OT ES

mais cette pratique a, elle aussi, ses inconvénients. En attendant, il résulte de tout ce qui précède, qu’en présence de conditions pareilles à celles que nous venons d'établir, il est raisonnable, quand on n’est pas obligé de faire différemment, de donner la préférence à l'incision verticale, puisque, sans avoir à craindre les inconvénients de l’autre procédé, on peut obtenir un champ opératoire suffisant, et, à l’aide de la lumiéreartificielle, un jour convenable pour manœuvrer. L’incision transversale n’est supérieure à la verticale, qu'autant que complète, c'est-à-dire longue de 7 à 8 centimètres environ. Par conséquent, lorsque la nature, l’étendue et le siège de la lésion font prévoir une intervention laboricuse, que l’état de faiblesse du malade fait craindre de le garder trop longtemps sous le chloroforme, lorsqu’en un mot, la taille transversale, procédé plus commode et plus rapide, est nettement indiquée, on ne saurait donner une longueur moindre de 7? à 8 cent. à Fincision. À notre avis, on doit, on est obligé de faire une incision convenable, en emplovant, bien entendu, la plus appropriée, si on veut en tirer tout le bénéfice désirable. Re Malgré tout ce que nous avons dit de l’incision en croissant, c’est elle qu'il faut préférer, surtout quand les canaux inguinaux sont sains, où ne présentent qu’une hernie de petit volume. Plusieurs fois, nous avons assisté à des tailles faites dans ce sens, avec un réel succès, par M. Albarran. Citons un cas de prostatotomie, entre autres. L’hypertrophie du lobe moyen dela prostate était telle. que ce chirurgien, comprenant d'avance

ae.

les difficultés qu'i y aurait, malgré son tact, à opérer dans un espace aussi rétréci que celui de la région du col vésical, après une taille verticale, n'hésita pas à profiter des avantages précieux que lui offrait la taille transversale, en pareil cas. Les résultats confirmérent ses prévisions. La vessie fut ouverte dans le sens transversal, et la région du colse présenta d’une facon si favorable, que la résection put se faire rapidement, sans que le pubis ait gêné un seul instant les manœuvres. L'opération se termina par la suture totale de la vessie, et le malade guérit en très peu de temps.

A notre avis, il est plus facile de conserver les faisceaux externes des muscles droits chez la femme que chez lPhomme, tout en donnant à l'incision la longueur voulue, sans grande modification dans sa direction. Les conformations anatomiques varient un peu dans lun et l’autre sexe. :

En effet, les chiffres sur lesquels nous avons basé notre argumentation, pour démontrer combien on est exposé à léser le canal'inguinal, en faisant une incision transversale rectiligne de 7 cent. chez l’homme, ces chiffres ne sont pas tout à fait les mêmes chez la femme ; et une longueur de l'incision qui dépasserait les limites des muscles droits chez l’un, n'atteindrait pas les faisceaux externes de ces muscles chez l’autre. « Chez l'homme, les dimensions verticales l'emportent sur les dimensions transversales des organes du bas- Sin ; chez la femme, au contraire, les dimensions transversales prédominent sur les dimensions verticales. »

(Testut) (1). Les os, les muscles, etc., n'échappent pas à cette loi générale. Nous avons constaté que ces organes sont plus minces, mais plus larges chez la femme que chez l’homme. Dans le tableau que nous avons placé à la fin de notre chapitre consacré à la topographie de la région hypogastrique, on remarque que les muscles droits à leurs insertions inférieures, et à un travers de doigt de la symphyse pubienne, mesurent ensemble, chez la femme, 6 cent. 6, au lieu de 5 cent. D, chez l’homme. Un peu plus haut, à 2 travers de doigt, ces muscles sont larges de 7 cent., chez la femme.

Les orifices inguinaux sont de même plus éloignés chez celle-ci que chez l'homme. La distance, dans le sexe féminin, est de 7 cent, 6.

Ces chiffres démontrent bien qu'il est plus facile de suivre le conseil de M. Roser, quand c’est une femme qu'on opère. On peut trés bien pratiquer une incision de 5 cent. 1/2, par exemple, directement transversale, et recourber ensuite légérement ses deux extrémités, jusqu'à atteindre 7 cent. environ, sans entamer les faisceaux externes des muscles droits. L'Observation II est un bel exemple de l’innocuité de l’incision transversale faite, comme nous venons de le dire, en ce qui concerne bien entendu les canaux inguinaux chez la femme. |

Signalons, en passant, que la cicatrice transversale, à deux centimètres du pubis, est masquée le plus sou-

(1) Traité d'Anatomie descriptive.

vent par un repli de la peau et par les poils, ce qui est un petit avantage pour la femme.

La formation de fistules à la suite de la taille transversale, est aussi un des reproches adressés 4 ce procédé. Il est vrai que cet accident s’observe quelquefois à l’occasion du procédé classique, mais il paraît compliquer plus souvent la taille transversale.

I est même de beaucoup plus fréquent que la hernie

Des 7 tailles de Trendelenburg, faites par M. le professeur Horteloup, il en est résulté, du moins à notre connaissance (1), 3 fistules, dont une publiée par le savant chirurgien lui-même , dans sa clinique du

18 juin 1892 (2). Les deux autres cas, postérieurs à cette

clinique, nous les avons relevés dans le service, aux N° 5 du Pavillon Nélaton, et 15 de la Salle Civiale. Le malade du N° 15 était d’ailleurs tuberculeux.

Au milieu du mois d'octobre, époque à laquelle nous avons examiné ces malades pour la dernière fois, les fistules existaient encore.

Sur les 5 Observations de M. Albarran, dont nous avons déjà fait mention, on compte une fistule (Obs. IT)

(1) Nous regrettons de n'avoir pas pu oblenir Les Observalions détaillées de ces 7 tailles. M. Uorteloup, avec sa bienveillance habituelle, nous avait bien fail l'honneur de nous promettre les renseignements nécessaires à la rédaction de ces Observations, mais des circonstances indépendantes de sa volonté, l'en ont empêché. Nous ne pouvons donc parler qu: des malades que nous avons suivis dans son service,

(2) Progrès médical, 18 juin 1892.

chez un vieillard de 72 ans, ayant persisté pendanttrois mois. ;

Ces faits prouvent la possibilité de la fistule, sans qu'on puisse cependant tirer aucune conséquence sérieuse au point de vue de la fréquence de cette complication. Les deux séries d’Observations qu’ils forment sont non seulement insuffisantes, mais composées d’éléments trop hétérogènes (nature des lésions, âge des malades, manuel opératoire) pour servir de base à une statistique de quelque valeur. Nous nous dispenserons done d'établir aucune proportion.

. Quoi qu'il en soit, les fistules consécutives à ia taille transversale, peuvent être déterminées par plusieurs causes. Elles se font : soit que la cicatrisation ait été empêchée par suite de l'impossibilité de rapprocher complètement les deux bouts musculaires correspondants ; soit que ceux-ci, tiraillés aprés la suture, à Poccasion d'efforts de vomissement, par exemple, s’éloignent, ou, ce qui peut arriver encore, se nécrosent. Ce dernier accident a été observé dans la clinique même de M. Trendelenburg. M. Horteloup cite aussi un cas arrivé dans son service (1). D’autres fois, le point de départ de la fistule doit être recherché dans la qualité de l'urine ou le mauvais état des parois vésicales. De toutes façons, il en résulte une éventration plus où moins considérable, qui aboutit plus tard à une fistule, sinon interminable, mais très longue à guérir. Obs. I). ;

(1) Progrès médical, 18 juin 1892.

PE Re: PES

Ces accidents sont la conséquence de la difficulté de retrouver, au moment voulu, les chefs musculaires qui, après l’incision se sont sauvés profondément dans leurs

‘ gaînes. On est obligé aiors de selivrer à des recherches

laborieuses qui n’ont d’autres résultats que de contusionner les parties et d’en affaiblir la vitalité.

M. Albarran prévient ce désagrément en solidarisant la masse musculaire aveé sa gaine, avant de couper. Pour cela, il passe d'avant en arrière, un fil de soie, à un centimètre du point où doit se aie la section mus-

Culaire. À Vaide de l'indicateur introduit derriére le

muscle, ilramèêne l'aiguille à la partie externe du muscle et obtient ainsi une anse dont les extrémités sont saisies par une pince. On n’a, au moment voulu, qu'à tirer sur cette anse de fil, pour faire venir au dehors les bouts supérieurs des En

Plus tard; ces fils d'attente serviront à consolider. la suture musculaire définitive.

En outre, toujours dans le but d'obtenir une réunion solide et parfaite, le même chirurgien fait, quand il ny a pas de contre- indications formelles (0bs. IV), la suture totale de la vessie et de la paroi abdominale.

Voici comment il opère pour la vessie : « Je pratique, dit-il, un double plan de sutures. Le premier plan, fait avec du catgut, comprend une série de points séparés, distants les uns des autres de 8 4 10 millimètres ; chaque fil est enfoncé à peu prés de 3 millimètres du bord de la plaie et traverse complètement toutes les couches de la paroi vésicale, y compris la muqueuse. Par-dessus ce dernier plan de sutures, qui, à lui seul,

est déjà suffisant, j'en fais un second plus superficiel, de renfort et de précaution avec du fil de soie. Chaque point, fait à la manicre de la suture intestinale de Lembert, pénètre dans les couches externes de la vessie sans toucher à la muqueuse; Paiguille entre et ressort dans la paroi d’un côté, avant d'arriver au bord de la plaie, puis, de l’autre côté, elle parcourt en sens inverse le même chemin; les fils sont roués au-dessous du premier plan de sutures qui se trouve ainsi complétement caché (1). » |

Pour laffrontement des muscles, M. Albarran fait d'abord un premier point de suture qui embrasse à lui seul les quatre chefs musculaires. De

Une aiguille de Hagedorn, armée d’un gros fil de soie, est piquée de dehors en dedans dans l'épaisseur . de la peau, traverse le tendon musculaire et le périoste pubien du côté gauche, et vient sortir en arrière sur le bord supérieur du pubis ; de là, elle est enfoncée dans la face cruentée du bout supérieur du muscle droit correspondant, parcourt celui-ci dans une étendue de 3 centimètres environ ct ressort à ce niveau.

Puis de Pautre côté, à droite, laiguïle est dirigée dans un sens inverse de son premier trajet et ramenée à 4 centimètres environ de son point de départ. En nouant les deux bouts du fil, on obtient un rapprochement musculaire déjà assez solide, qu’on renforce par d’autres sutures entrecoupées faites au moyen des fils d'attente dont nous avons parlé plus haut.

(1) AzBarran. Tumeurs de la vessie.

Pi ns he

La suture, une fois faite, la contraction des muscles peut amener la déchirure de leurs fibres et l’écartement des deux bouts affrontés ; et alors la cicatrisation, Pour peu que l’écartement soit assez considérable, est empéchée ou retardée”

La nécrose des extrémités musculaires n’agit pas différemment. Pour nous, cet accident paraît être la conséquence des traumatismes provoqués par la recherche des chefs musculaires supérieurs, égarés dans Ja profondeurde leurs gaines, quand on n’a pas eu soin de. les solidariser avec celles-ci. En outre, il faut souvent faire intervenir un défaut de nutrition dû à la section des nerfs et des vaisseaux de ces muscles, à l’artériosclérose chez les vieillards (Obs. HT) ;etenfin, l'infection de la suture par un fil accidentellement contaminé (Obs. TIT); Quoi qu’il en soit, le résultat est toujours le même : ilse produit une fistule plus ou moins large.

M. le professeur Horteloup évite ces ennuis en pratiquant la désinsertion des muscles droits au niveau du pubis ; cette désinsertion se fait sur une sonde cannelée, Sans aucun danger pouf la vessie.

Nous n’avons pas eu l’occasion de répéter ce procédé sur le cadavre ; nous ne pouvons donc, à son sujet, faire que des hypothéses, en nous appuyant, bien entendu, sur les données de l’anatomie.

C’est déjà un avantage de ne pas couper en plein tissu musculaire, puisqu'on évite les inconvénients qui accompagnent cette facon de faire. Mais pas plus que le procédé de M. Trendelenburg, la désinsertion des

tendons des muscles droits n’épargne le canal inguinal. Il semble même que la lésion de ce canal soit un accident obligé de la désinsertion musculaire.

Les piliers internes des canaux inguinaux, aprés s'être entrecroisés, viennent s’insérer à l’angle du pubis, en avant des tendons des muscles droits. Ceux-ci ont, à leurs insertions, ensemble 5 cent. 1/2, et ne sont séparés des cordons que par les piliers internes euxmêmes. Il faudrait donc, pour éviter d'entamer le canal, respecter le pilier interne ; ce qui est impossible, vu les dispositions anatomiques. ©

Bien plus, it doit être difficile de désinsérer complétement les tendons, et de donner à la plaie toute l’étendue désirable (? cent. en moyenne), sans atteindre les orifices externes des canaux inguinaux, puisque cette : longueur l'emporte déjà sur celle de la distance de ces orifices. RE d D.

Nous eroyons donc qu’il est préférable de sectionne les muscles au point où on le fait habituellement, en prenant les précautions indiquées plus haut.

Inconvénients de la taille verticale.

R Ses avantages. — Taille mixte.

Pour ne pas nous exposer à des redites inutiles, nous

ne croyons pas devoir consacrer un long chapitre à Pimcision verticale. Ce procédé est connu de tous les chirurgiens ; il est classique. Tout ce qui peut être dit, a déjà été savamment étudié dans le cours de la longue discussion qui a eu lieu entre les partisans de la CYyStotomie sus-pubienne et ceux de la taille périnéale. Ici nous devois seulemeñt nous demander si les complications reprochées à lincision verticale lui sont spéciales, et ne peuvent pas se montrer comme conséquence de la taille transversale.

#Derces trois seulement méritent d’être retenues : l’infiltration urinaire, les phlegmons septiques et

Ja lésion du péritoine pendant l'opération.

En ce qui concerne l’infiltration urinaire et les phlegmons septiques, nous ne voyons pas bien comment ils peuvent être plus du domaine d’un procédé plutôt que

de l’autre. Tout dépend, en effet, des conditions dans “lesquelles se trouvent placé lopéré. Un drainage défec-

tueux, le contact d’une urine douée de propriété septique, Sont autant de causes capables de provoquer ces complications, quel que soit le procédé employé, et, il est difficile de croire, comme le pense M. Trendelénburg, le drainage plus commode aprés la taille transversale qu'après la verticale. Une pratique plus longue

‘du nouveau procédé serait, du reste, nécessaire, Pour

bien juger la question.

Le phlegmon de la cavité de Retzius doit plutôt être mis sur le compte de l’opérateur. Il survient, quand, en refoulant Ia graisse péritonéale, on enfonce trop le

doigt le long de la face postérieure du pubis. En agis-

sant ainsi, on creuse un puits où l’urine peut séjourner, et, si elle est septique, provoquer un abcès. Les auteurs recommandent bien d'éviter cette faute (Albarran) qui, d’ailleurs, peut être commise, on le comprend, soit que l'on opère dans le sens transversal ou dans le sens vertical.

Ces accidents sont heureusement très rares, ainsi que le remarque M. le professeur Marc Sée, surtout depuis l'emploi des tubes Guyon-Perrier.

La lésion du péritoine n'est pas non plus d’une extrême fréquence. Les statistiques faites à ce sujet ne relévent qu’un nombre de cas relativement restreints. En réuriissant les chiffres donnés par M. Mejia dans sa Thèse sur les « lésions du périloine », soutenue en 1886, on trouve un total de 20 cas sur 828 tailles, soit 2.4 0/0 à une époque où l’on n'utilisait pas toujours le refoulement de la séreuse, combinée avec la position inclinée. Grâce à ces précautions, on peut aujourd’hui facilement éviter cet accident, quel que soit le procédé employé. M. Guyon a tant de confiance dans l'efficacité de ces moyens, qu’il enseigne « de ne pas redouter les grandes incisions par peur du péritoine ».

Chez l'enfant, la lésion du péritoine est encore plus facile à éviter que chez l'adulte. Les dispositions anatomiques de la séreuse sont, en effet, toutes différentes.

« Chez-l'enfant, le cul-de-sac péritonéal à l'état de distension de la vessie, reste plus élevé que chez l'adulte jusqu’à la puberté : on l’a trouvé à 4 centimètres seulement de l'ombilic chez les adolescents de 10 à. 14 ans, mais il y a de grandes variations. Sur un petit

AESOT.< MIE

garçon de 5 ans, dont la vessie pleine remontait à 10 cent., et. atteignait l’ombilic, j'ai trouvé ‘le cul-desac à 3 cent. seulement du bord symphysaire, tandis que sur une fille de 13 ans, Gross a trouvé le sommet de la vessie vide placé encore au milieu de la distance ombilico-pubienne, et Haller cite un cas semblable sur un sujet de 16 ans. » (Charpy.)

Ces données anatomiques montrent combien est rendue facile l'opération de la taille verticale, de la naissance à 14 ans, pour ce qui a trait à la lésion du péritoine. Aussi, nous ne croyons pas trop nous avancer en émettant l’idée quela taille longitudinale devrait être toujours préférée, à l'exclusion de la transversale, dans les premiers âges de la vie.

Ce qui confirme notre manière de voir, c’est que, vu Pétroitesse des muscles droits et par conséquent, la faible distance qui sépare les orifices inguinaux, on est plus exposé que chez l'adulte à provoquer unc éventration, tandis que l'incision verticale devient dans ces cas plus inoffensive par l'élimination du seul accident vraiment séreux qu’on lui reproche.

. Avant de finir avec cette question de la lésion du péritoine, il est bon de signaler les cas, trés rares, il est vrai, où, par suite d’une disposition congénitale ou d’altérations pathologiques, la séreuse adhère à la vessie (Cas de Pitha, de M. Polaillon, etc.) et ne glisse plus sur la face antérieure de cet organe. Ieï, il est possible que l’incision transversale mette plus à l'abri du danger; mais alors une question se pose : Est-on toujours renseigné d'avance ?

En pareille circonstance, quand on a des raisons de supposer l'existence de ces anomalies, nous pensons qu'il est logique d'imiter l'exemple de M. Albarran, et d'employer un procédé mixte. M. Albarran, ayant eu à opérer un malade atteint de péricystite tuberculeuse, et qui souffrait déjà depuis un eertain temps, fit d'abord une incision verticale de la peau et des différentes couches sous-jacentes jusqu'au péritoine. Puis, faisant écarter fortement les muscles droits de chaque côté, il constata que le cul-de-sac descendait très bas près du pubis, tout en étant intimement adhérent à la face antérieure de la vessie. En continuant l'incision dans le même sens vertical, c'était s'exposer à toutes les chances d'ouvrir le péritoine. M. Albarran tourna la difficulté en pénétrant dans la vessie par une incision transversale, au niveau de l'étroit espace compris entre la séreuse et le pubis. Le reste de l'opération s’effectua sans difficulté, et le malade, qui avait été opéré le 12septembre, quitta l'hôpital parfaitement guéri de sa plaie opératoire le 3 oetobre de la même année.

Quoi qu’il en soit, le reproche vraiment sérieux que l'on puisse faire au procédé de l’incision verticale, c'est : de ne pas toujours donner dans l'intérieur de la vessie, un jour et un espace suffisants pour la faciliter des manœuvres. « La section transversale des muscles et de la vessie permet de mieux voir et de travailler plus à l'aise, c’est là un avantage dont on sent tout le prix lorsqu'on doit extirper une portion considérable de la paroi vésicale. » (Albarran). É 0 HU

Nos expériences cadavériques confirment cette

ES; [As

maniére de voir, En effet, tandis que par l'incision Hansversale, là vessie, une fois ouverte, et les lèvres de la plaie pariétale suturée 4 la peau, on a un accés large dans l'intérieur de toute Lu cavité; on n'obtient ces résultats par l’incision verticale qu’en s’aidant de moyens particuliers. « On voit et on voit bien, dit-M. Guyon, avec le Spéculum-Bazy et les fils suspenseurs, saps autre adjuvant, On ne peut trés bien et trés complétement inspecter qu'avec une lampe Poe, à forte incandescence ».

La nécessité de ces moyens se fait sentir surtout __ quand on opére dans la région du trigone vésical. Cette partie, quand la vessie est ouverte dans le sens vertical, reste dans Jobscurité et est, en outre, masquée par le - pubis qui gêne les manœuvres 15 certains points. Mais le trigone excepté, toutes les autres régions de la vessie sont Aussi bien éclairées et aussi accessibles au chirurgien que dans la taille transv ersale, quand, bien cntendu, on a eu-soin de placer le malade dans la posi- - tion inclinée, ©

En ce qui « concerne la durée du traitement aprés

abstraction faite des complications pouvant retarder la cicatrisation, la taille transsersale guérit plus vite que Ja verticale. Presque tous les opérés de M. Trendelenburg ont quitté l'hôpital un mois aprés l'opération. La malade de lObservation IT à eu <a plaie fermée en ouze jours. Ce

-« Dans Ja faille (vertical méme la mieux faite, la

plus antiseptiquement pratiquée, le malade reste en