CONCLUSIONS

I. L'idée et la technique de l’incision transversale dans la cystotomie sus-pubienne reviennent à Ledran et Franc, de l’Ecole française; M. Trendelenburg, professeur à Bonn, a eu l’incontestable mérite de préconiser cette opération, de la modifier, et enfin, de l’exécuter sur le vivant.

Il. La taille transversale, faite d’après les premières indications de M. Trendelenburg, détruit forcément les orifices externes des canaux inguinaux et, par conséquent, expose aux éventrations qui lui sont reprochées. Cependant, au moyen de certains artifices opératoires, on peut, sinon toujours, mais dans la grande majorité des cas, éviter la lésion des anneaux inguinaux ou y remédier, jusqu’à un certain point, par une suture convenable. Plusieurs Observations prouvent qu'on peut obtenir ces résultats. Pour cela, au lieu d’une incision transversale rectiligne de 7 à 8 cent., il est préférable de faire tout d’abord, dans le même sens, une incision de 4 cent. 1/2 à 5 cent., au plus, et de prolonger ensuite

chacune de ses extrémités dans une direction oblique,

arallèle à l'axe du canal inouinal correspondant. P [e) P

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On ne devra jamais commencer l'opération sans s'assurer au. préalable que le canal n’a subi aucune modification profonde dans sa longueur et sa direction par le fait d’une hernie ancienne et volumineuse.

Avant de sectionner les muscles, on les solidarisera avec leurs gaines par des fils de soutien (Albarran). En agissant ainsi, on évitera, en autres Cnnuis, le traumatisme des bouts musculaires, résultant de leur recherche souvent laborieuse au moment de la suture et, par conséquent, un accident qui, seul où combiné avec d'autres conditions étiologiques, favorise la production des fistules consécutives. On fera la suture totale de la vessie au catgut, par un dés meilleurs procédés connus (1), toutes les fois qu’il n’y aura pas à cela de contre-indication formelle. (Obs. IV).

Les muscles devront être réunis de préférence à la soie et d'après le procédé de M. Albarran, qui mérite d’être préconisé.

En ne négligeant pas toutes ces précautions, nous croyons que, jointes à une antisepsie rigoureuse, elles permettront d’éloigner, autant qu'il est possible, les chances d’une éventration consécutive.

III. La taille verticale est plus inoffensive que la transversale. Malgré les nombreuses tailles verticales qui se pratiquent journellement, l'infiltration urinaire, ainsi que la lésion du péritoine qu’on reproche à ce procédé, sont extrêmement rares.

(1) Voir page 70.

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Le danger de la lésion du péritome, surtout, est rendu moins probable, si le malade est opéré gite la position de Trendelenburg.

[V. La taille transversale s’exécute plus rapidement que la verticale, elle donne un jour et un espace considérable dans l’intérieur de la vessie et permet de manœæuvrer avec beaucoup de facilité dans toutes les parties de cette cavité, sans être gêné, même dans le voisinage du pubis.

Une incision verticale est également favorable quand on opère dans les régions de la face antérieure et du bas-fond de la vessie. On a autant d'espace et de jour: que précédemment, mais la taille verticale perd du terrain quand Paction doit porter sur le trigone. Une bonne partie de cette région est dans l’ obscurité, et, tandis que les manœuvres sont encore assez aïsées près de sa

base, elles deviennent d’autant plus difficiles qu’on se

note du sommet du trigone. Le champ opératoire est tellement rétréci par le pubis que le tact seul du chirurgien peut lui permettre de conduire, heureusement une intervention dans ce point.

V. Taille palliative. — a. L’incision verticale est indiquée toutes les fois qu'on opére dans le but de soulager le malade (douleurs, hématuries, tuberculose).

b. Néanmoins, quand l'intolérance de la vessie est telle qu’on doit craindre une rupture de cet organe à propos d’une injection même minime, au lieu de pratiquer une Incision périnéale comme le proposait M. le

professeur Guyon, il y a quelques années (1), il conviendrait mieux, maintenant que. la taille transversale est connue, d'employer ce procédé, qui n’exige pas de dilatation préalable. Dans ces cas, une incision de 4 à 5 cent. suffit.

e. Quand les antécédents du malade permettent de présumer une adhérence du péritoine à la vessie, comme le diagnostic est presque toujours douteux, il est prudent de pratiquer une faille mixte en suivant l'exemple de M. Albarran.

On fait d’abord une incision verticale à la paroi abdominale, et, après avoir examiné le péritoine mis à découvert, on ouvre la vessie transversalement sil Va adhérence des parties.

VI. Calculs et corps étrangers de la vessie. — La taille verticale suffit pour l'extraction de ces corps. L’enchàtonnement du calcul, même dans le voisinage du col, n’est pas une raison pour lui préférer un autre procédé.

VII. Tumeurs de la vessie. — a. D’après ce que nous savons des résultats obtenus au point de vue de l’espace, du jour, fournis par l’un ou l’autre des déux procédés de taille dans les différentes parties de la vessie, lincision transversale doit être réservée à l'extirpation des tumeurs de cet organe, énfiltrées, sessiles où à pédicules courts, siégeant dans le voisinage du col; au cathélérisme des uretéres et à la résection de la prostate.

(1) Vessie et Prostate.

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Ce procédé est aussi le procédé de choix quand on est obligé de réséquer une grande partie de la paroi postérieure de la vessie.

Les tumeurs de toutes les autres parties de la vessie (bas-fond, face antérieure), quelque soit le volume du néophasme (Obs. VIT), relèvent de lincision verticale. On peut encore comprendre au nombre de ses indications, les tumeurs à long pédicule, même lorsque

celui-ci est implanté dans la région du col.

VIIT, Etat général du malade. — La taille transversale d'une exécution plus rapide que la verticale pourrait être indiquée quand on doit opérer un sujet âgé, le plus souvent affaibli par sa maladie. Ce serait un avantage pré-

‘cieux de pouvoir diminuer les chances du choc opéra-

toire chez ces sujets. Cependant, si on se rappelle que les malades de cette catégorie sont ceux qui offrent le plus de prise à la production de fistules souvent longues à guérir, d'où, le séjour prolongé au lit et le danger des complications qui peuvent en résulter. On devra donner

. la préférence à la taille verticale.

b. Chez l'enfant, quel qu’en soit le sexe, les dispositions anatomiques sont plus favorables à l’incision verticale qu’à la transversale. Aussi, la cystotomie, par le premier procédé, devra toujours être préférée jusqu’à 14 ans environ.

c. Chez la femme, les dimensions transversales des organes du bassin étant un peu plus grandes que chez l’homme, il est plus facile d'éviter les orifices mguinaux externes.

… 5 son prix chez la femme, d'être + masqu poils et un repli de la ou RS