OBSERVATION XX VII. — (RICHELOT

Femme de 24 ans, mariée depuis 9 mois, et que les médecins laissaient aux prises avec une suppuration pelvienne des plus graves. k

Elle était blafarde, amaigrie, épuisée par la septicémie. Tous. les jours 30 et 40. Au-dessus de la symphyse, à droite, une tumeur ronde et fluctuante faisant tomber l’hypogastre. Dans le cul-de-sac vaginal correspondant, une saillie volumineuse refoulant l'utérus à gauche, partie déclive en apparence de ce grand foyer purulent. Il me sembla que j'arriverais presque d'emblée à la collection par le cul-de-sae vaginal et j'adoptai la simple incision, parce qu'il fallait chez cette malade affaiblie et très infectée, aller au plus pressé, évacuer le pus, faire cesser la fièvre et les douleurs par le procédé le plus rapide et le moins grave. Or, après avoir incisé les lèvres du col, prolongé ma dissection vers la droite et cru sentir à travers une mince couche de tissu la paroi du foyer que j'allais ouvrir, mes ciseaux mousses pénétrèrent dans un magma d'où il sortit quelques grammes de pus. En dissociant, j'en fis sortir encore, mais toujours en petite quantité, et je pensai que je traversais une infiltration purulente du ligament large. Portant mes ciseaux dans la direction de la poche qui faisait saillie à l’hypogastre, je ne voulus pas pénétrer à toute profondeur, je m'arrêtai sans l'avoir atteinte; puis, espérant trouver des adhérences entre cette poche et la paroi abdominale, je fis une incision au-dessus de l’arcade; mais arrivé sur le péritoine pariétal, je vis qu'il était mobile sur la tumeur et je refermai la plaie. Je comptais faire le lendemain l’hystérectomie vaginale, mais la malade mourut dans la journée, et voici ce que montra l’autopsie :

J'avais ouvert et traversé un ligament large. infiltré de pus. Attenant à son bord supérieur, saillant, en plein péritoine et sans aucune adhérence, c’est un pyo-salpinx volumineux, très élevé. La pointe mousse de mes ciseaux, dirigée un peu en dehors, a pénétré dans le péritoine, en rasant la tumeur, l'a marquée d'un léger sillon, mais ne l'a pas ouverte. À gauche, hydro-salpinx adhérent, plus volumineux que la poche de droite.

OgservarTioN XX VIII (RicHELor).

Femme de 36 ans. Prise au mois d’avril 1895 de phénomènes aigus aboutissant, 3 mois plus tard, à l'issue d’un flot de pus par le vagin.

Depuis ce moment ont toujours persisté une fistule en arrière du col, et, à droite de l'utérus, une tuméfaction qui est le siège de fréquentes poussées, douloureuses. Avant de songer à une intervention radicale, je trouve qu’il est sage et qu'il peut être suffisant d'ouvrir largement pour évacuer l’abcès, ouvrir la paroi et la panser à fond. Je fais, le 23 janvier 1896, une incision transversale, j'explore avec le doigt et je trouve un foyer sinueux, étroit et allongé, à paroi irrégulière. Impossible de dire si J'ai pénétré dans une trompe, dans un foyer de cellulites, ou dans un abcès péritonéal, Hmité par des adhérences précaires. J'explore avec douceur et je n'ose pas faire d'injection le premier jour; je fixe un large drain. Les jours suivants le drainage est maintenu et surveillé, des lavages sont faits régulièrement. Mais au bout de quelque temps, le tube est chassé, bien qu'il ait été cousu à l’orifice par un erin de Florence, et malgré nos «efforts pour tenir ouverte la cavité. Elle redevient simple trajet et la plaie redevient fistule.

Au bout d’un mois je ne vois aucune tendance à la guérison, et je

ne comprends pas encore l'abondance de l'écoulement, si bien que je

procède le 27 février, à l'hystérectomie vaginale. Après avoir enlevé l'utérus sans grande difficulté, je découvre un pyosalpinx arrondi, volumineux, communiquant par un étroit goulot avec un second foyer situé au-dessous, et en contact avec la paroi vaginale ; c'est ce dernier que j'ai ouvert et drainé le 23 janvier sans pouvoir atteindre le foyer tubaire, diverticule non soupçonné et source intarissable du pus. Ayant maintenant sous les yeux l’ensemble des lésions et n’opérant plus à l’aveugle, j'ouvre largement la trompe malade en protégeant le péritoine, je la lave, la tamponne, avec une mèche de gaze qui sera

retirée dans une semaine, et je ne prends plus souci de mon opérée,

qui est absolument cicatrisée dans les délais ordinaires après l'hystérectomie vaginale.

OBSERVATION XXIX. — (Monop).

L..., 38 ans. Ni accouchement, ni fausse couche. Règles régulières. — Souffre du ventre depuis 1894. Pertes blanches.

Le 16 juillet 4896, brusquement ces douleurs deviennent plus vives, nécessitant le séjour au lit. Vomissements.

Etat à l'entrée (22 juillet). — Assez bon état général. Pas de fièvre. Examen local rendu presque impossible par les douleurs.

29 juillet. - Douleurs de plus en plus vives. Leucorrhée visqueuse, abondante. |

31 juillet. — Examen sous chloroforme. L’utérus est repoussé en avant et un peu à droite. Dans le cul-de-sac gauche et postérieur, volumineuse tuméfaction rénitente, qui s’avance un peu dans le culde-sac droit.

Opération (31 juillet). — Incision transversale partant du col à l'union des culs-de-sac postérieur et latéral gauche. Le bistouri ouvre d’abord une première poche, peu considérable, contenant un liquide séreux, puis une seconde, volumineuse d’où s'écoule une grande quantité de pus. Le doigt introduit rencontre dans cette poche une partie dure, accolée à l’utérus et probablement formée par l'ovaire. Il constate que la cavité s’étend derrière l’utérus et la dépasse à droite. De ce côté, il découvre une nouvelle petite collection purulente, qui est ouverte. Deux drains.

Suites. — Simples. Ecoulement très abondant le premier jour, puis diminue rapidement.

12 août. — Suppression des drains.

17 août. — La malade se lève, ne souffre plus ; mais il reste de la leucorrhée purulente venant de utérus.

Sortie le 19 août. — Utérus peu mobile. À droite, on ne sent rien. À gauche, induration linéaire. Aucune douleur à la pression.

Revue le 9 septembre. — Culs-de-sac absolument souples. Aucune souffrance L'utérus est encore un peu gros. Sécrétion insignifiante.

OBSERYATION XXX. — (Moxon).

T..,30 ans. Il y a quatre ans, grossesse gémellaire, accouchement difficile, forceps. Accidents puerpéraux consécutifs. Depuis, la malade souffre du ventre ; métrorrhagies ; leucorrhée. A ‘plusieurs reprises, crises douloureuses (pelvi-péritonite) ?

Etat à l'entrée (17 janvier 1896). — Femme nerveuse, probablement éthylique. Se refuse presque à toute exploration, comme trop douloureuse. On ne peut l’examiner que sous chloroforme :

Col utérin entr'ouvert. Corps refoulé à gauche et en avant. A droite de l'utérus et se prolongeant en arrière, masse qui l’environne, donnant au toucher une sensation de mollesse, presque de fluctuation.

Cette masse se sent aussi par le palper, en déprimant la paroi abdominale. De ce côté, elle est plus tendue, presque dure. Elle est peu mobile. Son volume est celui d’une grosse orange environ.

On croit, en raison de la vive douleur et d’une légère élévation thermique, à une collection purulente d’origine salpingienne.

Opération (23 janvier). — Incision postérieure, empiétant sur le cul-de-sac droit. Le vagin incisé, il ne s'écoule rien, Le doigt, introduit dans l'ouverture vaginale, sent, et le bistouri boutonné pénètre la masse qui est derrière et d’où sort un liquide séreux abondant, coloré eu rouge brun.

Le doigt, introduit dans la cavité ainsi ouverte, rencontre une masse mollasse, qui ne peut être que la trompe légèrement tuméfiée. Pas de lavage. Deux drains.

Examen du liquide. — Stérile.

Suites. — Simples. Chute immédiate de la fièvre, et disparition des douleurs. Ecoulement séreux, abondant.

- 3 février. — On constate que cet écoulement est devenu purulent, ce qui oblige à maintenir le drainage.

5 février. — Beaucoup moins de pus; suppression d’un drain.