INFECTÉS

Bien que fort probablcineiil les lésions j)iodiiites par nn projectile ne se Irouvenl ([ue d'une façon exceptionnelle dans des conditions d'asepsie absolue, cependant il pcutarriNcr ([ue l'invasion microbienne y reste inollensive.

Dans la lutte, qui s'engage entre les tissus vivants et les microbes, ceux-ci sont d'emblée écrasés et la plaie évolue comme une plaie non infectée.

KVOLUTION ASEPTIQUE DES COUPS DE FEU

K Coups de feu des pauties molles (pevu ET muscles). — S'il y a simple conlnsi(^/i, suporliciclle, elle se termine par résolution. Le sang.

infiltre ou épanché dans la peau el le tissu cellulaire sous-culanc, se resorbe, Tengourdisseinent el la douleur disparaissent, le tégument reprend sa souplesse et sa coloration normales. Si Tatteinle est plus profonde et la peau incapable de reprendre sa vitalité, Tescarre blanche, sèche, dure, arrondie, nettement limitée, ne se détache que très lentement. Apres des semaines sans réaction prononcée, sans sillon éliminateur et sans suppuration, elle laisse à sa place une cicatrice déjà complètement formée ou une perte de substance qui né tarde pas à se fermer. Il est rare, du reste, que la mortification s'étendant jusqu'aux tissus sous-aponévrotiques, la chute de Tescarre ouvre un foyer traumatique disposé à suppurer, s'il est garanti contre une infection secondaire.

Dans les conditions d'antisepsie et de protection dans lesquelles se résume ici tout le traitement, les croûtes légères qui tapissent ces pertes de substance superficielles, leséraflures, ne se détachent qu'après formation de la cicatrice au-dessous d'elles.

Si le projectile a produit un sillon profond, nncpénélrafio/i, uwq perforation, intéressant les

seules parties molles, la marche de ces coups de feu semble différer actuellement de ce qu'elle était il y a quelque trente ans et surtout aux siècles passés. La raison s'en trouve surtout dans la moindre fréquence des accidents infectieux. Jadis les balles des mousquets, informes, irrégulieres , animées d'une faible vitesse faisaient des plaies contuses et déchirées, facilement infectées et, par suite, si graves qu'on crut à leur vénénosité et qu'on les cautérisait. (J. de Vigo, A. Ferri, etc.) Les plaies deviennent plus régulières, leur infection est moindre aussi. A. Parc ne les tient plus pour empoisonnées ; mais au wui" siècle encore, comme durant les guerres du commencement du xix*", bien que les armes soient meilleures et les projectiles de moindre volume, la contusion reste violente, la vitalité des tissus s'en ressent toujours et la suppuration aux yeux des (chirurgiens passe encore pour indispensable avant la guérison.

La réunion immédiate dans les blessures par coup de feu, cependant, avait été déjà signalée par Ilunter, par J. Hell, pour les trous de sortie, plus Uu*d par Uoux, Jobert et surtout Baudens

Nimier bt Layal. — lorecUon. 4

en Algérie. Pendant la guerre de Crimée, ce mode de guérison ne paraît pas s'être produit, les inlluences septiques étaient alors trop prépondérantes. En 180 i, les chirurgiens prussiens insistent sur sa fréquence, que Pirogoff relève au cours des luttes des Russes contre les Tclierkess. Pendant la guerre de Sécession, Chilsom en réunit d'assez nombreux exemples pour vouloir en déduire comme une règle Tindication de tenter la réunion chirurgicale des orilices des balles.

(loimne le n^manpK» fbrtjusttMnentLcgoiiosl.

comme le dit Fischer, les observations nombreuses recueillies en l(S7() par \erneuil, Hergcr, Sarazin, Esmarch, etc. , ont trait a des guérisons sons-culanées, au moins en ce qui concerne les orificiîs (les coups de feu. A Thôpital de réserve de Ludwigsbiirger, I o pour 100 de tous les coups de feu suivirent cette marche favorable. Dans les truerres relativement récentes de la llussie contre la Turquie, des Autrichiens en Hosnie, les proportions sont encore plus élevées. Les guérisons sans infeclion s'observent même avec des lésions osseuses, vasculaires, viscérales, même avec le séjour du projectile dans la plaie.

Au cours de la guerre sino-japonaise, nombre de coups de feu évoluèrent sans accidents infectieux, ou tout au moins leur infection dut être fort minime et pratiquement prescpie nulle, si Ton s*en rapporte a la rapidité de l(Mir guéri son.

On en peut juger d'après un relevé donné par Ilaga des hommes qui, dans sa division, pnrent reprendre le service au cours de la campagne. Ils se décomposent ainsi :

36 sur G7 blcss<>s à la tôto.

43 sur 74 — à la face.

26 sur 68 — k rcpaulc.

26 sur 89 — à la })oitrine.

7 sur 52 — à l'aMonion.

188 sur 679 — aux membres.

Soit un total de 358 sur 1,105.

Or, si l'on tient compte de ce fait que les blessés de Ilaga avaient été frappés par des balles de calibre notablement supérieur aux calibres de 0,5 et même de 8 millimètres, il est logique de croire qu'avec les balles actuelles, dont les trajets intra-musculaires, parfois comblés au point de ne pouvoir être retrouvés par dissection, ne présentent aucune apparence de contusion, ces guérisons rapides seront la règle

et non plus rc\cc[)tion. Quelques résultats actuellement connus du traitement des blessés des guerres turco-grecque et liispano-américaine confirment cette prévision que justifient encore les observations laites au cours des expéditions anglaises dans Tinde et l'Afrique.

Dans ces cas heureux, sur les orifices cutanés le sang qui suinte lentement, mélangé à la sérosité issue des tissus, se coagule et forme un bouchon sous lequel le canal de la plaie est à l'abri de l'air etdes contaminations extérieures.

Tout d'abord ce bouchon durcit, se concrète, adhère forteiiK^nt a la peau bien au delà du trou qu'il recouvre, et quand il se détache, après 8, 10, 15 jours, on trouve la cicatrice formée. D'habitude, le trajet dans les chairs s'est également fermé ; quelquefois cependant la plaie est infeclée dans la profondeur, la suppurai ion se montre après (pielques jours et vient détruire la cicatrice cutanée, particuhèremenl au niveau du trou d'entrée. Moins contusc, moins béante, l'ouverture de sortie se guérit parce mode plus souvent et plus rapidement aussi que Torificc d'entrée. Pendant ce temps, le blessé ne soullVe pas, il n'a pas de

COUPS DE FEU PEU OU PAS INFECTrîlS 65

fièvre ; à peine se souvienl-il qu'il est porteur d'une plaie, surtout si un pansement approprié vient en aide au travail de la nature.

L'évolution des lésions non infectées que laisse le passage d'une balle dans le corps d'un muscle n*a guère été étudiée : elle se fait sans grande manifestation clinique. Du reste, pour en donner une idée, sans trop exagérer les analogies, nous croyons légitime de rapporter ici les lignes dans lesquelles M"" Densusiaini, d'après ses expériences sur l'animal, décrit la réparation des plaies aseptiques des muscles :

Dans les '»8 premières heures, on voit dans la plaie une infiltration de sang et de très nombreuses cellules, petites, rondes, fortement colorées, qui montent entre les fibres. Les extrémités des fibres sont renflées en baguetle de tambour et englobes dans la masse des petites cellules. La multiplication des noyaux des fibres musculaires n'est pas encore apparente.

Vers le 6" jour, l'espace entre les fibres incisées est occupé par un réseau de fibrine, entre les mailles duquel il y a encore quelques foyers d'épanchements sanguins, mais les petites cellules sont déjà beaucoup moins nombreuses.

m INFECTION EN CHIRURGIE D'ARMfiE

La multiplication des noyaux des fibres musculaires est très active : on voit dans les gaines des chapelets, des amas allantjusqu'à ^20 noyaux et plus. IjC protoplasme granuleux qui entoure les noyaux estplus abondant qu'à Tétat normal. Vers les lî" et 15*" jours, on voit les mêmes phénomènes, mais beaucoup plus accentués.

Les sections transversales des libres montrent des noyaux gonilés en croissant, en demi-cerch\ plongés dans un protoplasme granuleux, lorlement colorables par la thionine ; la substance contraclile est très réduite ; elles ont l'aspect d(» cellules géantes. Sur des coupes longitudinales, on voit des gaines sarcoleminiques vides, Iranspa rentes, avec des chapelets de noyaux, el dans ces gaines la substance contraclile se continue très amincie, finissant par une pointe en langue de serpent.

L'on voit souvent des noyaux étranglés prèls à se di\iser. Souvent aussi la cbromaline forme des bloes compacis, au nombre de 5 a 'i, tandis cpie le resl(» des novaux est clair, vésieuI(Mix.

Parallèlemenl av(»c les [)hénomènes dont sont le siège les fibres musculaires, marchent

les modifications du lissu conjoiiclif cl des capillaires.

Lne fois la cicatrice conslitiu'o, ce qui arrive vers le 20* et le 30* jour, elle est formée de cellules fusiformes et de faisceaux de fibres conjonctives, dont la direction le plus souvent est dans le sens des fibres musculaires qu'elles remplacent. Ce tissu conjonctif est traversé par des capillaires. Dans ce tissu conjonctif, on voit aussi des fibres minces de longueur variable, formées de gaines de sarcolemme remplies de noyaux baignant dans un protoplasme granuleux : il y a des fibres également minces, mais formées d'une substance claire, vaguement striées et avec des noyaux moins nombreux,

A la péripliérie, là où la cicatrice se met en contact avec le tissu musculaire, on voit les fibres striées pénétrer dans la cicatrice : quelques-unes s'arrêtent après un court trajet, d'autres traversent toute l'étendue de la cicatrice, mais elles sont beaucoup plus fines que les fibres normales.

M"' Densusianu a encore vu quelques fibres présentant deux à trois ramifi(*ations qui pénétraient dans la cicatrice. Faut-il admettre ([ue

68 INFECTION EN CIimURCIE D'ARMÉE

ce sont des éléments préexistants en voie d'atrophie ou bien, ce qui est plus vraisemblable, vu leur forme, leur existence dans des cicatrices de 50 jours, croire que ce sont des fibres néoformées? Leur petit nombre peut s'expliquer par le tissu conjonctif proliférant si abondamment, s'organisant si vile, mettant obstacle à un développement plus intense des éléments musculaires.

En déllnitive, les cicatrices des plaies aseptiques (les muscles sont conjonctives. Peut-être, si Ton pouvait cniraver l'activité du tissu conjonctif, le tissu musculaire n'étant plus étouffé pourrait-il prendre une part plus grande a la constitution de la cicalrice. Il \ a là une question de concurrence vilale dans laquelle le tissu peu dilTérencié prend le dessus et arrive à son com|)let dé\eloj)pcment sans grandes transformations, tandis que le tissu liautenient différencié est forcé de s'arrêter.

"2" Evolution asfptiqlk des lésions arté- RiKLLKs. — Si dans la profondeur de la blessure il V a eu cnn/usion nrlâriclle, le rétablissement de la circulalion esl possible si rinfiltra-

lion de la gaine se résorbe, si la paroi se répare sans qu'un caillot ail obslrué définilivemenl la lumière du vaisseau. Plus souvent la contusion entraîne une oblitération rapide, temporaire ou définitive, par formation d*un caillot au point conlus. Les aspéiîtés de la tunicpie interne, la diminution de calibre amènent le dépôt de fibrine et la coagulation du sang dans une étendue variable, puis le travail de réparation se complète suivant le processus qui sera étudié à propos des plaies artérielles. De lu Tarrèt de la circulation révélé par Tabsence de pulsations artérielles au-dessous de la blessure, rabaissement de la température, Tinsensibilité ou au contraire les douleurs violentes et les fourmillements, la perte partielle de la motilité dans les parties qui cessent d'être irriguées. Si l'oblitération persiste, si la circulation collatérale est insuffisante, on peut voir se développer la gangrène, tantôt étendue au membre entier, tantôt limitée, si comme l'indique Lidell, elle résulte d'embolies détacbées du caillot supérieur. Ce sont là des faits exceptionnels.

Dans les conditions Iiabituelles de vitalité des tissus chez les blessés de guerre, Tarret du

cours du sang dans un gros tronc arleriel des membres ne suffît pas pour provoquer la gangrène. De règle, en effet, les voies anaslomotiques normales suffîsent pour permetlre le rétablissement de la circulation. Toutefois, il importe de ne pas perdre de vue combien riscliémie artérielle constitue une prédisposition à la gangrène par infection dans les parties ou la résistance des tissus se trouve amoindrie.

Quand il y a eu plaie artérielle, à travers la solution de continuité plus ou moins irrégulière, le sang s'échappe, s'infiltre dans les tissus a son pourtour et se prend en un caillot mou susceptible d'être désagrégé par le courant sanguin. Mais, tandis (jue les globules rouges plus denses sont entraînés à grande vitesse suivant Taxe du vaisseau, les leucocytes plus légers, plus adhésifs, cheminent plus lentement au contact de la paroi artérielle et se laissent engluer dans un thrombus blanc fibrineux. Celuici ((*aillot actif), pins résistant que le caillot cruorique (caillot passif), qui lui sert de soutien, se développe au niveau de la plaie artérielle qu'il finit par oblitérer.

A parlir de ce moment, le vaisseau lésé se termine en un cul-de-sac où le sang stagne et se prend en un caillot cruorique.

Dans le cas où la plaie artérielle est incomplète, par exemple longitudinale et de petite dimension, le caillot interne parfois reste très mince et la réparation peut se faire sans oblitération de la lumière du vaisseau. Le fait toutefois est exceptionnel.

Tel est rapidement résumé le mécanisme de Tarrét spontané de Thémorragie artérielle, mais il ne s'agit encore que d'hémoslasc pro>isoire. Dans riiémostase définitive, ces caillots actif et passif ne jouent aucun rôle. Un tissu nouveau se forme et ferme le vaisseau. Tout d*abord il y a\ascularite proliférante; Tendotliélium artériel prolifère, des bourgeons charnus, émanés delà paroi artérielle, pénètrent le coagulum. Les vasa vasorum fournissent une diapédèse alK>ndante. Les leucocytes d'abord agglomérés autour du caillot le pénètrent et le chargent de granulations liéma tiques. En même temps des cellules allongées, fusiformes, à prolongements rameux, s'enfoncent dans la trame fibrineuse qui se fissure de toute part.

Au bout d'une dizaine de jours, ce travail est en pleine activité ; c'est la première phase.

Dans la seconde, les bourgeons des vasa vasorum, après avoir traversé les deux lunicpies internes, s'engagent dans les fissures du caillot dont les parois sont tapissées de gi'andes cellules plates ramifiées et vers le vingtième jour la vascularisation rudimentairc du caillot est reliée à celle des tuniques artérielles.

La troisième phase du travail de cicatrisation de Tartere est caractérisée par la substitution au caillot d'un tissu nouveau. Le développement de la vascularisation s'accompagne de la prolifération des cellules conjonctives autour des vaisseaux néoibrmés. Daiis les mailles du tissu conjonctivo-vasculaire ainsi formé persistent d'abord quel([ues globules rouges dégénérés, ])uis le \ aisseau s'atrophiant le tissu devient fibreux, cicatriciel. Du quarante au cin- ([uanticme jour, le travail de cicatrisation est achevé.

A ce niveau. Tartcre est transformée en une sorte de cordon fibreux |)lein, s'étendiml plus loin sur le bout supérieur que sur le bout inférieur et ayant habituellement la premièa*

collatérale pour limite. Si la lésion primitive a été une section complète, entre les bouts vasculaires écartés s est interposé un tissu de cicatrice adhérent aux tissus voisins.

Après Toblitération des artères, la circulation se rétablit avec une facilité et une rapidité en rapport avec l'importance du vaisseau obturé, la hauteur à laquelle son calibre est interrompu, le nombre et la largeur des anastomoses du système artériel supérieur à l'oblitération avec le système artériel situé au-dessous d'elle. Les artères anastomotiques qui concourent au rétablissement de la circulation prennent un grand accroissement et peuvent doubler ou tripler de volume, selon la quantité de sang qui les parcourt (L#egouest).

A la suite et comme conséquence d'une lésion art^»rielle, l'on peut voir se développer un anévrisme vraiy (ju'il ne faut pas confondre avec l'hématome primitif, l'ancien anévrisme diffus résultant de Tinfiltration sanguine au moment de l'ouverture de Tartère. Nous n'avons ])as à insister sur le mécanisme de production et l'évolution de cette lésion.

NiMiKB ET Laval. — Inroctioo. o

3" Emjlltion aseptique des lésions veineuses. — Dans le cas de plaie veineuse, le caillot commence à se former en dehors de la veine dans laquelle il pénètre peu a peu plus ou moins loin suivant les dimensions de rorifîce. Ce caillol joue le nMe de corps étranger; il irrite la paroi veineuse, dont les éléments embryonnaires prolilerent el se transforment en un tissu de cicatrice tapissé sur sa face intérieure par un cndolliélium plus ou moins déformé.

La destruction des veines dans une plus ou moins grande étendue par des blessures avec perte de substance, par des brûlures, parla pourriture dliôpilal, occasionne, écrit Lcgouest. une gène dans la circulation veineuse (pii persiste rarement.

Pendant un an, dix-huit mois, quelquefois même davantage, on voit les parties d'où partent les veines ([ui ont été oblitérées, présenicr des signes de la stase sanguine : mais peu a pou la circulation veineuse, favorisée par le double syslcme superficiel et profond qui la caractérise, se régularise el reprend son cours. Cependant, aux membres inférieurs robliléralion <les gros troncs veineux est souvent Torigine

d'œdèinc des parties sous-jacentes h la blessure, nKlenic qui, provoqué par la slxitiun deixHil prolongée, disparait par le repos et la position couchée.

Fréquentes sont les varices comme conséquences des coups de feu ; elles intéressent surtout le réseau superficiel entre la cicatrice ^eineuse et le réseau capillaire où elles renioiilent vers le cœur, c'est-à-dire plus haut cpie la blessure, cela sans doute sous rinlluencu? d'une altération inflammatoire progressive des pju'ois veineuses.

Les orifices d'une artère et d'une veine simultanément blessées sont-ils disposés de telle sorte que le sang passe aisément d'un vjiisseau dans Tautre, il se forme une fistule ariério-reineuse. Autrement le sang s'épanche entre l(*s deux troncs, refoule et tasse le tissu cellulaire de manière à constituer la paroi d'une poche qui étabUt la comnmnication, c'est Vanévrisme arlério-veineux .

Il ne nous appartient pas de suivre ici l'évolution clinique des désordres vasculair<»s ; disons seulement à leur propos que les conséquences des lésions traumatiques éprouvées par les

76 INFKCTION EN CHIRLFIOIE D'ARMÉE

vaisseaux — une fc^is passés les dangers de i hémorragie immédiate — sont en général de médiocre imporlimce.

Il ])eul en être autrement dans ccrUiins cas lorsqu il y a lésion simultanée des deux gros troncs artériels et veineux principaux d'un membre». C/est en particulier à propos de Tobstruction simultanée de la veine et de rartere fémorales que se pose la question de la gangrène par arrêt de la circulation.

Déjà à propos des contusions et des plaies des artères, nous avons signalé que la lésion (lu tronc artériel principal d*un membre, gnice a rexistence des anastomoses, le plus souvent n'entraîne pas la gangrené. Celle-ci mieux encore (*st évitée, après la lésion de la veine principale, grâce à la richesse toute particulière du réseau veineux. Mais s'il v a à la fois arrêt de la circulation artérielle et veineuse, il en résulte que la morlilication des tissus insuffisamment irrigués de\ient menaçante. Alors aussi le trouble (I(î nutrition agit surtout comme favorisant rinlcclion : la preu>e clinique en est du resic (If)nnée par ce fait que la gangrène trau- Tuatique de cause circulatoire revêt d'ordinaire

la forme Imniide avec marche cnvaliissanlo et accidents généraux infectieux.

'i° Evolution aseptique pes lésions hes NEUFS. — Nous en sommes réduits, faute d'examens directs, h des suppositions sur les désordres anatomiques cpii surviennent en Tabsenee de toule infection et avant qirils soient le siejj^e d'un travail de régénération dans les tissus nerveux contusionnés. 11 s'agit sans doute de phénomènes congestifs. dont les s>mptomes propres, d'après Weir Mitchell, sont: Tengourdissemenl, Thyperesthésie, les fourniillemenis, les picotements légers, la perte plus ou moins complète de la motilité. Joignons à cela la suppression de la foncti(m dans la sphère iiinei*>ée par les fibres nerveuses complètemc^nt rompues.

Lorsque, sous le choc d'un projectile, un tronc nen^eux a été contusionné ou a subi une section contuse, le processus de réparation sans infection diflfere quelque peu. Dans le premier cas, les extrémités des fibres sectiomiées sont plus ou moins au contact ; dans le second, elles se trouvent séparées par un foyer de tissus

78 INFECTION EN CIimUFlGIE D'ARMÉE

conlus. Alors cuire les exlrémil^s du nerf romj)ii se produit un épaiiclicinent sanguin, puis le lissu conjonctif voisin prolifère et finalement le boni eentral du nerf se renfle sur une longueur de quelcpies centimètres et se termine par une cicatrice comparable auv névromes d'amputation. Le bout périphérique parfois aussi présente un renflement, mais d'ordinaire il est plutôt aminci et elFilé. L'une et l'autre des extrémités nei*veuses du reste sont englobées dans le tissu cicalriciel et adhèrent aux organes voisins, ou parfois un mince filament, une I)ondelette blanc grisâtre les relient Tune a l'autre.

Lorsque la continuité du tronc nerveux n'a pas été rompue par le traumatisme, l'on perçoit toutefois encore, a hauteur des extrémil^îs centrales des libres contusionnées, un renflement névromateux moins prononcé.

Si Ton cherche maintenant a se rendre compte des modifications histologiques survenues dans les éléments nobles du nerf lésé. 1 on apprend de Ranvier que :

h Au bout d'un temps variable suivant les animaux, l'on observe dans le segment périphé-

ricjue une segmentation de la myéline qui se continue jusqu'à la formation de boule. Les résultats de celte formation profî^ressive persistent jusqu'à la régénération.

•2** Les modifications se produisent sous Tinnucnce de l'activité du protoplasme du segment iiilcr-annulaire. c'est-à-dire que ce protoplasma, s'accroissanl et prenant une vitalité plus grande, sectionne la myéline d'ahord au ni\eau des noyaux et des incisures, puis en d'autres points du segment inter-annulaire.

3" Pendant cette même phase du processus, toutes les masses protoplasmiques du faisceau nerveux, protoplasme du segment inter-annulaire, cellules lymphatiques, cellules conjonctives, cellules endothéliales des \ aisseaux, cellules de la gaine lamelleuse, sidnssent une infiltration granulo-graisseuse. C(îtte infiltration est probablement le résultait d'une digestion de la myéline et d'une absorption de la graisse de cette substance à l'état de savon soluble.

V Le cylindre-axe est coupé d'abord en difVérents points par le protoplasma des segments, puis il disparait finalement d'une manière complète.

5" Au moment où la rcgénéralion survient»

il ne reste plus ([ue les gaines de Schwann, non pas vides comme on Ta dit, mais conlcnant une masse de protoplasma qui renferme des noyauY et des granulations graisseuses ; çà el là se rencontrent dans ces gaines des groupes ovoïdes de houles de mjéline, réunies les unes aux autres par une masse proloplasmicpie :

cette masse se confond du reste avec le proloplasma contenu dans les autres portions du tuhe nerveux.

G° Ces modifications s'étendent dans toute la longueur du segment péripliéri([ue, depuis le niveau de la section jusqu'aux dernières terminaisons du nerf et de ses rameaux.

7"* Dans le segment central, le cylindre-axe est conservé dans les tubes nerveux jusqu'au niveau de la section, sauf dans quelques-uns d'entre eux où, sous rinlluencc des cellules lymphaticpies, il est détruit dans le voisinage immédiat de la plaie. Il est probable que les parties des cylindrcs-axcs qui sont ainsi rongées par les cellules lymplialiques, sont celles qui on tété soumises li im certain degré de Iraumalisme. lors de la section.

8** Les modifications qui se produisent dans le segment central pendant les deux ou trois premiers jours, l'hypertrophie, la strialion du cvliiidre-axe doivent être considérées comme le début de la régénération.

9' C'hacpie nouveau cylindre-axe, formé par la segmentation longitudinale de Taneien, est le point de départ d'un nouveau tube nerveux.

10" Les nouvelles fibres nerveuses sont d*al>ord dépourvues de myéline, elles en accjuierent par la suite.

i 1° Le développement des fibres nerveuses nouvelles, aux dépens du segment central, se fait pai' expansion périphérique. Nées dans le bourgeon central, ces fibres se prolongent à travers le segment cicatriciel jusqu'au segment périphéri([ue et y pénètrent soit dans les anciennes gaines de Schwann, soit dans les nouvelles.

Des re(4ierches récentes sont venues modifier quelque peu les données précédentes.

D'après les expériences et les laits analomopathologiqucs, la section d'un nerf mixte peut provoquer dans le bout central une dégénérescence a.scendante, tantôt se rapprochant liislologiquement de la dégénérescence wallérienne

par la dcsagrogation de la myéline, tantôt reprcsenlc'e par une sorte d'atrophie des fibres. Celle dégénérescence atteindrait non seulemenl un pelit nombre de fibres à centre tropliique péripliérique, mais la plus grande partie des tubes nerveux. Elle débute au niveau de la lésion, suit une marche ascendante et s'arrête sou>cnt au gangUon rachidien, qu'elle peut cependanl franchir après un certain temps, pour remoiiler jus([u\iux racines postérieures et intéresser secondairement la moelle (Durante).

Pareille dégénérescence s'observe aussi dans le bout central des nerfs moteurs purs. Hislologiquemenl, on constate : tantôt fibres saines ou avec atiopliie plus ou moins forte de la myéline; lantnl fd)res avec disparition totale delà myéline (»t cylindre-axe normal ou plus ou moins moniliforme; rarement disparition totale du cvlindre-axe.

flonnneces changemenls ne s'accompagnent d'aucune modification du lissu conjonctif, des vaisseaux et des noyaux, il ny a pas lieu de les altril)U(M" à un travail inllammatoire.

Sur le processus de régénération nerveuse \ an Lair n'est pas conqdètement d'accord avei'

I\anvler. Tandis que celui-ci en place l'origine au niveau du premier étranglement (|ui surmonte la section du bout central, le premier admet qu'il débute déjà à un centimètre et demi au-dessus de la section elle-même.

Les cylindres-axes du bout central gonflés se subdivisent en deux et même cinq cylindresaxes secondaires, d'où émanent des bouquets de cylindres-axes, au nombre de 25 à iO. Les uns restent nus, les autres s'entourent d'une mince coucbe de myéline, et en s'allongeant ils viennent s'engager dans les gaines de ScliAvann vides du bout périphérique (Ranvier), entre elles (Van Lair). Les éléments nerveux, primitivement formés de simples cylindres-axes, sont enveloppés du protoplasma ou des noyaux, puis s'entourent d'une gaine homogène, transparente, vitrée, et plus tard entre cette gaine \itrée et le cylindre-axe apparaît ime mince couche de myéline, qui se segmente, et les étranglements des tubes nerveux nouveaux sont beaucoup plus rapprochés.

Quand les jeunes fd)res nerveuses, après un trajet de 2 à i ou 5 centimètres, ne trouvent pas comme conducteur le bout périphérique du

nerf sectionne, elles s'enchevêtrent dans le névrome qne nous avons signale.

Lorsque entre les deux extrémités du nerf sectionné existe une cicatrice fibreuse peu organisée, les fibres nouvelles la traversent pour atteindre le bout périphérique et fînaleinenL après un temps variable de une à vingt heures — six en moyenne — , la régénération nerveuse est terminée.

D'après Van Lair, la régénération nerveuse, quand aucun obstacle n'entrave sa marche, évolue avec une régularité chronologique presque parlai le. En ne considérant que le délai requis pour une restauration complète, on peut évaluer la vitesse moyenne des fibres adventices à I milhmètre par jour, à travers le bout périphéri((ue où elles trouvent une voie toulc tracée. L'atrophie des fibres anciennes a créé, en ell'et, autour de ces dernières, un vide endoneural dans IcMjuel elles se propagent avec une grande facilité. Au contmire, dans Tespace intercalaire, elles n'avaneent que de 2 à 25 centièmes de millimètre par jour, en raison des obstacles méeaniques qu'elles rencontrent. Justpr?! "2 cenlimètres, la vitesse augnienlerail,

tandis qu'au delà elle diiuiuueraîl progressiveuient. Enfin, plus la section nerveuse est rapprochée des centres, plus rapide aussi esl la régénénilion: plus le sujet est jeune, plus elle Test également.

Pour expliquer que certains nerfs dégénérés après traumatisme ou section simple se régénèrent tandis que d'autres restent défniiliveiuent détruits avec leurs muscles propres, il convient sans doute de tenir compte du processus de Tallération réaclionnelle à distance des cellules grises antérieures. En clinique, Ton peut supposer que le processus est sous la dépendance de l'état général du sujet; d est, d'après les evpérlences, d'autant plus net que la section ou le traumatisme siège plus près de la moelle.

Ce processus peut ainsi être résumé : dans la

moelle les novaux ou amas de cellules «rn^^f*»

ganglionnaires subissent une îdléralion constante lorsqu'on sectionne le nerf dont ils émanent: après section, le nerf se comporli^rait donc de la façon suivante :

1° Dégénérescence Avallérieniie du segmc^nt périphérique;

•2° Altérations a distance du centre gris mé-

dullairc ([ui cnlraîncraît, dans certains cas seulonienl, la dogoiitTcsccnco du segment nerveux supérieur et par suite rimpossibilité de la guérison .

Quand la continuité du tronc violemment conlus n*a pas été inlerrompue ou encore lorsque les deux surfaces de section sont restées en contact, révolution du processus réparateur n'olTre d'autre particularité que la facilité plus grande pour les cylindres-axes nouveaux de s'engager dans le bout périphérique.

Enfin, la régénération fonctionnelle a lieu, (piand les organes auxquels aboutissent les nerfs sectionnés n'ont pas été altérés trop profondément par la cessai ion de l'influx nerveux.

Dans la zone du nerf sectionné les muscles, outre leur déchéance fonctionnelle, présentent une dégénérescence particulière dont le passage suivant, emprunté à \ulpian, donnera une idée.

li'atro|)hio nmsculaire, par suite de section nerveuse, est caraclérisée par une réduction considérahU» dans les diamètres des faisceaux primitifs s'acx'ompagnant, en certains endroits, de dégénérescence granulo-graisseuse et de la

disparition totale de certaines fibres. Dans les premières périodes de Taltéralion, les fibres primitives paraissent segmentées, la substance musculaire s'accumulant en ([uel([ues points et disparaissant dans les autres. En même temps, nous observons la formation d'une (|uantité plus ou moins considérable de vésicules graisseuses dans le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux secondaires et beaucoup plus rarement entre les fibres primitives. On observe aussi une multiplication des novinux et une hyperplasie de tout le tissu conjonclif du nmscle; les vaisseaux n'éprouvent d'autre cliangement qu'une diminution de calibre.

Quant aux lésions des autres tissus (peau, tissu cellulaire sous-cutané, articulation), conséquences de la suppression de l'action nerveuse, nous préférons les étudier uilérienroment à propos de la névrite. Dans l'état actu(*l de nos connaissances, il n'est pas possibK» dans la plupart des cas de préciser ce qui revient a la seule section du tronc nerveuv et re qui dépend de son inflannnation. (lelle ignorance d'autre part nous oblige à faire table rase pour le moment des manifestations synq)toniati([ues

de l'évolulioii de la lésion nerveuse qui surviennent dans la sphère delà nutrition et delà sensibilité des régions privées du flux nerveux. Seuls, les troubles de motilité consécutifs aux lésions nerveuses non infectées vont nous arrêter.

Comme symptôme immédiat, instantané de la blessure, apparaît parfois comme un spasme des muscles en relation avec le tronc blessé. Ce spasme peut persister plusieurs jours et même plusieurs semaines, au point que dans une circonstance, dit W. Mitchell, les ongles en contiimant de croître dans la main fermée étaient arrivés à ulcérer la face palmaire. Dans quelques cas aussi, les spasmes se produisent dans le domaine d'un nerf qui n'a nullement été lésé. Enfin \\ . Mitchell a décrit sous la qualilicatiôn de tendance au spasme un étal particulier du muscle, qui est le siège d'un tremblement, d'une résislance spéciale, état qui se résout en une contraction véritable, lorsque l'eflort du chirurgien ou du blessé lui-même vient à produire une extension brusque.

Plus fréquents sont les troubles paralytiques. Lorsqu'un nerf a été détruit en tout ou en partie par un projectile, on constate dans les

muscles qui sont sous sa dépendance une diminution peu inarcjuée, mais immédiate de la tonicité : ils paraissent mous et flasques, (^e relâchement, dit W. Mitchell, est certainement la première altération qu'éprouve le muscle.

Il est assez facile à saisir, après un ou deux jours, pour qu'il soit possible de reconnaître à la palpation quels muscles sont alTectés et quels ne le sont pas. E]n quelques heures, Torgane aura cessé de répondre aux excitiitions galvaniques avec Ténergie habituelle ; cette faculté décroît de jour en jour jusqu'à ce qu'enfin elle ait entièrement disparu. Pendant longtemps, des semaines ou des mois, il faudra des courants de vingt éléments pour réveiller l'irritabilité du muscle, tandis que les irritations mécaniques seront beaucoup plus aptes à provoquer l'entrée en action du muscle.

Le muscle, avons-nous vu plus haut, subit un atrophie particulière qui presque sûrement est suivie de contracture, sans toutefois que Mitchell ait pu fixer l'époque de son apparition et la période de l'atrophie à laquelle elle correspond. C'est ordinairement une conséquence éloignée de la section nerveuse et le plus lacheux parmi

90 INFECTION KN CHIRURGIE DARMfiE

tons les signes qui indiquent une perle irréparable de la fonction. Si dans certains cas d'atrophie très prononcée la conlraciure fait défaut, on peut soupçonner une régénération nerveuse partielle.

D'ordinaire Tintensité de la contracture est lonclion de I alroj)lue et cependant on a cili quehpies cas de contracture evcessive avec atrophie légère.

La force avec larpielle le muscle altpré se contracte ra[)pcUe à Tesprit la force de rétraction de certaines cicatrices et a pour conséquences d'entraver complètement rexercicc des muscles sains et quelquefois de produire une subluxation des articulations voisines. (W. Mitchell.)

Tout muscle paralysé ne subit pas nécessairement une atrophie notable et, parmi ceux qui éprouvent cette altération anatomique tous ne se rétractent [)as fatalement. En pareil cas le relâchement des muscles paralysés laisse à leurs antagonistes une inlluence prépondérante, d'où encore la possibihté de déformation du membre.

En résumé, des attitudes vicieuses peuvent donc résulter 1' de la contracture des muscles

paralysés, ou 2** de la prédominance d'action de leurs antagonistes.

L'examen électrique du nerf lésé et des muscles auquel il se rend mérite encore de nous arrêter.

Les réactions électriques qui caractérisent la section d'un nerf et l'état d'atrophie du bout périphérique et des muscles qu'il innerve sont 1res spéciales et tout à fait consluntes. Mally les décrit ainsi :

Le nerf sectionne devient inexcitable dans son extrémité presque immédiatement» vers la fin de la deuxième semaine.

Le muscle paralysé, excité directement par le courant faradique, perd totalement son excitabilité à peu près dans les mômes délais. Lorsque ce dernier est excité au moyen du courant galvanique, il se produit une série de phénomènes très spéciaux : l'excitabilité diminue d'abord imperceptiblement pendant la première semaine ; vers la fin de la deuxième semaine, elle est au contraire plus grande qu'au début et que celle d'un muscle sain. Cette exagération de l'excitabilité persiste fort longtemps, pendant huit à dix semaines; elle baisse graduellement ensuite,

92 INFECTION EN CIIIRURGIE DWRMÉE

toinl)c au-dessous de la normale el, pendant très longtemps, suivant les cas, peut être mise en évidonce. En général, elle disparaît coniplrlemenl vers la fin de la deuxième année, si la paralysie reste incurable.

Mais, ce n'est pas tout; en même temps que se manifeste cette hvperexcitahilité galvanique directe du muscle paralysé, la même exploration fait reconnaître une modification complète de la loi des secousses. La secousse anodale de fermeture est plus forte que la secousse à la cathode : puis apparaissent très vile des secousses tétaniques, à rouv(»rture et à la fermeture. Le taldeau est alors complet et si caractéristique que chaque fois qu'une paralysie s'accompagne de réactions de dégénérescence, il s'agita coup sur d'une paralysie périphérique.

5" Evolution aseptiqi e des lésions des os.

— La marche des coniasion des os autrefois était très variable : nombre d'elles ont guéri sans avoir été soupçonnées. L'os à découAcrt. dit Dufouart, conser\e sa coloration naturelle jus(pià l'infiltration, alors il rougit, jaunit, noircit: il y a ostéomyélite: ceci n'est pas obli-

jaloîre et la substitution dos pansements antiseptiques à Tancien cataplasme, au pansement sale , permet d'admettre que pareille terminaison sera désormais l'exception . L'cvfoliation insensible de la lamelle nécrosée et la cicatrisation par adhérence aux parties molles voisines deviendra la règle.

Si les téguments et les chairs sont peu meurtris au-devant du point osseux contus, la giiérison doit se faire sans suppuration : mais même avec élimination d'une escarre superficielle ou mise à nu primitive de Tos par une plaie des parties molles, ce résultat peut être obtenu : le sfing épanché se résorbe, la douleur j>îu- le repos diminue et s'elTace, Tengourdissoment disparaît, tout se passe sans réaction, et uiiQ périostose légère, limitée, indolente, indique seule après quelques semaines le point où le coup a porté. Très rare est Thyperostose étendue ou généralisée, exceptionnelles sont les névralgies précoces ou tardives. Si Tos a été dénudé, il bourgeoinie, se clcafrise et pardessus lui se forme une cicatrice plus ou moins large et épaisse, suivant Tétendue de la perttî de substance présentée par les parties molles.

Dans le cas de simple fissure osseuse il peut se faire qu'aucun phénomène ne dénote Texislence de la lésion. Si la fente est étix)ite, le cal reste insensil)le : si elle a plus de largeur, un léger relief, une sorte de crête, indique son trajet à la surface de l'os. Malheureusemenl l'issue n'es! pas toujours aussi favorable et nous aurons lieu de signaler les accidents infectieux graves, lostéoinvélite suppurativc qui parfois compliquent ces blessures.

Ces mêmes désordres surviennent plus facilement encore lorsque Tos a été creusé d'une fjouftière, lorsqu'il a été perforé au niveau du tissu spongieux de ses épiphyses, ces lésions toutefois elles aussi sont susceptibles d'évoluer comme un sinq)le séton des parties molles.

La guérison de la lésion osseuse se fait alors par résorption du sang épanché et ostéite condensanle. Lorsqu'il existe un trajet osseux avec fissures plus ou moins étendues susceptibles de rompre la continuité du levier osseux, la consolidation résulte du bourgeonnement des parois du trajet sans nécrose, le périoste conservé suflisant à la nutrition des lamelles osseuses incomplètement détachées. Du reste, cette con-

solidation est favorisée par l'absence liahitiielle de déplacement des escpiilles épiph\saires (pie maintient en place la gaine périoslique et ligamenleuse.

La même remarque qui est jdus haut relative à la I)énignité de la lésion osseuse est encon» de mise, lorsqu'on a affaire a uiw fniclure dia|)hysaire. Si la communication entre les plaies cutanées (^t le foyer de la fractun; disparaît rapidement, grâce à la réunion immédiate des parties molles traversées, voire même lorsque les parlies superficielles du trajet du projectile seules suppurent, la fracture ouverte se trouve transformée en fi-aclun; fermée et elle guérit à la manière de ces dernières par la formation d'un cal c^irtilagineux, puis osseux. Si la fracture n'est pas esquilleuse, la lésion évolue sans oflrir rien de spécial à la cause qui Ta produite. Le périoste déchiré, plus ou moins décollé, se Cxc a nouveau et reconstitue une gaine complète au cal, dont le volume spécial trahit ultérieurement le lieu de la blessure.

Le passage suivant que nous (Miq)runlons à Ollier résume bien l'évolution formative du cal :

Tous les tissus qui liinileiit le fovcr d'une fracture prennent part à la formation du cal: mais ils concourent à cette formation d'une manière très inéjxide. Le périoste joue le principal rôle : a lui seul il pourrait même remplacer toutes les autres sources d'ossification. Lii moelle s'ossifie toujours plus ou moins au niveau de la fracture ; elle contribue d'autant plus à la consolidation que Tos est formé de plus de tissu spongieux. La substance osseuse propremenl dite concourt a la formation du cal par les éléments médullaires contenus dans les canaux de llavers : elle n'y prend part elle-mêuie qu'après avoir subi des modifications secondaires qui la rapprochent des tissus mous.

Dans une première période le cal est cellulollbreux. Au milieu de Tinliltralion sanguine du foyer de fiacture le périoste déchiré se conf^estionne, se tuméfie en un manchon, la virole externe de Duhamel, qui s'étend plus ou moins au-dessus et au-dessous du trait de fracture. 1) aspect fibroïde dans ses couches externes qui se fusionnent av(*c le tissu cellulaire des muscles voisins, la virole externe est gélatineuse dans ses couches profondes qui, faciles ù décoller

des exlremilcs osseuses, se continueiil dans Tespace interfragmenlaire cl se trouvent en ra|)port avec le sang épanché, lors du traumatisme, et la sérosité exhalée du fait de l'irritation des parties. A part un peu de rougeur, l'os et la moelle ne présentent aucune modification.

Lne seconde période se caractérise par la iransfonnaiion JihrO'Cnrlilfiffineusr du cal. Dès le dixième jour Weher a pu voir des aiguilles d'un blanc jaunâtre, obliquement ou perpendiculairement dirigées du périoste vers l'os dans les extrémités du fuseau périostique qui d'abord grisâtre à la coupe est devenu bleuâtre dans les couches profondes, puis nettement cartilagineux et enfin tend à se laisser envahir par l'ossification.

Alors aussi la moelle réagit, elle devient rouge, plus consistante et le canal médullaire se trouve occupé par une cheville fibro-celluleuse avec quelques dépots cartilagineux, c'est la virole interne, laquelle se fusionne avec l'externe entre les extrémités fragmentaires, dont les canalicules vasculaires s'élargissent.

Survient, dans une troisième période, /'o,s.s7*- Jîcalion du cal qui envahit d'abord la virole

NiuiBM ET Laval. — Infection.

98 INH'XTION EN CHIRURGIE D ARMÉE

e\t(Miio, coinine nous rindiqiiions déjà plus liaiil, puis riiitenio. Noyaux osseux, puis îlols, puis sysloiuc Inibéculaire à larges inailles envahissent la virole externe, de ses extréiuilés vers son milieu et de ses couehes profondes vers les superfieielles, qui restent fibrt^uses connue périostiques. De même la virole interne s'ossiiie en anneau et non en bouchon tandis que le cal lihro-carlilagineux logé enlrc les extrémités fragmentaires larde a s'ossifier. Alors est constitué le cal pi*imilif de Dupuytren, cal mou, poreux, très vasculaire, à surface externe criblée de Irons et hérissée d'aspérités. Dans une quatrième période il devient le cul (léJînUlf. Cette période dure des mois et des années pendant lesquels, par un d(jul)le travail de sclérose et de résorption, le cal primitif perd ses caractères propres pour prendre ceux de Tos normal. Autour de lui les parties molles redeviennent normales, de même la couche périostique nouvelle. Tandis que les couches superficielles du cal et leurs inégalités se résorbent, les couches profonde» se paifont connue tissu osseux. Dans le canal médidlaire eniin. le cal d'abord devient eum-

pact. puis onvalii parla corrosion lacunaire il so raréfie du centre ù la périphérie, devienl spongieux et peut être totalement résorbé.

Telle est la formation du cal quand les extrémités fragmentaires sont restées bout îi bout. Lorsqu'il y a eu chevauchement, les débris périostiques qui constituent plus ou moins un pont entre les deux fragments jouent, d'après Ollier, un rôle capital dans la consolidation de la fracture. Tandis que les extrémités osseuses plongeant dans les parties molles sont d'abord fermées et renflées par un bouchon osseux du à l'ossification de la moelle, puis à la longue s'atrophient, le sautoir périoslifjnr, dit Ollier, proHfere et s'ossifie, constituant un pont solide, dont le diamètre peut dépasser celui de la diaphysc elle-môme.

De règle alors le canal médullaire ne se rétablit pas ; cependant chez les jeunes animaux il peut en être autrement. L'ossification intermédiaire est d'abord formée de tissu compact ou finement aréolaire, et les canaux médullaires d(»s fragments n'ont entre eux aucune communication, lîientôt un canal se creuse au centre de l'os nouveau, ce qui donne trois cavités médul-

laires. Peu à peu la partie de la diaphjse ancienne en rapport avec le pont est résorbée. 11 se forme de petites communications vasculaires entre la cavité accidentelle et les deux autres: ces trous s'agrandissent progressivement et linalement une large communication est établie.

Quant à la structure même du cal intermédiaire, comme Ta bien indiqué A.-J. Wolf, elle résulte dans une large mesure des conditions nouvelles (pie la déiV)rmation du levier ossenx ap|)ort(* à la statique du membre. Partout oii la fonction l'evige, les matériaux s'accumulent, ainsi aux endroits scmmis à une pression exagérée, tandis cpiils disparaissent là où Teffort à subir est nul. Partant de ces principes, dit Rieffel, on comprend sans peine que les pliénomènes de sclérose et de résorption soient loin de présenter dans les cals des fractures clievancbées la régularité qu'on lui connaît dans les cals de ruptures sans déplacement. Il y a, tont à la fois dans l'os ancien et dans Tos nouveau, apport de substance aux points qui, par suite du cbevaucbement, supporteront une cliarge (uiormale. Au contraire, toutes les

COUPS DE FEU PEU OU PAS INFECTl^S 101

pari les du cal cl do Tos ancien devenues superllucs au point de vue de la résistance et de la solidité du squelette, s'atrophient îi la longue, (les modifications du reste ne se localisent pas au niveau même de la fracture. D'après Wolf, dans le cas de fracture avec cal chevauché de la partie moyenne d'une diaphyse, les Irahécules spongieuses des cpiphyses éprouvent d'importantes modifications dans leur arrangement en voûtes et en piliers.

En cas de fvnclare esfjuilleuse primitivement non infectée, la guérison sans nécrose, sans suppuration est possihle. Déjà signalée* par les anciens auteurs à titre tout à fait evceptionnel, elle semble être devenue de plus en plus fréquente à mesure que le calibre des balles diminuait, à mesura aussi que le traitement des blessures de guerre en res[)ectait mieux l'asepsie. Des ouvertures cutanées petites ol sans déchirures, un trajet étroit dans les parties molles, des esquilles adhérentes, non déplacées, pas de corps étrangers dans h» lover fracturaire, une immobilisation inunédiate et parfaite avec occlusion antiseptique, un milieu extérieur favorable, telles sont les conditions de

ces consolidations rapides, sans plus de reaclion ni de douleur que dans les lésions sous-cutanécs. Ici encore le Irajel du projectile dans les parties molles s'ol)lit6re rapidement et, au niveau du fover osseux, les fissures se comblent, le cal enveloppe les esquilles adhérentes. Quant aux fins débris osseux, ils se comportent sans doule comme les fragments osseux, libres et privés de périoste, dont Ollier a conseillé la transplantalion pour combler certaines pertes de sul>stance osseuse.

>ious sommes en réalité très peu renseignes sur révolution aseptique des fractures escjiiilleuses par coup de feu : à Tavenir. il apparlicnl en particulier a la radiographie de préciser le mode de guérison don! nous nous croyons autorisé à escompler la fréquence. UielTel a donne de la façon dont s(* conq)ortent les esquilles, dans les frîiclures comminutives fermées, une descriplion qui mérite d élre rapportée ici.

Dans les fractures fermées, les esquilles loin (le constituer toujours des corps étrangers, des é])ines inllannnatoires, tendent soit à être résorbées, soit à faire partie intégrante du cal. 11} a lieu, cependant, de distinguer.

P Pour les esquilles encore adhérentes au périoste ou à l'os, le doute n'est pas possible, elles continuent à vivre et sont incluses dans le cal périphérique.

2** Quant aux esquilles libres, on peut déjà supposer, d'après ce que Ton voit sur les transplantations osseuses, qu'elles ne sont pas fatalement vouées à la nécrose. Leur sort ultérieur dépend surtout, toutes les autres conditions étant égales d'ailleurs, de leur siège et de leur volume.

a. Lorsqu'elles sont lancées au loin, qu'elles sont petites et n'ont plus aucun rapport avec le foyer de la fracture, elles sont graduellement résorbées. Quand elles ont un certain volume, qu'elles sont ensevelies au milieu d'un tissu différent du leur, elles peuvent continuer à vivre et contracter des adhérences de tous côtés: mais leur résorption est la règle, suivant Hennequin.

h. Les esquilles qui restent en rapport tï\cc la fracture commencent par cire cm|)risonnées dans le cal. Sont-elles petites, elles peuvent dans des cas tout à fait exceplioimels (Tbiersch) retarder la consolidation : en génénil

lOi INFECTION EN CHIULUCIE D'ARMÉE

elles n'exerecnt aueune inHuence fuclieuso sur le piocessus réparaleur: elles sont envahies par Tosléoporose et finissent par être résorbées. -Mais eette résorption marche lenleinenl, surtout chez l'adulte (Malgaigiie). Les esquilles plus volumineuses peuvent continuer à faire partie inlégranfe du cal, être conservées en un mot, si elles sont utiles au point de vue fonctionnel.

Dans révolution symptoniatique des frac' tures non infectées deux points un peu spéciaux méritent Tattenlion, savoir la température du blessé et Vétai de ses urines.

1/élévation de la température dans les fractures fermées de la praticpie civile s'observerait dans 95 pour 100 des cas, d'après Gangolphc.

D'après Famechon elle persisterait en moyenne trois jours: et selon Hruns el Kœiug elle atteindrait son niaxinmm le soir des deuxième et troisième jours et disparaîtrait avec la première semaine, (lasper Ta constatée depuis le premier jusipi'au seizième jour et a remarqué que sa durée et son intensité marchent de pair.

Quant à l'intensité de rélé>ation thermique, elle oscille enire un cliillre très voisin de la

normale, le matin, et une exaccrbalion vespérale (jui ne dépasse guère 39". D'après Horsley, on pourrait lui reconnaître trois types.

1" La courbe de la température axillaire alloint rapidement 38**, 3, reste en plateau une semaine environ, puis tombe progressivement.

2** La courbe est la même, mais son fasligiuni ne dépasse pas 37**, 3.

3** Après s'entre maintenue quelques jours à 38°, 3 la température revient à la normale, puis vers le septième jour remonte à 38", avant de redescendre définitivement.

Plus commune cliez Tbomme, cbez l'individu vigoureux et jeune, Tascension de la température serait la règle dans les fractures obliques, comminutives, avec grand épancbement sanguin. Si la lésion intéresse le fémur le tliermomètre marquera en moyenne 39*,?, les os de la jambe 39**, Tbumérus 38", 8, le radius et le cubitus 38", 'i (Grunder).

Remarquable par Tabsence de réaction sur l'état général, comme par son défaut de valeur au point de vue pronostique, cette ascension tbermique serait due, d'après Volkmann, à la résorption de substances pyrogènes nées do la

(l('coinposilic)ii dos éléments anatomiqiies mod fiés par lo Iraumalisme. Selon Wahl et Edc berg la résorption et la fermentalion de Te:

Iravasal sanguin seul provoqueraient le troub do calorification.

Chez les fracturés, les urines renfermeraie

;j quelques éléinonls anormaux : urobiline (d

ii rivée du pigment du sang résorbé), graisse

albumine, cylindres, phospbates de chaux, no n'insistons pas.

Quant aux symptômes proprement dits i levés au cours de la consolidation de la blessui ils se résument d'abord dans Tatténuation pi gressive des signes mêmes de la fracture, savoi la mobilité anormale, la crépitation, le go ilement des parties molles, l'ecchymose, douleur: a cola s'ajoute: 1° la tuméfacû localisée caractéristique de la formation cal ; 5" la diminution de volume du meml blessé par suite de l'atrophie musculaire, q cello-ci résulte de l'inactivité, ou d'un troul dos échanges nutritifs causé par la résorpti de répancliement sanguin, la formation moi du cal, ou encore l'inHammation des filets n veux. L'atrophie consécutive aux fraclui

intéresse également toutes les masses musculaires voisines du fover du traumatisme sans aucune trace d'élection, caractéristique de l'atrophie après lésions articulaires. En outre il convient de noter du côté du membre fracturé la flaccidité très grande de sa musculature qui se contracte moins vigoureusement que celle du congénère; 3" l'œdème du a la thrombose des veines profondes et ultérieurement, lorsque le fracturé au niveau du membre inférieur commence à marcher, Tœdème avec teinte rougeâtre ou bleuâtre de la peau et distension des veines superficielles, lequel résulte de la parésie des parois veineuses.

De cet (i^dème il convient de rappnxrher aussi les raideurs articulaires dont rimpoiiance diminue de nos jours grâce au massage et à la mobilisation précoce, raideurs liées au raccourcissement des muscles longtemps immobiles, à un défaut de souplesse des tendons, des aponévroses, à la formation d'adhérences au niveau du foyer de la fracture, à l'engorgement des tissus périarticulaires, rétrécissement et épaissement de la synoviale, hydarthrose ou même arthrite légère. A remarquer cpae, si les arlicu-

108 INFECTION EN CHIKURGIE DARMÉE

lations con ligues à Tos brise soiil les plus atteintes, les articulations éloignées pourront elles aussi être intéressées, ainsi celles du pied daas le cas (le fracture de cuisse.

Enfin la diminution progressive de Tiinpotence fonctionnelle s'accentue en même temps cpic la solidité du cal augmente, que la musculature du membre revient à son état normal et que se dissipent les troubles de la circulation veineuse.

^ous ne saurions ici llxer la durée nécessaire au travail de consolidation de la frac tu i*e: elle varie suivant 1 os fracturé, les désordres anatomiqnes de la lésion, Tage et Té Uit général des blessés, les conditions du traitement. A ce point de vue, l'on peut espérer qu'en chirurgie d'armée plus souvent cpie par le passé nous observerons des consolidations rapides grâce à révolution aseptique des fractures.

Au cfunsdc rexjK'dilion anglaise du Tirali (1897- U8), lin cipaNc fut admis dans un hôpital de c^inij>af:n(* av(M- une l)l<'ssiin* \)[\v lialle de la cuissi». Le ])r()jechlc entré près du point de fusion du granJ Irociianlcr, dn col <'l de la diaphyse du fénnu* était sorti plus l)as, près du canal de limiter. L'os était

COUPS DE KEU PEU OU PAS INFECTÉS i09

complctemenl brise dans son tiers supérieur. Une lonfjrue attelle fut placée, niais le blessé ne pouvait rester en rej)os, voulait s'asseoir et supportait très diilicilenient Tcxtension, bien qu'après les premiers jours la douleur fût très faible. La blessiue évolua sans formation d'une goutte de pus; au bout de xingt jours la fracture pouvait élrc tenue pour simple, les plaies d'entrée et de sortie n'étant plus indiquées que par une croûte dure. Au 28* jour on enleva l'attelle et on constata la solidité du cal; la diilormité était prononcée et il existait du raccourcissement.

Un autre blessé, atteint de fracture du tiers supérieur du fémur le 8 décembre, fut é\acué sur l'arriére après immobilisation et extension sur une longue attelle. Le janvier la plaie d'entrée (pas de trou de sortie) était guérie, le cal iléjà bien formé ; le 2 février la fracture était consolidée avec 2 pouces de raccourcissement.

0" Evolution aseptique des coups dk feu dfs ARTICULATIONS. — Exceplioiincllc jadis, la gnérison sans suppuration des coups de feu des (irliculaiions est, elle aussi, devenue do plus en plus fréquente dans les guerres modernes.

Si rétroitesse du trajet dans les parties molles et la possibilité de raccolement immédiat de

NiMisa ET Laval. — Infection. 7

ses parois peu coiiluses, si la plus grande simplicité des lésions osseuses, la fréquence plus grande des perforations complètes expliquent en parties ces succès, les observations de Ueyer ont indiscutablement démontré que l'antisepsie en était une condition capitale. En l870 Socin comptiiit I 1 guérisons sans suppuration sur 15 coups de feu du genou. Cette proportion devait être dépassée dans le service de Uever et Ton y put voir des coups de feu guérissant simplement, malgré la présence d'un corps étranger enclavé dans l'article. Dans ces conditions la réaction est nulle ou à peine sensible: les orifices cutanés donnent seuls un peu de pus, (»t cela doit pouvoir être évité, le reste du trajet des tissus mous se réunit par première intention, les fragments osseux se soudent, la synoviale résorbe lentement le sang qui s*y e^l épancbé. Vax ([uelques semaines la jointure a lepris sa forme, et, par une mobilisation prudente, elle recouvre peu à peu sinon la totalité, au moins la plus grande part de ses fonctions, sans atropine du membre.

Nous sommes peu édifiés sur le pouvoir de réparation des lésions articulaires aseptiques.

voici ce qui découle des recherches de (jlils, de Poulet et Vaillard.

Supposons une plaie Umitée au rcvelemoiit cartilagineux : après un quart d'heure, une demi-heure, il se produit sur la solution de continuité un dépôt de fibrine et au bout de vinglquatre heures existe un voile qui masque la plaie. Bientôt la rangée des cellules cartilagineuses qui bordent la plaie, mortifiées par le traumatisme, présentent des altérations régressives, mais en dehors d'elles les capsules cartilagineuses proUfèrent activement, certaines très tuméfiées donnent naissance a huit ou dix cellules et peu à peu ces dernières comblent la porte de substance, Toutefois la restitution ad intef/rum n'a pas lieu, il se produit une cicatrice fibreuse.

Si la couche sous-chondrale et par suite les couches les plus superficielles de la moelle cpiphysaire participent à la lésion du tissu cartilagineux, la brèche se répare par une production fibro-cartilagineuse à laquelle la moelle et Tos prennent part.

S'il existe une esquille cartilagineuse libre, elle persiste à l'état de corps étranger ou bien

elle contracte des adhérences avec la svnoviale.

Dans les cas les plus heureux, en quelques semaines la jointure reprend sa forme et recoin re peu à peu la totalité de ses fonctions.

La dernière guerre sino-japonaise a fourni à Dugald Ghrislie un exemple de cette terminaison ([ue nous désirons voir devenir la règle à l'avenir.

(]el aiilenr rapporte robservalioii d'un Chinois (jiii, blessé ])ar une balle do fusil japonais, subit un vovago (le 200 milles et guérit sans accident. Il avail en le genou traversé prés de son centre.

Dans l'expédition anglaise du ïirah (1897-98) un cipave tirant clans la position assise re<;ul une balle (jui entra juste (mi dehors de la rotule, Iravorsa le genou et sortit en arriére dans le creux j)oplitc. Le membre hit ])lacé sur une attelle postérieure, et la blessure guérit sans accident et sans aucune gonc (les mouvements.

Lue conséquence bien connue des lésions articulaires non infectées c'est ratrophic musculaire, (pii s'observe du reste à la suite des fraclures et même parfois de lésions des parties molles sans participation des troncs vasculaires ou ncMveux. L'on n'admet plus, pour leur expH-

cation, la propagation de Tiaflammation au tissu musculaire ou aux filels nerveux voisins du trauma, et l'on accepte généralement qu'il s*agit d'atrophie réflexe.

D'après Raymond, dans les atrophies musculaires traumatiques la diminution du volume du muscle dépend non pas d'une destruction de la substance contractile, mais d'une airophie de la substance inter-fibrillaire à laquelle le muscle doit en majeure partie son élasticité. Cette lésion serait, suivant MetchnikolV, une résultante de l'action des phagocytes musculaires, dont le nMe est modifié par suite non d'une lésion, mais d'un trouble dynamique des cellules radiculaires des cornes antérieures de la moelle. Pour que la cellule radiculaire exerce son action trophique normale, il faut que les collatérales réflexes de Kolliker n'amènent pas une irritation anormale.

Dans certains cas. pour expliquer la bilatéralitédes lésions atrophiques a la suite d'un traumatisme unilatéral, il faut faire appel aux relations anatomiques des deux moitiés de la moelle. Les corps cellulaires des parties médianes de la corne antérieure ont des dcndriles

traversant la commissure antérieure pour se ramifier et se terminer dans la substance grise de la moitié opposée de la moelle. Par ces deiidrites on comprend qu'une irritation des cellules radiculaires droites puisse agir sur les cellules radiculaires gauches, et réciproquement.