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tion défectueuse, comme dans les deux cas cités plus haut (1), ne peut résister à la pression-des viscères, si le sujet se livre à des travaux pénibles.

Le danger de léventration immédiate ou éloignée, à l'occasion d’une taille transversale, a d’ailleurs toujours préoccupé les auteurs et plusieurs, entr'autres, M. Trendelenburg lui-même, ont proposé des modifications au manuel opératoire pour l’éviter. Quels sont les bénéfices-qu’on peut tirer de ces modifications ? Sont-eiles, de leur côté, exemptes de critiques ? C'est ce que nous allons essayer d'analyser.

M. Trendelenberg propose de faire une incision ayant à peu près la forme d’un croissant à concavité supérieure, en donnant aux extrémités de la plaie une direction parallèle à l'axe du canal inguinal.

En suivant cette pratique, on évite certainement de léser le canal, mais on ne coupe pas moins en partie les fibres des piliers internes de l'anneau externe. C’est, il faut en convenir, un fait peu important, à côté de l’accident qu’on évite. Mais peut-on être toujours sùr de respecter l'artère épigastrique? A l’état normal, on

est bien loin d'elle, et on n’a rien à craindre ; malheu-

reusement, il peut n’en être pas toujours ainsi. On a quelquefois à opérer de vieux hernieux, et, dans ces cas, 1l est fréquent de trouver la disposition suivante : « par le fait de l’ancienneté de la tumeur et de son augmentation de volume, les deux orifices du canal inguinal se sont rapprochés. Le supérieur s’est dirigé

(1) Voir page

vers la ligne médiane, l'inférieur s'est porté vers lui en s’élargissant. Les deux ouvertures alors n’en ont plus fait qu'une seule, au niveau de laquelle se trouve le collet. Mais que la hernie soit récente ou qu’elle soit ancienne, sa partie la plus étroite, le collet, a toujours les mêmes rapports avec l'artère épigastrique, c’està-dire qu'il est en dehors d’elle. » (Gosselin.)

Une incision en croissant, autant que la transversale rectiligne, peut être également dangereuse. On ne peut savoir au juste où se trouve l’artére, ainsi rapprochée de l'orifice externe, et on s'expose, en agissant à l’aveuglette, de provoquer une hémorrhagie qui, si elle n’est pas grave, n'est pas moins un ennui assez sérieux pour l'opérateur, et plus, pour lopéré, la plupart du temps anémié et très affaibli dans ces sortes de cas.

L'incision verticale s'impose ici, et on ne saurait la délaisser sans s’exposer à des mécomptes.

Cet accident n’a pas été signalé que nous sachions, et notre hypothèse ne s'appuie sur aucune observation. Mais les hernies anciennes ct volumineuses (Obs. IT) n'étant pas incompatibles avec la présence de tumeurs de la vessie, il était utile d'y penser et de faire ressortir encore une fois qu'il existe des cas où il est imprudent de penser à la taille transversale, et que c’est trop s’avancer que de vouloir en généraliser les indications.

M. Roser préfère ne pas étendre Pincision jusqu'aux

. bords externes de la gaine des muscles grands droits. Il conseille de conserver les faisceaux les plus externes de ces muscles. On évite ainsi de léser le canal inguinal, tout en se ménageant pour plus tard des points

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d'appui, des sortes d'attelles, pour la solidité de la cicatrice musculaire.

En présence de cette modification qui esttrès raisonnable, on doit se demander quelle étendue peut avoir une incision, ainsi comprise. ;

D’après les résultats des mensurations que nous avons relatées plus haut, les-deux muscles droits, àun travers de doigt de la symphyse pubienne, où il est indiqué de faire passer l’incision, ont ensemble 5 centunètres 1/2. La distance, entre les points les plus rapprochés des deux orifices externes des canaux inguinaux, ne dépasse pas 6 cent. à 6 cent. 1/2. Or, pour ménager les fibres externes des muscles droits, on ne doit couper que dans une étendue de 4 cent: 1/2 environ, de façon à laisser de chaque côté un demi-centimètre au moins de muscle.

Nous avons rapporté déjà ce que donne une pareille longueur de l'incision. On a assez de Jour pour voir dans l’intérieur de la cavité, et même y manœuvrer, chez des individus maigres comme celui qui à servi à nos recherches, maïs l’espace ne serait pas suffisant dans les cas de grosses tumeurs, surtout chez un individu affligé d'embonpoint. Et alors, de deux choses l’une, où l’on sera obligé d'agrandir lincision, et on aura à compter avec les reproches faits 4 la taille transversale complète, ou on acceptera la situation, en opérant à l'étroit. Il est vrai qu'un peu plus haut, le muscle est assez large pour permettre une incision de 7a8 centimètres, sans lésion des faisceaux externes :