PHYSIOLOGIE DE LA MICTION
Les phénomènes physiologico-pathologiques ne sont, suivant l'expression de Claude Bernard, que des phénomènes physiologiques modifiés. Aussi, est-il rationnel, avant d'étudier le mécanisme du trouble pathologique qui nous occupe de retracer les conditions de la miction normale.
Cette fonction se compose de deux actes : l’un, statique ou de contention de l’urine, l’autre, dynamique ou d’expulsion. Le phénomène de contention est, à notre point de vue, celui qui doit le plus attirer notre attention.
Le réservoir vésical a trois orifices. Deux permettent l’arrivée de l'urine qui vient du rein, ce sont les uretères ; un assure son évacuation, c’est le canal de l’urètre. Nous n’étudierons que le mécanisme qui assure l’occlusion de ce dernier. |
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De ce côté, la fermetare de la vessie se fait, par l’entrée en jeu d’un appareil complexe. |
Chez l’homme, excellentes sont les conditions qui y président; accolement des parois, angle que fait le canal avec la vessie, saillie du verumontanum (Küss et Duval), longueur de l’urètre, mais surtout le sphincte r vésical interne à fibres lisses, indépendantes de l'action de la volonté. C’est, sans conteste, ce dernier l'agent le plus actif de la contention de urine.
Chez la femme, au contraire, il n’en est pas de même
et l’occlusion de la vessie est bien moins efficace. En effet, l'absence de prostate, la longueur moins grande de lurétre, la plus grande dilatabilité de ce conduit favorisent plutôt l’expulsion. Le rôle d’obstacle se trouve dévolu au sphincter seul qui aura à lutter contre la force vésicale et la pression abdominale. Aussi l’on sait avec quelle facilité se vide au dehors, sous l’action du rire, le contenu d’une vessie féminine.
.. Ge rôle de la vessie est sous la dépendance du système nerveux. C’est par voie réflexe que s’entretient le tonus du sphincter interne. La voie centripète est représentée par les nerfs sensitifs de l’urètre pénétrant dans la moelle par les racines postérieures des 3°, 4° et 5€ nerfs sacrés. Leur section amène l’incontinence d’urine.
Le centre médullaire qui est excité par cette action périphérique est déterminé chez les animaux. Il siège chez lechien entre la 3 et la 5° lombaire; chez le lapin à la 2e (Budge). Il y aurait aussi pour Gültz un centre médullaire d'arrêt. La destruction de ce centre amène l’incontinence
d'urine par suppression de la tonicité du sphincter vésical.
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La voie centrifuge a pour organe les filets moteurs du
sphincter de l’urèêtre, contenus dans le nerf honteux. - Leur section amène l’incontinence d’urine.
Ces données physiologiques nous permettront d’élucider plus faiblement la pathogénie de cette incontinence essentielle d'urine et nous permettra déjà d’entrevoir l’action de la surdistension de l’urètre comme moyen thérapeutique, tout paradoxal que cela puisse paraître.
En effet, ce moyen thérapeutique met en jeu l’excitation des filets nerveux qui transmettent du centre médullaire un stimulus qui se répercute par les nerfs moteurs du sphuncter et vient leur rendre leur tonicité amoindrie ou disparue. |
La replétion de la vessie n’est pas indéfinie. Quand l'urine s’y est accumulée en certaine quantité, il se produit le besoin d'uriner, qui est le prélude du deuxième stade : l'expulsion.
Ce besoin d’uriner est la sensation particulière qui survient quand la vessie contient 150 à 200 grammes d'urine pour les uns, 300 à 500 pour les autres. Gette quantité varie suivant les individus, la capacité vésicale étant plus physiologique qu’anatomique.
Du reste, pour certains auteurs (Duchasteley), ce phéromène dû à la distension vésicale se produit plus sous l'influence de la pression intra-vésicale que sous linfluence de la réplétion.
.- Le besoin d’uriner est intermittent. Il aurait son siège pour les uns dans la vessie elle-même, pour les autres dans la muqueuse de l’urètre postérieur (Küss):
: Contre cette conception s’élève ce fait que le contact prolongé d’une sonde sur cette région ne le provoque pas.
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Quelques physiologistes cependant (Landois, Hedon) admettent que la pression intra-vésicale permet à quelques gouttes d’urine de passer dans lPurètre postérieur. D'où naît alors, le besoin d’uriner que l’on rapporte à l'extrémité de l’urètre. Ces auteurs, toutefois, ne rejettent pas le rôle de l’excitation des terminaisons sensitives de la muqueuse vésicale, Les nerfs sensitifs qui transmettent cette excitation au centre médullaire (centre de Budge) cheminent dans la moelle jusqu’au cerveau. Leur trajet intra-médullaire estinconnu. ; La mise en action du centre bien aboutit à l’expulsion de l’urine. Celle-ci se fait en mettant en jeu la contractilité vésicale et le relâchement du sphincter urétral. La voie de transmission qui commande à ces muscles se fait par le système sympathique — hypogastrique, sympathiques et sacrés. — L’incitat de l’une ou l’autre de ces fibres détermine la contraction de la vessie sans différence entre les deux ordres de nerfs.
La section des hypogastriques sacrés suscite une rétention passagère et trouble le trophisme de la muqueuse vésicale.
À côté de ces filets commandant à la contractilité du corps de la vessie, il existe des filets d'arrêt des réflexes des sphincters (qui partent peut-être des couches optiques) et cheminent dans la moelle jusqu'aux points d’émergence des 3°, 4° et 5° paires sacrées.
Il nous est facile de concevoir la miction réflexe. De la muqueuse urétro-vésicale, l’impression est transmise au ceutre médullaire et revient par‘la voie centrifuge à la vessie et au sphincter.
Le début de la miction n’est jamais instantané, sauf si la
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vessie est déjà contractée par une envie violente d’uriner. Ce début demande de légers efforts et latransmission par la masse intestinale de lapression des muscles abdominaux.
Mais, dès que la miction est commencée, l’expulsion de l'urine est assurée par l’action seule de la vessie. On pisse avec sa vessie, dit Guyon. À la fin, nouvel effort de volonté pour expulser les dernières gouttes d’urine.
Nous venons de supposer une miction médullaire. Mais si le sujet ne veut pas obéir aux sollicitations de sa vessie et ne veut pas l’exonérer, alors que celle-ci le réclame, entre en jeu ce qu’on appelle la contention volontaire et la miction volontaire.
La contention volontaire s’exécute par l’entrée en contraction du sphincter externe ou strié qui vient ajouter son action à celle du sphincter lisse et contrebalancer la poussée vésicale.
Qui dit action volontaire dit action cérébrale. La corticalité semble ne pas être indifférente à la mise en activité du système de la vie végétative.
Ce rôle du cerveau est démontré par des faits expérimentaux. Fr. Franck a montré que l’excitation de la zone rolandique fait contracter ou se relâcher le muscle vésical. De même, Rochefontaine et Lépine ont obtenu de la contraction vésicale par excitation du cerveau.
D'autre part, l’iufluence des pensées, des émotions corrobore ces hypothèses (thèse de Janet), la vessie étant un esthésioméetre des plus délicats, suivant l’expression de Mosso et de Pellacani.
Si nous insistons sur cette influence corticale, c’est qu’elle doit être invoquée dans la pathogénie de l’incontinence essentielle d’urine.
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théories pour l'expliquer. Pour les uns, il ya transmission
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Quant à la miction volontaire, on a donné diverses
directe aux fibres vésicales. Pour les autres, la contraction des fibres lisses de la vessie n’est jamais volontaire
mais toujours réflexe. | En possession de ces données, nous pourrons aborder facilement la pathogénie de lincontinence essentielle
d'urine.
