CR CE

drainer la cavité vésicale [M. Trendelenburg emploie à cet effet un drain en T ; les tubes-siphons Guyon-Per rier ont fait déjà assez leurs preuves pour être préférés] eton applique un pansement compressif. | Telles sont, en résumé, les règles des deux procédés que nous désirons comparer. |

Comparaison des deux procédés sur le cadavre. .

Plus d’une fois, nous avions déjà eu l’occasion de voir exécuter devant nous, les deux procédés de taille que nous étudions, par nos maîtres de Fhôpital Necker ; de sorte que nous avions pu nous faire une opinion sur la valeur de ces opérations: Mais nous avons cru nécessaire de les répéter nous-même sur Je cada vre ; et, dans uné même séance, afin de bien asseoir notre jugement, en les comparant sur place.

M. Mauclaire, prosecteur d’anatomie de cette Faculté, a bien voulu, tout en nous aidant de ses conseils éclairés, nous assister dans nos recherches, et contrôler les Re ht dont nous allons donner la vôts. tion.

Nous passerons rapidement sur les détails opératoires, ayant suivi religieusement les régles décrites dans la première partie de ce chapitre.

Nos deux sujets d'expérience sont préparés de la même façon : dilatation de la vessie avec 250 grammes de liquide; ligature de la verge; dilatation du rectum au moyen d'un ballon de Petersen à air de 350 grammes; position inclinée, obtenue en placant sous les fesses de chaque cadavre, dont la tête repose à même Sur la table, deux gros billots superposes.

Taille transversale. — Incision transversale de 5 cent. seulement, à un travers de doigt de la symphyse pubienne. (Nous nous arrêtons à cette longueur pour conserver quelques fibres externes des muscles droits) (Roser). L’incision comprend successivement toutes les couches de la paroi abdominale jusqu'à la graisse péritonéale. Refoulement en haut de cette graisse. Incision transversale de la vessie (5 cent.). Suture des lèvres de la plaie vésicale à la peau.

L'examen de la cavité ainsi obtenue nous permet de constater qu'une longueur de l'incision de 5 cent. est suffisante pour voir très bien dans l’intérieur de la vessie; mais l'étroitesse de l'ouverture circulaire résultant de la suture de la vessie à la peau, gêne l’opérateur pour mauœuvrer. Par cogséquent, cette incision dont on pourrait se contenter dans certains cas (taille palliative, caiculs) serait trop courte, si l'intervention doit. être de quelque importance. Une incision plus longue

s'impose.

Nous avons donc enlevé les sutures, et prolongé notre premiére incision de 1 cent. de chaque côté, en coupant toujours couche par couche, ce qui donne 7 cent. de longueur. Par de nouvelles sutures, nous

assujettissons la paroi vésicalé à la peau ; et, laissant les choses en place, nous pratiquons immédiatement l’autre taille.

Taille verticale. — Sur le second sujet, incision: médiane de 12 cent., allant conche par couche jusqu’à la graisse péritonéale. Refoulement de cette graisse. La vessie s'étant dilatée d’une façon irrégulière, en se laissant refouler à droite par le rectum trop distendu, nous dégonflons un peu le ballon rectal pour fa ramener sur la ligne médiane. Ponction de la vessie, suffi= Sante pour permettre à l’index gauche de soutenir la paroi vésicale pendant la pose de deux fils suspenseurs, de chaque côté de la plaie. Agrandissement de celle-ci en bas, jusqu'au pubis ; en haut, jusqu’à l’ouraque. Deux autres fils suspenseurs sont posés à quelque distance des premiers. |

Voici les conclusions auxquelles nous a conduit la comparaison des résultats obtenus par les deux procédés :

Ce qui frappe tout d’abord, c'est l'aspect différent que présentent les deux cavités.

Une vessie ouverte par l’incision transversale prend une forme pouvant se rapprocher grossièrement de celle d’une blague un peu aplatie, à ouverture légérement froncée. Le pubis cache à peine l’orifice du col vésical, de sorte que toute la cavité bien éclairée offre un espace considérable ä la commodité des manœuvres. | .

Par l'incision verticale, au contraire, les choses sont un peu différentes, En disposant le champ opératoire

TE: res

comme l'indique M. Guyon, c’est-à-dire, en plaçant à l'angle supérieur de la plaie un spéculum Bazy, que l’on change de position à volonté, et en-faisant tendre

les fils suspenseurs, la cavité vésicale se présente à

l'examen de la facon la plus avantageuse.

Le bas-fond, la face antérieure et même une petite partie du trigone sont parfaitement accessibles. On a autant d'espace et de jour que dans une vessie ouverte transversalement. Maïs, toute la partie du trigone qui avoisine le pubis, depuis un peu en aval de la ligne des uretères jusqu’au col vésical, toute cette partie forme un creux d'autant plus obscur qu'on se rapproche de l'os. Celui-ci, d’un autre côté, gêne les manœuvres dans cette région. 2.

Nous avons, en effet, pratiqué sur les deux sujets, la résection d’une partie du trigone et nous pouvons dire que ceite opération nous a été de beaucoup plus facile par la taille transversale. On bénéficie d’une économie de temps très sensible. Une incision perpendiculaire de 4 cent. à la partie inférieure de l’incision verticale (Bazy), agrandit le champ opératoire, mais les résultats restent encore inférieurs à ceux de la taille

transversale.

De ces faits, la conclusion est claire; ii est impossible de nier la supériorité de la taille transversale de 7 à 8 cent., au point de vue du champ opératoire.

Mais, au prix de quels sacrifices ce procédé acquiertil cet avantage ? C’est ce dont nous avons tenu à nous rendre compte en disséquant la fégion hypogastrique

du sujet qui nous avait servi à exécuter ce procédé. < < (ee

ÉRNS riee

Nous avons constaté que les piliers internes étaient complétement sectionnés, ainsi que les muscles droits. Les piliers postérieurs eux aussi étaient entamés; cependant malgré ces lésions de l’orifice inguinal externe, l'orifice interne ne s’était pas laissé forcer ct, par conséquent, nous n’avons pas eu à observer de hernie. Disons tout de suite que les conditions ne sont pas les mêmes chez le cadavre que chez le vivant.

Inconvénients de la taille transversale. — Modifications du manuel opératoire pour les éviter.

Hernie inguinale. — La possibilité d’une éventration, immédiate ou tardive, comme conséquence de la taille transversale, est le principal reproche adressé à ce procédé. C’est même ce qui légitime la réserve persistante de là grande majorité des chirurgiens français à son égard ; car, malgré l'opinion des auteurs allemands qui soutiennent que cet accident est rare, on aime mieux croire jusqu’à nouvel ordre, qu'il est plus fréquent qu’on ne le pense.

En se rapportant aux dispositions anatomiques de la région hypogastrique, au point où se fait l’incision, on comprend qu’il est impossible de pratiquer une incision

transversale rectiligne de 7 à 8 cent., sans léser plus ou

NES ee

moins les parties constitutives des canaux inguinaux.

Comment, en effet, atteindre les gaîne des muscles droits, à un travers de doigt de la symphyse pubienne, Sans entamer les piliers internes qui s’entrecroisent au devant de cette gaine? Et, en négligeant même ce petit ‘inconvénient, comment arriverait-on à donner 7 à 8 cent. à l’incision, sans pénétrer dans les orifices inguinaux externes, puisque ceux-ci ne sont distants Pun de Pautre que de 6 cent. 1/2, chez l'homme.

La dissection de la région sus-pubienne pratiquée chez un sujet qui avait subi une taille transversale de 7 cent., nous a bien fixé à cet égard. Toute la partie interne des anneaux inguinaux externes était détruite.

H est done impossible de fâire une incision rectiligne de cette longueur, sans diminuer la résistance des canaux inguinaux, à moins, pour éviter ceux-ci, de couper plus haut, en plein tissu musculaire. Nous examinerons plus loin les inconvénients de cette façon de: faire. ss |

Pour le moment, nous devons nous demander comment l’éventration ne se produit pas plus fréquemment, malgré ces dégâts. :

À notre avis, il y a à cela plusieurs raisons D'abord, l'intégrité de l'anneau inguinal interne ; Pincision ne l’atteint pas, et s’il n'existait déjà aucune altération de ce côté, cet orifice peut résister jusqu’à un certain point contre Ja pression des organes abdominaux. Mais, le principal obstacle à cette pression, le plus puissant, c’est ia position même de Trendelenburg:

LE Ale

Dans cette position, la tête du malade étant placée plus bas que le reste du corps, les viscères sont entrafnésdoin de l’orifice inguinal interne qui se trouve ainsi protégé. On comprend alors que la hernie ne puisse se faire aisément.

Cependant, il arrive que, malgré tout, l'accident grave de l'éventration a lieu, provoqué principalement parles efforts de vomissements et de toux très fréquents au moment d’une suspension temporaire ou définitive de l’administration du chloroforme. Ces efforts, quelquefois très violents, agissent en sens contraire de la position inclinée. Ils chassent les viscères contre la paroi abdominale qui finit par céder dans le point faible créé par l’incision transversale, quand surtout celle-ci a détruit complètement les muscles droits et une partie des canaux inguinaux.

On peut nous objecter que les observations manquent pour prouver le fait. Nous avouerons que, malgré de nombreuses recherches, nous n’en avons pas trouvé une seule faisant allusion à cette catégorie d’éventration. Est-ce à dire qu'il n’en existe pas ? Tel n’est pas notre avis et nous aimons mieux penser que les cas malheureux ne sont pas toujours publiés.

Nous nous contenterons donc d’un seul exemple qui, pour nous, est des plus concluants. L’Observation w, que nous donnons à la fin de notre thèse, suffit pour nous faire admetire avec d’autres auteurs, la possibilité de la terrible complication que nous étudions, tout en reconnaissant cependant qu’elle peut être rare. Quelle que soit l'habileté des opérateurs,

l'éventration peut se faire, cet accident se produisant subitement au moment des efforts de toux et de vomissements. ;

En ce qui concerne les hernies survenant aprés la cicatrisation de la plaie opératoire, elles ne peuvent être évitées que par une suture solide, exécutée de facon à réparer le mieux que possible les dégâts occasionnés par l'opération. Mais cette suture n’est pas toujours très commode! « Malgré une suture à étages laborieusement, copieusement et minutieusement faite, dit M. Wickam (1), il n’est pas rare de voir les deux chefs musculaires s'éloigner à nouveau, et les opérés présentent alors à ce niveau une dépression assez profonde, pouvant conduire à une éventration. »

Il existe actuellement au n°5, Pavillon Nélaton, à Necker, un exemple de ce genre. La malade qui avait gardé assez longtemps une fistule consécutive à une taille transversale, en est guérie maintenant; mais sa cicatrice est-faible et présente cette dépression dont parle M. Wickam. Cette dépression devient très évi- . - dent> quand on fait tousser la malade. |

. Un cas semblable a èté observé dans le service de M. Bœckel, à Strasbourg. C’est celui d'un malade qui avait été opéré un an avant, dans un autre service, pour calculs, par la taille transversale. Au niveau de sa cicatrice, on constatait une énorme dépression ; les viscéres n'étaient retenus que par la peau.

Cct'e éventration était due à une imprudence du

(1; Médecine moderne, 12 mai 1892.

M Re

malade qui, en se levant trop vite, avait provoqué la rupture de sa cicatrice encore imparfaite. La guérison fut très longue à obtenir. |

Le malade, qui était venu consulter M. Bœckel pour de nouveaux calculs, ne put en être débarrassé que par la voie périnéale, une tentative par l'hypogastre ayant été reconnue impossible (1).°

Les Observations des 38-cas de M. Trendelenburg et celles dont nous disposons, sont toutes mucttes sur cette catégorie d’éventration. Mais il faut remarquer qu'elles ont été recueillies immédiatement après la cicatrisation de la plaie opératoire, les malades étanj encore à l’hôpital, au repos, et, par conséquent, à l'abri des causes pouvant déterminer une hernie. Ces Observations ne sauraient donc, au point de vue qui nous occupe, avoir une valeur statistique. - | |

Des faits publiés en Allemagne prouvent, au contraire, que la hernie éloignée est possible ; et, en nous * appuyant sur ce que nous avons dit, nous croyons que la fréquence de cet accident serait plus grande, si Pat- ‘tention était attirée de ce côté. I conviendrait d'explorer le canal inguinal avant, et quelques mois après l'opéra- . tion. En agissant ainsi, on découvrirait peut-êtrebiendes hernies qui passent inaperçues, faute d'examen. Il est incontestable que le point faible créé par une cicatrisa-

: (D Nous n’avons pas pu nous empêcher de rapporter ce cas vraiment intéressant, dont le récit nous a été fait par un ancien élève de M. Bœckel. Nous le citons Cependant sous toules réserves, ne l’ayänt pas observé nous-mêrme. |