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loin d'être son auxiliaire, est au contraire son antago- niste.

Courtade et Guyon, contrairement à l'opinion de Gianuzzi, admettent, en outre.et l’ont constaté, que la différence d'origine des nerfs, médullaire ou sympathique, amène une différence dans la forme de la contraction musculaire. La contraction du corps de Ia vessie, innervé par le nerf sacré (origine médullaire) suit immédiatement l'excitation, est absolument brusque et atteint rapidement son maximum. La contraction du col due à l'excitation du nerf hypogastrique (origine sympathique) est plus lente à se produire et ne com- mence que quelques secondes après l'excitation du nerf. :

Ces conclusions différant de celles de Von Zeissl. MM. D. Courtade et J.-F. Guyon reprirent leurs expériences en suivant la technique recommandée par Von Zeiss], et basée sur les variations manométriques dues à la contraction du col vésical. Ils n’arrivèrent pas plus que précédemment à mettre en évidence l’action inhibitrice des nerfs vésicaux. L’excitation du nerf sacré n’a pu produire une seule fois la dilatation active du col, pas plus que les excitations réflexes faites sur le bout central des nerfs vésicaux (érecteurs sacré et hypogastrique) ou sur des nerfs de sensibilité générale. L'excitation du pneumogastrique dans la région cervicale a donné à ces deux auteurs une dilatation du col. Ils ne l’ont pas retrouvée en excitant le pneumogastrique dans l’intérieur du thorax ou inimédiatement au-dessus du ganglion semi-lunaire, tandis qu'ils Pont obtenue par la compression de l’aorte thoracique.llsen concluent, jusqu’à plus ample informé, « que la dilatation du col observée après excitation du pneumogas-

or ue

trique cervical (bout périphérique) est due au moins pour une part aux troubles circulatoires déterminés par l'arrêt ou le ralentissement du cœur »,

François Franck (Art. grand sympathique du Dictiontionnaire Dechambre) admet que le sphincter vésical subit deux influences nerveuses antagonistes, l'une exagérant la contraction tonique, l’autre la diminuant par des excitations réflexes (nerfs sensitifs, écorce du cerveau); il à constaté, en effet, tantôt un relâchement, tantôt une contraction des régions sphinctériennesdela vessie.

Auxcontractionsdumusclevésicalviennents'opposer. pour empêcher la sortie de l’urine, les contractions du sphincter lisse de la vessie et du sphincter strié de l'urèthre. Courtade et J.-F. Guyon (Société de Biologie 27 juillet 1895) ont cherché à apprécier le rôle respectif de ces deux muscles dans le mécanisme delocclusion vésicale. Ayant introduit une sonde dans la vessie, ils la retirent jusqu'à ce que l'écoulement d’urine vienne à cesser. Ils mettent alors son extrémité externe en rapport avec un manomètre à eau,ce qui leur permet d’évaluer les pressions auxquelles peut résister le col vésical. Elles ont atteint douze à quinze centimètres d’eau en moyenne, et n’ont pas dépassé vingt centimètres au maximum. Ces chiffres sont inférieurs à ceux obtenus par d’autres auteurs, en particulier Heidenhaïin et Colberg, mais parce que ceux-ci n'avaient pas pris soin de dissocier l’action concomitante du sphincter strié. Or, la résistance de ce dernier équivaut à une pression de 70 centimètres à un mètre. Courtade et J.-F. Guyon concluent de leurs expériences que « la seule résistance efficace aux contractions vésicales qui correspondent

au besoin d’uriner s'exerce au niveau de la région membraneuse de l’urèthre ».

Voyons maintenant comment s'accomplit l'acte de la miction.

L’urine sécrétée par les reins est conduite dans la vessie par les uretères dont les contractions rythmiques,qui se répétent à desintervallestrèsrapprochés. de quelques secondes seulement, la font sourdre par petites quantités dans la cavité vésicale. L'urine s’accumule ainsi peu à peu sans que nous en ayons conscience. À un moment donné, et quand elle à atteint un volume qui varie avec l’âge, le sexe, les prédispositions particulières de, l'individu nous ressentons une sensation spéciale dite besoin d’uriner. Le petit enfant, l'animal, urinent alors par simple action rèflexe. L'homme civilisé, esclave des conventions sociales résistera plus ou moins longtemps au besoin d’uriner et n’y cèdera dans les conditions normales qu'à un moment déterminé par sa volonté. Celle-ci agira alorspour expulser de la vessie la quantité d'urine quis’y trouve contenue.

L'accumulation lente et progressive de l'urine dans la vessie détermine à l’intérieur de cet organe une pression qui va en augmentant au fur et à mesure de l’arrivée de l'urine. Mais tant que le besoin nest pas perçu, la pression reste peu élevée, ou plus exactement le besoin n'est perçu que lorsque la tension s'élève.

Delbet explique cette absence de sensation par ce fait que, à l’état de vacuité,les parois vésicales sont appliquées très lâchement les unes aux autres par l'effet de la seule pression abdominale (Annales yénito-urinaires 1892). M. Guyon, en 1887, avait déjà montré (Annales génito-urinaires) que « le sujet en expérience ne té-

-moigne du besoin d’uriner que lorsque l'expérimentateur a déjà constaté l'établissement et l'augmentation progressive de la pression.» Genouville, dans sa thèse sur la contractilité du muscle vésical à laquelle aous ferons de nombreux emprunts dans le cours de ce travail, arrive aux mêmes conclusions. Il n’a jamais vu la pression intra-vésicale dépasser 8 centimètres d’eau chez les sujets normaux sans déterminer üne envie d’uriner appréciable. D'après ses expériences, l'envie d'ariner, la miction, se produisent toujours chez une véssie normale pour une pression déterminée qu’il appélle la pression-type. Elle est égale à environ 15 centimiètres cubes d’eau. La quantité de liquide susceptible deproduire cette pression est éminemment variable et vérifie bien l’assertion de M. Guyon que la vessie n’a pas de capacité anatomique,mais une capacité physiologique. D'ailleurs bien des causes peuvent augmentér la pression intra-vésicale. Duchastelet, dans sa thèse, les énumèrent en détail et rapporte les travaux de Mosso et Pellacani, expérimentant avec le sphygmographe. Chaque arrêt de la respiration produit une contraction de la vessie. L'arrêt du cœur produit une contraction de la vessie. Le travail de la digestion augmente la pression intra-vésicale, il en est de même de l'augmentation de la pression sanguine. Les influences extérieures, les sensations douloureuses, les excitations psychiques déterminent des contractions vésicales. Les expériences de Mosso et Pellacani,qui ont pratiqué leurs recherches sur la femme, sont particulièrement probantes à cet égard. Par contre, de profondes inspirations diminuent le tonus vésical. M. Guyon a bien démontré que la congestion de la vessie augmentait sa sensibilité à la distension et par suite sa pression. Dans

EU rides

l’état normal, d’après les recherches de Genouville, la vessie se contracte et le besoin d’uriner semanifeste généralement quand la quantité d'urine atteint 250 grammes et la pression 15.

L'urine ainsi soumise à la pression vésicale ne peut refluer par les urétères dont l'embouchüre obliquesous l'épaisseur des parois vésicales fait une valvule auto- matique; Reliquet pense que cette occlusion se produit surtout parce que les commissures internes des valvules uretérales sont constamment attiréés par le muscle interuretéral, et d'autant plus que la vessie est plus pleine. Du côté de l’urèthre il v a des conditions mécaniques de forme, de situation, de direction, d’accolement, de plus la présence de la prostate chez l’homme et des sphincters lisse, strié prostatique, strié membraneux ét lés muscles de Guthrieet de Wilson, qui s’opposent à lasortie de l’urine.-

Certains auteurs ont fait intervenir d’autres facteurs agissant pour empêcher la sortie de l’urine/ Nous citeterons l'hypothèse de Mercier attribuant l'occlusion du col à la présence d'une valvule inférieure, réunie au verumontanum par des brides musculaires qui abaisseraient cette valvule au moment de la miction ; l’opinion de Caudmont et Delefosse qui font intervenir la lèvre supérieure du col; celle de Küss enfin qui explique la fermeture de l’orifice vésical par l'accolement des . lobes latéraux de la prostate et par la compression due au muscle de Santorini et aux bords internes du rele-

veur de l'anus, que Morgagni appelait les faux sphincters de la vessie. Reliquet pense que toutes ces dispositions sont des cas pathologiques et que la fermeture du col est obtenue par ia tonicité musculaire de l’orbiculaire de l’urèthre.

Ro FEU du

D’après Hache (Dict. Dechambre, article Vessie) les muscles striés agiraient par contraction, les muscles lisses par tonicité. À ce sujet, Gianuzzi et Nawrocki (Compte rendu Acad. sciences, 1863, p. 101) ont fait les expériences suivantes : chez un chien mâle après avoir introduit une sonde dans l’uretère, ils trouvent quil faut 63 centimètres de pression pour forcer le sphincter et 54 seulement quand les nerfs ont été coupés. Chez une femelle les chiffres correspondantssont de 52 centimètres et 22 différence qui,d’après les auteurs tient à la longueur plus grande de l’urèthre mâleet à la résistance qu'il cause. Après la mort la même pression est nécessaire que pour l'écoulement après section. Gianuzzi en conclut que pendant la vie le sphincter est dans un état de tonicité ou de contraction involontaire continuelle. R. Heidenhain et Colberg, avec leurs recherches manométriques,sont arrivés aux mêmes conclusions.Kupressow également. D’après Rosenthal et von Vittich, au contraire, la tonicité due à une influence nerveuse n'existe pas, l’occlusion est produite seulement par l'élasticité. Beaunis (Physiologie, tome ID) fait intervenir l’élasticité de la prostate et la contraction du sphincter prostatique déniant toute action au sphincter membraneux. Béclard (Physiologie) dit que, le sphincter placé à l’orifice de sortiede la vessie se trouve dans un état de tension permanente qu’on désigne sous le nom de tonicité. Cet état de tension est sous l’influence des nerfs. »

L'étude du besoin d’uriner et de la manière dont se produit cette sensation va nous faire connaître encore d'autres explications. Trois grandes théories ont été mises en avant pour rendre compte du besoin d'uriner et de ses causes. La plus ancienne est celle de Küss

qui faisait intervenir la sensibitité de la muqueuse prostatique. D’après lui, la vessie, arrivée à un certain decré de réplétion, se contracte et une petite quantité d'urine passe alors dans l’urèthre prostatique, amenant une sensation cuisante spéciale et une contraction réflexe du sphincter de l’urèthre, et au besoin une contraction volontaire. L’urine reflue alors vers la vessie et le besoin disparaît pour se reproduire au bout d’un laps de temps plus ou moins long. Si nous voulons uriner, nous relâchons le sphincter qui donne libre passage à l'urine. Cette théorie a été acceptée par Beaunis, par Carayon dans sa thèse inaugurale. Dans leur traité de physiologie, Viault et Jolyet l’ont également -adoptée. On a fait à cette théorie cette objection, extrêmement importante, que la femme ne possédait pas d'urèthre prostatique et que cepeudant elle percevait bien le besoin d’uriner.

Mathias Duval, les auteurs allemands Ultzmann, Landois ont proposé une autre explication. Ils distinguent entre la sensation de plénitude de la vessie et le besoin d’uriner. La distension des parois vésicales par une certaine quantité d’urineamènerait l'excitation des nerfs périphériques de la vessie et la sensation de réplétion (Landois, Physiologie). Une petite quantité d'urine passe alors dans le col de la vessie, le sphincter de l’urèthre se contracte alors pour empêcher la sortie de l’urine, le besoin d'uriner à été perçu. Landois pense que ces contractions de la vessie se produisent lorsqu’elle est suffisamment distendue et il évalue la quantité d'urine à 1500 ou 1800 grammes, ce qui est manifestement exagéré et peu en rapport avec ce que nous savons de la capacité physiologique de la vessie. Lescontractiens réflexes du sphincter suffiraient

= 30 — pour empêcher l'écoulement tant que la pression n’est pas très élevée. Si elle augmente fortement, la barrière sphinctérienne est renversée et la vessie se vide comme c'est le cas chez les jeunes enfants.

Reliquet donne une théorie complexe du besoin d’uriner. Il dit que « la contraction de l'abdomen en donnant un point d'appui à la vessie. a provoqué l’état de tension par contraction des parois vésicales sur la masse du liquide contenu », et immédiatement nous percevons la sensation du besoin d’uriner « au lieu d'élection, en arrière du pubis, dans l’urèthre et au méat ». Les conditions du besoin d’uriner sont, d’après lui : « 1° l’état de tension par contraction des parois vésicales ; 2° la sensibilité spéciale du col de la vessie ». — « Le besoin d’uriner est done un phénomène complexe dû : 1° à l’action dela contraction de la paroi vésicale sur le col de la vessie ; 2° à üne irritation du col vésical qui provoque la contraction réflexe de la paroi vésicale ; 3° à la tension par contraction des parois de la vessie, même sans action complète sur le col, comme dans les rétentions d'urine par barrière prostatique. »

M. le professeur Guyon à proposé une troisième théorie qui rend compte directement des phénomènes observés. M. Guyon a distingué dans la sensibilité vésicale une sensibilité au contact et une sensibilité à la distension; la première est nulle à l’état normal pour les liquides non irritants, et obtuse pour les corps solides ; la seconde est la facon de réagir de la vessie, son mode de réponse par excellence à la distension de sa cavité. « Elle répond invariablement par la manifestation, plus ou moins vive, du besoin d’uriner à la mise en tension de ses parois. La contraction suit im-

médiatement la mise en tension, et le besoin d’uriner succède à la contraction, il résulte done d’un ecrtain degré de contraction... Les relations si étroites de ces deux phénomènes, contraction et production de la sensation, conduisent à penser que c’est surtout peut-être à la fibre musculaire en action qu'est due la mise en. jeu de la sensibilité. » (yon Annales génito- urinaires, 1887).

On a objecté à cette théorie de notre maître que la vessie était un musele lisse etqu’on ne pouvait pas percevoir ses contractions pas plus qu'on ne pouvait pereevoir les contractions du cœur ou des intestins. Mais les conditions ne sont plus les mêmes, le cœur et l’intestin se contractent sur un contenu mobile et dépressible, tandis que la vessie se contracte sur une masse incompressible. D'ailleurs les exemples ne manquent pas, l'utérus gravide, en particulier, nous offre bien l'exemple de contractions se produisant sur un contenu incompressible et d'ailleurs parfaitement perques. Dans les cas d’obstruction intestinale, les contractions des muscles lisses de l'intestin sont également perçues sous forme de douleur. La contraction vésicale, lorsqu'elle est intense et prolongée détermine aussi une douleur, ce que M. Guyon a si bien nommé « colique vésicale ». La valeur des théories qui font intervenir la sensibilité de l’urèthre prostatique a d’ailleurs été complètement ruinée par la constatation qu'a faite à maintes reprises M. Guyon, de l’insensibilité de cette région au passage des liquides. La sensibilité au contact d’une sonde est une objection de détail, car une sonde est toujours un COrpS solide, et c'est se mettre en dehors des conditions expérimentales.

Nous avons vu se produire le besoin d’uriner, nous

savons comment nous y pouvons résister par les Contractions volontaires de l’appareil sphinctérien, contractions volontaires qui ne sont pas de nature réflexe, mais de nature automatique, par suite de l'éducation, de l’habitude prise. Comment maintenant se produit la miction. |

Théoriquement il faut considérer la vessie, qui pousse et l'urèthre qui résiste, la barrière sphinctérienne disparaissant, l’écoulementde l’urine se produit. Dans la réalité, les faits ne sont pas aussi simples. Nous pouvons par la volonté ne pas contracter notre sphincter, mais il faut, au contraire, ainsi que l’a bien montré Janet, détourner notre volonté, notre attention de la contraction sphinctérienne pour obtenir le relâchement complet absolu, des anneaux musculaires péri-uréthraux. On peut considérer trois temps à la miction : un temps de départ, un temps de plein jet et enfin le troisième temps, le coup de piston, et c'est le premier temps dont le mécanisme a soulevé les discussions les plus compliquées. Le début de la miction est précédé de l’occlusion de la glotte, il se passe quelques instants d'attente, variable avec le sujet, et la sortie de l’urine s'effectue. « Quand nous voulons uriner il s'écoule un certain temps entre le moment où nous voulons uriner et celui où l'urine apparaît. » (Beclard, Physiologie).

La contraction abdominale (occlusion de la glotte) et la contraction vésicale ont-elles une part égale dans cette action, le sphincter est-il forcé ou bien se relâche-t-il ? M. le professeur Guyon admet le relàchement du sphincter qui est « comme complice » de la poussée vésicale. Mosso et Pellacani pensent, au contraire, que la contraction du sphincter accompagne celle de la vessie. Cette dernière hypothèse se trouve

contredite par une remarque qu'ont pu faire tous ceux qui ont pratiqué les grands lavages de vessie sans sonde, Quand le liquide ne pénètre pas dans la vessie et qu’on recommande au patient de faire comme s’il voulait uriner, on voit. le liquide s’abaisser dans le canal. On peut faire la même constatation et sentir à la main disporaître la barrière sphinctérienne quand on fait les lavages de vessie à la seringue, suivant la méthode qu'a préconisée Guiard. D'ailleurs une remarque fort juste de Genouville (These, 1894, p. 52), vient encore contredire l'opinion des physiologistes italiens. Ses expériences lui ont permis de déterminer que la pression d’une vessie qui se vide atteint environ + 25. C'est un fait de constatation courante que pour franchir le sphincter il faut une élévation de 80 centimètres environ. Le sphincter vésical ne saurait être forcé par une pression plus faible que sa contractilité, il est donc évident qu'il se relâche.

En ce qui concerne la contraction abdominale, Mosso et Pellacani ont démontré par l'application d’un sphygmographe autour du corps que la pression abdominale n'était pas nécessaire pour uriner. On peut le constater facilement, dit Genouville, sur soi-même en respirant pendant qu'on se prépare à uriner. Il ne s’en suit qu’un retard de la miction. Guersant soutenait une opinion contraire. « La déjection ne peut s’opérer chez les adultes qu'avec le concours du diaphragme et des museles du bas-ventre. cependant l’action seule des muscles volontaires ne suffirait pas pour cette fonction » (Dict. en 60 vol., art. Incontinence). Landoiïs, Plempius, Haller, cités par Born font intervenir également la pression abdominale. Nous admettons avec Genouville

qu’elle n'est uullement indispensable et qu’elle est à

élle seule absolument insuffisante x triompher des ré: sistances du sphincter, comme lé prouve l'observation des ataxiques et des névropathes : leur vessie est paralysée ou parésiée et les contractions abdominales n'amènent pas une goutte d'urine au bout du méat. La contraction vésicale est donc efficace et peut être seule efficace, la première ne servant que d’adjuvant et sous l'influence de l'habitude.

Mais comment produisons-nous cette contraction vésicale, contraction d’un muscle lisse ? Landoïis pense qué cette contraction ne peut jamais être provoquée directement par la volonté, elle ne peut avoir lieu que par voie réflexe. « Quand la vessie n’est pas distendue, nous faisons passer de l’urine dans l'urèthre avec la pression abdominale et en relàächant le sphincter, alors les contractions réflexes se produisent. Il suffit même pour cela que notre attention soit attirée sur la sensation qui se manifeste dans l'appareil urinaire. » Budgé considère le muscle vésical comme susceptible d’obéir à la volonté. Valentin et Gianuzzi également. Béclard considère que les fibres vésicales sont des fibres lisses, mais que « les contractions de la vessie ne sont cependant pas soustraites à la volonté; elles reçoivent leurs nerfs d'un plexus mixte ». Born regarde la contraction vésicale comme volontaire, Mosso et Pellacani tirent la même conclusion de leurs expériencés. Nous croyons avec Janet, Genouville, Hermann et Goltz, Landoïs, que les contractions vésicales ne sont aucunement sous la dépendance directe de la volonté, et que la contraction, bien que se produisant à un moment voulu reconnaît toujours pour cause un réflexe central ou périphérique par son point de départ. Ù

Le début de la miction s'étant effectué, le muscle

2 qN

vésical continue seul la projection de l’urine. La paroi postérieure se rapproche peu à peu de la paroi antérieure, en même temps que le bas-fond s élève un peu: Durant ce temps de la miction, la musculature de l’abdomen n'intervient pas, tout se passe entre la vessie et l'urèthre, ce dernier jouant lé rôle de conduit élastique, comme l’a bien montré M. Guyon et non de tube inerte, comme le veut Carayôn. Vers la fin dé la miction la presse abdominale agit encore pour appliquer l'une contre l’autre les deux parois de la vessie en même temps que les muscles du périnée se contractent., Alors se produit le troisième temps de la miction, le coup de piston. D’après Janet, il existe chez l’homme sain deux sortes de coup de piston, l’un vésical où abdominal et qui peut se produire à tout moment de la miction, l’autre qu’on n’observe qu’à la fin de la miction, qui est brusque, spasmodique, produit par la contraction du muscles striés péri-uréthraux et destiné à vider complètement l’urèthre postérieur.

Il est intéressant de savoir le nombre des mictions normal chez un homme sain. Il peut être de trois à six dans les vingt-quatre heures, la quantité d'urine rendue à chaque fois étant environ de 300 à 400 gœram= mes. La femme, plus esclave des bienséances, urine moins souvent que l’homme, trois fois en moyenne, sa capacité physiologique vésicale est donc un peu supérieure.

Guinon étudie dans sa thèse les mictions chez le nouveau-né, le nourrisson et le jeune enfant. Pout le nouveau-né 1/8 des enfants urinent iminédiatement après la naissance, d’après Martin ét Buge, les 2/3 pendant le premier jour. La première miction peut être reculée jusqu’au deuxième où au commencement

du troisième jour. Du deuxième ou cinquième jour il y.a environ 6 à 10 mictions, et une quinzaine du trente -huitième ou soixantième, en moyenne par jour. - Le nourrisson urine beaucoup plus souvent que l’enfant plus âgé, on ne peut fixer de moyenne exacte. Camerer a noté treize à seize fois.

Pendant la seconde enfance les mictions, de moins en moins fréquentes, le sont cependant beaucoup plus que chez l'adulte. A partir de 10 ans elles semblent garder la mème fréquence (entre 5 et 7).

La nuit le nombre des mictions est très diminué.

Ordinairement, à l’âge de 2 ans et même avant, l’enfant commence à annoncer le besoin d’uriner pendant le jour. La nuit il continue à évacuer pendant le sommeil, puis les mictions deviennent plus rares et le sommeil peut se prolonger huit heures sans émission. L’enfant a pris ses habitudes vers 2? ans, 2 ans 1/2 (Guinon).

Pour nous résumer nous dirons que la tunique musculaire de la vessie, composée de trois couches, est innervée par le sympathique et les nerfs rachidiens.

Que ces derniers, comme l'ont démontré D. Courtade et J. F. Guyon ‘ont sous leur dépendance les fibres musculaires longitudinales du corps de la vessie, tandis que les nerfs hypogastriques innervent plus spécialement les fibres circulaires du col vésical.

Que l'appareil destiné à retenir les urines se compose, chez l’homme, dela prostateet des muscles, sphincter de la vessie, sphincter strié prostatique et membraneux, et muscles de Guthrie et de Wilson, chez la femme des sphincters vésical et de l’urèthre.

Que le besoin d’uriner est fonction de la tension vésicale et à pour point de départ la sensibilité propre des fibres musculaires de la vessie.

j — 37 — Que la résistance au besoin d’uriner est produite par la contraction automatique et volontaire des sphincters.

Que ia miction, si elle est un acte volontaire, n’en a pas moins un point de départ réflexe en ce qui concerne la contraction vésicale. |

Laissant maintenant ces questions si discutées d’anatomie et de physiologie, sur lesquelles il était nécessaire de jeter un coup d'œil, nous étudierons les symptômes de l’incontinence d'urine.