février. — Suppression définitive de tout drainage
Sortie le 17 février. — Tout est fermé.
Revue le 3 novembre 1896. — Culs-de-sac souples, non douloureux.
OBsERvVATION XXXI. — (Monop).
D..., 24 ans. Accouthement il y a cinq ans. Leucorrhée abondante depuis cette époque.
Depuis trois mois, les règles sont très douloureuses.
Le 27 août 1896, refroidissement au moment des règles qui s’arrêtent
brusquement. Depuis cette époque, violentes douleurs abdominales avec maximum à droite, ayant nécessité le repos au lit. Amaigrissement.
Etat à l'entrée (10 septembre 1896). — L’utérus est en latéroversion droite, fixe. À droite et en arrière de l’utérus, tuméfaction arrondie, à parois minces, très douloureuse, déprimant fortement le cul-de-sac, rénitente, de la grosseur d’un gros œuf. À gauche, salpingite très douloureuse, mais moins volumineusé, n'ayant pas l’apparence d’une poche comme à droite et moins saillante dans le cul-desac vaginal. Le toucher est extrêmement douloureux. La température monte le soir à 38 degrés et 38°,5.
Opération (A1) (13 Séptembre). — Incision transversale du eul-de-sac postérieur. Ouverture aux ciseaux de la collection droite ; écoulement d’un liquide citrin. Le doigt pénètre profondément dans cette poche qui est volumineuse et située derrière l'utérus. Dans sa cavité on trouve une tumeur allongée, libre par son extrémité, située en haut et à droite, rattachée au contraire à gauche par un pédicule aux tissus péri-utérins. On l’incise avec les ciseaux ; il s'en écoule du pus; on agrandit l'ouverture à l’aide des doigts. À la partie supérieure de la grande poche séreuse existe en outre une petite tumeur arrondie, formée probablement par un des ovaires petit et induré. On place dans la poche séreuse un gros drain rigide, dont l'extrémité profonde pènètre dans la petite poche purulente. |
Suites. — Le soir, la température atteint 39 degrés. Les jours suivants, elle ne s'élève pas au-dessus de 37°,5. Le 21 et le 22 septembre, elle remonte le soir à 38°,5. On enlève le drain qui est complètement obstrué par du pus concrété. On crève avec le doigt une petite eollection séreuse qui s’est reformée au-dessus de l’incision vaginale. Les bords de la grande ouverture s'étant affaissés, on ne peut réintroduire que peu profondément un drain de plus faible calibre. Les quelques douleurs que la malade accusait depuis quatre jours disparaissent.
Le 24 septembre, le drain a été expulsé ; il est réintroduit, mais à une profondeur de 3 à 4 centimètres seulement. Le 30 septembre, le drain a de nouveau été expulsé ; on ne le réintroduit pas.
Sortie le 1* octobre. — Le toucher vaginal ne détermine aucune
(1) Par M. Arrou, momentanément chargé du service, qui a bien voulu me communiquer cette observation.
douleur ; il n'existe plus de tuméfaction mais seulement une légère induration en arrière de l’utérus.
Revue le 15 octobre. — Les douleurs ont complètement disparu. Culs-de-sac libres.
OBSERVATION XXXII. — (Moon).
D..., 22 ans. Bonne santé habituelle. En janvier 1896, fausse couche de deux mois; pertes pendant huit jours. Depuis un mois, souffre du ventre.
Etat à l’éntrée (17 juin 1896). — Toucher: col un peu gros, très légèrement entr'ouvert, correspondant à un corps un peu gros, un peu dévié à à gauche et immobilisé. Cul-de-sac droit : masse peu tendue, douloureuse, accolée à l'utérus et débordant un peu en avant. Culde-sac gauche : tendu, masse difficilement délimitable, de la grosseur d'une orange.
Ces deux masses latérales sont accolées à l'utérus et empiètent en avant sur le col. Rien dans le cul-de-sac postérieur. — Pas de fièvre.
22 juin. — La température s’est élevée hier.
Un nouvel examen permet de constater que la tumeur de gauche a considérablement augmenté de volume ; c’est une grosse masse Évidemment fluctuante, perçue par le palpér presque jusqu’à l’ombilie. Par le toucher, elle est sentie dans le cul-de-sac gauche, mais beaucoup mieux dans le cul-dé-sac postérieur où elle bombe. Ce dernier signe est encore mieux appréciable dans le sommeil-anesthésique. On voit alors, au fond du vagin, le cul-de-sac postérieur très tendu et bombant, quand on presse sur la partie abdominale de la tumeur. On retrouve toujours à droite une masse dure, non fluctuante, du volume d’une mandarine.
Opération (22 juin). — Incision du cul-de-sac postérieur.
A peine le bistouri est-il enfoncé que du liquide s'écoule, séreux, très fluide, clair, coloré en brun, en quantité considérable.
Cette collection vidée, M. Monod, qui s’étonnait de n'avoir trouvé que de la sérosité, alors qu’il comptait voir du pus, met le doigt dans l'ouverture vaginale pour explorer la cavité. Il rencontre alors une
AS per
seconde collection, à parois molles, qui cèdent facilement sous la pression du doigt, et d’où s'écoule un flot de pus. Ce pus évacué, on sent nettement, au-delà de l’incision vaginale, les bords du second orifice, mous et flottants. La seconde collection est évidemment le foyer salpingien proprement dit ; la première est le fait d’une périsalpingite séreuse.
Lavage à l’eau bouillie. Deux drains. Gaze iodoformée dans le vagin.
Examen des liquides. — Is sont tous deux stériles.
Suites. — Simples. Pansement tous les deux jours. Les drains sont définitivement supprimés le 10 juillet.
Sortie le 18 juillet. — Aucune souffrance.
Le cul-de-sac postérieur est encore un peu dur, mais à peine sensible au toucher. Les culs-de-sac latéraux sont libres.
OBSERVATION XXXIIL. — (Moon).
M..., 37 ans. À la suite d’un accouchement en 1882, accidents nets de pelvi-péritonite ; puis tout rentre dans l’ordre. Cependant, depuis cette époque, la malade n’a jamais cessé de souffrir dans le ventre. Le 1 mars 1894, réapparition d'accidents de pelvi-péritonite.
Etat à l'entrée (12 mars 1894).— Mauvais état-général. Fièvre (40 degrés). Vomissements. Ventre ballonné et douloureux.
Les accidents aigus s’'amendent par le repos et l'application de glace sur l'abdomen.
20 mars. — Il reste une masse pelvienne, à gauche et en arrière de l'utérus, nettement perçue par le palper abdominal combiné au toucher vaginal; elle est peu mobile, fait corps avec l'utérus, est très dure. La fièvre persiste avec des exaspérations vespérales. Les jours suivants, la masse péri-utérine semble se ramollir.
Opération (31 mars). — Ineision à l'union des culs-de-sac postérieur et gauche; pus. Le doigt, introduit par l'incision vaginale, doit se porter très profondément pour pénétrer dans une cavité petite, à parois lisses, d’où s’écoule du pus fétide. Drains.
Examen du pus. — Streptocoque et colibacille.
Guérison rapide. Sortie le 22 avril,
Revue en janvier 1895, les culs-de-sac sont souples, l'utérus mobile.
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OBSERVATION XXXIV. — (Moon).
B..., 45 ans. Depuis un avortement, fait en 1880, la malade souffre du ventre, surtout au moment des règles, qui sont très abondantes et suivies de leucorrhée.
En novembre 1895, apparition subite, sans cause appréciable, de violentes douleurs dans le ventre, s’accompagnant de vomissements, de ballonnement et de constipation. Ces accidents durent trois semaines, durant lesquelles la malade est demeurée alitée. — 24 décembre 1895, nouvelle crise.
Etat à l'entrée (°° janvier 1896), — Etat très grave. Ventre ballonné, très douloureux. Vomissements verdâtres, fréquents. Fièvre. Examen local impossible.
8 janvier 1896. — Ces accidents péritoniques s'étant apaisés, on sent par le palper, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur très douloureuse, pas très dure, située parallèlement à l’arcade crurale, très difficile à délimiter, paraissant plonger dans le petit bassin.
Par le toucher, col gras, ulcéré. Utérus un peu ‘immobilisé, rejeté - en avant et à droite.
Dans le cul-de-sac gauche, on trouve une grosse masse, empiétant sur le cul-de-sac postérieur, bien accessible par le palper combiné. Dans le cul-de-sac droit, mais plus profondément, autre masse, moins appréciable par le palper combiné. — Apyrexie.
12 janvier, — La malade a de nouveau de la fièvre (le soir, 40°; le matin, 37°,5). Elle souffre plus du ventre, maïs ne vomit pas. Au toucher, la masse gauche devient fluctuante, mais elle demeure tou- . jours à distance du vagin.
Opération (14 janvier). — Incision du cul-de-sac gauche. On pénètre presque aussitôt dans une première poche contenant un liquide séreux, louche, fortement chargé de pus. Il faut faire un violent effort pour crever avec le doigt une seconde poche que l’on sentait derrière ; il s'écoule alors un flot de vrai pus, fétide: Cette poche. ouverte, le doigt pénètre dans une cavité qui s'étend en haut et à droite. .
A droite, on sent la seconde masse perçue avant l'intervention. On préfère n’y pas toucher, parce qu’elle ne parait pas fluctuante.
Grand lavage de la cavité gauche, et drain.
Suites. — Aussitôt après l'opération, la malade ne souffre pas. Le soir même la fièvre est tombée. Pansement tous les deux jours.
29 janvier. — Etat général excellent. Localement, non seulement la poche incisée et drainée s’est affaissée ; mais la masse droite, laissée volontairement en place, a beaucoup diminué aussi. Il ne vient plus que peu de pus par les drains.
3 février. — Le drain est tombé, chassé par le travail de cicatrisation. Sortie le 6 février.
Le cul-de-sac gauche est un peu induré au niveau de la cicatrice ; la masse droite a complètement disparu.
Remarque. — Ce fait est encore un exemple de la disparition d’une masse annexielle évidemment non suppurée, après évacuation d’un foyer suppuré du côté opposé.
OBSERVATION XXXV. — (Moxop).
D..., 24 ans. Depuis février 4896, la malade tousse ; hémoptysies, : amaigrissement, douleur à droite, leucorrhée abondante. |
Etat à l'entrée (A2 octobre 1896). — Mauvais état général. Fièvre. Par le toucher : masse volumineuse, remplissant les culs-de-sac postérieur et latéraux, remontant dans la fosse iliaque droite à trois doigts au-dessus du pubis. Au spéculum on découvre un petit orifice fistuleux dans le cul-de-sac postéro-latéral droit, d'où sort du pus d’odeur infecte.
19 octobre. — Incision du eul-de-sac postéro-latéral droit. Flot de pus extrêmement fétide. Le doigt effondre alors péniblement une masse dure, collée au bassin. En forçant le trajet fistuleux avec une pince, on ouvre enfin une deuxième collection très haut située, d’où s écoule un flot de pus. On réunit les deux collections en déchirant. Drains. ‘ai
Suites. — Chute immédiate de la fièvre. L'état général devient rapidement excellent ; l'écoulement purulent perd sa fétidité et se tarit.
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14 novembre. — La cavité est comblée.
Sortie le 21 novembre. — Les culs-de-sac sont souples ; pas de
douleurs, sauf en un point en arrière et à droite, au niveau duquel persiste une très légère sensibilité au toucher.
OBSERVATION XXXVI. — (Monop)..
G..., 22 ans. Souffre à droite depuis le mois de janvier 1896. Entre à l'hôpital le 9 octobre 1896. Depuis le mois de juillet, les douleurs n'ont cessé d'augmenter d'intensité. EHes sont toujours localisées à droite.
Etat à l'entrée (9 octobre 1896). — Chaque mouvement exaspère les souffrances. Etat général assez bon, malgré un amaigrissement très marqué. Température : 38° le soir.
Au toucher, on sent une masse remplissant le cul-de-sac droit, empiétant sur le cul-de-sac postérieur, accessible par la palpation, non fluctuante, très douloureuse. Dans le cul-de-sac postérieur, existe une seconde tuméfaction qui paraît distincte de la précédente ; mais par le toucher rectal on sent qu'elles se réunissent.
24 octobre. — Il existe un véritable plastron dans la fosse illiaque droite.
Opération (27 octobre). — Incision du cul-de-sac latéral droit; pas
de pus. Ponction de la masse avec le bistouri boutonné ; un peu de pus très fétide. Le doigt introduit a d’abord de la peine à trouver le chemin ouvert par le bistouri et doit s’aider d'une longue pince, qui lui sert de conducteur. Il pénètre ainsi, très profondément, dans une cavité d’où s'échappe un flot de pus. Cette poche a des parois lisses. Elle semble cependant présenter à sa partie profonde une portion dure, qui est peut-être la trompe. Lavage à l’eau bouillie. Deux gros drains.
Examen du pus. -— Sur lamelles, pas de microbes ; cultures stériles.
Suites. — Simples. L'écoulement reste fétide jusqu’au 12 novembre.
À cette date, on remplace les drains par une mèche. 20 novembre. — Suppuration tarie.
Sorhe le 22 novembre. — Utérus mobile, induration légère au niveau de la cicatrice vaginale ; absence complète de douleurs. Revue un an plus tard, en septembre 1897, la guérison se maintient parfaite.
O8servarioN XXX VII (Moon). ;
H..., âgée de 22 ans. Pas de passé pelvien. Malade depuis six semaines (souffre en urinant, pertes blanches).
Etat à l'entrée (1* mai 1896). — Assez bon état général. Pas de fièvre. Souffre du ventre, surtout à gauche.
Examen local. — Utérus mobile, peu volumineux. Cul-de-sac droit, rien. À gauche, masse entre l’utérus et la paroi du bassin, du volume d'une orange, rénitente, douloureuse, accolée à l'utérus, facilement accessible par le vagin qu'elle affleure sans le déprimer. Rien dans le cul-de-sac postérieur.
Opération (5 mai). — AIncision du vagin à l'union des culs-de-sac postérieur et latéral gauche. Avec le bistouri. boutonné introduit dans l'incision vaginale, on ouvre une première cavité, d'où s'écoule un flot de pus verdâtre. Le doigt pénètre dans une masse plus haut située, à parois tomenteuses, dans laquelle il reconnait l'existence d’une petite cavité où le drain est placé.
Suites. — Bonnes et rapides. Le drain est supprimé le 12 mai.
Sortie le 18 mar. — Utérus mobile ; rien à droite ; à gauche on sent la cicatrice de l’incision, sans tuméfaction, ni douleur.
OBservaTioN XXXVIIL — (Moxop).
M..., 28 ans. Mère et sœurs mortes tuberculeuses. Mal de Pott dans l'enfance. Début des accidents actuels, insidieux, à la suite d’une blennorrhagie (novembre 1895). Depuis, souffre du ventre.
Etat à l'entrée (3 février 1896). — Etat général médiocre. Léger état
fébrile. Ventre tendu, douloureux à la pression. Cul-de-sac droit : grosse masse perceptible par le toucher et le palper combinés, semble à distance du vagin, un peu mobile, accolée à l'utérus qu'elle ne refoule pas, se prolonge un peu en arrière.
Rien à gauche.
Opération (10 février 1896). — Incision latéro-postérieure. Pas de pus. Le doigt, introduit dans la boutonnière vaginale, sent la collection plus haut située, dans laquelle on enfonce un bistouri boutonné. Issue d’une notable quantité de pus fétide.
Le doigt rencontre des parties dures, irrégulières, et plus haut, en s’aidant du palper, une masse plus grosse, arrondie (trompe ou ovaire). La découverte de cette dernière masse donne à penser que la collection évacuée était péri-salpingienne. Deux gros drains. Lavage.
Examen du pus. — Lamelles, diplocoques. Cultures, staphylocoques blanes.
Suites. — Rapides et faciles. Suppression des drains le 19 février,
Sortie le 29 février. — L'écoulement purulent est insignifiant, les culs-de-sac sont libres. On ne sent plus la masse perçue lors de l’opération.
Revue en avril. — Ouverture vaginale fermée. On ne sent plus rien dans les culs-de-sac.
OBSERVATION XXXIX (Monop).
B..., 29 ans. Entrée le 6 avril 1896. — IT y a un an, blennorrhagie. Depuis, souffre du ventre ; pertes blanches. — Il ÿ à trois semaines, à la fin d'une période menstruelle, les douleurs devinrent beaucoup plus vives, obligeant la malade à s’aliter.
Etat à l'entrée. — Salpingite double évidente, surtout considérable à gauche; si bien que, M. Monod étant alors en congé, son collègue le remplaçant songe à pratiquer une hystérectomie vaginale, avec ablation des annexes. Il met cependant d’abord la malade au repos.
46 avril. — A son retour, M. Monod trouve la malade dans l’état suivant: col utérin entr'ouvert, corps gros, fixé. |
A droite, la tuméfaction salpingienne a presque complètement dis-
paru par le repos. À gauche, masse du volume du poing, doublant le cul-de-sac latéral gauche sans le déprimer, repoussant l'utérus à droite, dure, douloureuse, rénitente, sans fluctuation nette, légèrement mobile verticalement.
Cul-de-sac postérieur libre. — Légère ascension thermique le soir. Bon état général.
Opération (17 avril). — Incision du eul-de-sac latéral gauche. Le
pus ne parait pas aussitôt, bien que la paroi vaginale soit tranchée dans toute son épaisseur.
il faut pénétrer plus profondément, en un second temps, avec le bistouri boutonné, par ponction, pour voir apparaître un peu de pus. Celui-ci ne sort avec abondance que lorsque le doigt, pénétrant plus loin, ouvre la véritable collection. On est alors dans une grande cavité latérale et postérieure à l'utérus, dans laquelle on sent un corps flottant qui est certainement l’ovaire, relativement sain. On n'a pas la notion nette de la trompe. — Gros drain.
Suites faciles. — L'écoulement est très peu considérable. Le drain est supprimé le 24 avril ; l'écoulement était devenu insignifiant.
Sortie (4 mai). — On sent la trace de l'incision fermée, avec un peu d'induration à son niveau ; mais le cul-de-sac est souple, l'utérus est mobile. Aucune douleur.
OBSERVATION XL. — (Monop).
M..., 29 ans. Réglée à 14 ans : règles toujours régulières. Mariée à 25 ans. Pas de grossesse. Ni fausse couche, ni retard. Il y a cinq ans, quelques douleurs abdominales, pertes blanches.
En octobre 1897, est prise assez brusquement de douleurs abdominales très vives, avec metrorrhagies abondantes pendant quinze jours. Entre à l'hôpital, d'où elle sort guérie au bout d’un mois.
En janvier 1898, les douleurs abdominales reparaissent à la suite d’une congestion pulmonaire. Rentre à l'hôpital (service de M. Siredey) le 11 février, d’où elle passe en chirurgie le 26 février.
Etat à l'entrée (26 février 1898). — Bon état général, mais douleurs très vives, spontanées et à la pression dans la fosse iliaque droite et le bassin. Pas de température.
AO 2 En
Examen local. — Par le toucher, on trouve dans le cul-de-sac droit, une masse arrondie, globuleuse, bien sentie par le vagin, mais à détncs. bien accessible aussi par le palper combiné ; douloureuse au toucher, un peu mobile.
Cette masse pourrait être certainement et facilement enlevée par laparotomie. M. Monod, croyant à une ovaro-salpingite, probablement suppurée, préfère essayer de l’évacuer par le vagin.
Opération. — (27 février 1898) (en présence de M. le D' Siredey qui nous à adressé la malade). — Incision du cul-de-sac droit à son point d'union avec le postérieur. Le vagin complètement incisé, il s'écoule de la sérosité très chargée de pus. Le doigt introduit dans cette ouverture perçoit une résistance, ce qui montre que la vraie collection, comme on le suppose, n’est pas encore ouverte. M. Monod procède, du reste, intentionnellement avec lenteur pour montrer à son collègue et aux élèves comment il comprend la lésion et l’intervention. Le bistouri boutonné cest enfoncé, le tranchant tourné du côté de l'utérus, dans la partie qui résiste, et qui n’est autre que la masse perçue par le toucher combiné. Un flot de vrai pus s’écoule aussitôt. Le doigt, glissé à travers ce second orifice, l’élargit et pénètre dans une cavité, qui parait avoir les dimensions d’une petite orange, bien limitée, à surface tomenteuse avec brides, dans laquelle on fait pénétrer un gros drain.
Pas de lavage. Gaze iodoformée dans le vagin.
Suites. — Pansement tous les deux jours; l'écoulement purulent est peu abondant; le drain est raccourci et diminué de volume.
12 mars. — Quelques douleurs, à la suite desquelles un écoulement de pus plus considérable se produit, suivi d’un grand soulagement.
La malade rentre quelques jours après dans le service de M. Sireder. L'écoulement par le vagin est insignifiant.
Elle est revue en mai 1898. Etat local parfait. Utérus mobile. Culsde-sac souples et mobiles.
OBsERvATION XLI. — (Moon).
G..., 25 ans. Depuis cinq ans, métrite catarrhale. En septembre 1893, apparition brusque de douleurs dans le ventre, irradiant dans
ER
la cuisse gauche, avec fièvre. La malade entre dans un service de médecine, où on lui fait des injections vaginales. — En novembre 1893, elle est prise durant huit jours d’hémorrhagies avec"eaillots ; le soir elle présente de la fièvre. Cet état symptomatique la décide à entrer à l'hôpital.
Etat à l'entrée (30 novembre 1893). — On constate que l'utérus est immobilisé par une double salpingite. Le repos ne donne aucune amélioration. En décembre et janvier 189%, la malade présente plusieurs poussées fébriles, avec douleurs dans le ventre.
23 janvier 189%. — On constate sous chloroforme l'existence de deux masses latérales, se prolongeant dans le cul-de-sac postérieur. Situées de chaque côté de l'utérus, elles le repoussent en avant et limmobilisent. La masse gauche, la plus volumineuse, est grosse comme une orange: elle parait un peu fluctuante. Le toucher de ce côté avait toujours été très douloureux.
Opération (23 janvier 189%). — Ponction, puis incision du eul-desac postérieur, donnant issue à un flot de pus non fétide. Le doigt pénètre dans une cavité. À gauche, attenant à la paroi de cette cavité, on sent une masse mollasse, dans laquelle le doigt ne parvient pas à pénétrer. Où draine sans insister, et sans savoir par conséquent si cette masse, certainement constituée par l'annexe malade, est où non suppurée.
Examen du pus. — Stérile.
Suites. — Guérison lente, la cavité s'évacuant mal.
En février, poussées fébriles avec cortège douloureux. Cet état symptomatique disparaît après dilatation du trajet et large drainage. Le 15 mars on supprime les drains. Injections quotidiennes. La suppuration est insignifiante. Le 25 mars, les règles apparaissent normales, non douloureuses.
Sortie. — Le 2 avril.
La malade est revue en mai: culs-de-sac libres. Accouchement normal, en février 1897.
Ogsenvarion XLIL. — (Monon.)
D..., 19 ans. Entré le 9 novembre 1895. Ni accouchement, ni fausse couche. Règles un peu irrégulières (retards). Souffre du
ue QU 2e
ventre depuis longtemps. Pertes blanches. Depuis six semaines, douleurs en urinant.
Le 17 octobre, entre en médecine avec des accidents abdominaux datant de quatre jours. On croit tout d’abord à une fièvre typhoïde. Au bout de quelques jours, on reconnait, dans le ventre, l'existence d'une tuméfaction.
Le 5 novembre, passage en chirurgie.
Etat actuel. — Col utérin conique fermé. Utérus peu mobile. Dans le cul-de-sac droit, gros$e masse, douloureuse au toucher et peut-être fluctuante, occupe le cul-de-sac antéro-latéral droit, sans le déprimer, refoulant l'utérus à gauche. Cette masse est beaucoup plus perceptible par le palper: elle remplit, en effet, tout le côté droit du ventre et remonte presque jusqu'à l’ombilic. On ne sent rien à gauche. — Fièvre le soir : 39 à 40°.
Opération (12 novembre). — Incision transversale du cul-de-sac latéral droit. Du pus sourd aussitôt, mais pas en grande abondance.
Le doigt introduit n’est pas dans une cavité. Il faut le pousser à fond pour atteindre une paroi haut située, qui, perforée, donne passage à un vrai flot de pus. En explorant cette poche, on sent une bride transversale qui appartient sans doute à la trompe. — Lavage à l’eau bouillie. Deux gros drains.
Examen du pus. — Lamelles et cultures stériles.
Suites. — Chute immédiate de la fièvre et disparition des douleurs. La poche revient lentement sur elle-même. Les drains ne peuvent être supprimés que le 31 décembre.
& janvier. — Il n’y a plus guère de tuméfaction appréciable à droite ; mais l'ouverture n’est pas encore fermée et fournit encore un peu de pus. On reconnaît à gauche, par le toucher combiné, l'existence d’une grosse masse qui remplit tout le cul-de-sac gauche. Depuis quelques jours, la malade se plaignait de souffrir à nouveau du ventre, à gauche surtout. -
15 janvier. — La température tend à s'élever le soir. On reconnait qu'il ya un peu de rétention dans la collection droite ouverte. La réintroduction d’un drain fait immédiatement tomber la fièvre.
17 février. — Suppression définitive du drain. |
23 février. — Il n’y a plus rien à droite qu’un petit orifice donnant issue à quelques gouttes de pus ; mais à gauche, il reste une masse mobile, indépendante de l’utérus, grosse encore comme une mandarine.
= ou
Sortie. — Le 27 février, en cet état.
Revue le 20 mars. — À droite, rien. À gauche, la tuméfaction a considérablement diminué. 11 n’y a plus de tumeur appréciable ; mais seulement un peu d’empâtement au toucher. Etat général excellent.
OBseRvATION XLII. — (Mono).
P..., 35 ans. Il y a deux ans, métrite hémorrhagique ; curettage. Le 4 mai 1896, vers la fin des règles, douleurs abdominales assez intenses pour forcer la malade à prendre le lit, qu’elle n’a pas quitté depuis.
Entrée le 18 mai 1896. — Mauvais état général. Fièvre (38° le soir). Douleur continue dans le bas-ventre, très intense surtout au moment des mictions. — Examen local : col utérin normal, repoussé en avant, mais non collé contre le pubis ; corps normal, médian, ne dépassant pas la symphyse, immobilisé.
Dans le cul-de-sac gauche, masse volumineuse, très élevée, bien appréciable par le palper, de dureté fibreuse, sensible à la pression, empiétant sur le eul-de-sac postérieur, où elle rejoint la masse dans le cul-de-sac droit, masse moins volumineuse, moins élevée, plus accessible par le toucher que par le palper; elle s'étend un peu vers le cul-de-sac postérieur.
Par le toucher rectal, on se rend bien compte de la situation de ces deux masses latérales, séparées en haut, réunies en bas ; l’utérus est situé entre elles, repoussé en avant, un peu mobile de haut en bas, mais non transversalement. On perçoit enfin dans le cul-de-sac postérieur des parties dures, qui semblent des indurations de lymphangite péri-utérine.
Diagnostic et discussion du mode d'intervention. — Le diagnostic de salpingite avec péri-salpingite bilatérale, presque certainement suppurée, ne fait pas de doute.
Malgré la position élevée de la tumeur gauche, M. Monod ne croit pas devoir avoir recours à la laparotomie. L’affection est, en effet, relativement récente, franchement inflammatoire. Il semble qu'il soit
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possible d'en obtenir l'évacuation à moins de frais que par une lapag ratomie, qui serait nécessairement pénible, en raison de l'étendue des lésions et des adhérences qui existent certainement.
Même raisonnement, à peu de chose près, pour l’hystérectomie vaginale, qui serait peut être moins dangereuse, qui est bien indiquée par la libéralité des lésions ; à laquelle, au reste, on devra peut-être procéder séance tenante, suivant ce qu'enseignera l’incision exploratrice du cul-de-sac postérieur. M. Monod se décide donc à se contenter d’abord de celle-ci, tout en se tenant prêt à faire l'hystérectomie vaginale.
Opération (30 mai). — /ncision du cul-de-sac postérieur, un peu plus longue que d'habitude. Le doigt pénètre dans des parties dures qui se laissent mal traverser. — Æxploration à droite : De ce côté aussi, masses dures qui résistent au travail du doigt; on parvient cependant par dilacération dans une cavité haut située, d'où s'écoule du pus, peu abondant (ce pus, à l'examen bactériologique, est demeuré stérile. On sent à bout de doigt une bride transversale, qui représente assez bien une trompe épaissie. — Æwploration à gauche: Même manœuvre et à peu près mêmes sensations ; tissus durs qui se laissent difficilement déchirer, avec sensation d’une bride transver-
- sale haut située ; mais nulle part le doigt ne rencontre de cavité puru-
lente à ouvrir ; pas une goutte de pus ne s'écoule. — Gros drain garni de gaze iodoformée.
Suites. — 1*% juin. Premier pansement ; le drain est rempli de pus. 2 juin. Matières fécales dans le vagin. Il n’y en avait certainement pas trace la veille, la malade ayant cependant été à la selle dès le second jour. — Le pansement est refait chaque jour. — 7 juin. Dilatation anale ; les matières recommencent à passer par l'anus. — Du 7 au A juin. Les matières passent de moins en moins par le vagin. — 44 juin. Il n’y à plus trace de matières dans le vagin, la fistule ster. corale parait fermée. Il n’a donc fallu pour cela que treize jours.
Sortie le 22 juin. — Utérus mobile. Légère induration au niveau de l'ouverture vaginale, qui est cicatrisée. Les deux culs-de-sac latéraux sont libres. — La malade n’a pas été revue.
OBsERvATION XLIV (Moon)
P..., 33 ans. Un an après un avortement, fait en 1890, apparition de douleurs dans le bas-ventre et de leucorrhée qui ont persisté depuis cette époque. À cinq reprises, dans l’espace de sept ans, poussées de pelvi-péritonite, avec maximum des douleurs à gauche. Réapparition d'accidents analogues le 31 octobre 1897.
Etat à l'entrée (4 novembre 1897). — Ventre ballonné et douloureux, surtout dans la région ombilicale et à gauche. Par le toucher et le palper combinés on sent une grosse masse, très douloureuse à la pression, occupant le cul-de-sac gauche, empiétant un peu dans le cul-de-sac postérieur, et remontant dans le ventre jusqu’au-dessus de la ligne bi-iliaque. Pas de plastron abdominal. Cul-de-sac droit libre. — Anorexie, constipation, langue saburrale, fièvre (38 degrés dans l’aisselle).
Traitement. — Injections vaginales, glace sur le ventre, morphine.
Les jours suivants, aggravation des douleurs, la fièvre augmente (38 à 39 degrés). La masse pelvienne semble s’accroître ; le eul-de-sac gauche est de plus en plus effacé. Les culs-de-sac antérieur et postérieur sont empâtés.
Opération (10 novembre). — Incision vaginale à l’union des culsde-sac postérieur et gauche. Ponction de la masse avec un bistouri boutonné. Flot de pus phlegmoneux et fétide. Le doigt introduit dans la cavité ainsi ouverte, reconnaît l'existence d'une seconde poche qui a le volume d’un œuf et qui est située à la partie droite de la poche principale. La pression du doigt suffit à l’effondrer ; nouveau flot de pus. On attire par l’incision vaginale cette seconde poche, qui est un pyosalpinx. et on la résèque après avoir mis un clamp sur son pédicule. Lavage à l’eau bouillie. On place deux gros drains dans la cavité.
Suites. — Disparition immédiate des douleurs. Chute de la fièvre, qui reparaît le second jour. Le pus prend bientôt une odeur fécaloïde. Le douzième jour, une fistule pyo-stercorale s'établit et laisse passer abondamment les gaz et les matières. Suppression des drains, injections vaginales fréquentes. -— Le passage des matières fécales par le
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vagin devient de moins en moins abondant. L'état général s'améliore ‘rapidement.
Sortie (18 décembre). — La fistule est à peu près tarie. Dans le culde-sac gauche on trouve encore une masse indurée, non douloureuse, du volume d’un œuf.
La malade est revue en avril 1898. La guérison est complète. Utérus mobile. Culs-de-sac souples. Très bon état péritonéal.
OBsERVATION XLV. —- (Monop).
G..., 20 ans. Entrée le 1* mai 1896. — Accouchement il y a un an. Depuis trois semaines, tous les signes d’une blennorrhagie (douleurs en urinant, leucorrhée verdâtre). c
Souffre du ventre, surtout à gauche.
Toucher. — À droite, on sent l'ovaire gros comme une amande, pas douloureux. À gauche, grosse masse, repoussant l’utérus et allant jusqu’à la paroi du bassin, venant affleurer le cul-de-sac sans le déprimer ; douloureuse au toucher ; paraissant fluctuante.
Etat général médiocre. Mère morte tuberculeuse. Elle même, pleurésie il y à un an.
Opération (5 mai). — Incision du vagin à l’union des culs-de-sac postérieur et latéral gauche. Dans cette incision, on insinue un bistouri boutonné que l’on pousse dans la direction de la masse sentie par le toucher combiné. On ouvre ainsi une cavité. Il s'écoule le long de l'instrument un verre à bordeaux environ de pus, mélangé de sang, ou mieux, de sérosité sanguinolente très chargée de pus. L’orifice créé par le bistouri est agrandi avec le doigt; celui-ci pénètre dans un espace plutôt que dans une cavité; trop peu profond pour que l’on puisse y placer un drain, il faut se contenter d’y maintenir une mèche iodoformée. La masse, sentie par le toucher combiné avant l'opération, a en grande partie disparu.
Examen des liquides. — Sur lamelles, quelques gonocoques ; cultures stériles.
Suites immédiates. — Bonnes. Pansement tous les deux jours. Mais, dès le cinquième jour, la température tend à remonter (38 degrés).
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23 mai. — On sent de nouveau dans le cul-de-sac gauche une masse dure et douloureuse, dans laquelle on essaie en vain de pénétrer avec une sonde cannelée à travers l’incision précédemment faite et qui est déjà cicatrisée. Il faut une intervention nouvelle.
Deuxième opération (23 mai). — Une sonde cannelée puis le bistouri boutonné ne peuvent franchir la cicatrice vaginale. Il faut, avec un bistouri pointu, inciser de nouveau le vagin pour pénétrer dans la masse située au-dessus. Le pus apparaît en abondance.
Le doigt introduit pénètre dans une cavité à parois denses, au fond de laquelle il distingue un diverticule très haut situé, pourvu d’un petit orifice à bords mousses. M. Monod se demande s’il n’a pas franchi le diaphragme d’adhérences limitant en haut la cavité. Par prudence, il ne fait aucun lavage, et se contente de placer un drain garni de gaze iodoformée. L’impression est que, lors de la première opération, on n’a atteint qu'un foyer de péri-salpingite, tandis que cette fois c’est la poche salpingienne même qui a été ouverte.
Examen du pus. — Lamelles : diplocoque se colorant mal. Cultures : un microcoque dont la colonie ressemble au bactérium coli : n’a pas repoussé ; reste indéterminé.
Suites. — Bonnes au point de vue de la suppuration pelvienne. Pansement tous les deux jours. Le pus va rapidement en diminuant de quantité. Mais il se prodüit un écoulement de plus en plus abondant d'un liquide aqueux que l’on prend d’abord pour de l’urine, mais que l'analyse démontre être purement séreux.
Ce cas est l’un de ceux qui ont été publiés ailleurs par M. Monod sous le titre d’Aydrorrhée péritonéale.
Après des incidents divers, la malade n’est définitivement guérie qu’à la suite d’une laparotomie (mars 1897), au cours de laquelle on découvre une petite ouverture péritonéo-vaginale, qui est fermée par suture.
Cette dernière opération a permis de constater le parfait état de la séreuse péritonéale qui tapisse le petit bassin, et particulièrement à gauche, du côté de la collection opérée un an auparavant par incision du côté du sac.
Revue en 1898, bien portante.
OBSERVATION XLVII. — (Moon).
P..., 30 ans. Accouchement normal en 1882 ; infection consécutive légère.
En 1888, apparaissent pour la première fois des méthrorragies se succédant à intervalles variés, obligeant la malade à séjourner dans divers hôpitaux. Ces pertes s’accompagnaient de douleurs vagues dans le bas-ventre. On crut à cette époque à l'existence d’un fibrome. Elle est soumise à l’électrisation par MM. Vigouroux et Apostoli.
En 1892, elle entre dans le service de M. Hayem, présentant des accidents de pelvi-péritonite.
Trois mois après, elle passe en chirurgie dans le service de M. Monod (avril 1892).
Etat à l'entrée. — Femme amaigrie. Exploration rendue difficile par les douleurs. On constate cependant l'existence d’une masse prédominante à droite, plongeant en arrière de l’utérus, très accessible par le toucher dans le cul-de-sac postérieur.
Opération (22 avril 1892). — Incision du cul-de-sac postérieur. Flot de pus fétide. Le doigt introduit pénètre dans une cavité dont il n'atteint pas la limite supérieure. En explorant cette cavité, on reconnaît l’utérus un peu porté à gauche, et, vers son bord gauche, les annexes correspondantes qui ne semblent pas malades. A droite, au contraire, on découvre une masse arrondie, que la main, appliquée sur la paroi abdominale, peut refouler vers le doigt vaginal. Poussant celui-ci à fond vers cette masse, dans laquelle il essaie de pénétrer par effraction, M. Monod ouvre ainsi une nouvelle collection, d’où s'écoule une nouvelle quantité de pus très. fétide. Le fond de cette poche est au moins à 10 centimètres du vagin (à bout de doigt). Lavage, et drain garni de gaze iodoformée.
Suites. — Amélioration lente. Au bout de quelques jours, on constate que la malade rend du pus avec les selles. La cavité purulente s'est donc mise en communication avec le rectum.
La malade sort sur sa demande au bout de six semaines. A ce moment, le drainage était supprimé, mais l'ouverture n’était pas fermée, et fournissait encore un peu de pus.
Du pus sortait encore par l'anus.
Revue en janvier 1893. — Bon état général. La malade se considère comme guérie. L'orifice d’incision est fermé, et il n’y a pas de pus dans les selles. On sent encore dans le vagin des parties dures, non douloureuses, que l’on suppose être des masses cicatricielles. [’utérus est mobile. S
Février 1894.— La malade rentre dans le service, se plaignant de souffrir au moment des règles, qui sont trop abondantes. Pertes blanches. Il y a un mois, s’est produite une nouvelle poussée douloureuse dans le bas-ventre, avec fièvre. Au toucher, on sent à droite une masse volumineuse, arrondie, dure, un peu douloureuse, à peine perceptible par le palper combiné. A gauche, tuméfaction plus petite. L’utérus est immobilisé. Il mesure 7 centimètres 1/2.
21 mars, curettage.
26 mars, sort de nouveau, sur sa demande ; restera couchée chez elle jusqu'aux prochaines règles.
11 avril, les règles sont venues normalement moins prolongées et moins abondantes. La grosse masse droite a considérablement diminué de volume, elle a celui d’une mandarine à peine. A gauche, la petite tuméfaction ne s’est guère modifiée.
Juillet 1896. — Bien réglée, souffre toujours pendant les règles. L’utérus est gros, immobilisé. Les culs-de-sac, particuliérement le gauche, sont durs, rénitents, mais non douloureux (lymphangite périutérine).
Pas de tuméfaction appréciable par le palper combiné.
Février 1897. — La malade revient nous voir pour des douleurs d'estomac, qu’elle croit devoir attribuer à un cancer. Elle ne se plaint plus du ventre. Règles régulières.
L’utérus est relativement mobile. A droite rien ; à gauche, masse mollasse, non dôuloureuse.
Novembre 1897. — Elle se croit enceinte. Les culs-de-sac droit et gauche sont souples, non douloureux. Tout le segment inférieur de l'utérus est gros.
Revue en 1898, — Bien portante, culs-de-sac libres. L’utérus reste gros.
GPS EEE
OBSERVATION XLVII. — (Moon).
M..., 37 ans. Début des accidents en 1885, neuf mois après les dernières couches, par des douleurs aiguës, siégeant dans le flanc gauche et les lombes. Pas de leucorrhée, ni de métrorrhagie. La malade a été toujours régulièrement réglée.
De 1885 à 1893, l’état est demeuré stationnaire, sans aggravation, ni amélioration. Mais vers la fin de mars 1893, la malade est prise de douleurs très vives, qui nécessitent son entrée à l'hôpital.
Etat à l'entrée (7 avril 1893). — On constate par le toucher et le palper combinés l'existence d’une masse siégeant dans le cul-de-sac postérieur, très douloureuse au toucher, rénitente, non fluctuante. L’utérus est repoussé en avant. Température : 38°,5 à 40 degrés.
Opération (13 avril 1893). — Ponction, puis incision du cul-de-sac postérieur, donnant issue à un demi-verre de pus. Le doigt pénètre dans une cavité peu considérable, siégeant en arrière de l’utérus, traversée de brides. À droite, on sent un ovaire sain. À gauche, le doigt touche une masse arrondie, grosse comme une dep nettement perçue par le palper bi-manuel.
Le foyer de péri-salpingite étant largement ouvert, on laisse en place la trompe.
Suites. — Les drains sont enlevés au bout de huit jours, Le foyer se comble sans accidents, et la malade quitte le service le 15 mai 1893.
Etat à la sortie. — La malade ne souffre plus, mais elle conserve la petite tumeur salpingienne gauche, qui ne s’est guère modifiée. On l’engage à revenir. Elle n’a pas été revue.
OBSERVATION XLVIIT. — (Moon).
(EE pe 26 ans. Réglée à 17 ans, toujours régulièrement. Accouchée en décembre 1896. Depuis lors, pertes blanches avec quelques dou-
