LUS LL DIAGNOSTIC

Voyons maintenant comment il nous sera possible de déterminer que nous avons, dans un cas donné, affaire une incontinence d'urine dite essentielle et à quelle forme. l’âge, lesexe du malade, les circonstances qui ont accompagné l'apparition de l’incontinence d'urine, la date du début, les conditions dans lesquelles elle se produit, seront autant d'éléments qui nous ‘per: mettront de dégager un diagnostic des données cliniques.

Nous avons vu que l’incontinence essentielle était infiniment plus fréquente chez l'enfant et l’adolescent que chez l’homme adulte, pour si caractérisés qu'aient été certains cas observéschezce dernier. L'âge de notre malade nous sera donc un premier appoint. Il faudra penser chez un homme adulte aux nombreuses affections qui peuvent amener l'incontinence : l'hypertrophie prostatique, dont l’incontinence aura eu un début nocturne, mais sera continue et s'accompagnera de tous les symptômes particuliers de cette affection ; les rétrécissements de l’urèthre qui amènent au contraire une prédominance diurne de l'écoulement des urines, au début tout au moins, et qui présentent x l'examen direct des signes tout particuliers. L’incontinence des calculeux, la fausse incontinence des malades atteints de cystite, d'urétrite, de tuberculose vésicale. La fausse incontinence des rétrécis sans distension, due à la miction en deux temps, à l'écoulement post-mictionnel de l'urine retenue en arrière du rétrécissement. (Nachvasser des auteurs allemands, gouttes retardataires de Dittel). Les tuberculeux adultes pourront présenter, en dehors de la

fausse incontinence due aux mictions impérieuses, une incontinence vraie due aux lésions du col de la vessie.

Il nous souvient, étant externe dans le service de M.:e professeur Guyon, d’avoir vu à la salle Velpeau un malade atteint d’une incontinence permanente, l'urine suintait goutte, et due à une destruction partielle du col vésical par ulcération tuberculeuse. On pourra rencontrer aussi chez l'adulte les incontinences sans lésion des voies urinaires, mais avec lésion des centres ner- ; veux, comme par exemple chez les ataxiques, les paralytiques généraux, les maux de Pott, les myélites transverses, les fractures de la colonne vertébrale et les compressions de la moelle, le spina bifida, ete. L'incontinence des épileptiques attirera aussi notre attention. « Tout adulte non porteur de lésion vésico-urétrale qui pisse au lit la nuit sansle sentir est un épileptique », disait Tousseau. Cette incontinence ne se montre d’ailleurs qu'à des intervalles plus ou moins éloignés, le malade se réveille avec un sentiment de fatigue et d’abattement, le faciés est hébèté, les yeux boutfis, etl’on constate parfois des morsures de la langue. Ces remarques nous permettront de ne pas prendre une incontinence symptomatique pour une incontinence essenticlle, cette dernière rare chez l'adulte faisant suite à une incontinence infantile.

Choux {Archives de médecine, février 1893), après une étude très complète des causes de l'incontinence, déclare que cette affection s’observe chez les adultes bien plus souvent qu'on nele croit et qu’on peut la ranger sous quatre chefs : 1° épileptique et hystérique ; 2° atonique ; 3° par irritabilité ; 4° psychique.

Il est infiniment plus facile de se tromper lorsque le malade est un simulateur. Ces cas s’observent souvent

rene

dansl'armée. et Fabre, Poncet, en ont rapporté plusieurs exemples. Une surveillance attentive est souvent nécessaire pour arriver à dépister la fraude: les procédés rapportés dans lathèse de Fabre, et qu'employaient il y a une cinquantaine d'années nos confrères de l’armée, étaient peut-être un peu sévères et dans tous les cas provoqueraient maintenant de vives protestations. L’artifice qui consistait à plonger le malade dans un sommeil profond en mêlant un hypnotique à sa boisson du soir, quoique discutable, a cependant permis à plusieurs reprises de dépister les simulateurs.

Les malformations des organes génito-urinaires ne devront pas non plus nous échapperet nous ne mettrons pas sous l'étiquette « essentielle » une incontinence qui reconnaîtrait une pareille cause.

Il existe certaines conditions particulières à la femme

et qui pourraient induire le médecin en erreur. C’est ainsi que les fistules vésico-vaginales, consécutives à un accouchement laborieux et dans lequel la tête de l'enfant a amené un sphacèle plus ou moins étendu de la cloison, occasionnent un écoulement d’urine incessant. M. Albarran a rapporté le cas d’une malade chez laquelle l’incontinence était produite par l’abouchement anormal de l’urèthre près du méat. En 1895, il a également publié l’intéressante observation d’une jeune fille atteinte d’une incontinence d’urine dont on ne trouvait pas la cause. L'incontinence ne se produisait que dans la situation verticale. L'examen direct montra une adhérence anormale de la vessie à l'utérus, qui en déprimant le fond de la vessie ouvraitle col et ne produisait ainsi l'incontinence que lorsque la malade était debout. Le traitement qui consista à détacher cette

ET MERE adhérence par le vagin eut pour résultat de faire disparaître cette infirmité.

Il faut également penser à la présence de polypes et de végétations du canal de l’urèthre. L’'incontinence de la femme et de la jeune fille peut d’ailleurs faire suite, comme celle de l’homme, à l’incontinence infantile, et cela s’observe plus fréquemment que pour l’homme.

Si le sujet est un jeune enfant, on éliminera les incon- : tinences symptomatiques dues à l’épilepsie, à un mal de Pott, au spina bifida, à l’ataxie locomotrice infantile, à la myélite transverse, à une malformation des organes génitaux, aux calculs vésicaüx (qui chez l'enfant se révèlent parfois par ceseul symptôme), à la tuberculose vésicale (sÿmptôme également fréquent), à un phimosis, aux oxyures, aux lésions de l’anus et du rectum, à la vulvo-vaginite chez les petites filles. Il faudra aussi, dans certains cas se tenir en garde contre la simulation. Toutes les causes étant écartées, on arrivera par exclusion à porter le diagnostic d’incontinence essentielle. Les renseignements concernant l’héridité directe et collatérale, les antécédents du petit malade, les caractères somatiques et psychiques qu’il présentera seront d’un puissant secours dans la formation d’un diagnostic sûr. Nous pourrons ensuite, par l'examen direct, reconnaître généralement à quelle forme nous aurons affaire. Une contracture spasmodique du sphincter uréthral accompagne-t-elle une vessie distendue et des mictions fréquentes le jour, nous penserons à l'incontinence par rétention. L’explorateur à boule ne révélant, au contraire. aucune contraction de la portion membraneuse, la vessie vide et les mictions peu impérieuses nous feront incliner vers l’atonie sphinctérienne. Dans certains cas enfin, où l’examen direct ne nous aura rien

AI pO Ne montré de particulier, nous rencontrerons l’hypertrophie des amygdales, les végétations adénoïdes, des mo-

difications plus ou moins nettes de l'acidité des urines

et de leur teneur en sels. La précision et l'exactitude du

diagnostic nous permettront de prescrire avec plus

d'espoir de réussite un traitement approprié pour chaque Cas.

Le grand nombre de théories proposées pour expliquer l’incontinence d'urine essentielle fait prévoir la multiplicité des moyens thérapeutiques s’y rapportant, mültiplicité qui n'a d’égale que leur variété, nous dirons même leur fantaisie. Tout a été essayé, tout a pu réussir dans certains cas, mais rien ne réussit dans tous.

Jean-Louis Petit paraît avoir eu surtout confiance dans « la guérison spontanée ». Il écrit : « L’incommodité de pisser au litse guérit presque toujours d’ellemême, plus tôt ou plus tard, selon les soins que les vouvernantes et les pères et mères prennent de leurs enfants, soit en évitant de les faire boire le soir, soit en les réveillant à propos la nuit pour les faire pisser. Les garçons ont un avantage, quand ils sont parvenus à l’âge d’avoir la verge assez longue pour qu’on puisse leur appliquer un petit instrument appelé sphineter ».

De même, Desault : « L'âge, comme nous l'avons avancé, guérit ordinairement les enfants de cette indisposition, Les menaces et même les châtiments, quand les premières sont infructueuses, sont le remède le plus effi cace pour ceux qui ne pissent au lit que par paresse où par indolence...….. Quand l’incontinence dépend d'un excès d’irritabilité, il faut chercher à diminuer cette

EM NE irritabilité par l'usage des bains tièdes, des boissons mucilagineuses… » Dans le cas contraire, il recommande les toniques « ou les moyens palliatifs, c'est-à-dire des machines avec lesquelles on comprime l’urèthre ».

Dupuytren préconise les bains froids par immersion ; Guersant et Baudelocque, en 1825, reprennent le même traitement. Mauricet emploie l'extrait alcoolique de strychnos Lallemand et Devergie emploient les bains

aromatiques ; Underwood les bains de mer ; Semmering les bains de pieds froids, les douches, les frictions aromatiques ; Devergie les injections de teinture de cantharides et les préparations de cantharides à l’intérieur ; Mondière les toniques locaux sous diverses formes unis au fer, à la voix vomique, à la strychnine ; Horn le quinquina, l’aloès, les eaux gazeuses, la sabine, le camphre. Enfin vient Chambers qui cautérise le méat urinaire; Lair qui vante l'introduction souvent répétée des sondes dans la vessie ; Philips qui prescrit des lavements froids

‘opiacés, belladonés et préconise les révulsifs (moxas, vésicatoires); Civiale qui utilise les injections et les irrigations d'eau froide ; Bretonneau et Trousseau emploient la belladone; Tripier, Duchesne, l'électricité ; Malley la strychnine, les courants continus ; Beni Barde les bains de pieds froids et les douches hypogastriques et lombaires (Béthune); Wollinsky utilise l’ergotine ; le chloral trouve des adeptes avec Thompson, Bradbury, Léonardi, Ademollo (1875).

Lallemand utilise la cautérisation du col, après Moore

et Desneaux. Thompson se sert des instillations de nitrate d'argent, Moreau utilise l'ergotine alliée au fer et Kelp les injections hypodermiques d’ergotine; Dutier le cubèbe ; Blanchard et Warbuton le bromure de potassium : Neveu, Debout vantent l'usage des eaux de Con-

€ te,

PRINT ALES trexéville et rapportent plusieurs cas de guérison.

Dès 1871. M. le professeur Guyon avait publié sa méthode de traitement par l’électrisation localisée, Depuis, on à essayé de différents agents thérapeutiques. Saint-Philipp, Descroizilles se sont servis avec succès de la teinture de rhus aromaticus, Perret et Devic ont traité l'incontinence par l'usage de l’antipyrine, Bérillon. Liebeault, enfin, ont utilisé la suggestion, tandis que la méthode de Thure-Brandt faisait de nombreux adeptes, Narich, Bagot, Ravicovich.

Tâchons d'établir une classification parmi les différents agents thérapeutiques que nous avons passés en revue.

Eliminons tout d’abord les procédés empiriques plus ou moins dangereux et mis en honneur par la crédulité populaire. Gagey cite entre autres : « Le gosier d'un coq rôti et mis en poudre, la vessie d’une chèvre ou d’un sanglier, le poisson qu’on trouve dans le ventre du brochet, les souris rôties ou réduites en cendre qu’on faisait manger aux pauvres enfants atteints d’incontinence ». Nous ne saurions non plus trop blâmer cette croyance fâcheuse qui prétend guérir les enfants en leur causant une vive émotion (faire peur, faire assister à la mort d’un parent, écraser une souris vivante entre ses mains, etc.).

Nous pouvons envisager des moyens généraux et des moyens locaux.

Dans la première catégorie, nous ferons une place à part aux médicaments : belladone, atropine, strychnine, antipyrine, rhus aromaticus, bromure, chloral, cachou, gentiane, valériane, quinquina, ratanhia, sabine, créosote, eau de chaux, copahu, ergot de seigle, fer, arsenic, alcalins, eaux minérales, cantharides,

A Te ET TP

nitrate de potasse et acide benzoïque (Delcour). Citons enfin, pour être complets, l’huile de pétrole (Fichtinger, Journal de Corvisart, t. XI, p.702) et le foie de taupe (!), (Bourdette, Nouvelles annales de Montpellier, mars 1822, t. 1). Une grande partie n’a eu qu’une vogue éphémère, quelques-uns comptent à leur actif des cas avérés de

guérison.

. La belladone, tant prônée par Trousseau, était administrée de la façon suivante par le célèbre clinicien de l'Hôtel-Dieu. Il donnait le soir au coucher et pendant plusieurs jours de suite une pilule de 1 centigramme d'extrait de belladone. Au bout de quelques jours, il augmentait d’une pilule, puis toujours progressivement

et en laissant l'enfant avec la même dose pendant plu-

sieurs jours de suite, on poussait jusqu'à 8, 10 et même 15 centigrammes, s'il n’y avait pas de symptômes d'intolérance. On continuait l'usage de la belladone même longtemps après que la guérison était obtenue et pour la maintenir. |

Dwen (Société de méd. de Londres, 3 février 1890) a utilisé avec succès l’alcaloïde de la belladone, l’atropine. Il fait faire une solution de 65 milligrammes d’atropine dans 30 grammes d’eau et il en fait prendre « plusieurs fois dans l'après-midi, à intervalle d'une heure, autant de gouttes que l’enfant a d'années. »

La noix vomique et læ strychnine, dont Trousseau s'est servi dans les cas d’incontinence diurne et nocturne, ont été surtout prônés par Mondière et Mauricet. Ce dernier avait employé l'extrait alcoolique de strychnos chez deux enfants de 13 et 14 ans, à la dose « d’un demi-grain matin et soir ». L’incontinence disparut au troisième jour ; la médication ayant été interrompue au quinzième jour, l'incontinence reparut, disparut à nou-