LUE

leurs de ventre. En janvier 1898, les souffrances ont notablement augmenté, bas-ventre et reins, à gauche, plus qu’à droite. Un peu de fièvre.

Etat à l'entrée (11 février 1898). — Au toucher : masse gauche assez volumineuse, qui se prolonge en arrière, et bombe un peu à côté du col.

Première opération (14 février). — Incision du cul-de-sac gauche, par M. Cottet, interne de service. Flot de pus. Gros drain.

Suites. — Normales. Pansement tous les deux jours. L’écoulement diminue peu à peu, puis cesse, et l’ouverture se ferme.

5 mars. — À son retour dans le service, M. Monod constate qu'il existe du côté opéré une masse ovoïde, du volume d’une petite orange, douloureuse à la pression, relativement mobile, paraissant fluctuante évidemment située dans les annexes du côté gauche. Il conclut de là que, lors de l’opération précédente, le pus contenu dans le péritoine autour de la trompe malade a été seul évacué ; que le foyer ovarosalpingien a été respecté. Il songe à aller à la recherche de celui-ci à travers l'incision vaginale déjà faite et qui est actuellement fermée.

12 mars. — Les règles étant survenues, il a fallu attendre. L'examen de la malade, possible de nouveau aujourd’hui, ne donne plus exactement le même résultat qu'il y a huit Jours. La masse gauche semble moins considérable, moins fluctuante, moins mobile. De plus, on constate nettement, à droite, l'existence d’une petite tuméfaction du volume d’une noix, qui ne peut être autre que la trompe droite, elle aussi malade.

En raison de cette bilatéralité des lésions et de l’insuccès relatif de la première intervention, M. Monod préfère avoir recours a une laparotomie. :

Deuxième opération (15 mars 1898). — La trompe droite est facilement amenée dans la plaie et enlevée; salpingite parenchymateuse, sans pus. À gauche, l'extraction de la trompe est un peu plus laborieuse, elle cède sous la traction, et est enlevée en deux fragments. Au lieu qu’elle occupait, répond un espace cavitaire qui n'existait pas de l’autre côté ; le doigt d’un aide introduit dans le vagin, jusque sur la cicatrice de l’incision du cul-de-sac précédemment faite, soulève le fond de cette cavité. Celle-ci est en arrière du ligament large, tendu, absolument intact au-devant d'elle. C'est en ce point que devait se trouver la collection ouverte lors de la première intervention. De ce côté (gauche), la trompe est le siège de petits foyers purulents.

= 07 ee

Remarques. — Ge fait démontre, me semble-t-il, comme j'ai essayé de l’établir plus haut, l'existence possible d’une double collection siégeant l’une dans la trompe, l’autre dans le voisinage de celle-ci, et la nécessité de ne pas se contenter d'ouvrir la collection péri-salpingienne, mais de pénétrer jusque dans le foyer salpingien.

Accessoirement, il donne aussi l'explication de la disparition de certaines lésions salpingiennes bilatérales, alors cependant que l’on n’est intervenu que d’un seul côté. La salpingite droite était ici non suppurée ; sa guérison par résolution n’était pas impossible, et fût sans doute survenue, si l’opération, pratiquée plus complètement à gauche, avait donné le résultat que l’on était en droit d’en attendre.

OBSERVATION XLIX. — (Monon).

C..., 28 ans, accouchement normal le 3 septembre 1896. Infec-

tion utérine à la suite, pour laquelle elle est soignée dans un service de médecine (glace sur le ventre, injections intra-utérines).

Etat à l'entrée (23 septembre 1896). — Etat général mauvais. Fièvre, diarrhée abondante, douleurs abdominales, métrorrhagies.

Au toucher : col utérin collé contre le pubis, déchiré, admettant la pulpe du doigt.

Corps utérin repoussé en avant, très gros, dépasse le pubis de trois à quatre travers de doigt. Dans le cul-de-sac postérieur, tuméfaction rénitente qui le remplit complètement. Il est impossible de la délimiter supérieurement en raison du volume de l'utérus. Rien d’appréciable à droite. Dans le cul-de-sac gauche, induration qui se continue avec une tuméfaction qu'on sent dans la fosse iliaque gauche, dépassant l’arcade fémorale de trois travers de doigt, encore profonde, séparée de l’utérus par un sillon peu accusé. La paroi abdominale est dans cette région, non œdématiée ; la peau n’est pas rouge.

Intervention (23 septembre). — 1° Le curettage de l'utérus ramène de véritables lambeaux de muqueuse ramollie. Injection intra-utérine.

2% Ouverture transversale du eul-de-sac postérieur, puis du péritoine avec le doigt. La collection rétro-utérine ne renferme que du liquide citrin d’abord, puis du pus s'écoule, provenant probablement d’une

Le. a SAC

seconde poche, ouverte par le doigt qui examine les parois de la première. |

En passant par la poche rétro-utérine, le doigt se dirige à gauche et effondre progressivement et péniblement la masse dure qui se trouve de ce côté. On creuse ainsi deux tunnels dans cette masse. On ne trouve nulle part trace de collection, en ce point. Un très gros drain est mis dans chaque tunnel : un drain dans l'utérus.

Bactériologie du pus. — Bacterium coli.

Suites. — Bonnes pendant les huit premiers mois. Le 28 septembre, on trouve dans le vagin un des gros drains expulsé. On le réintroduit ; mais on enlève le drain utérin. L'état général se relève ; la malade s'alimente.

Aœ octobre. — Ventre très ballonné. La diarrhée reparait. Les drains sont expulsés ; on n’en introduit qu’un avec difficulté et peu profondément. Le soir, la température monte à 39 ; jusqu’au 7 octobre, elle atteindra 38° le soir.

Les jours suivants, le ventre se ballonne de plus en plus, et est douloureux, la diarrhée persiste malgré l’opium et le bismuth. La malade maigrit et s’affaiblit. Pas de vomissements.

Vers Le 10 octobre, se produit une amélioration sensible, qui est de courte durée.

19 octobre. — Les symptômes précédents persistent. Autour de l'utérus n'existe qu'une induration indolore. Apyrexie complète.

Après une nouvelle amélioration passagère, l’état général s’affaiblit rapidement. Le 25 octobre, on constate de la matité dans la fosse iliaque droite. Le 26, la malade absorbe une grande quantité de rhum et meurt le 27 au matin.

Autopsie. — Cavité péritonéale remplie d'un liquide louche. Perforation intestinale, du volume d’une tête d’épingle, sur le côlon transverse près de l’angle qu’il forme avec le côlon descendant. L’intestin étant ouvert, on constate qu’à ce niveau, et sur une étendue de 5 à 6 centimètres, la muqueuse présente de nombreuses et grandes ulcérations à fond grisâtre, mais sans pue de la muqueuse, ni épaississement des parois.

L’utérus est un peu dévié à gauche. Les annexes droites sont saines. Le cul-de-sac de Douglas est libre. À gauche, les annexes sont conlfondues en une seule masse épaisse de 2 à 3 centimètres, dont la coupe est blanc grisâtre ; il n'existe aucune trace de pus dans cette masse.

OBSERVATION L. — (Monop.)

L..., 30 ans. Accouchement il y a un mois et demi et huit jours après es Depuis lors, la malade est alitée.

Etat à l'entrée (6 mai 1896). — Mauvais état général. ie à

ascensions vespérales. Douleurs généralisées à tout le ventre. Col utérin ent’rouvert, dur; corps immobilisé, médian. A droite, grosse masse tangente à l’utérus faisant corps avec lui, comblant le cul-desac latéral, et empiétant un peu sur l’antérieur et Le postérieur, douloureuse à la pression, dure, ne formant pas cependant le véritable mur du plegmon, un peu mobile de bas en haut. À gauche, masse du volume d’une mandarine, accolée à l'utérus, située à distance du vagin, relativement-mobile.

Opération (7 mai). — Incision du cul-de-sac latéral droit à son union avec le postérieur.

Du pus s'écoule aussitôt, en quantité peu considérable, une à deux cuillerées à bouche environ, moins qu’on ne pouyait s’y attendre, étant donné le volume de la tuméfaction. On suppose qu'il doit exister une autre collection plus haut située. Le doigt, à la recherche de cette collection, pénètre d’abord dans la cavité d’où ce pus s’est écoulé. Cette poche n’est pas considérable ; le doigt est bientôt arrêté par une masse solide dans laquelle il ne pénètre qu'avec peine et par dilacération, sans donner issue à une nouvelle quantité de pus. L’espace ainsi créé dans cette masse dure est cependant assez grand pour qu’on puisse y placer et y maintenir un drain.

Examen du pus. — Streptocoques sur lamelles-et sur cultures.

Suites. — La température reste élevée le soir. Langue sèche, rôtie ;

un petit abcès se forme dans l’épaisseur même du col. Il est ouvert

le 41 mai. Il sort aussi du pus par le col (métrite purulente). La cavité droite se vide bien ; mais la masse gauche augmente de volume ; elle

devient plus accessible par le cul-de-sac et semble fluctuante.

16 mai. — Incision du cul-de-sac gauche. — Pas de pus. Le doigt rencontre une masse solide dans laquelle il ne peut pénétrer. L’ espace créé par le doigt n’est pas suffisant pour y placer un drain. On se

contente de le tamponner avec la gaze iodoformée, d'autant que la tranche vaginale saigne beaucoup. Quatre pinces à demeure.

18 mai. — La gaze iodoformée est remplacée par un drain.

20 mai. -- L'état général s'améliore. Les drains fonctionnent bien.

4e juin. — La température est revenue à la normale, mais la langue reste sèche. Ecoulement de pus abondant par les deux drains.

7 juin. — L'état général est bon. La langue n'est pas sèche. La malade mange bien. Apyrexie. L'utérus se mobilise. Il n’y à pas de tuméfaction appréciable dans le cul-de-sac, mais un peu d'empâte- . ment au niveau des incisions. Suppression des drains.

Sortie (13 juin). — L'utérus est mobile, les deux culs-de-sae libres. On sent, au toucher, les deux orifices presque complètement fermés, et, derrière, une légère induration cicatricielle.

OBsERvATION LI. — (Monop.)

E..., 45 ans. Entrée le 3 février 1897. Pas autre chose à noter dans les antécédents que des règles, depuis trois ans, plus abondantes et plus fréquentes. Il y a huit jours, la malade est prise brusquement de vomissements verdâtres avec fièvre (39°), sans douleurs de ventre.

Etat à l'entrée. — Etat général grave. Température oscille entre 39° et 40°. Frissons. Langue blanche. Subdélire. Pas de distension du ventre. Toucher : à droite, tumeur nettement latérale, très accessible, mais ne déprimant pas cependant le vagin ; dure, non fluctuante, peu douloureuse à la pression ; elle ne se prolonge pas dans le cul-de-sac postérieur. Très perceptible aussi par le palper combiné; du volume d’une grosse orange. L’utérus paraît dévié à gauche. Rien d'appréciable après un premier examen dans les annexes gauches.

Examen sous chloroforme (6 février). — On se rend compte que la masse gauche, que l’on avait prise pour l'utérus refoulé, est une tumeur arrondie, située au-dessus et à gauche du fond de l'utérus, relativement mobile transversalement ; ces mouvements ne sont pas transmis à l’utérus. é

Opération (6 février). — Incision du cul-de-sac latéral droit, transversale, à la limite du cul-de-sac postérieur. Un bistouri boutonné,

glissé dans l’ouverture vaginale, ouvre une collection d’où s'échappe un flot de pus fétide.

Le doigt introduit pénètre dans une grande cavité au plafond de laquelle il sent des inégalités qui sont peut-être dans la trompe ou dans l'ovaire. Cette cavité s'étend derrière l'utérus. En portant le doigt de ce côté, M. Monod atteint la tumeur de gauche qu'il peut saisir et sentir, entre le doigt et la main appliquée sur la paroi abdominale. Supposant que cette seconde tuméraction contient aussi du pus, il essaie de la perforer avec un trocart. Il ne vient d’abord pas de pus ; ce n’est qu’ultérieurement, au moment de l'introduction du drain, qu'un nouveau flot de pus s'écoule, qui doit évidemment venir de la masse gauche, ou du moins, d’une partie de celle-ci. Il est facile, en effet, de se rendre compte, par le toucher combiné, que, après l'écoulement de cette nouvelle quantité de pus, cette masse a diminué de volume, mais ne s’est pas complètement affaissée. M. Monod croit que, de ce côté, il a ouvert un foyer péri-salpingien sans atteindre le

.foyer salpingien lui-même.

Suites. — Chute immédiate de la fièvre. Ecoulementabondant, fièvre pendant les premiers jours. Le 15 février, expulsion spontanée du drain. Il est réintroduit. L’écoulement est moins fétidé et moins abondant. La tumeur gauche persiste, mais moins volumineuse qu'avant l'intervention.

Sortie le 28 mars. — L'écoulement a été progressivement en diminuant. Suppression du drain, le 21 mars. La tumeur gauche persiste, un peu douloureuse au toucher. Très bon état général.

Revue le 1* Mai. — Bien portante, ne souffre plus. A droite, il s'écoule encôre quelques gouttes de pus. À gauche, la tuméfaction a considérablement diminué de volume ; elle est petite, flasque, non douloureuse. |

OBSERVATION LIT. — (Monop).

V...,28 ans. Entrée le 10 juin 1895, malade depuis deux mois, avait été soignée en ville pour une fièvre typhoïde (?), à la suite de laquelle s’est développée une tuméfaction dans le ventre, sur lequel on a appliqué uné série de vésicatoires. due