OBSERVATION XVI. — (ROUTIER

Mie L..., 26 ans, employée.

Réglée à 15 ans. Grossesse à 17 ans. Accouchement normal.

Les dernières règles sont de l’année 1897. En février l'absence des règles fait penser à une grossesse : étouffements, vomissements fréquents, le ventre grossit, des pertes blanches apparaissent, des douleurs vagues dans le bas-ventre et les reins, l'appétit cesse, la malade a des fréquentes syncopes. Elle entre à l'hôpital français de Londres, où on croit à une fausse couche imminente. Elle eut en effet une perte qui dura trois semaines, avec des caillots, mais, semble-t-il, sans expulsion d'œuf. Dilatation et curettage le 6 avril 1897. Elle revient à Paris et entre à l'hôpital Necker le 3 mai.

EN Te, ne

Le palper difficile donne la sensation d’une tumeur à gauche.

Au toucher, l'utérus est en latéro-version droite. À droite et en arrière on trouve une masse arrondie, douloureuse, rénitente, qui fait penser à une hématocèle ou à une grossesse extra-utérine.

L'incision de cette tumeur laisse en effet s’écouler une grande quantité de sang mêlé de caillots. La guérison fut rapide.

OBseRvATION XVII. — (ROUTIER).

Mie A. C..., domestique, 23 ans. Réglée à 11 ans. Le 16 janvier à la fin d’une époque menstruelle, elle eut une douleur très violente dans tout le ventre, irradiant dans l’épaule et le cou, accompagnée de nausées et de quelques vomissements, et depuis ce temps elle perd un peu de sang. Mais elle a une fièvre violente, garde le lit, où elie peut à peine se remuer tant les douleurs sont vives.

A son entrée à l’hôpital (23 janvier) le ventre est ballonné. L’utérus est en avant, accolé au pubis, en arrière.

Au fond du cul-de-sac, on sent une masse considérable, fluctuante.

Le 25 janvier, on ouvre le cul-de-sac postérieur ; il s’en écoule une quantité considérable de pus. Drainage.

Une fistule persiste assez longtemps, puis s’ocelut au troisième mois après l'opération, achevant la guérison.

OBservaTION XVII. — (Bouizzy).

Femme de 24 ans, malade depuis 7 mois, alitée depuis 5 mois, présente dans la fosse iliaque gauche un empâtement diffus, profond, remontant à quatre travers de doigt au moins au-dessus de l’arcade crurale, douloureux à la pression. Par le toucher, on sentait le cul-desac latéral gauche déprimé et saïllant rempli par une masse régulièrement arrondie, élastique, paraissant se continuer avec le bord

gauche de l’utérus, qui est immobile, et se prolongeant dans le eulde-sac postérieur.

Par la palpation combinée la fluctuation est manifeste : la tumeur a environ le volume d’une très grosse orange. La muqueuse vaginale glisse à sa surface.

I n’y à trouble ni dans l'attitude, ni dans la fonction du membre inférieur gauche.

La laparotomie est pratiquée le 10 juillet 1888 ; mais la tumeur est si intimement adhérente aux parois du bassin qu'il est impossible de passer les doigts entre elle et les parois et qu'il me paraît tout à fait imprudent, soit de l’ouvrir dans cette profondeur, soit de chercher à la décortiquer. L’abdomen est refermé. La malade sort le 2 août en parfait état général et entre à la Maternité le 12 octobre suivant.

La santé est meilleure, mais la tuméfaction est plus volumineuse ; elle a environ le volume d’une tête de fœtus à terme et fait une saillie plus nette et plus appréciable dans le cul-de-sac gauche (postérolatéral). La fluctuation est très manifeste par la palpation combinée et parait se produire, quel que soit le point pressé. :

Le 23 octobre, la collection est ouverte par le vagin au thermocautère et laisse écouler environ 250 grammes de pus bien lié. Elle est drainée et largement irriguée avec une solution de sublimé à 1/3000 environ. Le 2 novembre, il se fait une petite hémorrhagie dans le pansement, et le 3, il se produit une hémorrhagieartérielle, inquiétante, qui me semble succéder à la chute d’une escharre ayant intéressé l’artère vaginale gauche. L’écoulement sanguin est assez péniblement arrêté par un tamponnement solide à la gaze iodoformée ; application d’un tampon légèrement imbibé de perchlorure de fer sur le point présumé de l’hémorrhagie. La malade, syncopée au moment de l'accident, fut assez longtemps anémiée, à la suite de cette complication.

Le drain est enlevé le 24 novembre, et la suppuration est complètement tarie dans les premiers jours de décembre.

Depuis cette époque, la guérison est complète et ne s’est jamais démentie.

OBSERVATION XIX. — (BouiLzy).

Signes à la fois d’un fibrôme de l’utérus et d’une pyosalpingite gauche. Hémorrhagies abondantes. Pour y mettre fin, en juillet 1889, ablation du fibrome utérin, après incision bilatérale du col, et dilatation immédiate de l’orifice interne avec le dilatateur à 3 branches. Le fibrome, gros comme une poire moyenne, était implanté par le fond de l'utérus et fut extrait après morcellement. Un mois plus tard les phénomènes douloureux et fébriles persistaient, et il était facile d'apprécier sur le bord gauche de l'utérus une tuméfaction, grosse comme une orange, fluctuante par le toucher et le palper combinés et siégant dans les annexes gauches.

À droite, des annexes paraissaient saines. Malade fébrile, abattue, anémiée, ne paraissait pas devoir supporter une laparotomie. Incision de la collection par voie vaginale ; dans le eul-de-sac postéro-latéral gauche ; issue de environ 150 grammes de pus teinté. Lavage et drainage de la poche. Pas d’hémorrhagie. Drain extrait le 20° jour, et suppuration définitivement tarie.

La malade jouissait plus tard d’une.santé excellente.

OBSERVATION XX. — (BouiLLy).

(Juillet 1880). Femme de 30 ans, douleurs anciennes dans le flanc. Rétroflexion irréductible, signes non douteux de FAR PARTIE suppurée à gauche et de salpingite moins avancée.

Sous le chloroforme, on constate la fluctuation de la tumeur qui est accessible dans le cul-de-sac gauche. Immédiatement, collection ponctionnée, incisée, lavée et drainée ; issue de environ 1/2 litre de pus ; la poche est complètement affaissée après l’évacuation (29 juillet.

Soulagement immédiat, état général redevient très bon. Plus de douleur à gauche ; le côté droit reste seul un peu douloureux.

Le 16 août, le drain tombe de lui-même et n’est pas remis. Le 27 août, un peu de douleur à gauche ; au spéculum, incision accolée par ses lèvres et non cicatrisée. En écartant les lèvres, il s'écoule un peu de sang et de pus : cet écoulement persiste jusqu’au 10 septembre. A cette date, au toucher vaginal, empâtement douloureux à droite, formé par les annexes enflammées ; disparition complète de tous les signes à gauche.

Depuis ce temps, persistance avec amélioration de la salpingoovarite droite, et guérison complète et maintenue de la lésion gauche.

OBSERVATION XXI. — (BouiLLy.)

Femme de 32 ans, pâle, a des écoulements purulents et sanguinolents, avec des règles rapprochées et prolongées. Utérus gros et sensible. Col déchiré avec léger ectropion; annexes douloureuses, surtout à droite. Douleur spontanée à gauche, mais sans tuméfaction appréciable.

Curettage le 16 mars 1890, Dilatation à la laminaire douloureuse, provoquant fièvre et insomnies.

- Après le curettage, fièvre, douleur violente à la partie antéro-externe de la cuisse gauche, au pli de l'anus et à l’abdomen.

Le 28 mars, l'examen révèle une tuméfaction appréciable dans le cul-de-sac antéro-latéral gauche, perceptible à la fois par le toucher et le palper. Entre les deux doigts, on saisit une masse du volume d’une petite orange, sous laquelle, avec de l'attention, on sent une fluctuation profonde. A droite, légère sensibilité, paroi vaginale souple.

Opération. — (1* avril). On enfonce un gros trocart au point le plus tendre et le plus fluctuant du cul-de-sac. Issue d’une grande quantité de pus épais phlegmoneux.

Débridement large à droite et à gauche du trocart. Dilatation des lèvres à l’aide des mors d’une pince. On arrive dans une grande poche d’où le pus s'écoule en abondance (250 grammes). Irrigation, pose d'un gros drain, pansement à la gaze iodoformée. ,

Amélioration rapide, chute de la température, disparition des

Ab ES

phénomènes douloureux à gauche. La malade ne se plaint que du côté droit.

Suppression du drain le 8 août; plus de suppuration.

La malade a été notablement améliorée.

OBSERVATION XXII. — (BouiILzy).

Femme, 20 ans. Mariée au commencement de septembre 1889, elle éprouva de violentes douleurs dans le ventre et vit s’aggraver un écoulement leucorrhéique. À la fin de septembre, phénomènes de pelvi-péritonite aiguë grave, vomissements, tympanisme, état général inquiétant. Depuis ce moment, douleurs continuelles à droite: puis le 25 décembre, une collection purulente abondante se fait jour par le rectum, sans amener d'amélioration ; en février 1890, nouvelle décharge rectale. L'hectilité se prononce ; appétit nul, douleurs et vomissements continuels.

Le 16 avril 1890, ventre plus ballonné ; très sensible à la palpation dans toute son étendue, mais surtout vers les côtés de l'utérus et en particulier vers la fosse iliaque droite.

Au toucher, col petit, utérus antéversé sur le bord droit du bassin, le cul-de-sac postéro-latéral droit étant refoulé par en haut; on sent une tuméfaction régulière, rénitente, avec un battement vaginal très prononcé. Muqueuse vaginale saine; aucun empiètement de la base du ligament large ni du tissu cellulaire péri-utérin. Par le palper et le toucher combinés, on circonserit entre les deux doigts une masse régulière du volume d’une grosse orange située sur le bord droit de l'utérus, remontant à deux travers de doigt environ au-dessous d’une ligne passant par l’ombilic; nettement fluctuante. Pression douloureuse dans le cul-de-sac et par la paroi abdominale. Annexes gauches plus volumineuses et plus sensibles.

Opération (29 avril). — Introduction d’un gros trocart sur le point le plus tendre. Ecoulement d’un pus jaune, d’odeur infecte (environ . 400 gr.); incision au bistouri pour élargir l'ouverture, grand lavage au sublimé, pose d’un gros drain.

Le 11 mai, transformation complète ; tube retiré le 15 mai; en Juin, état général tout à fait bon et absolument transformé. Il y a encore un écoulement purulent par le vagin.

OBSERvATION XII (BouirLy).

Femme 26 ans. Souffrant depuis 7 ans, peu de temps après son mariage, de poussées douloureuses, très violentes du côté de l’abdomen, avec tuméfaction à plusieurs reprises, dans le flanc droit.

Depuis septembre 1889, tout allait en s’aggravant. Depuis ce mois, douleurs violentes, fièvre (39-40°), écoulement par le vagin d’un liquide sanguinolent.

Dans la fosse iliaque droite, au-dessus de l’arcade crurale droite, il existe une tuméfaction régulière, appliquée derrière la paroi, montant à un travers de main au-dessus de l’arcade, fluctuante, douloureuse à la pression. Au toucher, l'utérus est dévié à gauche ; le cul-de-sac latéral droit et postérieur, sans être déprimé, n’a pas autant de profondeur qu'à gauche; par la palpation et le toucher, on sent très nettement la fluctuation. En déplaçant la main extérieure, la fluctuation est sensible, même sur le doigt vaginal.

Côté gauche indolent.

Opération. — Le 15 mai, ponction suivie d’incision ; environ 1/2 litre de pus séreux ; pose d’un-gros drain et lavages au sublimé.

Chute de la température, de 39° à 37°; écoulement insignifiant, suppression du drain le 25 mai, guérison complète en juin.

OBSERVATION XXIV. — (RiCHELOT).

Une jeune fille de 21 ans, qu’un de mes collègues a traitée en juillet par la laparotomie, je ne sais pour quelle cause, vient de se faire opérer à Saint-Louis le 15 novembre 1895. Elle a une grosse tumeur, fluctuante, médiane, atteignant l’ombilic avec 34 et 40°. La septicémie

aiguë, la virulence certaine du pus, la simplicité apparente de cette énorme poche dont le flot se renvoie aisément de l'abdomen au culde-sac postérieur, enfin la jeunesse extrême de la malade tout m'engage à faire une simple incision qui complète tout au moins lindication immédiate en réservant l’avenir. J'ouvre le cul-de-sac de Douglas et avec étonnement je vois tomber de la sérosité.

La tumeur abdominale, toujours tendre et fluctuante, descend un peu au-dessous de l’ombilic.

J'ai pénétré dans une collection séreuse, intra-péritonéale, partout limitée par des adhérences et au fond de laquelle j'aperçois vers la droite, une paroi bleuâtre. J’incise d’un coup de bistouri, et c’estencore de la sérosité qui s'écoule, simple kyste séreux péri-annexiel. Enfin j'arrive sur la saillie fluctuante de l’énorme pyosalpinx qui s'effondre avec des ciseaux courbes et d’où jaillit un flot de pus très fétide. Tandis que la tumeur abdominale s’affaisse après une évacuation prolongée, l'ouverture que j'ai faite à la trompe m’échappe, et je n’ai pu y introduire de liquide. Je me borne à laver soigneusement l’espace enkysté du péritoine situé au-dessous, et jy fais un tamponnement iodoformé. La malade succombe après quatre jours de lutte.