CHAPITRE III

ÉVOLITIOK DES COUPS DE FEU l>FECTÉS

Les lignes suivantes que nous empruntons à Sédillot résument révolution des blessures par coup de feu, lorsqu'elles ont été infectées.

Après les blessures des membres et pendant le |)remier, le second, le troisième jour, et même quelquefois plus tard, selon Timpressionnabililé des sujets, retendue et la gravité des lésions, leur siège et leurs complications, les malados restent sans fièvre, sans vives douleurs et conservent souvent le sommeil et Tappélil.

La deuxième période des blessures est caractérisée par réiévalion du pouls, la douleur, la perle de Tappétit et du sommeil, le gonflement inflammatoire, la formation du pus, Tétranglemenl, fimminence de la gangrène, des phlébites, des angiolcucites, des érysipèles, des infections purulentes et putrides.

La troisième période des plaies par armes de

116 INFECTION EN CHIRURGIE DARMf.E

guerre coinnionce à la cessation de la fièvre el au moment où la guérison s'accomplirait, si elle n'était em])èchée par la gravité des lésions qui ont olô produites et leur incurabilité.

1" EvOLlTION DES COUPS DE FEU INFECTES DES PARTIES MOLLES : PEAU ET MUSCLES. —

Que lu suppuration ail été jusqu'à ces dernières guerres le mode habituel de terminaison des sélons par b:dles des parties molles, le fait se comprend aisément si Ton rcdéchit à Télal des tissus conlus, broyés, dilacércs, infdlrés de sang, terrains de culture sans résistance sufiisanlc contre Tinvasion microbienne. Dans les sillons, les f/onllières, cutanés ou cutanéomusculaircs la suppuration était aussi la règle: désormais leur désinfection sera relativement facile et, mieux peut-être que les sétons. ils devront de règle guérir sans suppuration.

Lorsque celle-ci se produisait, les anciens chirurgiens répartissaienten trois périodes les modifications subies par la plaie : périodes tle Jièrre. de (lélersion, de cicatrisai ion.

A la stupeur plus ou moins prononcée qui suit immédiatement le choc, à Fanesthésie inc()nq)lète qui l'accompagne, succèdent bientV»l

ilps signes marqii<^s de rcaclioii. Ils l'clutetil [jarfoift (Iniis los vingl-quatrc heures, quelquefins 1rs 2', rt' nu 'l' jours. La douleur apparaît ou persislr. elle augmente peu ù peu, euisanlc, l.nicitiante : les parlies sont le siège d'un seiitimcitt de lensîni), de plénitude, niLiis cnnser- \cril leur couleur normale : la pression devient pénible el les mouvements doutnnroux : ît l'écnu' li-inenl sanguin succède un suintement sérosanguinolent, auquel se mélangent des salelés déposées par le projectile à son entrée. Dès le lendemain la tension augmente plus encore, le );oiil1einenl se montre aux orifucs d'entrée et de sortie avei- un peu d'empâtement et de rougeur. La souiTrancc s'accentue, l'ugitalion ap[>aral( avec l'anorexie, mais ce n'est qu'après deux ou trois jours qu'éclate véritalilcuienl lu firi'i'r Iriiaitinti'jue et que débute la sécréliuii purulente, eelle-ci souvent plus tardive encore. La fièvre traamat'tfjne . sur la nature de laquelle les anciens ont longuement discuté, Iradull d'après les idées actuelles l'intioductloii dauH le sang de germes ou de substances septiques, de leucomaïnes élaborées dans la pi Br des microbes. Lu Jialnre. le nonihic ou

tapissent les parois (lu trajet et comblent sa cavité, ferment ses oiiverliires. En même temps récoulemciit diminue de quantité et devient plus ténu.

Il faut au moins quinze à vingt jours, dans les cas simples , pour celte complète détersion qu'accompagnera la diminution progressive de la fièvre. L'état fébrile dans les cas heureux ne persiste qu'un ou deux jours, ou bien vers le troisième ou le quatrième la température s'abaisse et par chutes successives, en une semaine environ, elle redevient normale, en même temps que s'amendent le gonflement et la douleur.

Si des tissus fibreux, aponévroses,- tendons iigurent dans les parties mortifiées, la suppuration persiste des semaines, parfois des mois, mais de plus en plus rare et séreuse.

Pendant cette période, l'état général du blessé se modèle sur l'état de la plaie. Si l'inllammation est complètement éteinte, si l'issue facile des Hqnides septiques est assurée, s'il n'v a aucune possibilité de leur résorption, la fièvre traumatiqne disparaît définitivement, Tappélil renaît, la nutrition se fait normalement. Dans les conditions opposées la fièvre persiste.

augiuenlo même crintensité, et du coté de la plaie surviennent ees accidents à'étraïKjleinenl que les anciens chirurgiens redoutaient tellement, qu'ils s'efforçaient de les prévenir par une intervention chirurgicale particulière: le flébridemenl des plaies par coup de feu. Legouest nous fournira la description de Yélr<m(jlemeid et nous lui empruntons aussi les pages qu'il consacre aux suppurations profondes et aux fusées purulentes, complications dont la chirurgie civile ne fournit plus à notre épo(|ue que de rares exemples. Imbu des idées actuelles sur rinfection, le lecteur devra mettre au point les quelques passages qui se ressentent de Tépoque où ils furent écrits.

Etra\glkmk>t {I^egonest). — Lorsque riiillaniniation envahit les plaies d'armes à l'eu qui intéressent des parties alternativement composées de plans aponévrotiques et de tissus ccUulcux et vascnlairos, elle détermine fréquemment Vètnin^h^ment.

Cet accident consiste dans la réaction réciproque qu'exercent les uns sur les autres les tissus mous considérablement augmentés de \olume et les a|)onévroses s'opposant à leur développement.

L'étranglement se montre généralement à l'époque uii la réaction travaille à éliminer les parties Iraf) -

jx'es do mort ou les corps é! rangers et au moment où la suppuration est à la veille de s'établir : il peut se montrer encore à des périodes plus reculées et à Foccasion de toutes les causes qui sont susceptibles de déterminer rinflammalion des plaies profondes.

Les symptômes loc<iu\ de rétranglement consistent dans une rougeur peu vive de la peau qui, quelquefois, ne change pas de couleur ; la chaleur des parties n'est j)as beaucoup augmentée et ne présente pas TAcreté des inflanmiations franches. Cependant les parties sont plus ou moins tuméfiées ; elles le sont d'autant moins que Tétranglement est plus profond ; elles sont tendues, rénitenles et, audessous de l'œdème dont elles sont le siège, elles présentent une résistance ligneuse. La douleur est intense, jndsalive, continue et avec des exacerlxitions pendant lesquelles elle devient pongilive et excessivement aiguë.

Les phénf>mènes généraux ne sont pas moins graves : une fièvre des |)lns vives s'allume et présente, comme la douleur, des redoublements qui survierment surtout le soir. L'anxiété est portée au dernier degré et Tinsonmie est complète.

Il est excessivement rare que Tétranglement se termine |)ar la résolution de rinflammation ; il a pour résultats ordinaires la siifjfjnration et la ^affi*r(*ne. La su])pnration s'annonce souvent par un frisson prolongé, bientôt suivi d'une rémission des accidents locaux et généraux; elle peut être quel-

cours DE FEU INFECTÉS

f quefols reconnue par le toucliiT, liicii i\ur lu llii< - I tiialir») mil toujours tri^s dlllïcik ii prmii(|iior ilniis fies |virlif!s Œdématiées, lendues cl tumiUitVs. II 1 I fatil lui donner issue le plus liSl {Hjssible, sinnn elle

eill<> bientôt les douleurs, renouvelle les accidents | I d'êlrnnglemenl et donne lieu niix désofdtns ulté- 1 ^ rieurs les plus graves.

La gangri-ue est une Icrniinmson moins fréquente 1 II- IVtranj,'lpnienl que la suppuralion i elle I signalée, l'iimme celle dernière, pju- In rémission 1 I des accidents l'ébriles généraux, auxquels succède I f bienUM In prostration générale dos forces; par la i )< Classa lion des douleurs, suivie de rapparition de I [ phlycttnos séro-sanguinolenles cl de l'in^ensibililé [ <Iu membre.

Ces flccidcnls ne mnrrbrnl pas Icmjours fi*anchc-

' ment et avec la rigueur matbémalique ci-dessus

I indiquée : des causes générales, telles que les mi-

at'.re» et les privations de la ^crre, rinihience de

l l'encombrement el des épidémies, débilitent les

I blessés, leur enlèvent une [tarlic des forces nécos-

f siiires aux réactions, et donnent lieu ù des inllam-

mations qu'on peut appeler paresseuses, à dos

I étranglements ralentis, h des suppurations et h des

y fçangrènes retardées, souvent aussi h des résolutions

[ fausses après lesquelles jNirsistent des indurations i

i de très longue dunV. Le trajet de la plaie fi trnver» 1

les |Hirtics étranglées peut donner issue !i une ecr-

sous-apoïK'Nroliqiics, à une hernie plus ou moins considérable des p«irlies molles et retarder ainsi la uïarclie des accidents. Mais cette circonstance ne se rencontre que rarement et le plus souvent les parties luniétiées sous-jacentcs aux aponévroses détniisenl la rectitude du trajet de la plaie, le comblent et obturent l'ouverture ordinairement étroite faite aux [)lans libreux.

Si e!»l IIVTIOXS PHOFOXDES KT FUSEES PI HILEXTES

(J^e^ouesf). — Les épancbements de sang considérables qui, au lieu de se résorber, endanuiienl les parties qui en sont le siège déterminent ce que Ton a a])|)elé des tihcès tranffintù/ites; les dilacératious étendues des tissus sous-aponévrotiques : la présence d'esquilles ou de corps étrangers qui, par leurs boids, leurs pointes ou leurs surfaces plus ou moins agressives, oilensent les parties profondes; la présence même des es(*arres et des tissus fibreux frap|)és de mort et lents à se détacher ; la réaction inunodérée (jui suit quelquefois la stujwur sont autant de rondilions qui peuvent donner naissance aux su])])urations profondes.

Les suppurations profondes, résultant d'un phlegmon circonscrit, se réunissent en collection ; c'est le cas le plus heureux : elles restent alors limitées et ne jirésenlenl |)as d'autres caractères que ceux des abcès |)r()fondémenl situés. Lorsqu'elles se disséminent, et c'est le cas le plus fréquent, elles se couq)ortent tout d'abord coimne dans les phlegmons

dilTus et plus lard, suivant les plans a}>()név reliques, les logos nuisculaircs ou les gaines des tendons, isolent les organes qu'elles baignent, pHnluisenl de vastes décollements et cheminent ainsi jusqu'à des dislances )>lus()u moins éloignées de leur point de départ. Alors est constitué cet accident au(|uel on a donné le nom de fusées ptirttlentes : c'est dans la gaine des muscles, entre des plans aponévrotiques résistants, dans les couches épaisses de tissu cellulaire, le long du trajet des vaisseaux, des nerfs et des tendons (pi^on les rencontre. Les fusées purulentes ont heureusement plus de tendance à se porter vers Textéricur que vers les cavit(»s, elles sont simples ou multiples, pivsentcnt un trajet plus ou moins large, étroit, direct ou tortueux, font connnuniquer une ou plusieurs collrctions de liquide, donnent lieu à tous les accidents que peut comjx)rter Tanalomie chirurgicale des parties aiteinles et souvent même déjouent les prévisions (juc le diagnostic, basé sur la connaissance exacte de Tanatomie, avait pu concevoir. La fonte gangreneuse des parties étrangleras est une des principales causes des fusées purulenl(»s: les parties fibreuses, frappées de mort plus tardivement que les parties molles, servent de plan conducteur à rinflammation déveh)ppée sous riniluenco du travail de l'élimination et de la suppuration. A la suite des suppurations profondes et des fusées purulentes, persistent souvent pendant longtemps des décollements et des clapiers nés de la funle dn

120 INFECTION EN aiIRURGlE D'ARMEE

lissii cellulaire et des organes, lorscpie le pus s'est fait jour à Textc^rieur. L'impossibilité de mettre en conlart les parois de ces cavités s'op|>ose à Tadhéren( e des ])arlies profondes avec les parlies su|)crficielles, el à la cicalrisation : il en résulte des plains et des trajets (isluleux de longue durée, d'où s'écoule un [)us abondant et séreux ou un lirpiide sanieux. Cet élat de cboses est des plus propres à faire naître Tinfection ])utride el le marasme.

(ja/if/rdnr tvaumatiijue, — Dans les pages précédentes, à diverses reprises il a été question des uiortifKuitioiis plus ou moins étendues des tissus : or le mécanisme de ce désordre varie suivant les cas :

i" Ou bien la gangi-ene est le résultat de b désorganisation cellulaire, de la dissociation mécanique des tissus, de la rupture des capillaires, (le la décbirure des terminaisons nerveuses. C'est la contusion au troisième degré, telle qu'on peut l'observer très localisée après le passiige d'une balle. Plus prononcée sera la lésion, lorsqu'un gros projectile a non seulement broyé dans les parties molles les cellules des tissus et les ramnscules artériels, veineux et nerveux, mais de plus lorsqu'il a provoqué la rupture des gros troncs qui assurent la circu-

lalion ci Tin nervation dans les parties éloignées du siège de la blessure. Dans ces cas mrmc, la gangrène directe, la gangrène par action mécanique, en général n'acquiert p&s TiiTiportance de la gangrène par infection dont il va être question.

2** Le trouble de nutrition, directement produit par Taltération mécanique des tissus, transforme ceux-ci en un terrain de culture particulièrement favorable pour les germes infectieux : aussi la 'gangrène par infection vient-elle de règle ajouter ses effets à ceux de la gangrène mécanique, dont elle masque souvent le rôle.

Les toxines que produisent les agents microbiens tuent la cellule par empoisonnement direct, ou encore elles provoquent des tbromboses capillaires qui entravent tout à fait la nutrition de la cellule. Nous signalerons à propos de la septicémie dite gangreneuse l'intervention du vibrion septique, à propos de Térysipèle celle du streptocoque. Les gangrènes observées comme complications des plaies de la vessie et du rectum relèvent elles aussi de l'action microbienne. Le colibacille et le streptocoque en sont les auteurs.

Des cicatrices cutanées aponévrotiques et muscalitives. — Lorscjiie les processus infectieux dont nous venons desquisser l'évolution sous la peau et les parties molles sous-jacentes, se sont éleints. il persiste aux points lèses des inodifiealions de structure. La blessure se traduit encore sur la peau par la cicatrice.

Lorsque le téf/urne/it externe, dit Legouesl, a été divisé ou détruit; il se répare au uioyen d'une production organique nouvelle, qui a reçu le nom de cicatrice. Les cicatrices de la peau varient d'aspect et de forme, suivant lépocpie à laquelle on les examine, suivant le mode de cicatrisation des plaies, suivant la natin'c de l'agent vulnérant qui a produit les solutions de continuité.

Récente, la cicatrice cutanée est mince, rougcritre et fragile : au-dessous d'un épiderme luisant se rencontre une couche de tissu (îbroïde. dense, plus ou moins épais suivant la durée et la profondeur de la suppuration.

Avec le temps, la solidité de la cicatrice augmenle, sa coloration rosée s'éteint et tend à devenir d'un blanc mal : elle se rétracte et cette rétraclilité, d'autant plus énergique que le

lissu inodulaire est plus étendu en surface et en profondeur, persiste pendant dix-huit mois ou deux ans, quelquefois plus longtemps encore.

Les cicatrices de coups de feu simples sont habituellement très reconnaissables, dit Legouest. La cicatrice de Touverture d'entrée des balles sphériques est la plupart du temps ronde ou légèrement elliptique; elle est mince, un peu ridée et se froisse facilement sous le doigt : quelquefois elle est au même niveau que les téguments voisins : d'autres fois elle est un peu déprimée et le doigt qui la touche semble pénétrer dans une sorte d'infundibulum constitué par la perle de substance des tissus sous-jacents. Lacic^itrice de la plaie de sortie du projectile a des caractères moins tranchés : elle est souvent irrégulière et rayonnée ; elle est moins ténue, rarement déprimée et présente moins souvent la sensation d'une perte de substance sous-tégumen taire.

Oblongues et de moindre calibre, les balles actuelles provoquent des cicatrices moins apparentes que leurs devancières, parfois même en raison de la réunion immédiate des lèvres de la plaie toute trace de son existence s'efface

à la longue. De même nous n'avons plus, autant que Legouest, raison d'écrire que les plaies, faites par les gros projectiles, donnent lieu selon qu'elles sont plus ou moins étendues et plus ou moins irrégulières à des cicatrices rayon nées, froncées et à surface plus ou moins large. Enfin, espérons que rares seront les cicatrices difformes et étendues que laissaient jadis les plaies atteintes de gangrène ou de pourriture d'hôpital, cicatrices adhérentes aux parties profondes en raison de la destruction, de la transformation du tissu cel- Inlaire sous-cutané.

Le tissu crllulairc superficiel ou profond peut être divisé par les agents vulnéranls, atteint (rinilauimation suppurative, détruit par la gangrène ou la pourriture d'hôpital. H se réparc par la formation d'une cicatrice qui adhère aux parties voisines. Tout d'abord dépourvue de graisse, renfermant peu de vacuoles, inextensible et comme feutrée, contractant des adhérences avec la peau d'une part, avec les muscles de l'autre, cette cicatrice se modifie a la longue. Dans les parties qui jouissent d'une grande mobilité, elle se creuse

COUPS Î)E PEU INFECTÉS i31

de vacuoles plus larges, se laisse distendre peu à peu par la sérosité, par la graisse, et disparaît complètement.

Pai'fois, au niveau d'une ancienne contusion violente, la peau, de coloration et de mobilité normales, est plus ou moins amincie par suite de la disparition définitive du lissu cellulaire sous-jacent.

A la suite de plaies coiituses ou de plaies profondes, dans les cas où il a été détruit par la suppuration, la gangrène ou la pourriture d'iiûpital, le lissu cellulaire ne se reproduit pas ; la peau reste amincie, adhérente aux aponévroses, aux muscles et aux os, doii résultent des diflormités et des troubles fonctionnels plus ou moins graves.

Lorsque le tissu cellulaire a été envahi pur l'inflammation, il reste souvent dur, inextensible, rétracté, solidifié pour ainsi dire et comme faisant corps avec les parties sous-jacentes et avec la peau qui a perdu sa mobilité. Ce n'est qu'après une longue période qu'il reprend ses caractères normaux et permet le rétablissement du jeu des organes. Sa rétraction est quelquefois permanente ; elle provoque alors

132 INFECTION EN CniHURlilE D'ARMÉE

d(\s (lilTormilés irrémédiables, la flexion ou rexïeiision persistante des articulations, Tabolition des Ibnclivjns physiologiques des parlics ( Legouest).

La perforalion d'une aponévrose par une balle actuelle souvent s'accoinpagne dune perte de substance si peu étendue, que cette lésion tardivement n'est plus appréciable. Quand la solution de continuité est plus prononcée, la plu[)art du tenq)s ses lèvres laissent entre elles un orifice, par où font hernie les libres musculaires sous-jacents.

Dans les muschs, la plaie contuse suppurt'^e aboutit à la formation d'un tissu de cicatrice interposé entre les extrémités des fibres musculaires sectionnées. A peine appréciable, quand il s'agit de l'étroit selon laissé par les balles actuelles, la cicatrice musculaire peut se traduire par une dépression plus ou moins considérable ou encore elle adhère aux parties voisines, muscles, aponévroses, ou avec la gaine propre du muscle. De là une gène fonctionnelle, la pertui'bation on la perte des mouvements que provo([ue normalement le muscle blessé.

Haremenl lésés directement par les projec-

tiles, les tendons, après avoir participé aux lésions inflamniatoires des tissus voisins, contractent des adhérences avec leurs gaines ou les os sur lesquels ils glissent.

Sur une pièce de la collection de ilutin on voit que le tendon de rexlenseur propre du gros orteil, en partie déchire par une balle, a contracté une adhérence solide avec le tissu fracturé. La rétraction du tissu cellulo-fibreux, consécutive à rinflammation, a amené une déviation prononcée du pied en dedans : le gros orteil demeurait immobile dans l'extension forcée.

Dans un autre cas, les tendons du long fléchisseur commun des orteils sont compris dans le cal du tibia et du péroné fracturés par une balle. L'inflammation de longue durée du tissu cellulo-fibreux de la plante du pied et de la partie postéro-inférieure de la jambe a provoqué la rétraction permanente des orteils et leur flexion forcée.

V De l'infection dans les lésions vascl- LAïuES PAR COUPS DE FEU. — Lu fréquciice des hémorragies secondaires au cours de Tévo-

NiMiftB KT Latal. — Infection. 8

i34 INFECTION EN CHIRURGIE D'ARMÉE

lulion des plaies par armes à feu a de tout temps été relevée par les chirurgiens militaires. Apres avoir étudié les diverses complications inilainmatoires de ces traumatismes, Legoucsl écrit qu'ils ne sont pas les seuls qui menacent les blessés par coup de feu : il en est d'autres, au moins aussi fréquents, d'une gravité immédiaïe plus grande encore, qui compromettent toujours d'une manière imminente la vie des malheureux ([ui en sont atteints et, qui sont la terreur des chirurgiens aussi bien que des niala(k^s : ce sont les /uhnorrdfjies consi^cutives,

Demme, en halie, compte 1 oO hémorragies secondaires sur 16,000 blessés ou 0,83 pour 100, chilTre (pii paraît bien faible. En Améri- ([ue sur rPÎ'iT) hémorragies, 110 seulement sont notées cc^nnue immédiates, 3 I lio sont sccondain^s. De ce nombre, 1 6 'lO appartiennent aux blessures des membres inférieurs, 87S à celles (les membres supérieurs: ^291 à la tête, il la fac(\ au cou : enfin 'i"?7 au Irone. On doit mettre en vedette rénorme proportion de ces accidents dans les coups de feu de la cuisse et de la jambe.

Du preiniei' au I"?!)'' j^^^i' c* même plus

tard, on peut voir survenir ces liémorragies et si Ton met îi part celles des trois premiers jours considérées comme primitives, tous les écoulements de sang postérieurs à la réaction de l'organisme contre i*infection rentrent dans les hémorragies secondaires. Gahde sur 313 cas trouve le maximum de fréquence du 8* au IG*" jour: passé trois semaines, le nombre en diminue rapidement.

Sur les "i'i^ hémorragies compliquant des fractures par coups de feu qu'il a pu réunir, Schmitt constate que le moment d'apparition habituel est du 5® au 21* jour et surtout du 7* au 1 5** : la seconde semaine.

En Amérique, 1.480 fois le moment de riiémorragie est exactement précisé et Ton peut constater que, croissante du second au septième jour leur fréquence relative reste à peu près stationnaire pendant le second septénaire, où elle atteint son maximum le 10", le 11* jour, puis elle diminue assez rapidement jusqu'au 20" jour, se relève alors légèrement et reprend enfin sa période de décroissance pour se réduire à un chiffre insignifiant à partir de la sixième semaine.

Ou se rend aisément compte de celle prédominance des hémorragies secondaires pendant le second septénaire, si Ton rolléchit que la chute des escarres sous l'action de la suppuration se fait dans cette période de temps. Plus lard le ramollissement, le déplacement des caillots sous rinlluence de Tinllammation persistante, de la septicémie, des mouvements imprimes, peuvent rouvrir la plaie vasculain» ou rompre la paroi des vaisseaux compris dans le foyer infecté.

Les anciens chirurgiens militaires savaient tout cela. Les hémorragies secondaires, nous (lit Lcgouest, peuvent se produire de deux manières : il sufht. pour le comprendre, de se nippcler le mécanisme par lequel s'opère la cessation s|)onlanée des hémorragies, c'esl-àdire la formation d'un caillot aidée de la rctraclion des tissus et souvent de la syncope. L'inllammalion, qui suit toule blessure fnv arme à feu. amène dans les tissus une congestion et un gonllement qui semblent expulser les caillots déjà formés, et c'est lorsque le gonllement des j)arties a atteint son summum d'intensité que survient l'hémorragie, c'est-à-

dire du troisième au cinquième jour. Lliémorragie apparaît encore lorsque la plilogose diminue, que les tissus s'affaissent, se détendent, reviennent sur eux-mêmes, cessent de retenir en place les caillots obturateurs ou de comprimer les vaisseaux : elle se montre alors ordinairement du dixième au douzième jour.

Dans les cas qui précèdent, les vaisseaux ont été immédiatement ouverts : il n'en est pas toujours de même, dans les hcmomujies médiates, c'est-à-dire apparaissant d'emblée, assez longtemps après la blessure, sans avoir été précédées d'autres hémorragies. Lorsque les vaisseaux, sans être immédiatement divisés, onï subi, sous l'action des projectiles, des altérations incompatibles avec la vie, il se forme dans une partie de leur calibre, avant leur oblitération complète, des escarres consécutives dont la séparation permet l'écoulement du sang. Les projectiles, tout en divisant ou en ouvrant les vaisseaux, peuvent y déterminer immédiatement, aussi bien que dans les parties voisines, une attrition des tissus cpii forment un caillot obturateur, dont la chute est le signal de l'écoulement du sang. Les /uhnorra-

g les (V emblée appai-aissent depuis le dixième jusqu'au vinglièmo et même au trentième jour.

Dans les cas de fractures, les fragments osseux, en dilacérant les chairs ou les vaisseaux eux-mêmes, en provoquant des ulcérations, déterminent souvent des hémorragies dont l'époque est indéterminée.

Outre ces causes locales, il existe encore des causes générales propres à donner naissance aux hémorragies, tels sont : une fièvre inteuse, le régime alimentiiire ou hygiénique, l'inlluence de (juelques épidémies, les privations cl les fatigues antérieures, les variations de ratmosphere, les transports diflicilcs et de longue durée, reiicomhrement dans les ambulances et dans les hôpitaux provisoires (Legoucst).

Il nous suiïîra d'ajouter a celle pathogénie des hémorragies secondaires la notion du v(]le de Vinfeclion dans la genèse des accidents, pour la comph'ler. Du reste, l'étude clinique (pie Legouesl leur consacre, mérite, tout autant que les lignes précédentes, d'être rapportée ici. Il [)assc tour à tour en revue les héinorrayies capillaires, 7>eineuses et artérielles.

A propos des premières, Legoiiesl émet l'opinion qu'elles semblent plutôt provenir des capillaires artériels que des capillaires veineux, lorsqu'elles sont provoquées par Tinflammation des parties : leur abondance, la couleur vermeille du sang en fournissent la preuve.

Par contre, Técoulement lent mais répété d'un sang noir caractériserait la lésion du syslèrne capillaire proprement dit, cela dans les affections générales comme le scorbut, le clioléi-a, le typhus.

Les hémorragies secondaires seraient plus rarement fournies par les veines que par les artères. Cependant, si le traumatisme de la paroi veineuse provoque rapidement une inllammation adhésive bientôt suivie de la production de caillots obturateurs, cette hémostase n'est pas suffisamment solide pour résister à Faction des suppurations prolongées, des intoxications pyohémiques et aussi de la pourriture d'hôpital.

Quant aux hémorragies arlérielles, elles s'annoncent quelquefois par un léger écoulement de sang ou de pus roussatre par la plaie, véritable hémorragie de signal, iVitver fisse-

liO INFECTION EN CHIRURGIE D'ARMËE

ment ou iV alarme. Quand aucun prodrome ne les fait prévoir, elles apparaissent souvent le soir, la nuit, pendant les périodes d'agitation et de fièvre, après des manœuvres intempestives, voire mr»nieà la suite d'une émotion morale. Parfois elles sont assez abondantes pour être immédiatement mortelles, ou encore elles plongent le patient dans un tel état de faiblesse cpi'il ne peut s'en relever. Plus souvent insuffisantes pour entraîner une mort immédiate, elles se reproduisent parfois avec une certaine intermittence assez régulière.

Inutile de nous étendre sur les caractères propres de récoulement sanguin, suivant qu'il se fait librement à Textérieur ou dans la profondeur des tissus.

L'hémorragie, dit Legouest, a lieu tantôt par le bout supérieur du vaisseau lésé, tantôt par le bout inférieur, tantôt enfin par les deux bouts à la fois. Ces diverses circonstances s'expliquent par la nature et l'étendue de la lésion du vaisseau, par la succession des procédés que la nature emploie pour arrêter spontanément les hémorragies et pour rétabUr la circulation.

L hémorragie qui se produit par le bout

COUPS DE KF.r INKECTIiS 141

x'rieur de l'arlère peut ^'li-e secoiidnire ou uiédialu : c't'at-à-dire qu'elle a élé prOcddiie ou non (l'une hémorragie primitive : son apparition, dans le premier cas. est prompte: dans le second cas, plus rare que le premier, le sang ne s'écliappe pour la première Ibis qu'au moment où l'une des causes que nous iivoiis signalées ne s'oppose plus à son écoulement. Dana l'une et l'autre circonstance, les caillots ne restent pas assez longtemps en place pour permettre l'occlusion de l'artère et le développement de la circulation collatérale. L'hémorragie se produit par les f/cux iou/s, lorsque l'artère n'a élé lésée que dans une partie de son calibre et que l'escatre ou les caillots sont restés en place assez hmgtempa pour permettre lo développement de la circulation collatérale, mais non l'occlusion du vaisseau. L'hémorragie se produit enlin par le hnul in/t'rleur de l'artère quand le bout supérieur, contracté et rétracté, est olilurc par un coagulum interne et que la circulation collatérale se rétablit. La rétraction et la contraction du bout inl'éric d'une artère divisée ne sont jamais aussi pai'

I pcf

bout intérieur ^H nais aussi par- ^H colles du bout ^^M

i42 INFECTION EN CHIRURGIE D'ARMÉE

supérieur, et le coagulum interne manque dans bcau(*oup de circonstances, ou reste imparfait: en d'autres termes, lorsque Tocclusion d'une artère divisée se fait par les seuls efforts de la nature, la marche des phénomènes est moins rapide dans le bout inférieur que dans le bout supérieur.

La gravité des hémorragies secondaires ressort des chiffres suivants, qui étabHssentle taux de la mortahté qu'elles ont provoquée.

Pirogoff, en Grimée, Testimeà 68, i pour 100, Billrotli, dans les ambulances et hôpitaux de Wissembourg et Mannheim, la porte à 81,2 pour 100. Dans des statistiques plus nombreuses, Giilide n'obtient que 59,5 et Schmitt G3,7 pour 100. De môme Hutîngton, sur un total de "2 330 hémorragies bien spéciliées, compte 885 guérisons pour 1 380 morts ou 01 ,7 pour 100 de mortalité. En outre, il constate que de ce nombre de décès 47,3 pour 100 sont dus à Thémorragie elle-même; 22,? pour 100 à l'épuisement consécutif, aux pertes sanguines ; le reste à la pyémie, à la gangrène, et dans une proportion très faible à Térysipèle et au tétanos.

& ttPECTÊS lu

;(" De i.'iwEtninv da»(s les Liïsio>ft des >kiifs | i-\u (,ijii'« iiK Kiii . — Inclus dans un foyer' infcctô le nerf blessé peut être allcint de né-\ vrite et, avec Charvot. nous icconnntlrons à, cetlo eomplicntioii trois types principaux.

1" La névrile phlf g ninne use franche, cousét|uence fatale de toute lésion infectée un peu jrra%e dos nerfs : lii?e ù l'iîvolulion de la plaie, elle cpuise ses efleta avec lu l'épamtion des] tiissus. Point esHcnlio) : elle reste localisée. Le prcniïei' cITol du l'inflaniniation, dit W. Mitcliell. est d'augmenter la vasculaiité du iirrf. de dilater ses vaisseaux, d'en inigmt-nlcr le nondire, de délerminer un énorme di'voloppernent de tissu conjonctif; de ramollir le iieri" par suite du processus hypcrplusitjue et dp répanchemeiit séreux qui se fait dans la gaine et enln? les fibres nerveuses. Bientôt aprfcs. selon Rokll^inskj. le nerf présente des slries rougeàtres et des poiietuatîuns (jui résultent de petites extravasations sanguines : il devieni œdrmutcux et finuk^mont très dur. Il se remplit d'un li(|uidG gélatineux dont la couleur varie du gris au jaune rougeAtrc et qui durcit lot ou tani : en même temps les tissus

144 INFECTION EN CHinURGIE D'ARMËE

environnants présentent les caractères propres à leur inflammation. I^ résolution survient, ou au contraire le nerf, réduit à l'état de pulpe gris rougeâtre ou jaune, est fragile, puis il s'inlîllrc de pus sanieux, devient jaune-rougeàlrc, brun, chocolat, des abcès se produisent sur son trajet : lînalement, 11 est détruit par ulcération.

Les symptômes sont ceux de la névrite aiguë auxquels succèdent les désordres liés a la suppression complète d'action nerveuse dans la sphère du tissu détruit par rinflammation.

X^" La névrite (dtjuë pcrsisUinlc à forme fuscen- (huile, à tendance marquée vers la généralisation à tout l'axe nerveux.

Si nous nous en rapportons aux recherches de Marinesco sur la névrite ascendante, nous voyons que l'infection locale d'un tronc nerveux peut (le\enir le point de départ d'une diffusion (les agents infectieux, grâce aux espaces lNmphiiti(jues du nerf, de proche en proche jus([u'à la moelle épinière.

Par suite, la phase névritique de raflection est suivie d une phase médullaire. L'auteur décrit ainsi les lésions qu'il a observées dans un cas d'infection slreplococciqucdu nerfsciatiquc.

COUPS DE FEU INFECTÉS Uô

An niveau de la zone d'infection, le nerf présentera : 1" des altérations interstitielles consistant dans rinfiltration de sa capsule, du tissu conjonctif inlerfasciculaire et de la gaine lanielleuse des faisceaux nerveux par des microbes (streptocoques) et des leucocytes : 2" des altérations vasculaires (envahissement de la gaine externe des artérioles et des veines par les mornes éléments) : IV* des altérations paronchymateuses (tous les degrés de dégénérescence de la fibre nerveuse, depuis la tuméfaction légère du cylindre-axe jusqu'à la fragmentation et l'atrophie de ce filament).

Au-dessus de la zone d'infection, Tenvahissement microbien diminue progressivement et finit par disparaître, mais Tiniiltration leucocytaire persiste dans la gaine des faisceaux nerveux, dans les travées conjonctives intra et interfasciculaires et dans la tunique externe de certains vaisseaux.

Dans la moelle, les lésions localisées au-dessous de la IV' lombaire, du côté coiTCspondant au membre malade, sont également vasculaires, interstitielles et parenchymateuses. Il existe une infiltration leucocytaire de la gaine externe

NiMiKK kT Laval. — infection. 'J

des rîuniiicatioiis vasculaires irriguant surtout la corne latérale et le groupe posléro-exlerne de la substance grise ; on constate aussi la présence (le nodules interstitiels formés de leucocytes et des cellules névrogliques. Nulle part, dans la moelle, il n'y a de microbes. Les lésions des cellules nerveuses, localisées principalcmentdarisla corne latérale, sont plus ou moins prononcées ; elles vont de la tiunéfaclion légère du cytoplasme, avec migration du noyau, jusqu'à lalropliie de la cellule. Parmi les cellules altérées, les unes, celles qui se trouvent près des grands foyers d'infiltration vasculaire, sont tuméfiées, augmentées de volume, surtout dans le sens d'un diamètre, avec noyau plus ou moins central et chromatolysc plutôt centrale; d'autres, surtout celles siégeant le plus loin de ces mêmes foyers vasculaires, présentent les altérations du type des lésions secondaires.

D'après Marinesco les lésions du nerf dans la zone d'infection sont dues en grande partie auv masses considérables de microbes infiltrés dans ses éléments interstitiels, tandis que les toxines de ces microbes, se propageant de proche en proche par les espaces lymphatiques.

provoquent les lésions vasculaires, inlersliliellcs et parenchymatcuses de la partie supérieure du nerf et de son centre médullaire. Les lésions parenchymatcuses du nerf réagissent elles-mêmes à dislance sur les centres nerveux, et déterminent les lésions cellulaires secondaires constatées à côté des altérations parenchymateuses primitives.

^Ajoutons encore que, suivant le degré de diQusibilité des toxines, il peut y avoir, en cas de poisons très diffusibles, des lésions centrales très accusées avant même qu*il existe des lésions manifestes dans les nerfs ; et, inversement, si la toxine est peu diffusible, avant qu'elle ait atteint la moelle, celle-ci peut se trouver altérée par simple répercussion de la destruction d'un certain nombre de fibres nerveuses dans le foyer infecté.

Relativement rare, cette forme de névrite aiguë ascendante est parfois mortelle, comme nous Ta montré un blessé du Tonkin chez lequel une balle perdue dans la fesse provoqua , au sixième jour, une névrite scialique qui, dès le lendemain, outre la fièvre et le déhre, causait la paralysie du membre, deux jours plus tard

Ii8 INFECTION EN CHIRURGIE D'ARMÉE

celle (lu rectum cl la contraclurc des membres supérieurs. La névrite ascendante avait abouti h une inyélUe,

Tripier a rapporté un cas analogue chez un hlessé de 1871, alleinl de plaie par éclat d'obus au niveau de la fesse. Arautopsie, on trouva le nerf seiatitjue et ses racines considérablement augmentés de volume et très rouges; puis, à l'ouverture du canal racliidien, l'on put s'assurer fpic rinflammation s était étendue jusqu'aux méninges et a la nïoelle.

Dans les cas de névrite aiguë sans propagation à la moelle, W. Vlilcliell donne comme svmplomes des frissons qui d'ordinaire ne sont pas très intenses, de la fièvre, des douleurs insupportables la nuit, augmentées par les mouvements ou la position déclive, s'irradianl (le la sphère du tronc lésé a celles des troncs voisins, provoquant parfois du délire ou Aq'!^ acci(kMits hystériques ; parfois une trahiée rouge suit le trajet du nerf qui est douloureux à la pression : on a encore signalé de l'œdème, (les arthrites.

\|)rrs une période d'acuité plus ou moins longue, Tinllammation diminue, la fièvre s'a-

paise, la douleur s'assoupit sans disparaît ic complclenicnt, et la névrite peut persister des mois àFétat subaigu. Elle peut iinalement disparaître sans laisser de désordre, mais le plus souvent elle laisse comme traces des névralgies, <les arthrites, des paralysies partielles.

3'* La névrite siihaif/uë ou c/tronif/ur, (|ui succède à la névrite aiguë, ou plus souvent s'installe d'une façon insidieuse, alors rpie la hlessure évolue vers la guérison. (]oinplication IVé- (juente des coups de feu, elle mérite une élude spéciale en raison des désordres nudti|)les (pi'elle provoque à longue échéance, soit par elle-même, soit lorsque rinflammation a gagné la moelle et ses prolongements périphériques : myélite , mén inyo-myélitc .

Atteint de névrite chronique le nerf est irrégulièrement vascularisé, plus large en certains points, moins large en d'aulres; lantot il est luméfié et très dur sur une longueur de deuv à trois centimètres, tantôt il présente une su(!cession de petits corps fibreux entourés d'une aréole vasculaire ; sa couleur est ordinairement d'un gris de plomb. L'épaississement de sa gaine, la prolifération de son tissu conjonclif

provoquent l'atrophie plus ou moins complèle des lubes nerveux, dont certains peuvent rester en parfait état au milieu d'un nerf transformé en un eordon présentant la consislance d'un tendon (W. Mitchell).

La névrite chronique tend à se propager (le la périphérie vers les centres et, par suite, à compromettre de nouveaux troncs, d'où une évolution clinique spéciale.

Le tronc nerveuv peut parfois être sciili comme un cordon dur et tuméfié: il est sensible à la pression dans une grande jiartie de son trajet particulièrement aux points d'émergence hors des os ou des aponévroses. La douleur spontanée obtuse est uniforme et d'ordinaire constante, susceptible parfois de s'accroître la nuit ctde présenter des paroxysmes périodiques, surtout sous rinfluence de tout ce qui excite la circulation dans la région. La douleur que ré- > cillent les mouvements impose au malade une immobilité et une inertie qui ne sont qu'apparentes : en règle générale, la sensibilité tactile est plus altérée que la molilité qui peut subsister fort longtemps. Knfin , lorsque la maladie est ancienne, elle provoque des altérations orga-

niques, telles que Tatrophie de la peau, Talléralion des ongles, l'œdème, quelquefois la sclérodermie.

Nous ne pouvons prétendre faire ici une élude complète des divers désordres cliniques consécutifs aux lésions nerveuses, désordres qui cependant offrent un in tercet tout particulier chez les blessés de guerre.

Nous renverrons aux traités généraux pour Tétude de la néiwalgie Iraumatique, que caractérisent des accès irréguliers de douleur rapportée au niveau de la plaie nerveuse, mais parfois aussi extériorisée par le patient en un point différent, souffrance à irradiations diverses, provoquant un état général d'hyperesthésie, douleur sourde, contusive, insupportable; de même pour la causalgie, cette douleur cuisante, de règle localisée à la paume de la main, à la face dorsale du pied. L'une et l'autre affection, outre le symptôme douleur, s'accompagnent encore de troubles de la sensibilité, de la motilité et de la nutrition des parties malades.

La paralysie, suite de la section contuse du rïerf par un projectile, peut disparaître pour revenir ensuite après une période où l'irritation

i:)2 INFECTION EN CHIRURGIE IVARMÉE

névritlquc se traduit par des Ireinblemenls libriHaires, une tendance au spasme, et rarement par des contractions toniques. Les désordres moteurs par suite ne semblent pas toujours susceplibles d'être expliqués par les seules lésions traumatiques et inflammatoires du tronc nerveux; ils indiquent une participation de Taxe encéplialo-rachidien, témoins certains cas de spasmes plus ou moins généralisés, dV/>/lepsie, de tel (mie survenus quelques mois, un an ou plus après la blessure qui est le point de départ de Taura. Il est vrai que les recherches de Nothnagel ne lui ont pas permis de suivre la lésion inflammatoire au delà du nerf blessé jusque dans les centres.

Il n'est pas jusqu'au tahcs que Ton n'ait considéré comme une conséquence éloignée d'une lésion périphérique ; mais, en campagne, combien d'autres causes plus habituelles de cette adeclion n'ajoutent-elles pas leur action à celle du traumatisme?

Les troubles de nutrition consécutifs aux coups de feu sont nmltiples. Déjà signalés à pix)pos de la névralgie traumatique et de la causalgie, des désordres du mouvement, ils consistent :

a) du rôle de la fteaii, en é\K

ijiississcmriM,

xfolial

I de répideni

i poi'

Is;

liatinn. pigmenta lion [iliie et disparition ou hypertrophie ili sirialion. déviation, allongement, incurtuliun des onf,'les «'paissis, Tnablcs et ejissants. sujets Il toinl>er par ulcération de leur matricv. Tanli>t ahoUc, la sécrétion sudoi-alc est parfoii* exap'-rée, et chez cerlaiii^i hleaaés lu sueur prend une odeur tr^s prononcée, La [munie de la main, la face dorsale du pied pivsetilent le glossy-skûi ; peau rouge, luisante, eonnne vernissée. l'arfr)is ce sont des éruptions vésieulaires et Ijulleusea alxxittssant à l'uloéitition, au mal perforant (Diiplay. Moral). Enlln dans le tissu cellulaire «nus-cutané, on noie un épaissisfienienl. un nulhne qui d'après Renaut difrèrepeu de la dermite vraie, ou encore ee sont des p.Keudo-ph léguions (llamillon) qui peuvent se 1 iiîsoudre enijuclques heures.

t) Les muscles ^'atrophient rapidement, leur nnlraelitité Faradique disparaît la première, l'action galvanique persistant beaueuup plus ongtenips. .Vlors il y a hyperplasie simple oi dipeiinedu tissu conjonctirinlerslitiel. avec pi llifération des nn\au\ du siireiileinnic cl amin

45i INFECTION EN CHIRURCIE D*ARMÊE

cissemenl des fibres musculaires. Dans quelques cas (Poncet), on a vu raltéralîon musculaire dépasser la sphère d'action du nerf bles^sé, devenir une vérilahle atrophie musculaire progressive. Il y aurait alors non seulement névrilc ascendante, mais encore myélite. Trè5 rares encore sont les cas d'hypertrophie musculaire (Berger).

(•) Les lésions articulaires consistent dans des poussées congestives plus ou moins intenses, parfois même de véritables arthrites aiguës ou siibalguës, en particulier aux orteils et aux doigls, puis plus tard les tissus périarticulaires s'épaississent, les surfaces osseuses se déforment, raflection revêt ces formes d'artlirile maintenant bien connues qui succèdent aux lésions médullaires. Du côté des os on noie exceptionnellement rallongement ; plus souvent ils sont raccourcis, efTilés, ratatinés, raréfiés.

Pour que cette esquisse soit complète, il reste encore à signaler les désordres intellectuels (fiiiblesse, imbécillité, hallucinations, délire des persécutions, manie) que provoquent en dehors de tout antécédent, ou que font apparaître chez

des prédisposés les lésions périphériques du système nerveux.

Il serait logique, dans Tétat actuel de nos connaissances, d'étudier ici comme manifestalion de Tinfcction du système nerveux l'infection par le bacille de Nicolaïer, le (élanos, que nous décrirons plus loin.

4** De l'infection dans les coups de feu DES

os. — A. Contusions et plaies osseuses infectées. — La contusion superficielle (Vun os, si l'infection est minime, évolue avec formation à son niveau d'un abcès sous-périostiquc circonscrit ; puis, quand le pus s'est fait jour à Textéricur, des bourgeons charnus émergent de la surface osseuse dénudée. Finalement, parfois après élimination de quelques parcelles nécrosées, la plaie se trouve fermée par une cicatrice, adhérente à la peau lorsque l'os est souscutané.

Si la contusion a été plus prononcée, surtout quand elle intéresse le tissu spongieux, l'inflammation gagne les couches osseuses profondes, tend à s'étendre et s'y étabht sous cette forme que les anciens caractérisaient sous le

nom (le carie, iVosiéUe rarélianle, lésions dont nous aurons à parler plus longuement à propos des fractures. Pour le moment il suHiradc signaler en pareil cas les alternalivcs de guérison et de récidive de la suppuration osseuse.

I^a plaie après suppuration plus ou moins prolongée se ferme, puis s'ouvre à nouveau pour guérir temporairement et cela dure des années.

I^a simple coniusion diaphysaire peut aussi être suivie iVosléoniyélUe siippurée, rinfeclion priniilivemenl locale et superricielle gagnant uUérieureinent la longueur et la profondeur do l'os (c'est-à-dire le canal médullaire) et se traduisant par des phénomènes généraux graves, >()ire même mortels. La preuve en est fournie, entre i)eaue()up d'autres, par l'observation suivante de H(e(*kel.

Il s'affil d'un soldai clioz lequel un éelal d'«»bu< proiluil, \(Ms le niiliou de septembre 1870, unr eonlnsioii de riiuinénis au fond d'une plaie de la face ('\l(Mii(» du hras. iV^ndanl la première quinzaine, le blessé rosle a|>yréli(|ue, la suppuralinn proporlionnéeà la plaie. Puis surviennent de la fièvre, des douleurs j)rnforKio^. de rempAtement autour de la l)l<'sMir(\ (»! alors m» forme, dit Ba*ek(*l, un pi-enuer

if" la,

alxx»s luodiillaiiv dmièrc lo[)()int conlus cl iirc^rosr. Les choses restent dans cet état ])endant une nouvelle quinzaine après laquelle se développe une fièvre intense avec frissons répétés, suppuration dilTuse tout le long- de Tliuniérus jusrpic» dans Tar ticulalion de ré|)aule ; c'est le contre coup di^ la suppuration médullaire qui s'est étendue a la totalité du nienibre. Le blessé mourut d'épuisement le 22 novembre.

A Tautopsie on relève que Tarticulation sc^qnilohumérale, Faisselle et les parties molles des d(Mi\ liei^s suj)érieurs du bras sont bai^'ués par la su[)puration. L'articulalicui du coude, au contraire, (pioicpie plus rap|)rochée de la blessure, est normale. L'humérus a été frap|)é 5 centimètres au dessus du condvle externe, il est sec, d'un blanc mat et manifestement en voie de nécrose, mais sans aucMuie trace de délimitation de séquestre, dette pla<*e dénudée a trois centimètres de long sur deux de large et est entourée d'une bordun» (rosléo|>hytes. Du côté du coude ces dépôts périosli(pies ne forment (pi'une mince bordureel la partie de l'humérus située plus bas est normale. Au-dessus de la région bless('»e, les ostéophy tes forment une couche manie lonnéc (pii entoure circulairement l'os et se perd insensiblement vers son milieu. Plus haut le jié rioslc est en grande j)arlie décollé par la suppuration. En sciant l'humérus suivant sa longucnu*, on trouve la moelle au niNeau de la partie nécrosée.

transfornioo on une boiiillie punilenle é|)aisse. Plus hanl (l'aulros abcès du voluino cl^in fort |)ois, plus ou moins ronllucnls, orcupcnl la cavité mcdullairo jusqu'au col chirurgical. La moelle intermédiaire esl rouge, li(Mnorragi(jue. Le tissu sjxmgieux de la lèlo hnniérale montre également des taclies grisâtres, purulentes et diiïuses. Sur une partie de la tête, le revclemenl cartilagineux esl détruit et laisse voir un lissu osseux rugueux, a pores plus larges que dans Félal normal, c'est par là sans doute que Tarticlea élé envahi par la suppuration.

Dans ce cas l'infection a gagne la profondeur (lu canal nicdullaire à travers le point osseux conlus ; plus facile encore est cette propagation, (|uand il existe une Jissure, Tel fut sans doute le inécanisnic des accidents graves qui iiécessitcrenl rainpulalion de la cuisse chez le soldat (le I^éveilh'. (iCt Autrichien, frappé par une halle au tiers inférieur de la jambe, était aile Il pied de Marengo à Alexandrie et Pavie. A l'autopsie du membre Ton constata plusieurs fentes intéressant toute l'épaisseur de la paroi du tibia. Parlant delà simple impression laissée par la balle sur le lissu compact, elles se prolongeaient vers l'extrémité supérieure de Vos.

Le fait suivant emprunté à Clôt Bey nous

renseignera sur les accidents que peuvent provoquer la pénétralion et le séjour cVane halle dans rintérieur du canal médullaire d'un os.

En 1836, un colonel de rarniéerfryplionno, âgé de IM) à 38 ans, fui atteint d'une balle au dessous du genou, à la face antérieure de la jambe. Le cbinirgien-niajor du régiment constata tout d'abord la présence de la balle dans l'épaisseur de l'os où elle était restée, puis, ses recliercbes pour la retrouver ayant été ensuite infructueuses, il l'abandonna.

La jambe ne tarda pas h se tuméfier, une vive inilammation se déclara, plusieurs abcès se formèrent. Ces accidents furent traités par les antil)blogisliques locaux et généraux et, après un mois et demi, il ne restait plus (pi'une ouverture fisluleuse sur le |)oint où la balle avait frappé. Un i)us sanieux en sortait, surtout lorsrpie la partie inférieure du membre était relevée. Le blessé é|)rouvait d(»s douleurs sourdes dans toute la longueur du tibia; sa jambe s'étant atrophiée insensiblement et flécliie sur la cuisse, il ne jHMivait marcher (pi'ii l'aide dcî bikpjilles.

Quatre mois après l'accident le tibia était tuméfié dans toute sa longueur; h son tiers inférieur et deux |K)uces environ au-dessus de la malléole interne s'était formé un petit abcès, dont il ne restait plus alors qu'un jxûnt fistulcux d'où sortait une abondante sérosité.

160 INFECTION EX CHIRURGIE D'ARMf.E

Vue rouroiiuo do trépan fui aj)pli([iicc sur celle fislulo cl la balle fut trouvée à ce niveau et exlniile.

La fruérison survint rapideuïont.

« Le projectile ayant été lancéd'une]K»titedistaiu'e avait eu assez de lon^e pour traverser la jMiroi antérieure de Tos, mais j)as assez pour le ]H»n:erdo part eu j>arl ; il avait heurté la face interne de la l)aroi postérieure et par son impulsion de haut en bas, il avait du glisser le long du canal osseuv et cheminer plus tard |>ar son ])n>prc |X>ids jusfju'aii cul de sac de la ca>ité médullaire ».

B. Fractures infectées. — L'élude de llnfcctioii dans les fractures de guerre mérita? une attention tonte spéciale. Cette redoutable conij)licalion, plus encore que les particularités anatoiniques résultant de leur mode de production, a caractérisé ces Iraunialismos et les a diirérenciés jusqu'ici des fractures fermées de la pratique civile. En temps de paix, îi notre épocpjc, les fractures compliquées de j)laie grâce à rintervention chirurgicale présentent assez rarement une gravité particulière; or, ce résultat, nous devons chercher ù Tobtenir chez les blessés de guerre et pour cela il faut être bien convaincu de 1 iniporlance du but visé.

Rien, du reste, ne saurait mieux démontrer cette importance que la connaissance des désordres auatomiques et des complexus cliniques variés qui peuvent résulter de Tinfection d'un foyer de fracture par coup de feu.

Nous étudierons d'abord au point de vue aiiatomo-palhologique l'évolution du foyer de fracture infecté, suivant que \a formation du cal ne s'accompagne pas ou s'accompagne de nccrose des esquilles ou des extrémités fragmentaires. Puis, ayant envisagé au point de vue clinique \q» fractures qui (évoluent avec ostéomyélite localisée, c'est-à-dire plus ou moins limitée au foyer fracturaire, nous considérerons les fntctures infectées avec ostéomyélite diffuse.

Après avoir surtout demandé à Gosselin Texposé clinique de l'évolution immédiate du foyer fracturaire infecté, nous emprunterons à Iloux la description de Vostéomyélife suhaif/uë et de V ostéomyélite chronique, conscquenc(»s tardives des fractures par coup de feu.

1** Suppuration du foyer de fracture. — Ostéite réparatrice. — Guérison sans nécrose (anatomie pathologique). — L'infection du foyer de fracture se traduit par les lésions de

\ ostéite au niveau des esquilles et des exlréniilcs fragmentaires. D*abord d'un blanc mal la surface lésée du tissu osseux prend une teinte rosée, se recouvre de points et de stries rouges, indices du travail de réparation dont le fover de fracture est le siètçe. L'on v constate le retour à l'état einbrvonnaire des éléments de la moelle, qu'elle soit contenue dans le canal médullaire, les aréoles du tissu spongieuY, les canaux de Havers, la couche médullaire sous-périostée. Ces cellules embryonnaires de la moelle au contact du tissu osseux en provoquent tout d'abord la résorption, la raréfaction et. si le travail destructeur est très acTusé, Ton dit qu'il y a ostéite raréfiante.

D'autre part, ces cellules embryonnaires do la moelle donnent naissance à des bourgeons charnus, qui se montrent, comme l'avait déjà remarqué Troja, quand le tissu osseux comj)ris entre plusieurs canaux de Ilavers a été résorbé. Par leur juxtaposition ces bourgeons charnus constituent une couche molle, granuleuse, 1res vasculaire qui tapisse les débris conservés, décollés ou non, du périoste, recouvre les extrémités des fragments et englobe plus

OU moins complètement les esquilles. Ils fournissent en abondance du pus qui trouve issue ù rextérieur, souvent après avoir décollé les plans musculaires et formé des fusées parfois fort étendues.

Lorsque, avec le temps, la formation des éléments embrvonnaires se ralentit, non seulement la suppuration devient moins abondante, mais de plus, des trabécules osseuses apparaissent sillonnant la couche des lK)urgeons charnus. Les premières aiguilles osseuses émergent à la limite du périoste décollé et de la surface même de Tqs. En se multipliant elles s'engrènent, se réunissent en un tissu spongieux a larges aréoles qui, pleines de moelle embryonnaire, englobent les esquilles et les extrémités fragmentaires. C'est un cal externe percé de trous ou cloaques, lesquels d'abord laissent passage au pus, puis h leur tour s'oblitèrent quand la suppuration est tarie. Le cal est alors volumineux, irrégulier, mais peu à peu par la disparition de l'engorgement inflammatoire des parties molles et du périoste, par la résorption des stalactites osseuses, la tuméfaction de la région, siège de la fracture,

(liininuo, le cal lui-mcmc se modèle et la déforinalioii s'alléiiue.

Dans ces cas relativement heureux où h fracture guérit sans nécrose, rostéite aboutit à une néc^formation osseuse à point de doprl médullaire, le terme médullaire comprenanl.

ainsi que nous l'avons dit plus haut, la moelle an sens le plus large du mot.

Du reste, même alors que Tos est privé do son |)érioste, de nouvelles couches osseuses peuvent se développer îi sa surface aussi bien interne qu'externe. Le mécanismede formation, précédennuent décrit, permet de comprendre (pj'il en soit ainsi. Les éléments cellulaires contenus dans l'épaisseur même du tissu osseux el dans le canal médullaire en font les frais.

De même que plus haut nous signalons 1 exagération du travail de résorption osseuse sous le nom (Voshute raréfiante, nous devons faire remarquer que souvent, en cas de fracturt^ par coiq) de feu, Tostéile aboutit à des formalions osseuses exubérantes, — elle est alors i\\[Q rondensantr, ou prodadive, — Du reste.il est liabituel même de voir, tout au moins pendant plus ou moins longtemps, coexister ces

1) WFECTE5 HW.

Il JllIllJcillilT pits pngs.

: rnréfiimlv l'us niiiUidc BÎe suppunml<- plus ou ! de Umrfçcons cliorfvoliiinineux. rouges ou (lies se contiiuieiit au iii- Ussu iulliimniatoirc qui (cavités osseuses agrandies E les ciiracUres des liourn est Ir^a analogue au lârcome» des os. I^ lîssu ■rt de hase au\ hourgeoiia ans Tt-paisseur de l'os.

s de llssu osseux lesquels I sfqucï'tir.s vivants, possède la inoellt' embrjon- Mcnt enpables de se résors piirties Q»seuses restées r dispnrilioTi la enviti' creubipiîiHe d'un tissu lihro-inunplir et rournit un suîiiftd'abondaiici- vnriiilde,

■pour pe

■ lu [

viltî

Lorsque Tosléitc est productive, lorsqu'elle aboutit à la formation osseuse, de règle en cas de fracture par coup de feu, cette forinalion est exubérante.

Sous le périoste se constituent des osléophyles qui d'abord lui adbèrenl plus intimement qu'à Tos. Ce sont tantôt des plaques, tantôt des travées ou stalactites qui unissent les fragments, emprisonnent les esquilles.

Dans répaisseur même des bouts fragmentaires et des esquilles, le tissu osseux est condensé {ostéosclérose, éburnalion) et parfois cette condensation est telle qu'il y a non pas rétrécissement, mais bien oblitération des canaux de llavers, d'où une nécrose par arrêt de la circulation capillaire des os et la formation de séquestres ne comprenant que rextrcme pointe des longues esquilles, les lames superficielles de leurs bords tranchants, au total la nécrose est insignifiante.

Enfin dans ce qui était avant la fracture le canal médullaire de Tos, l'ostéite productive, plus rare que sur le périoste et dans le corps même de l'os, peut fournir du tissu osseux.

Uanvier n a-t-il pas prouvé expérimentale-

ment que dans l'intérieur du canal médullaire d'un os nécrosé un os pouvait se former ?

D'autre part, dans les abcès des os qui occupent le canal médullaire, la collection purulente n'est-elle pas parfois limitée par des diaphragmes osseux ?

2** Suppuration du foyer de /raclure, ostéomyélite et nécrose limitées. — Guérison après nécrose (anatomie pathologique), — Nous avons supposé que la fracture évolue vers la guérison sans qu'il survienne de mortification du tissu, sans nécrose; telle n'est pas la règle constante, le foyer de fracture infecté plus souvent guérit après nécrose et élimination de sécpiestres,

La nécrose porte soit sur les fragments, soit sur les esquilles, soit sur les uns et les autres, — Elle est due : 1** à ce que les fragments et les esquilles ont été primitivement dépouillés de leur périoste; 2" à ce que la substance osseuse, le périoste et la moelle ont été fortement contus, parfois détruits parle traumatisme.

Prives des éléments de nutrition, les frayments sont frappés de mort et cela dans une étendue variable, d'où, suivant les cas, nécrose de toute Vépaisseur sur une longueur de quel-

INFKCTION EN CIlIRUnOIE D'ARMÉE

tjues inilliinMios à plusieurs ceiilimcires, ou (111110 piulio s(Milcmcnl de leur épaisseur, nécrose corticdie, ou centrale, ou liinUée à une dentelure. Ce soiil des parcelles fragnienlairos nécrosées d aspect rongé el poreux, qui con^liluenl \cs esfjuilles tertiaires ou nécrosiffues de l)uj)u\lren.

Si la rnicture est régulière, la partie nécrosée est étroite et le sillon de séparation perpendiculaire a Taxe du cylindre osseux. Par con- Ire, si la cassure est 1res obliqiie, la zone niorlifiée se limite par un sillon oblique aussi, sillon parallèle au trait de fracture. Enfin, dans les fractures très irrégulières et dentelées, la parlie néciosée est à la fois très large et très irrégidière, mais le sillon éliminateur reste presque transversal.

L'extrémité nécrosée des fragments coiislitue (les corps étrangers qui entravent la consolidation. empè<lient la réparation dans l'espace inter-fragmentaire. A leur voisinage, par (^ontie, losteor/enèse est exubérante, très rapide, surtout au niveau du sillon de démarcation enlre le mort et le vif où se voient des bourcons cbarnus et des ostéopliylies nombreux,

tr

non seulement à Tcxlérieur, mais aussi dans le canal médullaire. Par suite, le cal so forme volumineux, perforé d'orifices qui livrent passage au pus et aux séquestres. Parfois, ces orifices sont insuffisants, les séquestres sont invaginés et ne peuvent être éliminés. L'ossification alors progressant toujours, le cal est encore plus irrégulier, plus luxuriant. — Dans quelques cas enfin, la nécrose étant très étendue, la perte de substance in ter- fragmentaire ne peut être comblée.

Quant aux esquilles, celles primitivement détruites par le traumatisme se nécrosent et peuvent être expulsées rapidement ; les autres, d'abord adhérentes au périoste et aux parties molles ou a Tos lui-même, perdent bientôt leurs connexions et deviennent des séquestres compris dans le cal. llares sont celles qui persistant a vivre prennent part a la formation de celui-ci.

Au point de vue clinique, ce processus se différencie du précédent par la persistance d'une ou plusieurs fistules. La fracture s\»st consolidée après ou sans issue de fragments osseux nécrosés, et cependant une ou [)lu-

NtMUR LT Latal. — Infecliun. tO

sieurs listules continuent à déverstu* à Textcricur le pus qui, en plus ou moins grande quantité, continue îi se fornier dans le fovcr IVacturaire. Ces fistules peuvent même se fermer, puis s'ouvrir à intervalles plus ou moins éloignés, mais leur fermeture ne devient définitive qu'après Tissue spontanée et alors {wrfois très tardive (après des mois, des années) du séquestre qui l'entretient, ou bien après (pi'unc intervention chirurgicale a fait disparaître ce corps étranger.

Gosselin a dessiné, avec son talent habituel de clinicien, le tableau de l'évolution sympO)rnddfjui' des fractures ouvertes suppurées, des fractures qui évoluent avec ostéite suppurante.

r* Fracture avec ostéite bén'ujuc {symptômes). — Dans une première variété, il place les cas que nous venons d'analyser au point devueanat<^ino-patliologique, cas où Y ostéite suppuranlc reste Ifénif/ne et superficielle; le malade n'a pas (le SMnptonies généraux marqués et par conséquent peu ou pas de fièvre. Le gonflement du membre est modéré, la suppuration s'établit le quatrième ou le cinquième jour sur la plaie ellemême. Les escarres qui s'y trou> aient coni-

mencent à s'éliminer et si Ton touche doucement avec un stylet, on sent Tos dénudé superficiellement. Ija suppuration devient iu\ peu plus abondante à partir du huitième ou neuvième jour, elle n'est pas fétide ; Tapyrevie du début continue. Les choses durent ainsi pendant vingt à trente jours : au bout de ce temps on continue à n'avoir qu'une suppuration modérée sans fusées purulentes lointaines, sans aucun indice de foyer profond. La mobilité entre les fragments commence à diminuer: bref, n'étaient la suppuration superficielle et les dénudations, les choses se comporteraient comme dans une fracture simple arrivée à cette période. Mais on continue de sentir la dénudationet la fracture arrive au soixantième, soixante-cinquième jour ; vers le soixanledixième on la trouve consolidée. On sent audessus et au-dessous d'elle l'augmenlalion de volume annonçant que l'ostéite a pris en deçà et au delà du cal la forme condensante, seulement la fistule persiste, et la suppuration qu'elle fournit ne se termine que vingl, trente ou quarante jours plus tard, après l'élimination d'une esquille ou portion mortifiée com-

prenant une partie plus ou moins considérable (le l'épaisseur de Tos.

"2" Fracture nvec ostéomyélite supjmréc {symittontes). — Dans une deuxième variété Vostéiie suppurante ne reste pa^i superjicielle et bien localisée, elle envahit Tos au delà du fover do la frarlure et (iosselin appelle ralTeclion: osléoniyélite suppurée. Les phénomènes cliniques varient suivant le degré de cette ostéomyélite. Si celle-ci est modérée, suhaigiië, la fièvre n'est |)as très violente, le pouls ne va pas au delà de 100 ou 110, la température axillaire au delà (le 3(S" il ,'{!)'*. La suppuration commence le cin([uième ou le sixième jour sur la plaie : des l'usées purulentes en communication avec le loyer de la fracture s'étahlisscnt. Par la plaie primitive et par les ouvertures nouvelles de la su[)purati()n, le stylet et même le doigt constatent (pie l'os est dénudé sur une grande surfilée au niv(\m de la plaie, au-dessus et au-dessous de la fracture, ([u'il Test également du c(^té op|)osé à la plaie. Le stylet pénètre au loin (Mitre les fragments et ramène du pus. Si pour le pansement on est obligé de déplacer le m(Mnbre, on \oit à cha(pie éhranlemenl le li-

COUPS DE FEU INFECTr.S 173

quille s*éclia|)per dos porlies profondes: la snppuralion esl d'ailleurs très abondante. Les choses se prolongent ainsi pendant des semaines et des mois, si des complications et noUuiunent TcrysipMe ou rinfection purulente n'interviennent pas. La suppuration contiime d'être abondante : ou si parfois elle se tarit en quelques points du foyer, les fistules correspondantes, qui s'élaient à demi-fermées, se rouvrent pour donner issue à quelque esquille nécrosée, et en même temps existe une poussée inllammatoire locale avec douleur, gonllenient, fièvre.

Les fragments restent mobiles l'un sur l'autre, la réparation ne se fait pas et cependant la tuinél'action de l'os au-dessus et au-dessous de la fracture indique que Tostéite est devenue condensante, circonstance habituellement de bon augure. Enfin, au bout d'un temps assez long qui varie entre trois et six mois, un gros cal se montre au niveau de la lésion primitive de Tos. Des esquilles superficielles existent encore : d'autres entourées par du tissu osseux nouveau sont iiivaginées ; des fistules plus on moins nombreuses conduisent à des sécpiestres. Bref, Toslcite suppurante a été en même temps In-

pertropliîanle et nécrosiquc. Avec ce cal volumineux, énorme, et qui longtemps persiste en cet état, avec un membre solide mais sensible aux fortes pressions, avec des fistules persistantes, le blessé jouit d'une santé générale satisfaisante. Déjà Torifice d'entrée est depuis longtemps fermé, que la plaie de sortie présente encore ces alternatives de réouverture et d'occlusion temporaire.

3" Fracture avec ostéomyéUlr diffuse. — Lorsque l'infection, par suite de ractivilédu microbe patbogene. ou grâce ù la déchéance vitale du snjel, ne circonscrit pas ses désordres dans le fover de la fracture, il v a alors osléite diffuse ou. connue disaient nos devanciers, osléoniy élite traufUfdifjue diffuse.

Cette complication si grave des coups de feu dos os a été la règle pendant longtemps et c'était en vue de l'éviter que nombre de chirurgiens amputaient primitivement.

Sans remonter aux guerres du commencement du siècle on l'a observée en Crimée, en Italie. En l(S70-7 I , elle a sévi chez nos blessés pins que chez les blessés allemands.

Au Tonkin nous ne l'avons observée qu'ex-

ceptionncllemenl, parce que relativement peu nombreux les blessés étaient mieux soignés.

Enfin il est permis d'espérer que, à l'avenir, les précautions antiseptiques en réduiront la fréquence et la gravité.

Au voisinage du foyer de fracture, le périoste sur une certaine longueur de la diapliyse est d'abord épaissi, vascularisé, séparé de l'os par une substance gélatiniforme, semi-fluide qui contient les éléments de la moelle sous-périoslée proliférée et embryonnaire. Puis, en quelques jours, cette couche se transforme en pus, c'est un abcès sous-périostique qui se fait jour dans le foyer fracturaire et dans le tissu cellulaire adjaceiit, ou encore dans l'articulation voisine, d'où des fusées dans les parties molles, une arthrite suppurée.

Dans les cas d'infection moins vive, le travail de prolifération médullaire sous-périostique au lieu d'aboutir à la suppuration se termine par la formation d'ostéophytes qui concourent à la formation du cal de la fracture.

Le tissu osseux présente d'ordinaire les lé- .sions précédemment décrites de l'ostéite suppurée ; mais des canaux de Ilavers n'émer-

gciU pas do bourgeons charnus ; ils s<Mit rouiplis par un li([uide grisâtre, sorte de sérosité purulente. Les capillaires qu'ils renferment sont obstrués ou détruits et leur disparilion, comme celle du périoste, contribue a la nécrose de Tos, tout au moins au niveau dos esquilles et des extrémités des fragments.

(]e soni surtout les lésions de la moelle qui ont atliré Tattention de nos devanciers, au point (|u ils en ont déduit le nom de la maladie el, qu'au lieu de dire osléife ou périostéomyéliio. ils ont dit ostcomyélife. D'après Rejnaudla mo(»lle présente d'aboid une couleur rouge el une densité plus grande; plus lard cette coul(Mu* foncée tire sur le rouge brun. L'hyperhémie (In lissu médullaire est suivie de Texsudalion d'un liquide louche, chargé de globules graisseux (pii surnagent à sa surface el constituent un signe caractéristique de la période initiale de l'ostéomyélite.

Bientôt on découvre dans la moelle quel- (jues points purulents, d'abord disséminés, puis réunis en io\er : dès lors existe un vérilable abcès (pii détruit le tissu médullaire dans une élendue plus ou moins considérable.

coi'Cfi up: KEI.1 INKKCTCS

Reynauri ajoute qu'il a cru recounaltrc dans crlains cas une vénlahle gangrî-np de la ifiini'llo. dont l'odeur félide éUiil tout h (ail camcl^rislii|ui.'. Kiifin il u constaté que riiiflauiliintionetla suppination uiédullaiies remoiilciit sur 1rs frugmenta aussi hniit (|ue la destruction du périoste, souvent très loin jusqu'à l'iîjMpliyse. Ceci explique que Chasoaignac signale ta perforation des cartilages épipliysairos et dïartlimdiaux, et la péiiélralion du pus dans la jointure.

(joHselin. ù propos de l'ostéomyélite suppurante aiguë dilFuse, a|)pelle l'allention sur l'ostéoinyflile piilritle que nous ne considérons plus avec lui comme la cause, mais bien comme une manifestation de la pyohcmie, de l'infcction par les microbes pyogènes.

Alors les lésions consistent, avant, l'élablissement de ta suppuration, eu:

t" une tranHformation en bouillie putrilagineuse et fétide du sang qui a été \ersé dans le canal médullaire à la suite du traumatisme :

V une transformation de la moelle graisseuse en une matière éj;alenipnt pulrilagineuse.

\ons n'a^<1]|,s iilus Inléi'iM à suivre les

plications que développait le chirurgien de la Charité, il nous sufRl de retenir la notion des désordres anatomiques quil constatait dans le foyer fracturaire infecté, ainsi que dans Téconomie du blessé.

La moelle putréfiée forme dans le foyer traomatique une masse brunâtre, putride, semiliquide : le périoste est décollé dans une grande étendue ; la suppuration profiise et infecte. Dans ce vaste foyer gangreneux à parois noirâtres, au miUeu des tissus mous macérés, des muscles isolés, les fragments osseux libres et baignant dans le cloaque, qu'ils soient rapprochés ou qu'ils chevauchent, n'ont aucune tendance à se réunir. L'os tout entier est altéré. C'est dans des cas d'ostéomyélite putride que Roux signale avec juste raison la fluidilé plus grande du sang contenu dans les veines et les cavités du cœur; tous les caractères de 1 infection purulente, noyaux ecchymotiques, collection de pus, soit dans le foie, soit dans les poumons, les plèvres, la vessie.,., enfin dans les veines, dans les articulations, le tissu cellulaire, les muscles plus ou moins éloignés du mal. caractères anatomiques dont Tosléo-

myélite est roccasion, mais qui ne lui appartiennent pas en propre.

Au point de vue symplomuliqae Tcvolution de ces fractures compliquées d'ostéomyélite diffuse présente trois phases, trois périodes, bien décrites par les anciens. Pendant quelques heures la lésion semble des plus bénignes. La commotion primitive s'est dissipée, un appareil convenable fixe le membre et les douleurs du déplacement se sont atténuées [)ar l'immobilité. Jusqu'ici le gonflement n'existe pas, la réaction est nulle, les plaies donnent à peine un léger suintement de sanie sanguinolente : blessé et chirurgien se prennent à espérer, c'est la période de calme.

Mais au bout de '24 heures, un peu plus quelquefois, selon les conditions de l'infection et le siège des lésions, la scène change rapidement. Le membre devient sensible, lourd, pesant ; l'appareil paraît exercer ime constriction edrayante ; le blessé agité demande qu'on le déUvre de ses liens. Sous le pansement enlevé on trouve les parties uniformément gonflées, tendues, résistantes, plus pâles d'abord, bientôt d'un rose tendre, ou d'un rouge plus

Ibncé. Les douleurs augmentent, sourdes, gravatives, s'accompagnant de spasmes musculaires, de secousses subites. Par le gonflement des tissus mous, les lèvres des plaies sont fermées, œdémalices, ne laissent plus suinler ([u'une sérosité trouble et déjà odorante.

Aux désordres locaux constatés au niveau du membre fracturé, s'ajoutent les syinplômes généraux d'une infection aiguë grave. La lésion osseuse est en effet un fover d'élal)oration de produits septiques et la facilité a\ec laquelle leur résorption s'opère dans le lissu osseux rend compte de rapparition si rapi^le des sNmptomes généraux: frisson violent, ^uivi d'une brusque ascension de la température qui allcint 'M)\ 'lO" et plus, pendant (jue le pouls bal 1 10 à \IW. La langue est secbe, fuligineuse, noire, fendillée. La face est terreuse. Knfin Ton relève lout le complexus clinique infectieuv (pie nous étudierons plus tard et qui suivant les accidcMils observés prenait autrefois les noms flitifeclion purnlculc ou (Vinfection finiride.

Autrement l'infection générale tend à se dissiper.

Apres quel([ues jours, les orifices cutanés du

projectile se rouvrent pour donner issue à une sérosité sanieuse. puis purulente, et à des débris de tissus sphacolés ; le liquide devient abondant : les tissus infiltrés, les muscles décollés au loin en sont imprégnés. Les fusées purulentes se creusent un cbemin dans le tissu cellulaire soit sous l'aponévrose superficielle, soit plus encore entre les couches musculaires. Le gonilement du membre est devenu plus considérable encore : il est moins tendu, moins dur au toucher : l'œdème s*étend jusqu'aux extrémités. Douleurs et fièvre persistent, la vie du blessé est dangereusement compromise.

C'est la période de réaction inflammatoire.

A celle-ci succède — lorsque la mort n'est pas la conséquencede Tempoisonnement général — la phase de suppuration loualAe comme disaient les anciens, et d'élimination des sérjaes très. Alors le gonflement et les souffrances diminuent, la fièvre tombe et n'est plus marquée que par des exacerbations vespérales ; les trajets se détergent, les bourgeons charnus se développent, le pus plus épais s'écoule plus facilement. (Test la marche vers la guérison : mais que d'accMdents encore ! Pour que le foyer traumatique

NiMiKR RT Laval. — Infection. 1 1

se ferme, il faut que toutes les esquilles soient expulsées, et retenues dans le c^l, parfois englobées entre des travées osseuses nouvelles, elles nepeuvent spontanémcntarrivertiu dehors. De là des inilamniations intermittentes, des abcès successifs, des fistules persislanles et dans les cas les plus graves, la fièvre hectique, le marasme, la mort.

Si par bonheur la vie du blessé reste sauve, si ce dernier résiste a ces conditions de dégénérescence viscérale, il se forme un cal plus ou moins analogue à celui qui se produit lorsque Tinfeclion localisée au foyer de la fracture n'a pas aussi gravement retenti sur l'état général du patient.

'i° Fracture avec ostéomyélite subaigiië. — Lorsque au bout d'un mois ou deux les phénomènes inilammaloires ont perdu l'acuité donl les descriptions précédentes ont pu donner une idée, losléoniN élite évolue d'une façon subaitjuê, sujette il est vrai a subir des poussées aiguës. sous riniluence en particulier de traumatismes apparemment peu sérieux, tels le caholenienl de la voiture au cours d'une évacuation.

Dans son remarquable mémoire Roux a bien

étudie chez les blessés de la guerre d'IUilie les desordres anatorniques existant dans les dix derniers mois de la première année qui suit la fracture par coup de feu, et il nous sullîra de reproduire le résumé de ses recherches, pour donner au lecteur une idée sommaire de Ta spert clinique du patient.

Lanatornie paiholof/ifjue des h'sions ol)s('rvées dans les flix derniers mois d^* lu première année des blessures des os est ainsi décrite par Itoux.

Le périoste est épaissi et o[)aqiie, aminci ou manquant entièrement sur les trajets fislulenx et snr les jM)ints modifiés par une longue suppuration; lomenle!ix, mou et j)arfois induré et faisant corps avec \os parties molles voisines ; sa face profonde, terne, laissant aj)ercevoir un fond rouge, trahit une Nascu larisation plus grande. Détaché par dos collections de pus, de sérosité trouble, il adhère si l'aihle ment aux os qu'on le décolle aisément par des tractions modérées, par la pression légère d'un manche de scalpel glissé sur Tos, (|u\)n TonlèNe en totalité ou par lambeaux étendus comme la [)eau d'un doigt de gant renversé.

La surface extérieure de Yos^ terne, rugueuse, a perdu son brillant et son jKjli naturel. On y obser\c:

18i INFECTION EN CHIRURGIE D'ARMÉE

P Des trous 1res nombreux visibles à l'œil nii. orilices agrandis des caiialicules osseux.

2° Des sillons slriés, parallèles îi Taxe de Tosct plus ou moins profon<ls.

3" Des canal icules plus ap[)arents donnant à Tns ras[)e(i iibreuv.

4" Des faciles rosées de deux ordres ; les unc> sur lesfpielles le lissu compact ramolli est érodé, délruit : les autres moins superficielles, plus rouges, recouvorles comme par un vernis, d'un feuillet vilré de lissu compact, elles correspondent à des vacuoles intérieures indices d'un commencement de dissociation de la substance compacte elle-même.

5" Des concrétions solides réj)anducs en couches sur la totalité de Tos ou réunies autour des plaies osseuses eiï masses irrégulicres, cercles, colonnes, ai^LTuilles, crêtes, et<\, criblés de trous va scula ires, de perforai ions, (Taidractuosités jwreuscs euiprisonnanl des esquilles nécrosées de grandeur variable.

lue (oupo longitudinale des os permet de constater dans leur intérieur :

1" La nio(*//e, très ramollie (DU i*éduilecn l)ouiHic, (Tnn ronge brnn |)lus ou moins uniforme dans la diapliNse et les é|)ipbyses, est pultacx^e, grisAtn\ noire et Ictide dans le voisinage du Irauniatisiiir local. De rares îlots h teinte jaunâtre, assez souvent à fond (Tun hianc sale, font soupçonner la présence du pus infiltré.

2** Le canal médullaire est laïUol agrandi, taiilol nHroci, iiieinc ohliléié par du lissii ossnix do iioii >oHe formation à mailles assez serrées el résislanlos. Dans la plaie osseuse faite parla halle, Touverhire du canal, agrandie parfois, esl le |)lns souvenl fermée incqmplèlemcnl par un bouchon osléolibreux, de sorte que la moelle au-dessus et au- «lessous de la lésion connnuni(|ue aver le foxer de Tos en suppuration. Dans une circonslanre, le bout suj)érieur du fénuir étant resté très éearlé de l'inférieur et sans conmumication dinuMe avee le foxeren suppuration, s'est oblitéré de bonne heure el rinilanmiation ne s'y est montrée cpTà un degré ])resque insignifiant. C'est là une condition dont il faut tenir compte au triple pc^ûntde vue de la pathologie, de Tanatomie et de la tbérapeutirjuc».

3** Le tissu sponj^ieiw épiphvsain» et diaphysaire, raréfié et friable présente des caractères opposés rpiandlc mal marche vers la guérison : cellules petites en plus grand nombre, condensation, résistance plus grande des lames interaréolaires, lamelles intérieures roulées eu tubes et len<.lant à se détacher.

4** Le tissu co////;rtc/estquel{|uefois liNpertrophié, dense, éburné ; le ])lus souvent sa coupe est seuiée de trous, de vacuoles oblongues, de taches rouges el violacées, de dentelures iines, de cellulosilés ; toutes altérations dissociant le tissu compact et augmentant le tissu spongieux aux dé])ens de l'étui diaphysaire qui diminue (ré[)aisseur. A l'extérieur.

des lames papyracces en tubes plus ou moins cornplels s'isolent de la diaphyse.

5® Du pus séreux, est iniillré dans la moelle cl Ic> cellules du lissu s[)ongieux ; il esl adhérent, verdâlro, amassé en foyers isolés dans le canal médullain* : en bouillie épaisse d'un gris noirAlre autour ol dans les exc^ivalioiis des projectiles ; en colleclion> étendues <lans les articulai ions touchées par lc> balles, sur et sous le périoste, dans ré|>aisseur dos chairs, le long des vaisseaux, sous la yto^n : on foMMS nudti])les sur des points isolés de la surfarc evlérieure des os énxlés, dans les interstices ilo fractures.

G" La guérison de la fracture est en général pres(|ue achevée, par exception nullemeni en voie de consolidation.

7** On constate encore des cavités ossettses profondes, creusées par les balles, sans vestiges de ni<ielle, entourées de slalacliles, de colonnes soutenant los voùlcs ; (les escpiilles nombreuses jjerdues dans leurs anlVacluosités ; des surfaces étendues toujours tapissées diHK» mend)rane pyogénicpie, à bourget^ns vasculaires, ron^'^es, à fongosités grisâtres, exhalant un pus plilegmoneux, altéré, fétide ; des c«ivités que la nature parvient à coudrier cbez les blessés ix)busles. el (pie la constitution aflaiblie travaille en vain à réparer chez les faibles épuisés par de longues supj)urations ; (Nivités (pii, en prolongeant le mal, aggiavonl les désordres et amoncellent les périls sur •

le lïienibre et rexisleuce même du malade qu'elles meltenl en (|uestion.

8** Les cartilages sont amincis, perforés, détachés, résorbés en totalité ou en partie; loin du traumatisme des balles, ils n'offrent qu'une couleur rosée, teinte légère de transparence.

9" Dans les parties mo/tes, on note Tinduratiou de tous les tissus autour et au delà de la lésion, exhalation plastique, infiltration gélatiniforme, foyers de sup])uration étendus ou restreints. Sous Tinfluence de Tinllanmiation chronicjue ravivée par des retours aigus, tous les tissus densifiés ne forment (pfune seule masse cproiî j>eut com|)arer au stnc. La peau rosée, luisante, adhère tellement aux jmrties sous-jacentes (|u'on ne saurait y faire un pli étendu ; le tissu cellulaire est serré, les vaisseaux les nmscles, les tendons, les aponévroses, les ligaments, les capsules articulaires sont tellement unis que, par une dissection laborieuse, on a grand'peine à les isoler. (JEdème du membre au-dessous des blessures.

10* Vascularisation augmentée dans les os comme dans les chairs.

11" Cicatrices minces, rosées ou brunAtres, épaisses, adhérentes ou non.

Tous les caractères anatomiques précédemment indiqués grandissent ou décroissent a\ec l'aggravation ou la diminution du mal et ne se trouvent pas au même degré dans toute l'étendue des os envahis |)ar rostéomyélite.

C'est encore le mémoire de Roux qui nous renseignera sur les lésions tardives des foyers de fracture atteints àosléoinyélitc chronique.

Les altérations pathologiques énuniérées déjà dans l'ostéomyélite aiguë se prononcenl davantage avec le temps. L'os devient plus terne, plus rugueux, ce qui contraste a\cc Téclal, le poli de Tétat normal. A mesure que les années s'écoulent, 1 ostéomyélite chronique présente à des degrés divers les étals suivants :

l" //i//jerlro/j/tie. — Elle osl généiale ou par tiolle. (lénérale Ç/iff/jerostose) elle sVîleiul à loule retendue de Tus qui augmente de volume, de densité, de poids d'une manière uniforme ou non dans chacune de ses parties, diaphyse, épiphyse, lissu compacl, spongieux, canal médullaire. Partielle, riiypertrophie porte sur le tissu compact ou sur le tissu spongieux. Dans le premier cas, on obsenc répaississcnioni, la condensation, réhurnalion d'uno portion dillnse ou circonscrite (e.ros(ose) de la dia[)h\so, avec rétrécissement du canal médullaire et dimiinition du lissu spfuigieux. Dans le second cas, le tissu spongieux est augmenté, le canal agrandi et le tissu compact réduit à une lame souvent tiv^ mince. Dans (juehjucs circonstances on >oit le canal

ontH*romenl oblilon», tantôt par iino ossincalicin éhurnée, tantôt par un tissu an*olairo qui fait que sa 0)U|w transversale ressemble à la moelle de jonc. Et les lames inlerar6olairessontcondens<»es et résistantes ou fines, déliées, friables comme le tissu d'une dentelle délicate.

L'hyj)ertropliie dépend d'une formation de Tos ou du [K'rioste ; dans ce dernier cas on observe à la surface de Tos des concrétions iiSolles ou ])lus au moins dures, quelquefois enkystées; des concrélicms en gouttes, en lames, en niasses s|)ongieuses, irréjrulières, plus ou moins denses; concrétions r/ji/j/iysa ires quand elles sont superposées à Tos; apo/j/nsaires quand elles sont entièrement fondues dans son tissu; sia /actif es, ostéopliytes en couches mamelonnées, rugosités, aiguilles, crêtes, épines à directions variables, obliques, per|)endiculaires, elc.

2" Atrophie totale ou partielle. L'os est très condensé, éburné, jaunâtre à Textérieur, d'un blanc d'ivoire à l'intérieur, ou bien partout léger, flexible, friable, amoindri dans tous ses éléments.

3** Erosions plus ou moins profondes du lissu osseux .

4® Cartilages. — Les cartila*^es èpiplnjsdires ne s'opjx)sent pas à la marche de Tinflannuation, s'amincissent, se perforent, disparaissent par résorption (Gosselin); ceux d'incrustation des extrémités articulaires se perforent, se détachent, se ramollissent, s'amincissent, finissent par être résorbés en totalité

OU on partie seulemonl; synovilo, hyd.irtlirose consécutives.

5"^ Moelle grise, bleuâtre, jaune foncé. D'une consislance plus grande ou sensiblement ramollie, elle olïVe souvent le type graisseux, mais plus dilïluente, plus buileuse que dans Tétat sain. On la trouve en quantité plus grande, remplissant lo canal agrandi par la transfornmtion du tissu conij)act en tissu spongieux ; d'autres fois elle esl on grande partie résorb(*e, ou manque totalement quand le canal médullaire est ossifié et comblé.

()** Perforations. — Sortes de lréi>analions spontanées, ouvertures faites pour ainsi dire à l'emportepièce, à bords arrondis, lisses, enfoncés, le plus souvent obliques, à parois résistantes, elles constituent les portions solides des trajets fistuleux qui traversent les parties molles pour livrer passage au pus, à des détritus osseux ; des végétations les entourent.

7** Séquestres non vasculaires dus à la nécrose du tissu compact ; bourgeons cbarnus, suppuration circonscrite au travail éliminatoire; surfaces irrégu Hères, ondulées, à bords dentés.

8" Suppuration. — Pus à globules huileux, rarement infiltré, réuni le plus souvent en foyers, abcès ossifluents enkvstés ou non dans Tintérieur de Tos, ])énétrant dans ce dernier cas, soit dans les articulations à travers les cartilages perforés et dans les parties molles périphériques, à travers la rupture

des sacs synoviaux, soit à rexlcricur par les perforations osseuses et les trajets fishileux des parties molles. Abcès sous et sus-périostiquos ; abcès sousculanés, dans les interstices musculaires, le long des vaisseaux.

9** Indurations. — Très prononcées dans les parties molles qui entourent l'os; coupe annulaire abrupte aux limites de Tinflammation de Tos, cercle induré avec empâtement sans fluctuation ; ulcérations plus ou moins tenaces de la peau ; cicatrices enfoncées, réveil des symptômes de réaction générale et d'inflammation locale.

10" Vascularisatlon. — Augmentée d'abord dans les os malades, diminuée ensuite, tendant après la cessation de l'ostéomyélite à revenir à l'état normal, à mesure que les lésions pathologiques disparaissent insensiblement par une marche rétrograde, non sans laisser des traces indélébiles susceptibles d'être visibles encore dans les siècles k venir (Gerdy).

Résultats éloignés des fractures. — Les fractures par coup de feu, particulièrement colles qui ont été infectées, laissent souvent à leur suite des cals difformes, des cals doii' loureux, des psêudarthroses.

Cal difforme, — Lorsque le déplacement consécutif a la rupture du levier osseux n'est pas maintenu corrigé par le chirurgien, la

fiaclure même simple, même évoluant sans infection guérit avec une déformation variable, suivant le degré du défaut de coaptalion des extrémités osseuses, déformation de plus assez particulière pour chaque* os.

A ce moment la difformité du cal tient soil à une perte de substance osseuse trop étendue pour qu'elle ait pu être comblée, ou, au contraire, il s'agit de ces cals exubérants que nous avons déjà eu l'occasion de signaler : à propos des ostéites prolongées consécutives aux fractures par coup de feu.

Ces consolidations vicieuses déterminent un certain nombre de lésions que Janin a réunies dans l'exposé suivant :

1" IjCs cals angulaires ou sigmoïdes entraînent la déviation du membre ou l'altéra tien de ses fonctions.

2' Le raccourcissement ou rallongement du membre produit la claudication.

3" Lorsque dans les segments de membre à deux os le cal comble l'espace interosseux, il détruit à lava II i-bras les mouvements de pronation et de supination.

V' Les prolongements accidentels autourdes

articulations, les changements dans la direction des surfaces articulaires, les déviations des apophyses normales gênent les mouvements articulaires.

5*" Lorsque les os cjui entourent les grandes cavités splanchniques sont vicieusement consolidés, on remarque des troubles foiictionuels des organes contenus dans ces mômes cavités.

G"* Enlin la douleur. Tulcération et la suppuration des parties molles soulevées par des pointes osseuses, peuvent dans quelques cas condamner le malade à une infirmité parfois incurable.

Cal douloureux. — Certains fracturés après guérison subissent dans le membre lésé d(»s crises douloureuses semblables aux crises névralgiques : tantôt intermittentes, provoqué(»s par le moindre choc ou un mouvement insignifiant, parfois même spontanément, ces douleurs d'autrefois sont continues, s'exaspérant pendant la nuit ou encore sous les inlluences atmosphériques. Souvent elles s'acconq:)agneut de troubles de la sensibilité (anesihésie, byperesthésie), de la motilité (spasmes, contractures, paralysies) ou de la nutrition (atrophie, désordres cutanés).

196 INFFXTION EN CIHRURGIE D'ARUP.E

pendaiice des extrémités osseuses, ou pseudarihroses Jlotla/iles.

2" Les pseudarlhroses dans lesquelles les fragments osseux sont réunis par des Iradus fibreux plus ou moins longs, jtsruilarthroses fibreuses.

3** Les pseudarlhroses dans lesquelles entre les deux fragments s'est formée une véritable articulation avec cartilages, membranes svnoviales. jtscudarihroses vraies.

Dans la deuxième classe, nous rangeons les (*as dans lesquels les extrémités osseuses sont le siège de lésions diverses qui ont arrêté la consolidation ; pseadarUiroses ostéophy tiques de Hé ranger Féraud.

(loinme exemple de l'évolution d'une fracture diapliysaire infectée nous résumons Tobservalion suivante enq^runtée à la thèse de Davezac.

llornino, âgé de 3i ans, blessé pendant la Comnniiio le 22 mai 187! par une Ixille qui lui lra\erse la ciiisso (Iroilo do dedans en deliors, en l'nictnranl lo l'éinnr an niNoaude son tiers moyen. Pas d'iu'inorragio, Iransporl immodial à Tliopital et, sanseAphratiuru application de cataplasmes fn)ids. Le ?').

I peu près même état, rien ne s'ée,oulc do la blessure, |)anseiiient a Talcool, gouttière en fil de fer et :*\lensi()n.

Le 29 (7* jour) perle de rap{)élit, chaleur intense, meur copieuse, délire, suppuration alxiiidante, sortie de poussière osseuse — cela pendant vingt jours.

Vers le 18 juin Tappétit renaît, suppuration toujours abondante, issue de quatre esfjuilles volumineuses.

L'étal du blessé s'améliore peu h [)eu, A la Çïn d'août abcès au mollet, fermé au bout d'un mois. La jambe et le pied sont en parfaite rectitude, sans œdème. La fracture est consolidée.

Le 15 septembre le blessé est transporté en >oilure de Beaujon à Ivry et dès le lendemain énorme tuméfaction, suivie de ramollissement du cal, puis de déviation du pied en dedans.

A la lin de septembre on extrait \mv l'orifice de sortie une petite esquille et deux jours après la plaie est atteinte de pourriture d'Iiôpital. Cette complication dure quelques semaines, après quoi un décollement se produit à la face interne de la cuisse.

Les 10 et 15 janvier 1872 on extrait par une incision antérieure deux esquilles, et depuis celle é|)oque le blessé pendant deux mois éprouve des frissons assez fréquents et une toux pénible; la blessure suppure aljondanmjent.

L'état se modifie lentement ; lin juin on senl le

fémur dénudé, le cal csl volumineux, le fémur raccourci de 8 centimètres, le genou ankylosé, la jambe très atrophiée et déviée en dedans, le pied droit froid et sensible.

Vers la mi-aout poussée inflanmiatoire au niveau du cal, issue de pus roussâlre, très liquide; douleurs violentes; Tos est senti dénudé.

Dans la première décade de septembre on intervint pour donner issue plus facile au pus et ouvrit dans le cal une cavité pleine de pus et de sang des dimensions d'une noix. Réaction locale et accidents llK)ra(^i(pi(^s (bronchite, accès de suiïocalion) avec liè\r(', puis én/.sipc/e qui guérit dans la (in du mois.

Le 29 octobre la plaie n'a plus qu'une très faible éUindue, le malade ressent dans les parties profondes des douleurs, qu'il compare à des piqûres d'aiguille; il en souffre souvent la nuit au point de ne |X)uvoir dormir. L'état général est néanmoins très bas.

Le 23 novembre il existe encore des fistules, la suppuration est abondante, on sent Tos dénudé. Le genou est toujouis porté en dedans, les mouvements du pied sont possibles mais limités.

Le blessé quitte Thôpital non guéri, dix-huit mois après sa blessure.

Cette observation csl instructive, car elle nous renseigne : 1" sur révolution d'une fracture diaphysairc infectée au moment de la blessure, en dehors de toute intervention chirurgicale.

2° Sur les complications dues à des infections chirurgicales (pourriture dhôpiial, pyohé- I nie, érysi pèle), auxquelles elle peut etn» exposé(\

Ce n'est pas le lieu d'en déduire ici les données thérapeuticpies.

r>** De i/infection dans les coi i»s dk vkv AHTicuLAUtEs. — InfecHoji modérée. — Arlhrite non suppurer, — Anatomicpiement, rinfeclion articulaire se traduit tout d'abord par dos plu'honirnes de con^^estion appréciables dans la synoviale, laquelle au voisinage du cartilage ou dans ses franges est le siège d'une injection anormale, avec diapédese h^ere des leucocytes dans le tissu sous-synovial et un peu d'œdèmo.

liiontôt se produit un épanchement dans la cavité articulaire, c'est de la synovie qui s'ajoute au sang épanché primitivement du fait du traumatisme, en plus ou moins grande alx)ndance. Le liquide exsudé renferme de grandes cellules à noyaux vésiculeux, à protoplasma finement granuleux et des globules l)lan<*s, éléments qui proviennent sans doute du revêtement épithélial de la séreuse. Un pas de ])lus dans le processus, ce serait du pus.

AulreiTicnt l'arthrite tend à devenir plasliqne. L épilhéliuni de lu sjnoviaie est le siège d'une prolifération active à laquelle participe le lissu conjonctif sous-jacent : accumulation de leucocytes, exsudats fibrineu\, prolifération du tissu conjonctif, développement des vaisseaux aboutissant à la formation sur la surface synoviale d'une couche de bourgeons charnus.

Du coté du (*artilagediarthrodial, la prolifération cellulaired'abord limitée à la couche su|)erlîcielle gagne les couches plus profondes, des vaisseaux nouveaux provenant de Tos envoient des proloiigenienls dans le cartilage et Ton peul apercevoir sur les coupes des traînées verticales perpendiculaires à la surface libre du cartilage. les(pielles indiquent que le tissu sera bientôt Iraiisfonné en tissu de granulation. Ainsi le cartilage est rongé à sa surface libre et à sa surface adhérente à Tos. Les altérations sont ])lus accentuées aux points où les surfaces articulaires se compriment, de plus les lésions centrales so font de la profondeur a la surface, tandis (pie les lésions périphériques se produisent sous l'inlluence des capillaires de la synoviale.

Le liquide (pie contient la cxivnté articulaire

COUPS DE FEU INFECTfiS 201

est un peu trouble et renferme des flocons membraneux, de véritables fausses membranes riclies en éléments cellulaires et susceptibles de

s organiser.

Ces fausses membranes, comme lesbourgeons charnus précédemment signalés, ne sont pas susceptibles de régression complète, aussi la reslitutio ad inlegrurn de l'article n'est pas possible, raffection se termine par ankylosc plus ou moins complète et serrée, en rapport avec l'intensité des désordres anatomicjues.

Au point de vue clinique, l'évolution est la suivante : L'infeclion se traduit dans les premiers jours du traumatisme par de la fièvre et toute une série de symptômes locaux: la jointure se tuméfie et la déformation est en rapport avec la distension des culs-de-sac normaux de la synoviale : la peau devient rouge et tendue à son niveau et au pourtour des orifices du trajet ; la douleur est vive, spontanée à la pression et par les mouvements. Ceux-ci permettent parfois de sentir le bruit de IVotlement des surfaces articulaires ou de constater leur écarlement par le liquide intra-arliculaire dont la présence, au dire de Bonnet, provoque Ta-

doption par le malade d'une position de sa jointure le plus souvent inlerniédiaire entre la flexion et l'extension . Enfin les muscles voisins sont en état de contracture, de vigilanc<îel plus tard ils subissent, surtout les extenseurs, un certain degré d'atrophie.

Au bout d'un temps variable, quelques jours (ju quelques semaines, la lièvre tombe, les symptùmes locaux s'amendent et la jointure conserve plus ou moins de raideur, parfois même une ankvlose fibreuse serrée.

L'observation suivante de Berger nous fournit un exenq)le d'une blessure du genou par ccldl (rohus ayant évolué sans suppuration articulaire.

l no plaie Iransversale h la région prémliiliennc, (1(^ 1 «Tiitiniètro omiron avec éraflure des téguments à son ponrlour, donne issue à peu de sang, mais en rcvandio à une trentaine de grammes do syno- >ie. Au l'oiid le doigt sent la rotule brisée en plusicuiïj Iragincnls. Lavage et occlusion avec quelques bandelettes entluiles de collodion, inunobilisation dans une goutlicro, pansement à la glace.

Los jf)urs sni\ants: malaise insignifiant, léger niouvoniont lohrile. Homgoonnement et suppuration

de la plaie dans la partie superficielle. Genou un peu douloureux, êpanchement modéré.

Au bout de quinze jours, pansement phéniqué ; plaie rétrécie, détachement dVsquilles superficielles, ouverture spontanée d'un petit abcès (?). Aucun accident articulaire. Le 5 février le blessé est pris d'un accès de goutte dont il souffre pendant deux mois.

25 mars. Le blessé se lève et marche avec des béc{uilles. Plaie cicatrisée depuis un mois. Holule élargie, presque soudée au fémur, mouvements de flexion du genou à peu près impossibles.

l***" mai. Le blessé marche sans béquilles. iMouvenient de flexion très limité, engorgement persistant du genou. La douleur du pied est encore le principal obstacle à la marche.

Injection grave. — Arthrite suppurée. — Lorsque Tarticulation traversée par une balle devient le siège d'une arthrite suppurée, aux désordres osseux et synoviaux directement causés par le traumatisme s'ajoutent des lésions en rapport avec l'intensité de Tinflam- I nation

La première lésion appréciable est la rougeur de la séreuse qui, d*abord rosée, passe rapidement au cramoisi et au pourpre. Celle colo-

20i INFECTION EN CUJUUKGIE D'ARMÉE

ration se présente par plaques, d'élendue cl d'intensité variables suivant les divers poinls de la mend)ranc. Par places ce sont des ecchvnioses, mais d'une façon générale la rougeur paraît comme masquée sous une pelliculi*. qui d'abord absolument transparente ou léirèroinent tuméfiée par ime infiltration séreuse, devient nuageuse, puis laiteuse dans ses parties profondes en inôme temps qu'elle perd son poli, (^et état rugueux de la surface synoviale résulte de la prolifération exagérée des cellules endotbéliales et de leur chute par places. Bientôt la turgescence des vaisseaux contribue à donner à la séreuse l'aspect d'im velours commun sur lecpiel adhère im pus extrêmement épais, riche en fibrine et souvent teinté de sang. Enfin ce sont de véritables bourgeons charnus qui tapissent l'intérieur de la jointure dont les extrémités osseuses et les tissus périphériques sont également le siège d'une vive inflammation.

Si, écrit H. Harwell, Ton enlevé une articulation arrivée a cette période de la maladie el qu'on la fende de manière à montrer sur la coupe l'intérieur des os, les bords des carlilaffcs, ceux de la membrane svnoviale et des

COUPS DE FEU INFECTÉS 20o

tissus environnants, ainsi que rintcrieur du sac articulaire, on voit que ce dernier, au lieu de former une cavité béante, est occupé par des franges hypertrophiées qui, par leur saillie légère, offrent l'aspect de chapelets ou degrainsde millet. En dehors se trouve une zone gélatineuse plus ou moins rouge (tissus cellulaire et ligamenteux en voie de prolifération). Celle sorte de gelée, ou plutôt ce tissu de granulation, est traversée par des cordons blancs, c'està-dire par les portions de la capsule qui peuvent n'avoir point encore subi d'altération, et qui sont plus ou moins abondanles, suivant l'âge de l'inflanunation. Sur quelques points, la néoplasie inflammatoire est évidemment en train de se résoudre en pus et peut offrir une coloration foncée résultant de quelques extravasations : sur d'autres points, les lésions sont moins avancées. La section des os mot à Jiules lacunes de leur tissu spongieux. Si I inflammation est encore à son début, ces es[)aces se montrent simplement hyperémiés et de quelques-uns d'entre eux s'écoule un peu de sérosité sanguinolente. A une période plus avancée, l'exsudation est plus épaisse et plus

NmisR KT Latal. — Iiireclioo. 1'^

jaunâtre : et plus lard encore, la rougeur de riivpcréinie est niasijuée par l'aspect crémeux du pus et les globules graisseux exsudés. Quand avec un léger courant deau on s'est débarrassé de ce liquide, on peut voir que de chaque lacune sort un petit bourgeon de tissu inflarainaloire qui, avant la section, était comprimé dans la cavité. Ajnes la section le tissu Cûl saillie, de sorte que le doigt, promené légèrement a la surface, ne sent qu'une matière molle. Si ou va plus loin et qu'on enlève ce tissu de gra nidation, on trouve les parois des alvéoles lacunaires diversement altérées suivant le mode el la période de rinilammalion, c ' es t-a-di roque là on raction morbide est plus avancée, leurs lamelles sont ramollies par suite de la perle (le leurs élénuMits calcaires, amincies par résorplion sm* leurs deux faces, ou même elles onl disparu. Là où Taclion est moins violente et j)lus récenle, on peut constater un processus de c()nd(»nsation : les parois sont plu^ épaisses cl les lacunes plus petites. Les portions ramollies et désagrégées se montrent, à moins que rinllammation ne soit 1res w^ylente, sous forme d'îlots épars ça et là,

el sont plus ou moins entourées par des porlious cVos condensé qui présentent par suite, sur une coupe, l'aspect de cercles ou de segments de cercles.

Au degré extrême de l'arthrite suppin*é(».

non seulement tout autour de l'articulation les tissus sont le siège d'uu OHlènie intense, mais encore on y trouve des collections pmiilenles. La capsule synoviale distendue, épaissie, rouge foncé, est tapissée ça et la par des débris de fausses membranes ou des caillots sanguins :

les ligaments interarticulaires rouges, gonllcs, sont ramollis. Le contenu synovial est im pus mal lié, roussâtre, à odeur fétide, contenant des grumeaux, des fausses membranes noirâtres.

La synoviale articulaire altérée se perfore et le pus qu'elle renferme se mêle au pus déjà formé dans les tissus périarticulaires, ou il > provoque la formation d'abcès, de fusées piuuilcMites.

Les cartilages articulaires eux aussi sont altérés : ils s'ulcèrent par places, et par places les bourgeons charnus émanés du tissu spongieux sous-jacent les décollent, si bien que Ton en retrouve des fragments au milieu de la masse fongueuse qui, avec le pus. recouvre et réunit

les extrémités osseuses. La cavilé articulaire est ainsi remplie de fongosilés et autour dVllo existent des cavités, des diverticules formés par désagrégation des tissus périarlicnlaires.

Si maintenant un travail de réparation se dessine, alors le tissu de granulation s'iiulure, le pus disparaît, et finalement un véritable tissu cicatriciel, sorte de ligament anormal, fusirtiine les (issus articidaires et périarticulaires. il y a fausse ankylose, ou bien la transforma lion se complMe, le tissu rd)reux se coinertil en os. il V a finkvlose rrair.

l^lant données les conditions particulières des lésions produites par le passage du projectile, étant donnée la moindre résistance des fragments, des esquilles en partie détachés, Tartlnite consécutive aux coups de f(Mi, naguère tout au moins, s'accompagnait de nécrose ou de cette variété d'ostéite ulcérative du tissu spongieux, (pie Ton nommait ctme.

La lésion osseuse gagnait le canal médullaii^t* do la diaplixse et par son extension, coniiae aussi sa durée, elle était suivie des accidents d'iulection générale pvohémique.

Symphffnes. ,1us(prau\ toutes dernières cain-

pagnes les coups de feu articulaires infectés provoquaient de règle une arthrite suppurée, qu'il s'agît d'une simple lésion isolée de la synoviale ou de fracas compliqués.

Pendant les trois ou quatre premiers jours tout semble marcher à souhait : peu de douleur, à peine de réaction, parfois aucun gonflement si le membre est convenablement placé et immobilise. Les ouvertures du canal donnent issue à quelques gouttes de sérosité sanguinolente ou de synovie teintée de sang. Mais à ce calme trompeur et passager succèdent bientôt les phénomènes d'une arthrite purulente aiguë : douleurs atroces dans l'articulation avec irradiation dans tout le membre qui devient inerte et pesant, fièvre violente, rougeur intense ou coloration rosée des téguments, gonflement énorme, œdémateux, qui s'étend jusqu'à la partie inférieure sous forme d'infiltration sous-cutanée. Des ouvertures du canal, si elles ne sont pas obstruées par le gonflement blafard des tissus, s'écoule un liquide séro-purulont, puis purulent, putride, puis mélangé de gaz et de grumeaux sanguins. Dans la synoviale surdistendue ce liquide s'accumule, si le

210 INFECTION EN CHIRUnGlE D*ARHËE

traitement n'Intervient pas pour vider la jointure et dégorger les tissus qui la recouvrent puis le pus rompt la synoviale dans ses prlies faibles et, fusant entre les masses musculaires, il va former des cloaques profonds dans les segments voisins du membre, sous la peaw, jusqu'à dcnormes distances. Les ligaments ramollis, distendus, permettent aux os de se déplacer, l'articulation est complètement détruite. Souvent la mort arrive dans celle période par pycmie plus ou moins aiguë. Si le blessé échappe à l'infection générale, la suppuration peut devenir franche, louable, mais elle est si abondante, si persistante que les forces déclinent et que le patient finit par succomber à la fièvre hectique, à la thrombose pulmonaire, à la dégénérescence amyloïde des principaux Aisceres, spécialement du foie et des reins.

Les esquilles libres ou adhérentes, sous l inlluence de la siq^puration se nécrosent el doiennenl des séquestres intra-arliculaires. Atteintes par la desiruclion du périoste, baignées parmi liquide sepli(jue, les extrémités osseuses dénudées se mortifient à leur tour, et celte nécrose peut remonter au loin le long des diaphyses.

On comprend combien dilTicile est dans ces conditions la séparation des séquestres et surtout leur élimination, la formation d'un nouvel os.

Suivant la nature des lésions l'arthrite éclate en un ou deux jours, ou seulement après une semaine et plus. Son explosion est rapide, si dans la jointure largement fracassée la balle, ou comme c'était la règle jadis les doigts et les instruments du chirurgien, ont apporté des germes infectieux. Elle est lente au contraire, si la phlegmasie n'arrive à la synoviale que par la voie détournée de fissures intra-articulaires venues d'une fracture à distance.

Nous avons signalé la fréquence de la mort comme terminaison de l'infection générale d'origine articulaire. On la comprend aisément en songeant aux conditions favorables qu'offrent à la pullula tion des germes les tissus dilacérés, les veines ouvertes, le sang et la synovie accumulés dans une poche pres(pie close et à parois résistantes, admirables milieux de culture.

Cependant la mort n'est pas constante, si l'arthrite est attaquée de bonne heure. On peut alors observer la guérison av(»c conservation partielle de la mobilité, quand la synoviale

élail soulo onllamniée, quand il irexistait que (les fissures, (juand les fragments osseux, peu nombreux et de gros volume, ont à ])eu près conservé leurs rapports. Il faul pour cela que le cal ne soit pas luxuriant.qu il ne se soit pas formé d'adhérences intimes entre les surfaces arliculaires con ligues.

Ce sont là des faits exceptionnels : dhahilude il v a mortification des esquilles libres, exfoliation des fragments adhérents , (iestruclion de la sxnoviale, allérations profondes des ligaments et des muscles périarticulaires. Alors Tanlivlose est très serrée, parfois libreuse. parfois osseuse, ({uand les cartilages ont été éliminés ; les extrémités fragmentaire> sont réunies par un cal extérieur exidM.»ranl. par des j(»lé(»s osseuses qui les maintiennent, les euNcloppent ainsi que les séquestres et s'opposent à tout mouvement même passif et forcé.

Si lankylose est solide et en bonne position, si l'atrophie musculaire iTest pas excessive, le résultat en sonnnedoit être jugé favorable.

Dans les suppurations persistantes, entretenues par l(*s es(juilles nécrosées, par la mortiliralion des evtrémités osseuses dénudées les

déplacements, les subluxations des jointures peuvent se produire comme dans les tumeurs blanches spontanées. Que Tankylose se fasse dans celte situation ou que les parties chevauchent, mobiles, sans appui, sans soutien, le membre reste absolument impotent. On observe alors, en mc^me temps qu'une atrophie musculaire complète et des troubles de nutrition du membre tout entier, et surtout des doigts ou des orteils, des abcès successifs avec fièvre, des fistules par lesquelles s'échappe de temps en temps une petite esquille, sans que jamais la suppuration se tarisse définitivement. Les blessés peuvent vivre ainsi pendant des années, plus ou moins impotents, et Tautopsie du membre rend bien compte de Timpossibililé d'une guérison absolue. Parfois encore les douleurs de Tostéite à forme névralgique, les progrès des troubles trophiques et la marche ascendante des névrites décident le patient à réclamer la suppression d'un membre qui n'est plus qu'un lourd fardeau.

L'observation suivante empruntée à la thèse d'Antoine résume les accidents d'arthrite suppurée, à la suite d'un coup de feu au genou.

Blessé au genou par une balle, le ?.") mai 1871, riiomme présentait une ouverture d'entrée au niveau du condylo externe du fémur, et une plaie de sortie au niveau du condyle interne, TépiphYso fémorale avait été traversée suivant s<m grand diamètre prés de la surface articulaire. L'exploration digitale immédiate fut suivie de Textraclion de huit es(piilles, puis l'articulation fut inmiol)ilis('»e.

Dés le soir, le genou devint le siège d'un g(inflrment assez considérable avec vive douleur et friss<ms. L'arthrite fut traitée par une application de sanjjsues, puis des cataplasmes. Après trois seinaiiu^do suppuration abondante, de douleui-s articulaires, de fièvre intense, l'état général du blessé était Irt's compromis.

Le 7 juillet le malade très pâle, très amaigri accusait de vives souffrances dans le membre blessé. Spillmann constate un gonflement énorme du genou et des frottements articulaires, indice de disparition des cartilages. Lne fusée purulente remonte jnscpi'au tiers moyen de la cuisse, elle est draimV. Outre les deux orifices de la Iwlle il en existe deux aulres situés plus bas de cbaque côté de la tête du tibia el, par ces (jualre orifices, les instruments entrent dans une sorte de bouillie résultant do la carie des extrémités fémorale et tibiale. Le membre est rac<Y)urci de 7 centimètres environ.

Malgré ces désordres la situation s'amélion:' el le 2.") aonl la cuisse est guérie, la plaie de la jambe est

fernic'»o, lo raccourcissement est do 11 centimclros.

En septembre le genou devient moins douloureux. Tous les jours par les quatre plaies du genou on [H)usse une injection d'alcool camphré et phonique, le pus est jKîu abondant.

Le 1*"" novembre on constate que le genou est ankvlosé.

Le I®'' décembre le blessé est parfaitement conmie état général, la supi)uration du genou est [)eu abondante; le fémur et le tibia sont toujours à nu, mais dans une ctenchie très limitée, Tarticle est complètement ankylosé.

Comme indication de l'état d*esprit des chirurgiens en 1871 , nous pouvons citer les conclusions d'Antoine.

Le malade n'est pas encore guéri, mais on est en droit de |x;nser que tout danger est jmssé et (|ue la cicatrisation n'est plus qu'une affaire de temps. Peut-être le malade conservera- 1 -il encore longtemps des fistules, car il y a des parties de la tète du tibia et du fémur cariées qui devront s'éliminer peu à peu. Aussi croyons-nous jjouvoir ranger celle observa lion f/uoif/ite incomplète parmi les cas de ^uèrison les plus remarquables des blessures du ^enoa.

Pareil optimisme n'est plus de mise à notre époque.