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péritoine, en allant trop profondément. Il faut couper couche par couche et lentement jusqu'à la lame celluleuse qui remplace la gaine des droits à la partie inférieure. La graisse sous-péritonéale apparaît alors par transparence avec sa coloration jaune. On introduit l'index derrière le pubis, et, après avoir détaché en la râclant cette graisse sous- -péritonéale, on la refoule le plus haut que possible, en laissant ainsi à nu la face antérieure de la vessie. Alors, à 3 ou 4 centimètres audessus du pubis, on fait, d’un coup, une boutonnière à la vessie à l’aide du bistouri, suffisante pour que l'index de la main gauche puisse pénétrer facilement à l’intérieur de l'organe (Guyon) et en soutenir la paroi qui s’affaisserait, le liquide de l’injection une fois parti. On place immédiatement de chaque côté de la plaie vésicale un fil suspenseur, et, avec des ciseaux, on agrandit la plaie en haut et en bas, de façon à lui donner 6 centimètres environ de longueur. On pose de nouveaux fils suspenseurs. À ce moment, on renverse la table dans la position de Trendelenburg, et il suffit, aprés avoir fait enlever la sonde vésicale, de retirer ou seulement de dégonfier le ballon rectal et de placer un spéculum Bazy à l'angle supérieur de la plaie, pour mettre la cavité vésicale dans les conditions favorables : à l'intervention reconnue nécessaire. Dès lors, il ne reste plus qu’à procéder à la suture de la plaie.

La vessie est suturée d’abord, après l'installation des tubes-siphons Guyon-Perrier. On réunit les différentes couches de la paroi abdominale au moyen de sutures à étages solidarisés, préconisées par M. le pro-

ox PLATE ES à

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fesseur Guvon,et on recouvre le tout d’un pansement antiseptique et légérement compressif.

Procédé de M. Trendelenburg. — Les soins préliminaires habituels étant donnés, on couche le maladé sur la table de M. Trendelenburg, qu'il est facultatif de mettre dans la position inclinée, dés le début de l’opération.

L'opérateur incise transversalement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, dans une étendue de 6 à 8 centimètres, Suivant le but de l’opération, et à un travers de doigt de la symphyse. Puis, ayant fait écarter les lèvres de Pincision, si c’est nécessaire, il tend les

. muscles droits avec lindex de la main gauche, tandis es) 1

que de la main droite, il coupe gaines et muscles trés près de la symphyse, en prenant les précautions indiquées pour lincision verticale, afin d'éviter de blesser le péritoine, en allant trop profondément. La section des muscles se fait toujours dans le sens transversal,

bien entendu. Grâce à la position inclinée, les ae tés supérieures des muscles coupés Mae entiérement dans leurs gaines, et laissent à découvert la

couche graisseuse prévésicale qu’on refoule en haut

de la même façon que précédemment.

La vessie apparaît immédiatement. On l'incise dans la direction transversale, un peu au-dessus du pubis, et on fixe les lèvres de l’incision à la peau. On obtient ainsi un jour con$idérable, une vue large de toute la cavité vêsicale, pour satisfaire les indications nécessitées par le cas du malade.

Puis, on ferme en partie la plaie eu ayant soin de