CHAPITRE IV

DES PYOHKMIES

11 n*y a plus lieu, croyons-nous, de inainlenir la dualité, artificîellemenl éUibliepar nos devanciers, entre les deux grandes complications aulrelois habituelles des plaies : V infection purule/tlc et Yinfection putride, La premicrc était attribuée à la pénétration du pus louahle vw nature dans le sang : la seconde devait èlrc causée par Tabsorption du pus plus ou moins altéré.

(lonuue on peut s'en assurer, en particulier daprès les écrits de Salleron, les accidents généraux, (pie nous savons maintenant éire la consécpience de l'iidection de réconomie par les microfjcs j>y(f(/èncs, doivent être réunis dans un groupe nosologique naturel, groupe qui sera étiqueté par nous sous le nom de pyohé- /nicSy c'est-à-dire duifeclions générales causées

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par les microbes pyoyènes, tout comme nous appellerons septicémies le groupe morbide des accidents provoqués par le vibrion septique et quelques autres age/tts microbiens,

Mais, les microbes pyogenes sont multiples el les accidenls de la pyoliémie traduisent suivant les malades Taclion nocive du streptocoque ou du staphylocoque, parfois même du pneumocoque ou du coli-bacille. C'est donc tout d'abord à reconnaître quel est Tagent microbien fauteur des désordres causés cliez son malade que le clinicien devrait s'attacher. Sans doute, lorsque nos procédés d'analyse clinique seront devenus plus précis, sauronsnous poser les diagnostics de streptococcie, staphylococcie, pneumococcie , coli-bacillose et le icrnxepyohémie devra disparaître. Mais actuellement nous ne sommes pas aussi avancés.

Tant que le laboratoire n'a pas tranché la didiculté en isolant dans chaque cas donné le germe spécifique, nous sommes encore réduils à diagnostiquer des unités nosologiques (pii, en réalité, ne sont que des groupements artificiels de symptômes grossiers. Les nuances cliniques nous échappent et, dans les divers

NiMiKA KT Laval. — Infeclion. lU

modes, suivant lesquels rcconomie réagit contre l'attaque des divers microbes pyogènes, nous ne voyons nettement que des groupements de symptômes communs aux diverses infections. Avant de tenter de les différencier cliniqucment, nous tenons à reproduire les pages suivantes, empruntées à Salleron: mieux que toute autre description, elles feront connaître ce que furent les pyohémies au cours de la guerre de (irimée. Elles résument les observations du chirurgien de l'hôpital de Dolnialîagtché : elles nous éclairent sur les désastres que peuvent causer les microbes pyogènes chez les blessés: puissent les chirurgiens mihlaires, pour s'éclairer sur de pareilles infections, être désormais réduits à celte simple lecture, faute de circonstances qui leur permettent de les voir se reproduire.

Etiolocie (causes secondes). — Dix jours après rarrivée des blossés do la bataille de FAIina dans les iio[)ilau\ do Conslantinoplo, on observait déjà sur [)lusiours amputés la ma nifos talion évidente îles j)lionomènos d'iureclion purulente, qui prit rapidcmoul uneoxlonsion croissante et en fit mourir beaucoup dans la deriiicro quinzaine d'octobre.

DES PYOHKMIES Ji9

L'hôpilal do Canlidjé, situé sur la rive asiatique (lu Bosphoro, roçul les 2î, *25 et ?G soplouihre 1854 à peu près deux cents blessés, dont le plus j^rand nombre étaient atteints de lésions «graves du Ironc et des extrémités inférieures, avec fracture et broiement des os. Le G octobre, bien (pie rho])ita| fiU dans d'excellentes conditions, Salleron trou\a tous les blessés atteints de lésion osseuse déjà sous rinfluence de l'intoxication purulenle ; plusieurs amputés étaient morts ou mourants de celle afl'eclion, qui a sé\i fortement pendant tout Tautonuie, l)eaucoup moins jK^ndanl Tliiver, encore moins au printemps. Mais la reprise des bostilités axaiif nunené un grand nombre de blessés et produit un encombrement permanent ])endant tout Pété, Tinfeclion purulente a de nouveau sévi avec une intensilé déplorable et fait périr la plus grande jwuiie de nos amputés. Pendant tout l'automne de 185.*), mal*:ré le petit nombre des blessés restant dans les hôpitaux, malgré la cessation des hostilités, la dimiinitiou des fatigues et du nombre des malades, elle a continue de faire de nombreuses \iclimes, en frappant des constitutions complètement épiiisées, des hommes atteints de lésions gra>es et depuis lon*;tenips alités; jusqu'à la fin de la campagne, elle a été la principale cause de la mortalité jxiur les blessés et les amputés.

L^encombrement et ratmosphère méphitique de nos hôpitaux ont été indubitablement les princi-

pales causes de rinfection puriilenlo. Ces deux causes, déjà lies actives et 1res puissiiiiles [>ar cllcslueines, et susceptibles de produire seules de nombreux accidents, dans des conditions plus favorables, ont ac(|uisun surcroît d'énergie pa • leur action continue et [)rol(>n»,w siu* des organismes ap[)auvris, exsangues, défibrinés ; sur des constitutions éncn«?e!î, épuisées par les privations, les fatigues, Tennui, la mauvaise nourriture, le scorbut et [Kir reasemblc de toutes les causes dépressives qui agissent si puissamment sur riionime de guerre. Toutefois, ces deux causes principales ne doi\ent pas supporter toute la res[)onsal)ilité des accidents produits, arcid(Mits si raj)idemenl développés et si génénilisé^. cpTils prouxenl de la manière la plus évidente Texis lence (Paptitudes morbides sj)éciales, \mr suite des conditions |)bysiologi(pies mauvaises dans lescjuelles se trouvaient les soldats de Crimée.

Heaucouj) de blessés et d'amputés, eud)iin|ué> innnédiatement ou peu de temps aprcîs l'accident, et arri\és à Constantinoplc deux ou trois jours plu> tard, présentaient tléjà, à leur entrée à Thopital. tous les symptômes de Tintoxicaticm punilente la mieux caractérisée, et ne tardaient ]>as à sucamibcr. Les cas de cell(^ nature étaient nombreux, fréquents, s'observaient aussi bien sur les blessés conservant encore tous les signes [)bjsiques de la force et delà santé, (jue sur les blessés épuisés et détériorés; sur ]vs Russes connue sur les h'rançais, car les condi-

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lions élaienl aussi mauvaises d'un colé que do l'autre. Il y avait coiunninauté de fali^^ues, de |>érils et de privations; les nn^ines causes ont [)ro duit les mêmes effets, dans rarniée assié^^ée et dans rarm(V assiéfreante. Ainsi, après la bataille de Trac ktir, li>rée le 16 août, nous avons reçu le 20 et 1<» 21 cent cinquant<» blessés russes et français; tous ceux, et c'était le plus <^rand nond)re, qui n'a\aienl [Wis été amputés immédiatement, élaient déjà sous rinfluence de Tintoxication purulente, ass(»z i)ro noncée sur plusienrs pour rendre toute opérai ion inil)ossible ou au moins inutile.

L'infection purulente n'a pas sévi seulement sur les amputés, mais sur tous les blessés atteints de lésions des parties molles, surtout lors(jue celle ci était complifpiée d'une lésion osseiise, si minime qu'elle fût, Contusion ou dénudation. Toute lésion un pou grave des extrémités inférieures abandonnée aux ressources de la nature était inévitablement et plus ou moins promptement siiivie d'infection purulente, suivant la saison, rencond)remenl, et la résistance individuelle. Si cpiekpies organismes [)ri\ilégiés, malgré un séjoiu* prolongé dans les bopilaux, au milieu de Tatmosplière miasmatique (pii les eine loppait, sont restés réfractaires aux atteintes du mal, les faits de cette nature ont été si rares, (|u'on ne |)eul les regarder que connue d'Iieureuses exce|)tions, qui ne détruisent pas la règle, mallieureus(»mont confirmée par une multitude de faits contraints.

Les lésions osseuses de la lôle et de la face ont été relalivenienl moins souvent suivies d'infection purulente ; celles de la poitrine plus souvent: celles du bassin à peu près conslanunenl. Les fractures de la diapliyse des os longs déterminaient rapidement rintoxicafion purulente, cpii rendait ensuite toute opération inutile ou nuisible par raclivilé quelle imprimait à la ma relie de raflection. Les fraclurp> articulaires, les fractures ou les contusions de li partie spongieuse étaient [>eut-(^tre moins pronipto ment, mais aussi inévitablement suivies d'accident"* mortels aux pieds et iuix mains; la moindre lésiim osseuse était en peu de temps suivie d'un ongorgcmenl pateuv subinflammatoire, cpii envabissait d'emblée les parties profondes, gagnait i*apidenienl toutes les articulations, rendait inutiles ou insuflisantes les amputations partielles, et nécessitait pi-esque ton jours Tablât ion comphMe de la main ou du pied, dont le sacrifice était souvent fait trop lard.

Quand rem|)oisonnement préexistait à Faniputa lion, sans s'être manifesté par aucun symptôme grave, ro])ération, loin dVnrayerla marcbe de l'infection purulente, accélérait le plus souvent le dévelop })ement dc^s symptoujes généraux et précipitait la mort des malades, placés dans la triste alternative d'abandonner des blessés voués à une mort certaine ou de praticpier une opération inutile.

SyMPTOM VTOLOGIE ET A^ATOMIE PATHOLOGIQl-E (Sal-

leron). — Salleron note au début de rinfeclion pu

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rulcnte, et la précédant, xm^ période d'intoxication^ dont la durée ne peut être fixée que d'une manière approximative, parce que rien n'indique le moment où le pus commence à pénétrer dans le système sanguin ; parce que les aptitudes morbides et la résist<ince organique varient suivant chaque individu, et probablement aussi parce que le mode d'infection n'est pas toujours le même sur beaucoup d'amputés. Sur la plupart des blessés atteints de lésions osseuses, Tintoxication punilente existait déjà manifestement à leur entrée à Tliôpital, et se révélait par la pâleur de la face, rindifférence, l'hébétude, la somnolence, Tinertie de toutes les fonctions, la faiblesse et la mollesse du pouls, la chaleur et l'aridité de la peau. Dans ce cas l'amputation prévenait rarement la catastrophe et la temporisation était promptement suivie de tous les symptômes caractéristiques de rinfe<:tion purulente.

Quelle qu'ait été la durée de l'intoxication, lorsque l'infection purulente se manifestait par des symptômes caractéristiques, elle présentait dans sa marche deux états bien distincts, |)ar sa durée, son intensité et surtout les altérations pathologiques : Y état aigu eiVétat chronique. Dans la forme aiguë, les accidents une fois développés, s'aggravaient d'une manière rapide, progressive et continue; on n'observait jamais de rémission, de temps d'arrêt. Dans la forme chronique, au contraire, quelquefois après un début orageux qui faisait craindre une ter-

224 INFKGTION EN CIIIIIURGIE DWRMÉE

Tiiinaisoii proniplenicnl funeste, lous les syniptomes généraux graves se calmaient, et les malades, Nans être dans un état coniplèteiiient rassurant, donnaient l'espoir (fune amélioration j)lus prononcée el d'une guérison possible. Mais bientôt les svmploniw reparaissaient sous une forme qui, ]>our élit* moin* mena(;anle, n'eu était pas moins grave et avait toujours j>our terminaison une mort inévitable, après des alternatives répétées cl des souffrances [)n>longées.

Forme ai^nu*. — Rarement Tétat aigu se dcx*loppait inuuédiatement après Topéralion, qui piYS(|uc toujours était suivie d'une amélioration sensible, mais de courte durée. Après quatre, cinq ou six jours, (piehpielois [)lus lard, survenait un gonflement médiocre du moignon, très doidouivux au touclicr, accompagné d'un api>areil fébrile le plus ordinairement faible el en apparence peu grave. Puis rinfeclion débutait subitement par des frissons intenses, de longue durée, avec tremblement el refroidissement de tout le corps, suivis d'une réac tion plus ou moins forte et de sueurs abondantes. On observait cpielquefois, mais rarement, des vomis semeiils nmqueux ou mucoso-bilieux ; plus rarement encore de la diarrbée au début. Les mêmes synijv tomes se reproduisaient plusieurs jours de suite a la même heure, avec une certaine périodicité et une intensité décroissante. Bientôt ils revenaient plusieurs fois dans les 2i heures, et ne consistaient

DES PYOHÉMIES ^22:*

plii> (jif<'ii frisson^ x.i^nics. iir(''f:iiIi(M>, >ans rdroi ^liNsoincnt frrnrral proiionr/»; la MH'iir. moins î>h4)ntlaiilo, dovcnail soiivoiil o^nlimio, nisnilo inv fruliiTo, iriloriiiillonto, quclquofois profuso dans \os ^^rniors jours. La peau, d'abord pAlo ol lornuisc, pronail insensil)leiuent une loinle plondj<'*(', suhicir ^Ujuo, do phis en plus foncée, qui sou\onl allait jusqu'au jaune citron le plus prononcé, lorsqu'il se l'or allait (les al)ces dans le foie, lésion qui se rencontrait sou>enl. Les malades, iralK)rd fatigués par l<»s frissons, affaiblis par la transpiration et les pro«i:rés du mal, toud)aient dans la somnolence a\ec rêvasseries, sulxlelirium. Le délire était le plussou\(Mit calme et tranquille, assez souvent avec l(Kpiacilé, (pielquefois a>ec cris et agitation de nature à nécessiter remploi de la camisole de force.

La toux élaitle plus souvent peu forte, peu doulou reuse; rex|)ecloralion |ieu abondante, prestpie ton jours nmqueuse et blanchâtre; la respiration, pn^s que toujours libre et facile dans les premiers jours, s'embarrassait ensuite de plus en plus, de\(>nait fré quente, quelquefois pénible, rarement anxieuse. Exceptionnellement Salleron a observé des douleurs pleurétiques assez fortes |M)ur attirer Taltention des malades et uioliver une médication locale.

Excepté dans les cas d\»pancln»ment i)leuréti(pie un jxîu abondant, ce (jui était rexcejilion, la perçus sien était toujours sonore en axant et sur les cotés, plus ou moins mate en arrière dans les derniers jours

soulomenl. L'auscultation faisait entendre des râles muquoux, sous-crépi tant s, quelquefois tout à fait cr^ pitants le long des gouttières vertébrales; quelquefois une respiration bronchique et jMirfois un souffle tubairc très retentissant; mais elle n'a jamais fourni aucun signe caractéristique des abcès métastaliques. qui, en somme, ne peuvent se diagnostiquer que [mf ] les signes rationnels et les troubles fonctionnels de la respiration.

Les douleurs articulaires, suivies de gonflemeni et d'épanchement purulent, ont été rares dans rinfection aiguë |)ar phlébite ; le plus souvent, lorsqu'il y avait ostéomyélite seule, une ou plusieurs articulations se remplissaient de matière purulente sans symptômes locaux bien évidents: plusieurs fois Salleron a constaté à Tautopsie rinlégrité d'articulations qui avaient été fort douloureuses avant la mort .

Le trouble dos fonctions digeslives, comme celui dos fonctions respiratoires, allait toujours en empirant : d'abord, inappétence, anorexie, bouche amère. palouso, quelquefois des vomissements muqueu\, même bilieux, soif plus ou moins forte, urines rares, épaisses, boueuses, très odorantes, souvent blan châtres; presque toujours de la consti|)ation dans le connuonceniont; plus tard de la diarrhée quelquefois, rarement forte et persistante, avec abst^nce conii)lète de coliques.

Les malades finissaient par tomber dans Tîidyna

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mie, la prostration la plus complète, avec refroidissement, pouls filiforme, accéléré et tremblotant, soubresauts des tendons et quelquefois agitation spasmodique des extrémités; la durée de la dernière période était presque toujours proportionnelle à la durée de raffection.

Du côté de la plaie, on observait une diminution progressive et quelquefois rapide du gonflement du membre et du moignon; la suppuration toujours peu alx)ndanle, séreuse et fétide, tarissait complètement. Lorsque la phlébite existait sans complication d'ostéomyélite, il n'y avait pas, ou peu, de rétraction des chairs ni des lambeaux, qui souvent restaient afl*rontés; mais la surface de section était |>âle, blafarde, grisâtre, presque toujours desséchée. Malgré la disparition rapide du gonflement, Salleron ne se rappelle pas avoir senti une seule fois d'une manière bien distincte le cordon dur et résistant formé par les veines suppurées; on n'observait jamais sur leur trajet d'engorgement rougcAtrc, douloureux à la pression. La marche de l'infection purulente aiguë a été quelquefois très rapide; les extrêmes ont été de quatre à trente jours au phis.

Les altérations anatomo-pathologiques étaient : épanchements pleurétiques plus ou moins abondants, abcès métasta tiques plus ou moins volumineux, en nombres variables dans les lobes inférieurs dos jxmmons, surtout le long de leur bord tranchant. On trouvait tous les degrés, depuis la simple ecchy-

moso jusqu'il la coUcclion purulente. Fréquemmenl on renconlrail de nombreux abcès niélastaliqiies à la surface du foie, et quelquefois de vastes collections dans l'épaisseur de Torgane. Le pus des abcès niétaslaliques était presque toujours crun blanc grisâtre peu consistant ; les collections étaient ordinairement composées de sérosité purulente verdatre, tenant en suspension des matières fl(Konneuses grisâtres ou jaunâtres. Les abcès métastatiques ont été très rarement trouvés dans les autres organes; Salleron en a rarement rencontré dans les muscles. Une seule fois, il a trouvé une lumeur punilente dé\eloppée dans les mailles stratifiées du fania lamelleuv qui sépare les plans musculaires pi-olomls de la jégion sterno-livoïdieime droite. Cette luincur, du volume d'un œuf de |K)ule, un i)eu aplatie, avait altéré le péricbondre du c<irtilage tliymide: elle comprimait le larynx et gênait beaucoup la pbonation dans les derniers jours. Les collections purulentes articulaires ont été rencontrées rarement lorscju'il nv a\ait que j)hlébite; elles étaient, au contraire, frécjuentes dans les cas d'ostéomvélile. La |)arlie |)()slérieure des poumons était toujours le siège d'un engorgement bypostatique plus ou moins [»rononcé, allant (|uelquefois jusqu'à Tliépali salion, sou\ent compliquée d'infiltration punilente disséminée; la totalité du parencliymc pulmonaire était souvent engouée. Dans le cas de plilébile, rinllanunation portait presque toujours et seulement

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sur la veine princiiwle du membre et rarement sur les veines d'un calibre moindre; Salleron ne Va jamais rencontrée sur les veines de Irnisième ordre. Les parois veineuses étaient plus ou moins épaisses, mais jamais assez distendues |H)ur former un cr)rdon résistant, noueux, appréciable au lourlior à Inivers les téguments. Elles étaient presque toujours un peu aplaties, déprimées, et uiarcpiées par IVngorgement œdémateux du tissu cellulaire voisin. L'altération et Tépaississement des parois veineuses, très prononcés a leur extrémité inférieme, diminuaient insensiblement en remontant et se termi naient à une hauteur variable, rarement d'une manière brusque, presque toujours par une défrradaiion insensible, sans limites nettement tranchées. Souvent Taltération de la veine principale nVxislail (pie dans Tétendue de quelques centimètres a partir de la j)laie. Dans Tintérieur de la veine enilammée, on trouvait assez rarement des caillots sanguins toujours mous, pAles, décolorés, et jamais adhérents aux parois du vaisseau ; encore plus rarement du pus louable, jaunâtre, bien lié; mais presque toujours une bouillie sanieuse ou terreuse grisâtre, plus ou moins purulente, parfois noiralie et un peu |X)isseuse. La membrane interne était presque toujours d'un blanc sale, grisâtre, ardoisé, présentait quelquefois des petites pla(|ues isolées d'un rouge brun; son éj)aississement et sa coloration morbide étaient presque toujours limités

j3ar un C4*rcle bien dessiné. Sallcron a 1res rarrmont Irouvo une allération sensible des collalérales qui venaient se déverser dans la veine princi|>ale ondaniinée; mais très souvent les plus frrosses veines, surtout la veine principale du membre, (ju(»i(|ue parfaitement intactes, ne présentanl aucune trace d^nflammation, contenaient une matière punilente grisâtre plus ou moins liée, quelquefois sfmieuse, rongeai re, de])uis leur extrémilé inférieure j>lus ou moins béante a la surftice du moignon, jus(ju'auv jïremières collatérales et quelquefois plus baut: l'orifice inférieur était plus ou moins béant, suivant le degré de dessécbemenl de la plaie et de conden salioii des [)arlies molles dans Tétul aigu, lorKjiic les malades mouraient peu de temps après ranipitalion; cet orifice était le plus souvent largenienl ouvert et en communication directe avec la sur face de la |)laie. A une ép(Kjue plus éloignée, Tori lice des veines était plus ou moins aplati, \\m> jamais cicatrisé.

Les vaisse;ui\ lympbatiques, depuis le nioi^nion jusqu'aux ganglions voisins, étaient presque lt»u jours très dévelo])|)és, ])arfois très gros et restaient béants lors(pi\>n les cou|)ait en travers; mais Siilleron n^a jamais trouvé de pus dans leur intérieur.

Lors(jue Tostéomyélite existait seule ou connu** coni])lication, les pbénomènes métastaticpies élaienl les mêmes rpie ceux précédemment décrits; mais les parties molles du moignon étaient plus rétracttVs.

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plus flétries, plus noires ; le périoste se décollait diins une étendue variable ; la moelle élait gonflée, d'un rouge violacé lie de vin, dense et comme solidifiée; dans son intérieur ou a sa siirface on trouvait du pus infiltré ou déjà réuni en foyer. Dans un état [dus avancé, le volume de la moelle élail moindre, d'un blanc grisâtre plus ou moins sale; sa consistance semblait diminuée et Textrémilé du canal était souvent déjà vide dans une certaine étendue. A un degré plus avancé encore, le lissu de la moelle devenait noir, diflluent et répandait une odeur infecte d'eau de macération, lorsf|ue la rétraction, des |)ar(ies molles avait largement dénudé le bout de Tos et donné un libre accès à Tair atmospbérique. Très rarement Salleron a vu dans la première période de Tosléomyélile la moelle faire hernie à Texln^mité du canal médullaire; dans ce cas la portion berniée était presque toujours molle, diflluenlc et tombait vile en fonte pulride.

Dans la ])ldébitc comme dans rosléomyélile, les grosses veines étaient toujours pleines de sang noir, granulé, diflluent, quelquefois poisseux. Rareménl on trouvait dans le cœur des caillots sanguins, qui étaient toujours |>eu volumineux, mollasses, dé(H)lrtrés, sans consistance, trans|)arentset gélatiniformes. L'amaigrissement était sensible, rarement très |)ro nonce, jamais extrême et toujours sans escarres sur les saillies osseuses.

Forme chronique. — La forme chronique a cpiel-

(juofois siiccrdo à la forino tiiguë, par suilc de la niodicaljon employoe ou par les seuls olTorls de la naluro; mais dans la grande niajorilé dos cas elle a débuté d'emblée.

Lorsque IVlat chronique succédait à Télal aigu, le mouvement fébrile disparaissait plus ou moins complètement, les sueurs s'arrêtaient, le trouble primitif des fonctions respiratoires se dissipait pres([iie toujours en entier et assez rapidement, le sommeil devenait calme et réparateur, la plaie prenait un meilleur asj)ect, et la suppuration plus de consistance. Malfrré cette amélioration réelle, le teint restait |)ale, terreux, Tœil brillant, la peau set^io et rugueuse, le pouls faible et fréquent, avec un léger mouvement fébrile le soir. Malgré Tabsence (.le diarrhée et des digestions faciles, la nutrition ne se faisait [)as, la dépression des forces jw^i-sislait, Tamaigrissement se prononçait, et bientôt rejiaraissaienl, |)res(jue toujours le soir, des frissons vagues, irréguliers, suivis de sueurs nocturnes. La bouche de\enait pâteuse, amére, avec dégoût j)our les boissons sucrées et appétence des boissons lonifpies ou acidulées. La diarrhée survenait, j>eu abondante, sans colicjues, durait quelques jom*s, puis s'arrêtait |)onr reconunencer. La sueur intermittente, comme la diarrhée, reconunençail alors, le plus souvent le soir ef la nuit, piécédée de frissons vagues, irréguliers, sans tremblement, sans refroidissement sensible. Les nialades devenaient tristes, chagrins.

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moroses, se décourageaient, dormaicnl mal, mangeaient sans appétit, s'épuisaient progressivement et Umibaient dans Télat advnamique a\ec délire léger et peu d'agitation.

A mesure queTétat général s'aggravait, la suppuration diminuait, devenait noirâtre, sanieuse, fétide; les chairs, en s'atrophiant, se rétractaient et laissaient Tos à nu darts une plus ou moins grande étendue. L'extrémité du canal médullaire se vidait jirogressivement et ne contenait plus que quelques matières sanieuses noires et très fétides. Après une durée variable et une agonie presque toujours prolongée, les malades mouraient très amaigris, queUpie fuis complètement émaciés, mais le plus souvent avant d'être arrivés au marasme. Sur quelques malades la durée de raflection a été fort longue; smplusieurs elle a été de cent deux à cent vingt jours; sur quelques prisonniers russes de plus de six mois.

Lorsque l'infection purulente débutait par l'état chronique, elle était toujours, comme dans le c^is précédent, la conséquence de l'ostéomyélite seule. Le premier, le plus certain et le plus c^iractéristique de tous les symptômes primitifs, était la pAleur de la face avec décoloration des lèvres et des conjonc tives. Malgré l'intégrité apparente des principales fonctions, la figure, quelquefois légèrement œdématiée, présentait une couleur d'un blanc mat et terne; l'œil était brillant, sans animation, le regard

exprimait la langueur et ranxiélé. Cette décoloration constante, pour ainsi dire pathognomonique, a toujours préc/d^ Tapparilion des symptômes locaux, qui souvent paraissaient cFune insudisance complèlp pour expliquer le dévelop|x*ment et la gravité des symptômes généraux qui ne tardaient pas à paraître. Quelques malades faibles, anémiques et profondément détériorés au moment du coml>at, se déco loraient complètement après Tamputation, et tombaient immédiatement dans un état de langueur el (ralliiihlissement extrême, sans réaction locale ni générale. Le pouls restait faible el mou, un |)eii frc- (juent ; la peau étiiit rude et sèche, sans chaleur; la respiration calme, sans toux, sans exj^ctoration: rarement il existait une légère irritation bronchicpie produisant une toux faible, saccadée, suivie de rex|)ulsion facile de quelques mucosités blancliAtres. Les fonctions digestives étaient languissantes, Tappélit peu prononcé, difficile et capricieux; le ventre restait souple, indolent, les selles faciles cl assez régulières ; souvent il y avait de la constipation. On n'observait aucune réaction du côté du moignon, qui présentait tout au plus un léger engorgement œdémateux peu sensible, jamais réellement douloureux; les chairs restaient pûles, blafardes; la plaie ne fournissait, dans les premiers jours, qu'une saiiie noirâtre remplacée ensuite par une sérosité grisâtre, à peine purulente et t43ujours peu abon dante. L'afl'aiblissenient et Tamaigrissement faisaient

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:les progrès continus et rapides. Les sueurs ne Ixir- :laienl pas à paraître, le plus souvent sans frissons intenses, quelcpiefois pnWdées seulement d'un Ic^ger r(»froidissennent des extrémités avec pouls légère ruent fébrile dans la soirée; les fonctions digcstives léjà peu énergicpies se dérangeaient complètement ; la [)erte de fappétit était suivie de selles diarrliéiques claires, lirpiides, aqueuses, sans colicpies; sous rinlluence de cette légère diarrhée, les sueurs ressaient le plus souvent, pour recommencer lorsque la diarrhée s'arrêtait; les malades s'épuisaient lentement et s'éteignaient dans un état adynamique, calme, tranquille, de 'M h GO jours après Tamputalion, rarement plus tard. Le plus souvent Tamai grissement était' très prononcé et Témiiciation quel quefois complète.

D'autres fois les blessés moins épuisés et encore susceptibles d'une certaine réaction, supportaient mieuv ro|XTalion, se relevaient assez rapidement, el, au bout de quelques jours, paraissaient dans un état satisfaisant; mais bientôt la décoloration générale >enait annoncer Timminence des accidents, qui ne tardaient pas h se manifester avec une inlensilé proportionnelle au\ forces du blessé. Le moignon devenait le siège de douleurs parfois assez vives, et d'un engorgement œdémateux remontant plus ou moins haut; l'extrémité de l'os paraissait gonflée, sensible à la pression ; les malades ressentaient dans la longueur du membre un sentiment de malaise,

de pesanteur, avec douleurs vagues, obtuses, profondes, accompagnées le plus souvent d'une réac tion assez i'orle, d'un appareil fébrile complcl, do symptômes thoraciques prononcés, mais jamais aus-i intenses que dans Télal aigu. La plaie devenait pjilo. fongueuse, la siq)puration séreuse, grisiitre, niallioc. quelquefois sanieuse, par la production de |)elitr< hémorragies c^ipillaires qui se renouvelaient souvent, (pii quelquefois, évidenunent artérielles et diflicile> à arrêter, a|)pau\rissaient rapidement le système sanguin el activaient le dévelop|>cment et la marche de rinfedion. Celle ci se manifestait quelquefois jwrdcs vomissements, toujours par des frissons intenses, prolongés, [)ériodi(jues, sui\is de chaleur et des!ieur> ahondanles; les frissons, après quelques jours d'inu' périodicilé assez régulière, revenaient ensuite à des intervalles irréguliers plus rapprochés; ils étaient moins intenses, moins longs, les sueurs moins abon dantes ; survenaient ensuite une crise diarrhéique qui rétahlissait un peu de calme el une amélioration de courte durée. Les fonctions digcstives se détérioraient rapidement; Pappétil se perdait complètement; les malades devenaient tristes, moroses, tombaient dans le découragement et la prostration. Après plusieurs alternat i\ es et des améliorations passagères, toujours de courte durée, la diarrhée devenait continue, peu forte, presque séreuse, souvent très fétide, duriiit longtemps et persistait jusqu'à la mort. D'autres fois la diarrhée, cessant complètement,

DES PYOIIKMIES 237

(Hait renïj)lac(V [)ar une lransj)irali(m j)oii lorlo, mais prrscjue continue; ces doux étals étaient |)arfois si trancliés, si bien caractérisés, qu'ils imprimaient à ralTeclion deux formes spéciales bien distinctes : la forme sudorale et la forme diarrliéi(|ue. Après une durée variable, mais quelquefois fort longue, des symptômes précités, les malades, é|)ui- M's par des |>ertes incessantes qu'ils ne pouvaient réparer, i)ar des souflranccs peu vives mais continues, réduits au marasme le plus complet, tombaient dans Kfidynamie, avec délire parfois aigu et forte agitation, mais le plus $ou\ent dans un état de subdelirium, dans un coma vigil cpii durait plusieurs jours et la mort arrivait sans secousses, sans plaintes lorsque la |)oltrine était intacte. D'autres fois il Y avait une oppression sensible, mémo assez forte, avec toux pénible, fatigante, qui arracbail des cris et rendait complètement im])ossible rex|>ecloration, qui n'avait jamais été abondante. Certains blessés conservaient leur connaissance jus qu'au dernier moment et avaient une agonie décbirante par les plaintes et les regrets qu'ils exprimaient hautement. Les sueurs cessaient ordinairement lors<prapparaissait le délire; mais soinent elles persistaient jusqu'à la fin, en devenant froides et \isqueuses; quelques malades mouraient au milieu d'une sueur profuse. Chez tous, à mesure que les symptômes généraux s'aggravaient, que l'amaigrissejuent faisait des progrès, le moignon s'alroj)hiait

do plus en plus ; hi plaie di^jà noirâtre devenait tout à fait noire et se séchait complètement; les chairs cessaient de se rétracter ; le canal médullaire, presque toujours vide dans l'étendue de plusieurs millimètres, ne fournissait plus aucune matière purulente, mais il exhalait presque toujours une odeur putride, nauséabonde, très sou>ent Todeur infecte des eaui de macération.

Chez beaucoup d'amputés de Crimée qui arrivaient j)dles et décolorés, le nioig^non phis ou moins gonflé, on n'observait d'autres phénomènes morbides que les sueurs, le dérangement progressif des fonctions digestives, Tamaigrissement continu, la dénudation du bout de Tos jiar la rétraction des parties molles; ils arrivaient lentement à la mort, sans secousses, sans plaintes, pour ainsi dire sans douleurs.

Cliez quelques amputés des membres supérieurs, après quelques oscillations, les fonctions digestives se rairimaicnt, rap|)étit devenait très exigeant, les digestions étaient faciles; les forces se relevaient suilisanuncnt pour permettre un exercice quotidien; la plaie du moignon se cicatrisait même assez vite et réguhcrement: mais le teint restait pale; les sueurs, sans être fortes, revenaient chaque nuit; Tassimilation était nulle ou incomplète et enrayée par un état morbide général latent ; quelques selles diurrhéiques jetaient tout à coup les malades dans le délire et la j)rostration, suivis d'une mort rapide.

DES PYOHËMIES 239

Les altérations anatomiques de l'infection purulente chronique sont ainsi décrites par Salleron :

Dans l'infection purulente chronique, les altérations métastatiques ont été généralement beaucoup moins prononcées que dans la forme aiguë; très souvent elles manquaient complètement, n'avaient jamais existé ou avaient disparu.

La peau était toujours d'un blanc mat, sale, rugueuse, quelquefois légèrement jaunâtre, rarement d'un jaune un peu prononcé; l'amaigrissement était sensible et allait le plus souvent jusqu'à Fémaciatien la plus complète, avec escarres larges, noirâtres, desséchées sur les saillies osseuses.

La plaie du moignon était toujours d'un gris noirâtre, ou tout à fait noire; les chairs étaient desséchées, atrophiées et rétractées au delà du bout de l'os qui faisait une saillie plus ou moins forte. Celui-ci était d'un blanc terne, grisâtre ou noir, décollé de son [>érioste dans une étendue variable, presque toujours dans toute sa circonférence. Le j3érioste, sensiblement épaissi, se décollait facilement dans une grande étendue en remontant et souvent jusqu'à Tarticulation immédiatement supérieure. Ce décollement se faisait tout autour, mais le plus souvent par bandes de la largeur du quart, du tiers ou de la moitié de la circonférence de Tos; son extrémité était presque toujours vide, et ne contenait plus que quelques matières grisâtres, noirâtres ou tout à fait noires, et putrilagineuses. Dans finie-

2i0 INFECTION EN CHIRURGIE D'ARMÉE

riour du canal, la Iranio aiwlaire riait délmite dani^ une rlondiie variable et la surface interne de Km était aussi lisse, aussi unie que rexterne. La moelle, toujours profondément désorganisée, présentait de< altérations à diiîérents de«i:rés, souvent isolées, mais le plus souvent réunies; seulement chaciuie d'elles existait à des hauteurs variables, ou bien horizontalement d'un coté à Tautre. Quelqiiefiûs ralléralion ne consistait quVn un gonllemenl rougeàtrc. xiolacé, très foncé, d'un ron«fc hnin, avec quelques points purulents et intégrité du tissu réticiilaire. D'autres fois la moelle, diminuée de volume, ne remplissait plus le canal médullaire; elle était pie, blanchâtre par places, inliltrée de j)us, qui était sou\ent réuni en j)etits foyers on ré|)andu à la surface sous forme de plaques ou de bandes irréjrnlièrps. contournant la moelle en spirales; quelcpiefois n'occupant qu'mi coté de la moelle et remontant à une hauteur variable, souvent jusqu'à rextréinilé tlu canal. Dans un degré jihis avance, la moelle était noirâtre, difïluente sans trace de jms; quel queibis elle était condensée et réduite en un conlon rouge brun noirâtre, ou tout à fait noir ayant la consistance d'une cire un peu molle. Lorsque ce^ diiîérents degrés étaient sui>erposés, on les tromait (le bas en haut i)ar dégradation insensible, ou plus graxe ou plus simple : quelquefois une moitié de la moelle était rouge, tuméfiée, l'autre moitié ramollie, blanchâtre et [)urulente; on bien l'altération s'anv

DES PVOIIÉMIES 2il

tait à une hciulcur variable; le plus souNenl elle remontait jusqu'à la partie supérieure du canal, audessus duquel on trouvait le tissu spongieux et la tète de Tos infiltrés de sang noir, avec des points ou des j>etits îlots blanchâtres qui étaient Tindice de Tiniillration purulente coumiençante. Dans ce cas, Tarticulation était presc[ue toujours malade, injectée, con tenait delà s<Tosi té purulente et quelquefois du pus séreux, lactescent ou jaunâtre.

Salleron a souvent trouvé de la matière pnrulente dans une ou 2)lusieurs articulations, mais rarement des collections assez alx)ndantes |)our distendre les ligaments. Presque toujours Tarticulation supérieme de Tos scié était altérée et quelquefois remplie de pus qui avait percé la capsule, fusé dans les parties voisines et percé la |)ean en un ou plusieurs j)oints; les cartilages a\aienl rarement |)erdu leur poli; jamais ils n'ont parn [)rofondémcnt érodés, ni détruits jusqu'à Tos.

Dans rinfcction purulente chronique, Salleron a toujours constaté re.vislence d'une ostéomyélite plus ou moins étendue, plus ou moins avancée; mais il n'a jamais rencontré aucime trace de phlébite... Il a souvent >u le tissu si)ongieux renq)li de sang noir et quelquefois infiltré de pus. Qnant aux veines d'un calibre su|)érieur aux veines capillaires, elles n'ont jamais été trouvées malades dans aucune des autopsies; quelquefois l'extrémité de l'os était re(M)U\erle de matières calcaires déposées dans une trame cellulo-

NiMinR bT Laval. — InfocUon. 14

fibrciisc qui foniiciil rexlrémilé Jii canal iiicdullaire: mais la moelle n'en cUil pas moins altérée el profondément désorganisée.

Presque toujours les vaisseaux lymphatiques étaient très développés, très apparents: sou>cnl ils étaient Nolumineuv, surtout à la cuisse et au bms dajis le Noisinage des ganglions ; leurs parois étaient Iles épaisses, rougeàtres à rextérieur, blanrhàlres à rintérieur. Pn\sque constamment les ganglions axillaires el inguinaux étaient tuméfiés, {parfois très gonflés, roug<»atres à la périphérie, blancs dans leurs parties centrales; ils étaient fermes, consistants, non ramollis, nullement friables. L'altération des \ aisseaux el des ganglions lymphatiques était bcau- (*ou[) plus prononcée dans Tétat chronique que dans Télal aigu et dans celui-là, sur les blessés qui mouraient à une époque peu avancée, que sur ceux qui arrivaient au marasme par les sueurs et U diarrhée.

A la U'te les sinus étaient assez souvent rcmiJiî^ (le sang noir dillhient sans caillots librineux, sans Iracc^s (rinilanmialion ni de pus. Sur les |mrties laléral(\s de la grande fente cérébrale, Tarachnoïde élail (|nel(|uelois opaque, épaissie, d'un blanc jaunâlns d'une apparence purulente. Les Neinesqui ram|>rnli la surface du cerxeau étaient parfois remplies de siuig; mais le cer\cau, quoique souvent sensiblement ramolli, n'était jamais injecté d'une manière morbide. L'on n'a jamais rencontré dans la substance cérébrale

DES PTOHÉMIES 243

aucun nbcès nif^tastnliquo, aucune Iraco (rinfill ration punilonlo. Los vontriculos ronlonaioni ^'c'^noralo nionl pou do sorosito, qui était proscjuo toujours claire, limpide, rarement trouble ou optique.

Lue seule fois Salloron a rencontré d'uu coté le globe de Tœil rempli de pus blanchâtre, mmoux, a\oc destruction complète du cor[)s \itré et perforation de la sclérotique et de la conjoncli\e, par lacpielle s'étail/écouléeune partie de la matière pmii lente dans les derniers jours de la maladie. Dans un autre cas. Tophtalmie sptViliquo se dé\eloppa (pielques jours avant- la mort, mais le malade succomba avant Téi^nf'bement puiulent : le corps \itré a\ail déjà j)erdu sa transparence et présentait mie teinte légèrement jaunâtre.

Salloron n'a pas vu d'écoulement purulent par roreille, mais plusieurs malades lui ont accusé des bcmrdonnomonts fatigants et une surdité plus ou moins forte.

Assez souvent les }X)umons étaient tuméliés et engoués dans toute leur étendue, et, dans ce cas, toujours fortement liyperémiés à leur partie posté rieure, avec ramollissement rouge, friabilité, élat granulé et infdtration purulente; le plus souvent ils étaient affaissés, pAles, exsangues, médiocrement engorgés en arrière et crépitants dans toute leur élen due. Entre ces deux extrêmes on rencontrait une foule de degrés intermédiaires. Dans ((uo](pios cas dVngorgoment diffus, ils avaient une couleur gri

Oii INFECTION EN CHIRURGIE DWRMÉE

sâU(% jaunalre à rintcrieur; ils seniblaicnl granuleux : la surfarc clos incisions était ni^riiousc; In pression faisait sentir des petits corps arrDndis: une Ibis Salleron a vu des globules purulents sorlir très nianifeslenienl par rextréniité des veines fou- |)ées dont l'intérieur était cependant parfaitement sain.

L'engorgement hypostalicpie était toujours Ix'ancoup plus fort à la i)artie inférieure cpi'à la prlie supérieure, mais le contraire sVst rencontré quel- (juefois.

Rarement Salleron a trouvé des al)cès uiétaslati(pies dans les poumons après Tinfection jnirulenlc chronicpie : ils étaient toujours peu nombreux, d'un polit volume, mal circonscrits, dilTus et conlenaioni prosfpie toujours de la matière purulente séreuso. grisâtre, rarement jaunâtre, jamais jaune. Son>ont aussi on rencontrait plus ou moins profondément, tlans rintériour des lobes inférieurs surtout. de> no vaux d'induration avec engorgeuionl péripliéricpio d'une étendue variable; ou bien des taches occbymoti(juos à la surface des lobes moven H inférioiu- et le long de leur bord trancbant. Li nmcpiouso broncbi(pie était presque toujours un pou fongueuse, éj)aissie, couverte d'arborisations ti'i'S iinos, la|)isséo par places de mucosités blanchâtres \)vu consistantes, parfois jaiuiatros et très évidemment [nuulonlos.

L(*s plèvres contenaient cpielquefois un |>eu de

DES PYOnÊMIES 245

sorosilr Iroiiblr, larlrsconle, raronionl jniinAlro ol plus rarenioni des [)seii(lo-niembranos, oxropir lors^juo la parlio poslérieurc des [Kniinons /»lait Ibrleiiienl engouée. Dans ce cas, on trou\ait 1res souvent en arrière tous les produits d'une véritable pleurile bornée aux goutlieres vertébrales, a\ec adbérences peu anciennes, jaunAtres, molles et des rugosités très prononcées i\ la surface des séreuses. Dans la grande m/ijorité des cas, la surface des plèvres, dans toute leur étendue, était lisse, luiie, luisjinte, sans traces (rinflanmialion, sans adbérences rérentes et ne contenant qu'une faible (piantité de sérosité citrine rassend)lée dans les gouttières \ertéb raies.

Lorsque le marasme était complet, les poimions étaient toujom*s alîaissés, blancliAlres, exsangues, crépiUuits, excepté à la partie j)oslérieure où Ton trouvait un peu d'engorgement sanguin le long des gouttières vertébrales.

Les veines ca\es, supérieure et inférieure, étaient toujours plus ou moins remplies de sang noir, fluide, sans caillots. Les ventricules du cœur étaient toujours vides; lorsqu'ils renfermaient des concrétions, celles-ci étaient toujours pAles, blancluUres, a[>laties, très minces, transparentes, gélaliniformes, siins consistance et imbriquées dans les colomic^s charnues.

Sur les malades qui a> aient eu des sueurs abon- :lnnto< ou une diarrbée prolongée, on trou\ail

presque toujours les poumons pâles, affaissés, exsangues et crépitants dans toute leur étendue, avec intégrité parfaite de leur partie parenchymateuse ; la muqueuse bronchique toujours pâle et décolorée, sans aucune trace d'épaississcment ou d'infection vasculaire. Les plèvres étaient parfaitenienl lisses, polies, sans aucun épanchenient.

L'abdomen était presque toujours aplati et très déprimé, malgré Télévation de la température. Le foie a été souvent trouvé exempt de toute altération, sans traces d'abcès métaslatiques, sans engo^g^ ment sensible; ({uelquefois même il semblait c(>ndensé, diminué de volume et présentait en plusieurs points un dévelop)x?ment marqué de la substance jaune. Plusieurs fois cependant Ton a trouvé au centre de l'organe des collections purulentes, H(|uides, verdâtres, mais moins volumineuses que dans Télat aigu et qui ne s'étaient jamais révélées parla couleur jaune des léguments. La rate était le plus souvent augmentée de volume, cngorgcV H s(Misiblenient ramollie, quekjuefois diffluente: Sal leron ne se rappelle pas y avoir trouvé une soûle foi> des abcès.

Les reins n'ont jamais rien présenté do |>athologi(|ue dans leur structure; mais souvent la pi-ession dos mamelons faisait suinter un liquide blancliàtir, lactescent, d'une nature douteuse, qui très pn»ba blenienl était purulente.

Le tube intestinal était presque toujours contracté.

DES PYOHftMIES 247

décoloré, «ins ulcérations dans rinloslin givlocl trrs rarement dans le gros intestin, où elles étaient toujours en très petit nombre, sans engorgement périphérique, sans induration. Lorsqu'elles existaient, on les trouvait presque toujours au voisinage de la valvule iléo-cœcale, dans la première partie du caîcum. Trois ou quatre fois seulement Salleron a rencontré un épaississement sensible des parois inteslinales dans le rectum et la (in du ciMon gauche, sur des malades qui avaient eu longtemj)s la diarrhée. Les ganglions méscnlériques étaient généralement peu dévelopj^s, sans injection, sans ramollissement, sans traces de pus.

La vessie était presque toujours contractée el contenait peu d'urine trouble et blanchâtre, quelquefois un dépôt grisâtre. Sur trois amputés dont les moignons étaient complètement cicatrisés et Tos recouvert d'une cicatrice solide et fibreuse, il v a eu trois fois développement d'ostéomyélite conséru tive, suivie d'abcès métastatiqnes bien caractérisés dans deux cas et sans traces de métastase purnlonlo dans le troisième. Dans les trois cas, le canal médullaire â.imt rempli de sanie purulente et le bout de l'os dénudé dans une grantle étendue.

Pathogémegéxkralk des pyoukmies. — Après avoir appris de Salleron ce que furent au point de vue étiologique et clinique les pyoliéniies

en Orient, nous pouvons chercher à mellre au j3oint la question en réclairant des données actuelles de la bactériologie. La puUulation dans une plaie d'un microbe pyogèiie et pour nous limiter aux cas habituels, du staphylocoque ou du streptocoque, cette puUulation, dis-je, s'accompagne de la formation sur place de toxines qui résorbées provoquent des accidents d'intoxication ou une ioxémie. En outre le microbe ne se cantonne pas au |>oinl lésé : il pénètre, lui aussi, dans le sang et est susceptible de coloniser en un ou plusieurs points de l'économie, où par suite se produisent des modilîcations anatomiques, i/ifarcins ou ahch mélasldlifjues. Il y a donc lieu, d'après cette donnée de patliogénie, de décomposer schémaliquenient au point de vue clinique les pyobémies (slaphylococcique et streplococcique) en pyohémie avec toxémie et pyohémie avec abcès mêlastali(/ues.

Mais comme les accidents d'intoxication et eeuv de colonisation microbienne peuvent exister simultanément et tenir dans la scène morbide un rôle d'égale importance clinique, il convient encore d'admettre une forme mixte : c'est

DES PYOHÉMIES 2i9

dire tout de suite que notre division clinique des pyohémies est ires artificielle. Dans la forme avec toxémie, en effet, le sang renferme des microbes et dans lîi forme avec ahcbs méiaslaiujues les toxines, malgré leur effacement relatif, sont loin detre sans action sur Tcconomie.

Ceci dit Ton peut définir comme suit les trois formes de pyohémie.

Définitions. — ha pyohémie (wec loxémie est Tensemble des accidents provoqués par l'absorption des toxines élaborées par un microbe pyogène.

Elle esialfjuë, lorsque devant une absorption rapide d'une forte quantité de toxines la défense de l'organisme est insuffisante ; l'empoisonnement se prolongeant faute de modifications anatomiques favorables au niveau du foyer infecté ou faute d'un fonctionnement normal des viscères cbargés de neutraliser ou d'éliminer le poison.

Elle est chronique, quand il y a absorption prolongée d'une dose relativement faible de poison que l'économie ne peut ni éliminer ni neutraliser complètement.

La pyohémie avec infarctus ou al)C(^s métasta-

tiques est rensemblc des accidents provoqués par la pénétration dans le sang d'un microl)e pyogène et par son inoculation secondaire en différents points de l'organisme.

Enfin, dans la pyohémie mixte Ton relève simultanément les accidents d'empoisonnemenl par les toxines et de colonisation microbienne.

Symptomatologic générale. — Dans la forme AiGui*: de la pyohémie avec toxémie la température s'élève rapidement, en quelques heures elle atteint 41° et même 42°, la mort au bout de 24 ou 48 heures mettant alors un terme à la scène clinique. Autrement la courbe thermométrique dessine d'abord une ligne ascensionnelle presque verticale, puis un plateau dont les oscillations (de 1,5 à 2** avec maximum à 39", 'tO" ou 4r) sont plus accentuées que celles de certaines autres infections, en particulier la fièvre typhoïde. Cela dure huit, quinze jours, davantage parfois, puis c'est ou la guérison ou la mort que décèle la lecture du thermomètre. Dans le premier cas la courbe thermométrique baisse (maxima et minima), puis finalement la température redevient normale. Dans le cxis de mort, l'hyperthermie persiste d'ordinaire.

DES PYOHËMIES >51

parfois seiilcineiit il y a chute rapide et le malade meurt en hypothermie.

Le pouls suit la température. Fréquent, dur dans la période hyperthermique, il devient plus mou et moins fréquent pendant les rémissions journalières. Souvent il est irrégulier. Il s'affaiblit à la lin et devient presque imperceptible au toucher, pendant que sa rapidité ne fait que croître jusqu'à la mort.

Notons également dans certains cas la dissociation de la température qui sabaisse el du pouls qui s'accélère.

D'autres symptômes traduisent encore la diversité des infections pyohémiques. Tantôt le malade est apathique, tantôt il est en proie à une agitation extrême. La conscience est intacte et le patient ne semble pas éprouver de très vives souffrances. L'on note: I" absence complète de douleur dans la plaie, céphalalgie, délire tranquille, tremblement de la voiv, insomnie, rêvasserie, puis coma et mort: ou bien 2* délire furieux, puis prostration, coma et mort.

La langue est sèche, dure comme du bois, d'où la parole lourde et embarrassée ; la soif

est vive, mais Tapatliie ou rexcilalion du malade rempêclie d'y satisfaire. Les gencives sont fuligineuses, les lèvres gercées, fendillm comme dans le typhus. Les vomissements soûl rares, de même que le hoquet. 1^ constipation est le fait habituel, mais dans les derniers jours on observe très souvent des diarrhées profuscs parfois cholériformes et déterminant une aljâdité qui peut être mortelle.

Les urines sont rares, rouges, très concentrées, ralbumine peut s'y trouver.

Du culé de la respiration quelques râles cl légère oppression.

De fortes sueurs signalent parfois Tapparition de rinlovicalion et coïncident a\ ce Télévation brusque de la température, puis la peau devient et reste sèche. Elle présente parfois une teinte subiclérique, peu intense et toujours moins prononcée que dans la pyohémie avec infarctus métastaliques.

Sur la peau erïcore, habituellement dans la période ultime de raffection, se montrent des cru|)lions d'aspect 1res varié, se rattachant le plus souvent à Térythème disséminé. Ce sont des taches érythémaleuses peu saillantes, de cou-

DES PYOHÉMIES 253

leur rosée et légèrement vineuse, disparaissaut sous la pression du doigt pour reparaître immédiatement. Les éruptions pustuleuses sont exceptionnelles. Ces éruptions disparaissent habituellement aux approches de la mort.

Le blessé dans la stupeur ne peut retenir ni ses urines, ni ses matières : des escarres se forment rapidement sur le sacrum; les extrémités se refroidissent, le pouls devient filiforme et, après une agonie parfois longue, le malade succombe dans un coUapsus complet.

Du côté de la plaie on note un aspect grisâtre, Taflaissement des bourgeons charnus, une suppuration sanieuse, fétide et de petite quantité.

Dans la forme chronique de la pyohémie avec TOxÉMiE la fièvre est en général modérée: la température atteint le soir 38" ou 39°. Parfois pendant quelques jours c'est une rémission complète, parfois il survient une poussée plus vive et cela dure des semaines, des mois. Pendant ce temps, en outre des modifications survenues dans le foyer de la blessure, Télat général fléchit, le blessé maigrit, épuisé par la fièvre, la suppuration, la diarrhée. Les viscères

NiMiKR BT Laval. — Infoction. 15

s'allcrenl, se stéalosent et la mort arrive dans le marasme. La guérison toutefois est possible et s'observe chez les sujets dont les organes résistant à Vaclion des toxines suffisent à leur élimination, jusqu'au jour où réconomie, faute d'une production nouvelle, arrive à s'endclwrrasser.

Dans la pvoiikmie avec infauctls ou abcès MKTASTATiQUEs la formation de colonies microbiennes domine la scène morbide. Pourquecetle colonisation survienne, pour qu'un foyer infectieux prenne naissance dans un viscère, il suffit que les microbes pyogènes transportes par le sang s'échouent dans quelque capillaire et} pullulent. Si le poumon est le siège de prédilection des infarctus et des abcès métastatiques, c'est que le lillre capillaire qu'il constitue se trouve le premier sur le passage du sang noir et des germes que ce dernier entraîne. Mais cts germes peuvent traverser le poumon, gagner le système vasculaire à sang rouge et arriver dans les organes dont le réseau capillaire est riche et la circulation active. Si les séreuses, les synoviales sont fréquemment infectées, alors qu'autour d'elles le réseau capillaire est

DES PTOHËMIES 255

relativement peu serré, c'est qu'elles constituent un milieu de culture particulièrement favorable. Du reste, il ne nous appartient pas de scruter les questions relatives au pourquoi de ces inoculations : question de terrain, question de virulence des germes; aux bactériologistes de nous apprendre quelles modifications surviennent clans la résistance de nos blessés et dans Texaltcition de la virulence de leurs microbes.

Au point de vue purement clinique nous noterons que les symptômes de rancicune infection purulente, de la pyohémie avec infarctus ou abcès relèvent les uns de l'intoxication, les autres de la formation des colonies microbiennes.

On observe quelquefois au début de l'infection un dessèchement de la surface de la plaie ; .si elle devient grisâtre, pultacce, le pus diminue de quantité et prend une odeur spéciale.

Joignez à cela une certaine altération des traits, une teinte terreuse de la peau, quelques troubles gastro-intestinaux. Pareil tableau clinique suffisait à nos devanciers pour diagnostiquer la venue de l'infection purulente.

Ce sont surtout les symptômes généraux qui

doivent attirer Tattention. Un des premiers et des plus indicatifs, c'est le frisson. Tantôt intense, prolongé avec claquement des dents, refroidissement, pâleur de la peau, tantôt fugace et légèrement répété, en général le frisson est suivi de chaleur et d'une sueur souvent froide et visqueuse.

Le faciès s'altère rapidement, le malade accuse un malaise profond, indéfinissable, une très grande faiblesse, le sommeil est agile par des rêvasseries et pendant la veille il y a do Tassoupissement et de la lenteur dans le^ réponses. D'autres fois le patient est au contraire agité, inquiet sur son sort; il parle sans cesse et avec incohérence. La respiration s'accélère et devient profonde ; le pouls est mou, (lépressible, souvent tremblotant.

Dès le début du frisson, la température monte, elle s'élève rapidement à 39", ÎO*, '^l^ Puis, lors de la crise sudorale, elle redescend non moins vite aux environs de S?**. L'accès tout entier dure une heure, deux au plus.

Après un laps de temps variable, parfois sans que rien l'annonce, un nouveau frisson survient et l'accès en général est plus intense, plus

DES PYOHÉMIES 257

prononcé avec une ascension thermique plus accusée encore. Le malade en sort plus aflaibli, plus déprimé, plus anxieux.

A ce second accès d'auti'es font suite avec une irrégularité absolue ; après un jour ou deux d'accalmie ou seulement après quelques heures, le matin ou le soir, à un moment quelconque, et cela sans qu'on puisse le prévoir, les frissons apparaissent, se rapprochant de plus en plus d'ordinaire et laissant cha(|ue fois le malade plus bas.

La peau bistrée d'abord prend de plus une coloration ictérique, sans ictère vrai, car les urines ne contiennent aucun principe colorant de la bile. Le pouls est très fréquent, petit, très irrégulier ; la respiration de plus eu plus gênée par suite de l'intoxication sanguine et de la formation dans les poumons d'abcès métastatiques que révèlent des râles muqueux et souscrépitants.

L'expectoration peut ressembler à celle de la pneumonie. L'haleine prend assez souvent l'odeur du pus. La diarrhée est la règle.

D'autres abcès métasta tiques trahissent leur formation.

De vraies douleurs surtout dans le genou, le cou-de-pied, l'épaule, les coudes, les poignets cl les hanches indiquent, avec la iuméfaction articulaire, la présence d'un épanclioinent séro-purulenl. Des ahcès peuvent st développer encore dans la plèvre, le foie, la parotide, les muscles, le tissu cellulaire souscutané, le globe de Tœil lui-même.

Ces accidents dénotent bien la gravité de rinfeclion générale dont la terminaison est le plus souvent fatale. Certaines pyohémies tuenl le blessé en quatre jours, plus souvent en huit et dix.

Enfin, dans d'autres cas, les poussées successives du mal aboutissent à la mort en deux ou trois semaines.

La mort du reste n'est pas fatale, mais ce serait trop d'optimisme que d'admettre avec Sédillot que la pyohéniie se termine habUaellema/il iVnne nia/tièrc heureuse.

Telles sont, dans leurs allures cliniques générales, les deux premières formes de la pyohémie.

Hesie la forme mixte: celle-ci échappe ù une description didactique, puisqu'elle nVsl

DES PYOHÉMIES 259

qu'une fusion à des degrés divers des symptômes plus ou moins modifiés des deux autres. Nous allons les rappeler en cherchant, avec notre maître le médecin-inspecteur Chauvel, à établir le diagnostic différentiel de la pyohémie avec toxémie et de la pyohémie avec abcès métastatiques.

Diagnostic. — La première débute dans les premiers jours qui suivent le traumatisme, avant que la suppuration soit établie: la seconde est un accident plus tardif, une complication des plaies suppurées. La première suit une marche aiguë ; sa durée n'est souvent que de 8 à 10 jours; la seconde prend plutôt une allure assez lente pour ne se terminer qu'après quelques semaines. L'une est une véritable fièvre rémittente et plus exactement une pyrexie continue avec des rémissions matinales régulières; l'autre est tout à fait irrégulière dans ses exacerba lions. Le frisson qui peut marquer l'invasion de la première n'est jamais suivi de nouveaux frissons ; la seconde, au contraire est caractérisée par des frissons violents se répétant à des intervalles plus ou moins réguliers. La courbe thermique de la première est remar-

quable par la régularité des oscillations qui succèdent à une brusque élévation de température : la courbe de la seconde est caractérisée par ses brusques variations et rirrégularilc de ses allures, se dérobant à toute description. La teinte ictérique de la peau, les lésions secondaires des organes (pleuritc, péricardite, arthrite), appréciables pendant la vie, sont plus rares dans la première que dans la seconde.

Mais si la distinction est possible entre les formes pures, bien typiques, le diagnostic devient presque impossible lorsque les deux affections marchent côte à côte, lorsque dans l'économie Tintoxication et la colonisation microbienne jouent un égal rôle.

Pyohémie à streptocoques et pyohémie à staphylocoques. — Quant à reconnaître si chez nos blessés les accidents pyohémiques résultent d*uiie infection à streptocoques ou à staphylocoques nous ne pouvons en avoir la certitude qu'après examen bactériologique. Cliniquement des présomptions seules sont permises.

Dans rinfection générale à streptocoques la toxémie domine et imprime son cachet particulier aux symptômes généraux. Leur appari-

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lion est plus brusque, ils sont plus accusés que dans la staphylococcie. La température dépasse facilement 40*', atteint 41**, ce qui est rare en cas d'infection à staphylocoques.

En outre les lésions organiques ne sont pas les mêmes dans les deux infections. Le sUeptocoque affectionne particulièrement les séreuses, d'où des arthrites purulentes plus raiement causées par le staphylocoque. Les pleurésies purulentes communes dans certaines atteintes de streptococcie sont exceptionnelles dans la st*iphylococcie.

D'après Courmont, le staphylocoque produit une pyoliémie généralisée dont voici les canuv tères : périostite, séquestres, arthrites purulentes, décollements jnxta-épiphysaires, suppuration séreuse discrète, intégrité habituelle du canal médullaire. Le streptocoque au contraire occasionne peu de désordres : abcès discrets des reins, autres viscères intacts, pas d'arthrites purulentes, pas de nécrose, pas de périostite, pas de décollements juxta-épiphysaires, mais abcès collectés dans le canal médullaire,

La lésion caractéristique de l'ostéomyélite a

staphylocoque est la nécrose, celle de Tostéomyélitc à streptocoque est la suppuraiim médullaire. Le diagnostic pourrait se faire pendant la vie par l'absence ou la présence de gonflement articulaire.

Lannelongue et Achard croient, au contraire, les arthrites plus fréquentes dans l'infection à streptocoques.

Streptococcie érysipélaieuse, — Erysipèle.

— L'érysipèle n'est qu'une forme de la streptococcie de Fehleisen : suivant le degré de virulence du streptocoque et les conditions de son inoculation dans l'économie, les désordres qu'il produit sont différents. Au degré extrême, l'infection se traduit par une intoxication sanguine sans accident local au point d'inoculation. Moins violente elle se manifeste par des accidents d'intoxication générale avec accidents locaux sous forme d'abcès ou d'érvsi-

pèle.

L'érysipèle est donc une maladie générale infectieuse caractérisée par Tapparition sur les téguments externes de plaques rouges, dont les limites présentent un relief, un bourrelet asseï sensible.

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La fréquence et la gravité de cette complication des blessures ont beaucoup varié suivant les guerres. Pendant la guerre de Sécession, sur 278 886 blessés on ne compte pas moins de 22 700 érysipèles, soit une proportion de 8 pour 100.

Chose curieuse, au cours de la guerre de Crimée, tandis que les autres manifestations de streptococcie étaient fréquentes et graves, Salleron note l'excessive rareté des érysipèlos, leur peu d'étendue, leur courte durée ; ils n'ont jamais paru réagir très défavorablement sur l'état général ; ils n'ont jamais été cause de mort.

Au Schleswig-IIolstein, en 1864, Neudorfer relate que Térysipèle a été incomparablement plus fréquent que pendant la guerre d'Italie. On l'a observé seulement dans les blessures des extrémités et de la trie, jamais dans celles du tronc. Il n'y a pas eu de cas mortels, pas de cas suivis de pyohémie aiguë ou chronique, pas de récidive.

Pendant la guerre de 1870-7 1 , chez les blessés de Woerlh, soignés à Bischvillcr, Christian observa très fréquemment l'érysipèlo à coté de la pyohémie et de la septicémie. Chez

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certains, Téry thème envahissait succ€ssivemenl les membres inférieurs et l'abdomen, ou bien la face, le cuir chevelu et le dos sans qu'il en résultât d'accidents graves. L'on put même remarquer que la tendance à la cicatrisation s'accentuait d'une manière frappante après la disparition de l'érysipèle. « Des plaies slalion- (( naires depuis des semaines recevaient d'an (( érysipèle intercurrent comme un coup de (( fouet qui leur rendait la vitalité. »

Il convient toutefois de ne pas exagérer cette heureuse influence de Tcrysipèle, car on n'ignore pas que la maladie fit de nombreuses victimes dans nos hôpitaux et aussi en Allemagne. Dans les baraques-hôpitaux de Berlin, en 1870-71, on releva WO cas d'érysipMe avec 87 morts, soit une mortalité de près de 11 pour 100.