SYMPTOMES

Tout d’abord que faut-il entendre par « incontinence d'urine ? » Gagey, dans sa thèse (1860), en donne la définition suivante. « L’incontinence nocturne d'urine est une affection caractérisée par ce seul symptôme que les urines s’écoulent pendant que les malades sont plongés dans le sommeil, tandis que le jour la volonté préside à la miction. »

Cette définition est incomplète et, de plus, inexacte, car l’incontinence nest pas toujours seulement nocturne, et l’incontinence diurne est également involontaire. Nous n'acceptons pas plus la définition de Béthune (Thèse, Paris 1870) : « Ecoulement involontaire et ordinairement non douloureux de l'urine par l’urèthre », car l'écoulement est non seulement involontaire, mais encore inconscient. :

Comme le fait excellemment remarquer M. le professeur Guyon (Lecons cliniques sur les maladies des voies urinaires t. I, 264) si l’on s’en tenait au sens étymologique précis de in négatif et conlinere, contenir, on se ferait une idée absolument fausse de l’affec-

tion qui faitle sujet de cette étude. Il est exceptionnel, en effet, et cela ne se rencontre que dans quelques cas rares que la vessie d’un incontinent ne renferme pas d'urine. « Bien plus souvent elle n’est, selon la remarque de Desault qu'un symptôme de la rétention et qu'une miction par regorgement ». Ce qui est vrai de l'incontinence d'urine, en général, l'est aussi dans certains cas de l’incontinence d'urine essentielle.

‘Nous définirons l'incontinence essentielle d'urine l’'écoulementinvolontaire et inconscient des urines, chez un sujet ne présentant pas de lésions matérielles de l'appareil urinaire.

Cette définition élimine les incontinences telles que celles des prostatiques, des rétrécis, etc., dues à une lésion manifeste des organes de Ia miction et la fausse incontinence que présentent souvent les sujets pollakiuriques qui sentent parfaitement le besoin et urinent malgré eux, parce qu’ils n'ont pas le temps de satisfaire à ce besoin immédiat.

L’incontinence d'urine essentielle frappe d’une manière à peu près égale les garcons et les filles, et si l’on prend la moyenne des statistiques contradictoires publiées à’ ce sujet on voit que la balance s’équilibre à peu de chose près; elle est surtout l'apanage de l'enfance: bien qu’on puisse la rencontrer encore dans l'adolescence et dans l’âge adulte.

Elle date quelquefois de naissance, mais souvent les malades qui en sont atteints ont été pris de la façon suivante. Après avoir uriné au lit pendant quelques mois comme tous les enfants, ils ont traversé une période pendant laquelle ils ne se mouillaient plus « ils étaient devenus propres >», puis, plus ou moins tôt dans la seconde enfance, spontanément ou à la suite

0e d’un accident quelconque, l'enfant s’est de nouveau mouillé. L’incontinence est alors constituée.

Elle se produit toujours la nuit, mais il est des cas où l'enfant se mouille également pendant le jour. Etudions ces différences. Chez les uns l’incontinence est seulement nocturne. Le jour ils peuvent retenir leurs urines à volonté et urinent comme les autres enfants, ni moins ni plus mal, ni plus souvent ni moins souvent. Dans une seconde catégorie les enfants sont en proie pendant la journée à des besoins fréquents et impérieux, on les voit courir vers les cabinets, quittant brusquement leurs jeux, leurs occupations, et parfois l’envie d’uriner est si pressante que leur urine s'échappe malgré eux lorsqu'ils n’ont pu satisfaire immédiatement leur besoin. Mais, et c’est une considération de haute importante, le besoin d’uriner a été perçu et c'est consciemment mais contre leur volonté que les enfants ont laissé échapper leurs urines. Il est une autre variété d’incontinents à la fois diurnes et nocturnes et chez lesquels, au contraire, l'émission des urines est presque aussi inconsciente le jour que la nuit. Elle peut alors se produire de deux facons différentes, soit par jets, comme une véritable miction, mais une miction insconsciente, soit d'une facon continue, l'écoulement de l'urine se faisant goutte à goutte comme dans l'incontinence par regorgement des rétentionnistes par exemple. Il existe enfin une dernière catégorie d'incontinents sans lésions de l'appareil urinaire, ce sont les épileptiques. L’incontinence se produit alors au moment d’une crise, à la fin généralement, mais cette incontinénce, classée par Tuf- fier (Traité de chirurgie, Duplay et Reclus) dans les

incontinences dites essentielles, rentrerait plutôt dans, les incontinences symptomatiques.

L'émission involontaire des urinés ne se produit pas régulièrement ni toujours chaque nuit. Certains enfants restent quelquefois une, deux, plusieurs nuits de suite sans uriner, les intervalles sont très variables; d'autres urineront toutes les nuits, les uns une fois, les autres plusieurs fois. Le moment de la nuit où se produit la miction involontaire est également varia- ble. Chez les uns ce sera dans le premier sommeil (Vogel), chez d’autres enfin seulement le matin. Trousseau rapporte dans ses cliniques (Tome II, D 7 le cas d’une jeune fille dont l'incontinence avait débuté, d'après $es dires, à l’âge de 8 ans à l’occasion d’une peur violente et qui urinait toutes les nuits une ou plusieurs fois, et, surtout vers le matin quand son sommeil était le plus profond. Chez une autre jeune fille de 16 ans l’incontinence se produisait par contre, avec assez de régularité entre onze heures et minuit.

Dans les cas où les mictions nocturnes se reproduisent plusieurs fois, leur nombre pour une même nuit atteint rarement trois et exceptionnellement quatre. Chaque enfant a d'ailleurs, ainsi que le remarque Guinon, ses habitudes à cet égard.

La quantité et la qualité des boissons ingérées ont peu d'influence sur la production et la répétition du symptôme. Il en est de même des réveils et des mictions provoquées plusieurs fois la nuit. On peut quelquetois prévenir une miction involontaire en réveillant l’enfant à temps, mais très souvent, bien qu’on ait eu la précaution de le faire uriner, l'enfant s'étant rendormi urinera quelques instants après. Sa vessie contient cependant une quantité d’urine beaucoup moins con-

sidérable et à une pression très inférieure QUE de Fonseca. Inaug. Dissert., Kiel 1873).

L'abondance des urines à chaque miction et pour chaque nuit est très variable suivant chaque sujet. Guinon, qui à mesuré comparativement la quantité d'urine sécrétée la nuit et le jour chez les enfants, a trouvé une légère différence en faveur des urines de la nuit. Certains enfants urineront plusieurs fois et peu à chaque fois, d’autres n'auront qu’une seule miction, mais tellement abondante que le lit sera traversé.

En dehors du caractère impérieux de la miction diurne chez certains incontinents, ils ne présentent généralement pas de phénomènes douloureux de ce côté. Les incontinents ont souvent le sommeil très profond, la jeune fille citée par Trousseau était de ce nombre et on avait la plus grande difficulté à la réveiller. D’autres avaient des nuits très agitées, entrecoupées de rêves et de réveils, d’une facon très variable.

L'aspect général, l’habitus, le faciès, de ces malades ont prêté à discussion. Les uns ont l’aspect chétif, malingre (Vogel, Bohn), ils possèdent un système musculaire peu développé (Onimus). Tripier va même plus loin et déclare que toutes les incontinences qu’il a eues à traiter étaient liées à l’apparition antérieure de la paralysie atrophique graisseuse (cité par Deloulme). Au point de vue du caractère, Bokaï a remarqué « qu'ils étaient tristes, arriérés, il attribue cela aux mauvais traitements et au défaut d'amour-propre de l'enfant émoussé par les châtiments. >» Comme il n'existe pas une opinion émise sur l’incontinence sans que l’on n’en trouve la contre-partie, nous voyons qu’au contraire Trousseau, Mondière regardent les incontinents comme étant normalement constitués à tout autre point de

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vue. Mondière en particulier, déclare que tous les enfants qu’il a eus à soigner étaient forts et vigoureux. La vérité se trouve entre ces deux opinions extrêmes, et chacun en détient une partie. Les incontinents peuvent être forts ou faibles de constitution, malingres ou vigoureux, d’un système musculaire ébauché ou au contraire très développé, de caractère gai ou d'humeur sombre et taciturne, ce qu'il importe seulement de noter, c'est que presque toujours, pour ne pas dire toujours, on trouve chez eux des stigmates de dégénérescence nerveuse, et sinon chez eux d’une façon indubitable,*ttout au moins chez leurs ascendants ou leurs collatéraux. Guinon, dans 35 cas d’incontinence, a toujours relevé l’hérédité nerveuse. Les ascendants ou les collatéraux avaient présenté à différents degres l’alcoolisme, le nervosisme, le rêve plus ou moins caractérisé, les convulsions, l’épilepsie, la débilité mentale, l’aliénation, le délire, le strabisme, etc. Dans les antécédents personnels on trouve des stigmates psychiques et somatiques. Dans sa première enfance l'enfant aura eu des convulsions, il sera sujet aux terreurs nocturnes, il aura marché tard. Sa physionomie sera tantôt émotive, craintive, avec un léger exorbitis, tantôt atone et inerte, ou soupeonneuse et sournoise. La face, le crâne, sont asymétriques, les cheveux vicieusement implantés forment un double tourbillon et descendent très bas sur un front déprimé; la voûte palatine est ogivale, protondément excavée; le rétrécissemenf des arcades dentaires supérieures cause un prognathisme plus ou moins marqué, les dents inégales sont mal implantées et chevauchent les unes sur les autres. Le pavillon de l'oreille est mal conformé, inséré en anse sur le crâne, avec un lobule sessile. Les organes génitaux présentent

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— "43 — des retards ou des anomalies de développement, phimosis, hypospadias, descente retardée ou absence d’un testicule, etc.

Au point de vue intellectuel les enfants seront des débiles, des arrièrés, des idiots (épileptiques ou non),

ou des émotifs, excitables facilement, rêvant la nuit,

des indisciplinés, méchants, menteurs ou grossiers (Guinon, Th. Paris, 4888). Ce sont, à des degrés très variables, de ces malades qu'on range dans la catégorie des nerveux. Ils le sont et le resteront et la marche de leur affection montre bien souvent l'exactitude de cette

remarque.

Freud, de Vienne (Sem. méd. 15 nov. 1895), a attiré

Vattention sur un symptôme qui accompagne fré-

quemment l’incontinence chez les enfants. C’est l’exagération du tonus musculaire des ‘membres inférieurs, ainsi que l’a constaté le Professeur Kassovitz; cette exagération porte sur les adducteurs, sur les quadri-

ceps, elle existe environ chez la moitié des enfants,

Il est un préjugé, constaté par tous ceux qui se sont occupés de l’incontinence essentielle, et très répandu dans le publie, voire même chez les médecins : c'est que, quoi qu'on fasse, quoi qu’il arrive, l’incontinence d'urine guérit toujours toute seule, à la dentition, à la puberté, à la première grossesse, à l’occasion d’une émotion violente, d’une maladie grave, etc. Toute erreur renferme une parcelle de vérité ; il y a eu, en effet, des cas bien nets et bien spécifiés, dans lesquels les causes que nous venons d'énumérer ont produit la guérison. Tout au moins celle-ci est-elle apparue en même temps ou à la suite des événements en question.

Mais de là à déclarer que toutes les incontinences essentielles disparaîtront fatalement d'elle-mêmes, il y à tout un monde. Cette croyance ainsi répandue n’a päs peu contribué à entraver le traitement de l’incontinence perdant de longues années, jointe au peu de succès des différents essais thérapeutiques. C’est un fait d’observation que pendant la durée des pyrexies l’incontinence d'urine disparaît généralement, mais elle peut revenir après. Cette disparition ne saurait-elle d’ailleurs être attribuée à la privation de sommeil dont souffrent souvent les malades? L'influence de la dentition est plus contestable, ainsi que celle d’une émotion vive.

Quaut à la puberté, il faut pour apprécier avec exactitude les modifications qu’elle peut produire sur l’évolution de la maladie, distinguer -entre l’incontinence chez les garçons et chez les filles. Dans le premier cas il arrive qu’une incontinence qui, avec ou sans traitement,a pu persister jusqu’à la puberté,disparaît en effet à ce moment-là, et que, chezle jeune homme,les préoccupations génitales et les rêves érotiques remplaçant la préoccupation urinaire et lesrêves mictionnels, l’incontinence nocturne disparaisse brusquement ou progressivement. Le développement de la prostate contribue également pour une grande part à la disparition de l’incontinence. Mais l'ex-incontinent restera toujours un prédisposé,ce sera un pollakiurique,un névropathe génital, et la première aventure du côté de son appareil urinaire, la première blessure que lui infligera l’inclémence de Venus seront pour lui la pierre de touche, il rentrera dans la grande classe des névropathes urinaires. Il n’en est pas moins vrai que son incontinence aura disparu

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à l’occasion de la puberté. Le fait, possible, est d’ailleurs loin d'être constant.

Chez les filles, la question est toute autre. Les jeunes filles, de par l'éducation, les conditions de vie -sociale différentes, etc., n’ont pas les mêmes préoccupations que les jeunes représentants du sexe fort. De plus, l'établissement de la menstruation détermine dans tous les organes du petit bassin une congestion et une excitation nerveuse très fâcheuses au point de vue de l'affection qui nous occupe. Il sera donc très rare que l’incontinence diminue ou disparaisse. Le plus souvent, elle ne subira pas de modifications, quelquefois même elle sera augmentée. L'influence des premiers rapprochements sexuels est tout aussi discutable, de même que celle de la grossesse, bien que plusieurs cas de guérison aient été rapportés et attribués à l’une ou l’autre de ces causes. Chacun connaît le récit de J.-L. Petit concernant une jeune fille d'excellente famille, réduite par sa triste infirmité à épouser un homme de condition inférieure et radicalement guérie à sa première grossesse.

L'incontinence d'urine essentielle est donc une affection parfois fort longue et qui met souvent à une rude épreuve, la sagacité du médecin et... la patience du malade. « Cette infirmité, dit Civiale, sans avoir des suites immédiatement funestes,estcependant fort grave, car outre qu'elle entraîne une foule d'accidents indirects, elle fait de la vie un fardeau insupportable. Habituellement trempé d’urine dont l'odeur infecte se répand au loin et assailli sans cesse par des érysipèles, des excoriations, des éruptions cutanées, le malheureux qui en est atteint est à charge aux autres et à lui-même, souffre à la fois et dans son physique, tourmenté par le