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Un autre reproche grave que l’on a fait à l’incision directe, c’est qu'elle est incomplète. L’abcès a été entièrement vidé, mais il récidive quelques mois plus tard, et il faut intervenir de nouveau, et faire enfin, et dans des conditions moins bonnes, une opération plns radicale que l’on voulait éviter (Routier (1).

Il est incontestable que la laparotomie, et même l’hysterectomie, laissant plus de champ, font mieux apprécier l’état des poches, sont moins aveugles que lincision directe. Il faut donc s'attendre à des résultats incomplets et inattendus. à des rechutes fréquentes, à des résultats palliatifs, à des fistules persistantes.

En résumé, si dans les cas d’abcès simples on est autorisé à ouvrir la poche, suivant en cela les principes thérapeutiques communs à tous les abcès, il n’en est pas de même lorsque lon peut soupçonner la présence d’un double foyer : l’incision directe, de choix dans le premier cas, est d’une opportunité discutanle dans le second.

D'ailleurs il y a des cas graves où la colpotomie est absolumeñt indiquée, en présence de la gravité de l’état de la malade. Il ne s’agit plus alors d’une opération de choix, mais d’une opération de nécessité. Ce sont des malades anémiés, dans un état de faiblesse ou de cachexie plus ou moins avancés, ou une anesthésie, une opération de longue durée, le moindre shock serait fatal.

Ces cas ne sont pas rares, mais ils donnent rarement du succès opératoire : ils échappent d’ailleurs daas une certaine mesure à des considérations didactiques, et le chirurgien, balançant les éléments multiples du problème qu’ils comportent, doit agir avec une grande initiative ; très souvent la colpotomie lui apparaitra comme l’opération d'urgence, évacuative, palliative, faisant céder la fièvre et les symptômes graves, sous réserve des interventions ultérieures.

(1) Communication orale.

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Monod cite quatre cas où il pratiqua l’incision directe chez des malades gravement atteints (1).

Deux se terminérent favorablement : la bilatéralité n’était pas diagnostiquée avec certitude. Chez une malade, une seule ouverture suffit à évacuer les deux collections ; les suites furent satisfaisantes.

Chez l’autre, ce fut à neuf jours d'intervalle que furent ouverts les deux culs-de-sac.

Deux autres cas des plus intéressants ont eu une issue fatale, Dans l’un, 1l s'agissait d’un vaste abcès pelvien, où s'était ouverte une anse intestinale. L'opération proposée était l’hystérectomie vaginale.

Mais en ouvrant le cul-de-sac de Douglas, un flot de pus fétide s’écoula, laissant penser que le rectum avait été ouvert. On place donc seulement deux gros drains dans la cavité, après évacuation et lavage, et la malade meurt au 9° jour.

Dans l’autre cas, Monod pense que le résultat aurait pu être meilleur..Une premiére poche fut ouverte, chez une malade qui possédait en outre un foyer annexiel profond, qui fut reconnu au moyen du toucher, par la boutonnière de la premiére intervention : mais il était trop tard, et la malade mourut quelques jours après. Cette observation est des plus instructives, car elle montre un cas type des doubles collections ‘pelviennes qui forment la seconde classe des lésions ressortissant à la colpotomie, et elle justifie en même temps la laparotomie, qui aurait probablement sauvé la malade si elle avait été pratiquée.

Monod pense que « lorsque les lésions, même récentes, sont bilatérales, l’incision vaginale est généralement insuffisante ». Tout au plus sera-t-on autorisé à la pratiquer palliativement avec l’arrière-pensée d’atteindre ultérieurement l’utérus et les

(4) Voir aussi RicueLor, Observation XLIX.

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annexes par une opération plus radicale. Cet avis est d’ailleurs généralement partagé (Routier, Bouilly, Richelot).

Les partisans de la colpotomie donnent entre autres raisons de leur préférence, la rapidité de cette opération. Si le cas est très simple, s'il s'agit d’un abcés vaginal, soit, mais nous nions que dans des cas difficiles, où plusieurs collections de plusieurs origines occupent le vagin, nous nions qu’il soit aisé et rapide d'intervenir par le vagin, et nous pensons que l'opération la plus rapide est la laparotomie, qui peut être faite en quelques instants. Nous en dirons autant sur la facilité comparée de deux opérations et en général sur tous les avantages qu’on à voulu reconnaître à l’incision directe. Dans les cas simples, c’est sûr et évident, la colpotomie est meilleure, mais pour peu que le cas se complique, et d'autant plus vite qu'il est plus compliqué, elle perd ses avantages.

Quant à la déclivité du drainage, qui semble à tous les partisans de l'incision directe un inestimable avantage, nous pensons qu’elle n’a pas d'importance, et voici pourquoi.

Si la poche que l'on veut ouvrir a des parois bourgeonnantes, charnues, impossibles à désinfecter, le mieux est de l’enlever; la cause supprimée le pus. disparait, et 1l n’y a pas lieu de drainer. S'il s’agit du péritoine qu'il n’est pas question de réséquer, le lavage suffit généralement à modifier favorablement sa paroi.

Si cette adhérence ou toute autre cause empêchent l’ablation de la poche, il faut la marsupialiser ; et alors il importe peu que le pus s'écoule dans le drain de haut en bas ou de bas en haut, car la poche est fermée et le pus doit sortir dans tous les cas.

En ajoutant à ces cas, ceux ou précisément le siège où la nature de la tumeur commande l'hystérectomie abdominale, ‘on voit que la nécessité d’un drainage déclive, qui se transforme trop souvent en fistule, n’est plus absolue.

Pour la méthode de Laroyenne, elle est née de cette conception qui n’est pas chirurgicale, croyons-nous, et qui consiste à substituer au travail de la main de l’homme la fonction mécanique d'instruments plus ou moins spéciaux. La chirurgie est un art manuel, comme la menuiserie ; mais le bois n’est pas malade; et si l’on peut substituer une machine automate à la main du menuisier, il est impossible d’exclure l’intelligence et le jugement lorsqu'il s’agit d’une espéce aussi variée, aussi surprenante, aussi ondoyante et diverse que le corps humain malade.

« Nous n’aimons pas », dit Richelot (1) cette pointe qui s'enfonce au jugé, qui peut toujours, sauf dans les cas très faciles, manquer l’abcès ou faire quelque malheur ».

« Le chirurgien destiné à obtenir les meilleurs résultats de Pincision directe est, d’une part, celui qui adoptera lincision méthodique, allant progressivement à la poche purulente et lui permettant de s'arrêter s’il a fait fausse route ; celui, d'autre part, qui se donnera la peine de surveiller de près les suites opératoires. dans une région où s'accumulent aisément les causes d’insuccés ; enfin et surtout, celui qui, au lieu de chercher à démontrer qu'il est possible d'ouvrir habilement un foyer autour de l’utérus pour éviter les grandes opérations, tiendra compte avant tout des conditions précises dans lesquelles la méthode est indiquée, et, pouvant faire plus et mieux quand il le faut, sauront la maintenir dans son cerele restreint ».

Tous les chirurgiens amoureux de leur métier et confiant dans leurs mains et leur raison penseront comme lui.

(1) Sur le traitement des suppurations pelviennes (4nnales de Gyn. et d'obst., . sept. 1896, p. 207).