CHAPITRE III

Indications et contre-indications.

Il y a deux indications distinctes que l’on peut réaliser par les incisions directes du vagin : ou plutôt il y a, grosso modo, deux lésions distinctes, souvent confondues dans l'établissement du diagnostic, mais néanmoins bien différentes. Quant à l’étiologie et au pronostic, nous examinerons successivement les deux formes, qui relèvent de la même indication opératoire.

La colpotomie postérieure s’adresse tout d’abord, et sans contestation, aux Cas où linflammation annexielle aboutit à la formation d’une collection pelvienne située très bas, tombant dans le vagin, lorsque l’on peut croire qu’il n’y a ni adhérence, ni bilatéralité, et quelle que soit l’origine et jusqu’à un certain point la nature de la tumeur ; on peut traiter par la colpotomie aussi bien les hématocèéles suppurées ou non que les pyosalpinx ou les collections séreuses du paramètre.

Je n’insisterai pas sur les moyens plus ou moins simples et plus ou moins sûrs qui sont mis à la disposition du chirurgien pour établir un diagnostic : caractères généraux dés suppurations (fièvre, hecticité, fluctuation, ponction exploratrice, qui n’est admissible que lorsque la collection est franchement rapprochée de la paroi vaginale, et que l'on est assuré de ne pas faire pénétrer le.pus dans le péritoine, ou l’aiguille dans l'intestin) ; considérations tirées de l’âge, de l’étiologie, de l'examen électrique (Apostoli), etc.

Segond insiste sur la nécessité de pratiquer l'examen sous le chloroforme ; la résolution et l’insensibilité sont évidemment des conditions essentielles pour pratiquer les manœuvres de

palper, de toucher, et de toucher combinées, qui sont indispensables à l’établissement d’un diagnostic.

Mais les abcès pelviens eux-mêmes, selon leur origine, selon leurs conditions d'évolution, se collectent de façons variées. Les uns tendent vers le rectum où ils s'ouvrent en fistule ; d’autres restent élevés, plus accessibles par l'abdomen ; d’autres enfin, et ce sont ceux qui nous intéressent, tombent dans le cul-de-sac de Douglas, ou viennent bomber directement dans le cul-de-sac, tendant plus où moins la paroi vaginale.

Dans ces conditions, si lé doigt explorateur, aidé du palper abdominal, perçoit au fond du cul-de-sac une tumeur fluctuante, immédiatement située sous la muqueuse vaginale ; si cette tumeur est bién délimitée, surtout si la fluctuation est sentie également et uniformément sur tous les points, la conduite à tenir n’est même pas en question ; il faut appliquer là un vieux précepte hippocratiqué, intervenir parce qu'il y a du pus, et ouvrir l’abcés là où il proémine, en un moc débrider largement la paroi vaginale, introduire le doigt pour détacher quelques tractus fibreux, et aussi pour une exploration dont noùs reparlerons tout à l'heure : irriguer, laver, drainer,.

Mais on sent bien que nous parlons là des cas rares où lés signes sont absolument nets, et dans nos souvenirs cliñiques comme dans nos lectures et nos recherches, nous ne nous rappelons pas qu’il soit fréquent de rencontrer cette simplicité de lésions. Sauf peut-être dans quelques hématocèles, suppurées ou non, il n’ést pas ordinaire de rencontrer des lésions univoques, et généralement l'infection ou le processus inflammatoire retentissent sur tout l'appareil génital.

La complexité des lésions restreint beaucoup, on le comprend, le domaine de l’incision vaginale, et sans vouloir dire qu’ellé ne vit que d’érreurs de diagnostic, ce qui est loin de notre pensée, elle demandera de la part du chirurgien une sûreté

et une délicatesse de diagnostic peu communes. Car nous.

AOPTSS POP RSR

ne pouvons admettre qu'il soit d’une bonne chirurgie de pratiquer une opération restreinte, timide, palliative, avec l’assurance certaine d’être obligé, à bref délai, à une intervention plus radicale.

De plus, il est du plus haut intérêt de connaître la nature unique ou cloisonnée de la collection. S'il s'agit de ces « éponges purulentes » constituées par de nombreux cloisonnements, des tissus infiltrés et des épanchements semi-séreux, semi-purulents, la colpotomie sera une mauvaise opération. Le bistouri ouvrira une des alvéoles du magma purulent, le doigt déchirera quelques tractus fibreux ; mais les autres persisteront, le pus restera contenu dans ses cloisonnements pseudomembraneux ; l'injection sera sans effet, et l'évacuation nulle, presque restreinte. Bouilly insiste beaucoup, et à juste titre, Sur la contre-indication tirée de poches multiples, cloisonnées ; comme moyen sûr de diagnostic, il indique surtout la notion de l'égalité et de l’uniformité de la fluctuation, sur tous les points où le doigt la ressent, Il faut, dit-il, « que la collection purulente soit nettement appréciée par le toucher et le palper combinés, et facilement amenée au contact du doigt vaginal, On doit obtenir la notion que la collection est faite, unique et non cloisonnée, unilatérale, ou que les lésions du côté opposé sont peu avancées (1). |

Il est admis maintenant (2) que presque toutes les lésions annexielles sont bilatérales.

Il n’en est pas moins vrai que les deux lésions peuvent être à des degrés trés différents d'évolution ; et c'est un fait bien connu que lorsqu'il y a une grande différence entre l’âge et

(1) Bouizzy, De l'ouverture par la voie vaginale des collections purulentes salpingées et ovariennes (Bulletins el mémoire de la Société de chirurgie, juillet 1890, XVI, 508).

(2) -Hexnic, Die Krankheisen der Eileiler Stuttgart, 1876.

Decser, Des suppuralions pelviennes chez la femme, Paris, 1891.

l'importance de lésions annexielles, le traitement de la lésion la plus avancée modifie favorablement la lésion la plus récente. Il semblerait donc aue lorsqu'une annexe enflammée se trouve dans des conditions favorables à l’incision directe, il serait indiqué de la traiter, dans l'espoir d'améliorer l’autre et de pratiquer ainsi la chirurgie la plus conservatrice.

Cette doctrine est pleine de bonnes intentions, mais aussi de précipices. Si dans un cas semblable le ventre est ouvert par la laparotomie, que nous tenons pour l’incision exploratrice par excellence, il sera très aisé de savoir, au premier coup d'œil, quel est l’état exact de la lésion opposée, de l’annexe qui paraissait à peu prés saine et que l’on voulait observer.

Là, tout est clair, tout peut se voir et se toucher, le chirurgien ouvre à sa volonté le sac qui contient le secret pathologique qui va décider sa conduite.

Mais au fond d’une incision vaginale, géné par des pinces, des écarteurs, des tampons, à la fois aveugle et paralytique, comment le chirurgien va-t-il voir, sentir, savoir et déterminer la limite de son intervention ? À moins de laisser à l'avenir le soin de l’éclairer sur l’état des annexes, il arrivera fatalement qu’il ne pourra même plus savoir par hypothèse, quelles collections il a ouvertes, quels organes a fendus son bistouri.

Si donc nous admettons sans peine qu'un abcés vaginal soit ouvert par le vagin, conduite courante, simple, nous ne pouvons croire qu'il soit d’une bonne pratique de faire de cette incision le point de départ non seulement d’une exploration (cédant à la curiosité souvent dangereuse et aussi plus inutile de mettre son doigt dans les plaies que l’on a faites), mais encore d’une intervention radicale. Les partisans convaincus et exclusifs de l’hystérectomie peuvent se consoler s’ils découvrent que leur incision est inutile et insuflisante, car elle est le point de départ naturel de l’intervention vaginale pour l’ablation des annexes et de l’utérus. Mais si l’on croit comme nous que

lhystérectomie n’est pas un procédé exclusif, il est incontestable que lon s’est mis soi-même dans de très mauvaises conditions, avec ceite première opération vaginale et la fistule qu'elle comporte, pour tenter une intervention plus complète par la voie centrale.

Nous résumerons donc les indications très nettes, qui sont le triomphe mais aussi la frontière de l’incision directe, en disant avec Richelot (1):

« Une saillie fluctuante bien nette, une collection liquide soulevant la paroi vaginale, est une invitation au coup de bistouri ; elle n’est pas toujours une indication formelle, si il y a autour de ce point des lésions étendues et profondes. Mais quand à la fluctuation très rapprochée s'ajoute la simplicité probable du foyer purulent, l’incision est opportune et a chance de réussir. La plus grande simplicité appartient à l’abcès péritonéal faisant bomber le cul-de-sac postérieur, bien médian, bien liquide, flanqué d’annexes peu malades et qui, avec un bon drainage et quelques injections, guérira simpiément,.0.5 |

Quant aux suppurations tubaires, l'important n’est pas l’origine ni même jusqu’à un certain point le siège de l’abcés, mais sa facilité d'accès, son adhérence à la paroi vaginale, son unilatéralité absolue ou relative, Pacuité des accidents, en rapport avec un abcès simple et d'ouverture facile, la virulence soupconnée ou constatée du pus, qui rend si dangereuse la laparotomie, la gravité de l'infection générale ou la faiblesse de la malade.

Mais il y à une autre question nettement posée dans la communication de Monod, de date toute récente (2).

(4) Sur le traitement des suppuralions pelviennes, Ann. de Gyn. el dObst., Sept. 1896, p. 205, et Congrès de Genève, 1890.

(2) Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 10 mai 1898, XXIV, 16, p. 405.

AT nee

« Dautres fois, dit-il, « que la collection semble fluctuante ou non, on a l'impression que, tout en étant accessible par le vagin, elle en est anatomiquement séparée, ...que la muqueuse vaginale absolument saine et souple parait glisser sur la tuméfaction sous-jacente, évidemment distincte de la paroi vaginale. Elle peut être plus haut située encore, à bonne distance du cul-de-sac, sur les côtés de l’utérus, occupant la place que l’on a coutume d’assigner aux tuméfactions développées dans l'ovaire ou dans la trompe...

« En pareille circonstance, il m’a semblé que la premiére de ces collections siège dans le péritoine, variété de pelvi-péritonite enkystée, à laquelle on peut donner le nom de périsalpingite, pour la distinguer de la pelvi-péritonite vulgaire ; tandis que la seconde occupe les annexes mêmes, trompe, ovaire, lésion primitive, ayant donné lieu à la suppuration du péritoine périphérique... »

« L'opération que je préconise ne sera donc pas, dans la majorité des cas, une simple incision d’abcès tombant dans le vagin, ce sera une opération réglée, une élythrotomie qui, après avoir donné accès dans une collection péri-annexielle, permettra de dépister et d'ouvrir un foyer secondaire plus profond, siégeant dans les annexes ».

Monod a apporté à la tribune de la Société de Chirurgie une statistique très satisfaisante, et l’on trouvera à la fin de ce volume un certain nombre d'observations qui semblent favorables à cette nouvelle opération, à ce rajeunissement de l'opération de Battey, que nous allons discuter.

Voici done les deux cas où la colpotomie a été proposée comme l’opération la meilleure : :

Les abcès simples du paramétre ou des : annexes, en rapport avec le vagin;

Les « collections latérales à l'utérus, ou postéo-latérales, dans lesquelles il est ordinairement possible de reconnaitre