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s’enfoncer, on en fait saillir la pointe et la ponction commence. Celle-ci, qui doit être faite en arrière d’une ligne rasant le museau de tanche, doit être exécutée seulement par des mouvements de pression et de rotation combinés ; pas de poussée brusque, pas d’échappée dangereuse. À mesure que le trocart s'enfonce dans les tissus indurés, la main droite qui le tient solidement abaisse le manche, dirigeant la pointe de bas en haut et d’arrière en avant, en lui faisant suivre la courbure pelvienne. Dés qu’on a la sensation nette que l’extrémité de l'instrument a pénétré dans une cavité libre, on s’y arrête ; le trocart est retiré, la canule restant en place, et l'écoulement d’un liquide séreux, purulent ou séro-hématique vient compléter le diagnostic.

Il ne reste plus qu’à pratiquer un débridement convenable : pour ce faire, on introduit dans la canule directrice du trocart le métrotome dont on a préalablement limité l’écartement maximum. Puis on retire le métrotome à soi, et il divise les tissus dans une étendue variable suivant l’écartement donné aux branches.

Le débridement permet au contenu séreux de s’écouler en totalité, lorsque la ponction, ce qui est habituel, n’a pas suffi au préalable. Il permet, en outre, et c’est le point important, d'aller explorer l’intérieur de la cavité, d'en rompre les cloisons friables qu’on y rencontre parfois et de constater l’état des annexes.

L’exploration de la poche se fait à l’aide d’un ou deux doigts, en s’aidant, s’il est nécessaire, de la main restée libre ou plutôt - de la main d’un aide pour abaisser les lésions en comprimant la paroi abdominale. |

D’après ses défenseurs, le procédé réunit donc les avantages de la sécurité de la ponction à ceux d’une large incision ; son exécution demande quelques minutes à peine, elle est d’une simplicité, d’une facilité qui la rendent accessible au plus novice.

Immédiatement après l'opération un tube de verre ou de corne, à extrémité olivaire, fendu sur la longueur est le plus souvent introduit dans la poche. Il sert à l'évacuation et au lavage. Le plus souvent, on fera un lavage direct de la poche avec la sonde à double courant.

Le pansement consiste à introduire dans l'ouverture une éponge iodoformée, de façon que sa partie moyenne en soit étranglée; une de ses extrémités se trouve en arrière dans la cavité péritonéale, l’autre fait saillie en avant dans le vagin. Une deuxième éponge placée au fond du cul-de-sae, sert à maintenir la première. Une telle pratique a le double avantage d'arrêter immédiatement l’écoulement sanguin qui suit la section de la poche et d'empêcher la rétraction de l’ouverture ainsi maintenue béante.

Telle est la méthode de Laroyenne, qui semble simple, mais qui ne pourra satisfaire les chirurgiens satisfaits de voir ce qu'ils font.

La technique de l’incision au bistouri est également des plus . Simples. Quelques différences séparent les différents auteurs ; nous les passerons en revue.

« L'opération par la voie vaginale, » dit Delbet, « est difficile. Le vagin sectionné, il faut cheminer dans le tissu cellulaire du bassin. C’est une véritable opération, difficile et périlleuse; difficile, parce qu’il faut la faire au fond du vagin presque sans y voir, périlleuse parce qu’on peut blesser l’uretére ou des vaisseaux importants ». |

L'opération peut être faite de trois manières : ou bien on chemine entre l’utérus et la vessie pour atteindre un de ces abcés anté-utérins, qui sont rares mais qui existent; ou bien, et c’est la seconde manière, on chemine sur les côtés de l’utérus pour ouvrir un abcès latéro-pelvien ; enfin, c’est la troisième mauière, on peut remonter en arrière de l’utérus pour atteindre les pelvi-péritonites, enkystant ou non des salpingites non

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diagnostiquées (« Opération de Schrader » des auteurs américains).

En incisant derrière l’utérus, on s’expose à ouvrir le péritoine, on s’expose encore grandement à blesser l’uretére ainsi que des artères. La blessure de l’uretére n’est pas immédiatement dangereuse au point de vue opératoire, mais c’est un accident véritablement terrible par ses conséquences.

Selon Richelot : « une fois l’incision pratiquée au lieu de plus grande fluctuation, il faut disséquer de proche en proche en s’aidant du palper abdominal, pour soutenir la tumeur et l’amener vers Soi, arriver à son contact et l’effondrer à bon escient. L'ouverture du Douglas est élémentaire; celle des collections latérales est plus délicate. L’incision doit toujours être faite au milieu, dans le cul-de sac postérieur, transversalement; tout autre point de départ serait dangereux pour lutérus, l’uretére ou la vessie. Le bistouri n’est pas mauvais, mais un ou deux coups de ciseaux derrière le col paraissent encore plus commodes. Une entaille vers le côté permet à la pointe des ciseaux mousses, guidée par le doigt qui la précède ou la soutient, d'aller dissocier le tissu cellulaire ou les adhérences du Douglas en passant derrière lPutérus, de choisir la saillie fluctuante et d’y pénétrer hardiment. En la sortant branches ouvertes, on agrandit la brèche.

« Cela fait, si l’on veut que la cavité se ferme, il faut la soigner minutieusement. Ici, différentes des poches purulentes qui se comblent rapidement après la castration utérine, celles-ci ont plus de tendance à revenir sur elles-mêmes et ne demandent qu’à rester fistuleuses. Drainage, lavage, tamponnement iodoformé, doivent être mis à contribution... Le drain, même cousu à la muqueuse, peut être expulsé ; une diverticule peut échapper à l’influence du pansement et la suppuration con- THAUCF ed NE

La technique de Doyen, qui recommande chaudement l’inci-

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sion vaginale, mais plutôt comme premier temps de l’hystéréctomie vaginale que comme opération distincte, diffère un peu de celle de Richelot.

Il place la malade dans la position de l’hystérectomie, les jambes repliées sur les cuisses et les cuisses sur l’abdomen, de façon à donner au vagin une direction horizontale et non oblique ascendante.

Puis le col est saisi par sa lévre posterieure entre deux pinces à griffes et attiré en haut de la main gauche. La fourchette étant abaissée à l’aide d’un court écarteur, on fait aux ciseaux, à 8-10 millimètres en arriére de son insertion sur le col, depuis le cul-de-sac latéral droit jusqu'au cul-de-sac latéral gauche, une incision curviligne de la muqueuse s’étendant latéralement à 5 ou 6 centimètres de chaque côté.

On ouvre le cul-de-sac de Douglas avec les ciseaux pointus, introduits fermés et retirés ouverts. On passe l’index dans la plaie pour explorer ; puis les annexes sont attirées au dehors, s'il y a lieu, par la pince à anneaux ; le doigt détache les adhérences, le pédicule est lié en masse et fixé à la commissure de l’orifice vaginal, ou sectionné au-dessous d’une ou deux pinces à demeure. Elles empêchent ie pédicule infecté de remonter vers le péritoine.

Bouilly opérait tantôt à l’aide du thermo-cautère, tantôt avec le bistouri, d’autres fois par le trocart ; dans son rapport de 1896 (Congrès de Genéve), il ne retient que le bistouri.

» Déjà Pozzi, Reverdin, puis Segond, Doyen, ont insisté sur l’inutilité et les dangers du trocart de Laroyenne : tous les chirurgiens aujourd’hui incisent franchement le cul-de-sac postérieur et la collection à l’aide du bistouri ou des ciseaux. Les seuls préceptes utiles à retenir sont que lincision doit toujours être placée dans le cul-de-sac postérieur, même quand il s’agit d’une collection latérale, et ne pas dépasser 3 à 4

centimétres d’étendue transversale : que l'ouverture de la

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collection doit être aussi large que possible et souvent complétée par l'introduction d’un doigt ou d'un instrument dilatateur, et qu’elle doit être suivie d’un drainage longtemps gardé en place.

D’autres (Mangin, Saüger), font d'emblée ou secondairement, pour se donner du jour, une incision en T.

Presque tous les auteurs recommandent d'éviter les artères utérines, dont on déterminera la place en en cherchant les battements. Enfin, nous avons parlé du danger d’intéresser dans la ponction ou lincision, la vessie, l’uretère, l'intestin.

Ces dangers, qui ne sont pas un des moindres inconvénients de l’incision vaginale directe, demandent une assez grande connaissance de la topographie anatomique de la région, topographie qui peut être modifiée si complétement par les lésions.

Dans la thèse de Blanc, on trouvera un très bon résumé, fait par Jaboulay, des supports du cul-de-sac postérieur. En outre, la plupart des anatomistes donnent, dans leurs traités, des renseignements détaillés qu’il serait superflu de rééditer.