CHAPITRE V

SEPTICÉMIE

La complication des plaies désignée sous les noms Ae gangrène foudroyante, gangrène instantanée, érysipèle bronzé, œdème aigu purulent, emphysème traamalique spontané, intoxication traumaiique, septicémie gangreneuse résulte habituellement de l'infection par le vUtrion septique de Pasteur, aussi la désignerons-nous sous le nom de septicémie.

Des recherches bactériologiques récentes, il est vrai, ont permis dans quelques faits de rattacher les phénomènes observés à des agents microbiens autres que le vibrion septiquo.

C'est ainsi que, en 1893, J. Fraenkel trouve dans quatre cas un bacille ressemblant assez comme forme à la bactéridie charbonneuse.

Chiari décrit un cas d'emphysème soptique causé par le bacterium coli.

A la suite d'un coup de feu à la jambe avec accidents analogues, Lowe reconnaît comme agent de rinfection le hacillus aerogenes ca^h sulafus de Welch et Ruttal.

De son côté également notre camarade Chavigny a observé un cas de gangrené gazeuse a inarcbe subaiguë, provoquée par un microlK?

très voisin du bactérium coli et qui parait èln» cebii que San Felicc a décrit sous le nom de Imicillus psemlo-œdemalis malignus.

Enfin nous rappelons que Le Roy des Barres et Weinberg tout récemment ont rapporté un cas de septicémie aiguë provoqué par le .ç/re/>iocoque encapsulé ou mieux auréolé.

II est donc a prévoir que les accidents infectieux groupés sous le nom de seplicémie devront être dissociés dans un certain nombre d'enlilcs clini(|ues caractérisées cliacune par leur microbe particulier.

Quoi qu'il en soit du rôle de ces divers agonis microbiens, le vil)rion septique, en raison de son ubiquité dans la terre, a été l'agent babituel, sinon constant, des cas de seplicémie dont Salleron nous fournira la description.

SEPTICÉMIE 2r>7

En 1877 , Pasteur ftxe la morphologie et la biologie du vibrion seplique, dont plus lard Chauveau et Arloing découvrent la présence dans un des cas de gangrène foudroyante.

Dix ans après le travail de Pasteur, Houx et Chamberland réussissent à vacciner des animaux contre ce microbe en leur injectant des cultures stérilisées par la chaleur, et, d'autre part, en montrant que des cultures stérilisées peuvent encore à haute dose provoquer la mort des animaux réceptifs, ils établissent Texistence d'un poison sepUque,

Ueprenanl les recherches de son maître Vaillard, Hesson a établi que, a Tétai de pureté les spores du vibrion septique ne se développent pas dans les tissus vivants et sains, leur germination étant empc^chée |)ar les phagocytes. Pour qu'ils cultivent, il leur faut certaines conditions de terrain : en particulier ils prospèrent au sein des tissus morlilîés ou troublés dans leur vitalité par le traumalisuH», et surtout, eu raison de sa qualité d'anaérobie strict, le vibrion septique pullule à l'abri de Tair dans les plaies anfrac tueuses. Son développement se trouve encore grandement activé

par l'aide que lui apportent les microhes favorisants qui, comme lui, se trouvant dans la terre, sont inoculés avec lui et lui préparent le terrain dont ils diminuent la résistance en en attaquant les éléments cellulaires. Si à notre époque la septicémie est devenue rare, c'est surtout parce que ces microbes favorisants, sensibles h l'action de nos antiseptiques, sont détruits lors de la désinfection des plaies. Du reste, une fois qu'il a pu pi'cndre pied dans J'organisme le vibrion septique élaWe une toxine qui, grâce à ses propriétés cliimiotaxiques négatives, empêche l'émigration leucocytaire et par suite soustrait à l'action cellulaire les germes en voie de pullulation. Sans doute aussi les gaz qu'il développe le mettent à l'abri du contact de Tair. Grâce à ces particularités, le vibrion septique ne reste pas localisé à la plaie inoculée, il se généralise. On le trouve dans les lames du tissu cellulaire, dans les séreuses, dans les faisceaux musculaires, voire même dans le sang. Tantôt il se présente comme un microcoque mobile de 1 à 2 fx de diamètre, tantôt comme une bactérie courte, sporulée à une extrémité, longue de 6 à 10 fx;

tanUM plus ailongé. en mince niameiit. Il mesnrc jiis<[iie 30. Sô, fiT) (* dans les stVcnses où il se ■^i-gmonle en articles non ftpornlés.

Ainsi donc en raison de son nbiquili' le vibrion se|ilique est, sinon l'agent coniitunl, du moins le fuiileiir Iiabituel des accidents que nous allons étudier. Telle est relFicncilé de son inlervention ([ue les conditions physiques de la lilessure ont relativement peu d'influence sur l'évolution du microbe dans l'économie. Si les tratimalismes violents, les fractures en particulier, paraissent lui constituer un milieu favorable, il pullule dans les simples sétons des parties molles et dans les plaies régulières d'amputation. L'état général du sujet également lui importe peu, tant est elficaee son action morbigciic. Enfin l'encombrement, les conditions hygiéniques déplorables semblent n'intervenii' que pour faciliter la contagion et iicut-f tic aussi exalter la virulence des germes.

Un blessé du ToiiLin nous a fourni un

exemple de septicémie qui mérite d'auUint plus

d't'tre relevé qu'il fut la conséquence d'une

intervention intempestive, entreprise dans le

^but d'extraire un projectile.

F..., 22 ans, soldat à la légion étrangère, véritable hercule, fut blessé le 2 mars 1885 à Ho- Hamoc, ]>ar un projectile qui lui j)énétra dans Tépaule à un demi-travers de doigt au-dessous de Tacromion, se dirigea en arrière dans ré|>aisseur du deltoïde et s'arrêta dans le tissu cellulaire sousjacent, sans produire de lésion osseuse.

A Tambulance, après lavage antiseptique de la région, le trou d'entrée fut recouvert de gazephéniquée et d'ouate ; le membre fut immobilisé et dans cet état le blessé arriva h Thopital d'Hanoï après un trajet en joncpie qui avait duré deux jours el demi. Son état était fort satisfaisant.

Malheureusement, à l'hôpital, un aide subalterne se livra à des explorations rcj^étées |K)ur trouver la balle qu'il dut finalement abandonner, puis appliqua un pansement antiseptique (G mars).

Dès le lendemain matin, Tépaule était énomiémenl tuméfiée ainsi que le membre correspondant: la fièvre était intense. Les accidents marchèrent avec la plus grande rapidité, la tuméfaction (œdème dur) gagnn le cou et la région sous-clavière. On fil une longue incision verticale dans l'épaisseur du deltoïde, doFit le tissu fut trouvé noirâtre et.sanieui, répandant mie odeur fétide. Le [>atient, insensible, restait plongé dans un calme parfait. Le traitement n'eut aucim résultat (alcool, quinquina, sulfate de (juinine, antiseptiques). La mort survint dans la soirée.

SEPTICÉMIE 271

L'autopsie ne révéLi d'autres lésions que Tallération (lu deltoïde et TinfUtration du tissu cellulaire des ré«^ions voisines. Du rolé des viscères existait la congestion habituelle dans la septicémie suraiguë. On découvrit un fragment d(» balle déformée sous le deltxàde.

L'obscrvalion suivante empruntée a Sallcroii donne une idée de ce que peut être la rapidité d'évolution de la septicémie.

Le nommé Gou/ouski, |>risoimier russ<». Agé de trente-six à quarante ans, d'une forte et bonne constitution, blessé le 16 août par une balle qui lui fractura comminutivement Tarticulation du genou, arrivé h ^h^^pilal le 21 fut «imputé tle la cuisse à son quart inférieur. Le 27 et le 28 état satisfaisant. Le 29, quoique le blessé ne soit |)as encore complètement bien, comme il «iccusc de rapj)étit, je porte, tlit Salleron, ses aliments au quart (|u'il mange matin et soir. Vers six heures du soir, il éprouve presque subitement un trouble particulier, avecdouleur et tension extrême du moignon, |)ousse un cri et se découvre rapidement pour enlever Tappa reil. Conune je me trouvais à la porte de la baraque où était couché ce malade, j'arrive aussitôt et jVnléve moi-même le |)ansement qui déjà com primait les tissus. Distension immédiate et [progressivement croissante des téguments connue si

on eût insufflé do Tair par lo moignon ; vomlssemenl (le nialiiTos aliniontaires, dt»comix3sition rapide de^ Irails, an\ii»U» extrême, plaintes sourdes sans agila lion, refroidissement des extrémités, |X)uls faibleel très précipité. Je restai vingt minutes auprès de ce malade pour examiner et suivre la marciie de la gangrène et pour constater le développement suc cessif des accidents locaux et généraux ; le gonfle ment et la crépitation s'étendaient déjii jus(|u\\ h racine du membre. A huit heui-es toute la fesjse était déjà distendue et noire; le scmtum était gonOé, \iolacé et créjûtant; sur la jmroi abdominale on sentait déjà la crépitation juscpi'au niveau do Téplne iliacpie antéro-supérieure; le {xmls radial n'c^xislait plus, les battements du cœur étaient précipités, très faibles et tunudtueux ; les extréniilé> comi)lètement froides ; la respiration très accélérée, aFixieuse; la face pale et livide, le regard obtus, hébété; la peau couverte d'une sueur froide, vi> (pieuse, peu abondante; intégrité de rinlcUigence; pas de ])laiFites, stupeur. A dix heures gonflement énorme de la cuisse, de la fesse, du scrotum, de la hanche, de la [)aroi abdominale jusqu'aux fausses cotes ; résolution complète, |>ouls carotidien presque insensible; inspirations courtes et très fréquentes: connuencement d'agonie; mort à deux heures du malin.

L'affection avait évolué en huit Iieures.

C'est ericoie a Sallemn qui. nmis allons ini prunUi la desciiplioii dt.»i synifitiiii) i lI de 1 nnnlomie p(i(/ioloijtfjue de la septiccmit

Li iHijii un ini|iiil(^ (tail (iicnuLi de {.ingunc n^tniilnni I il y u%<ut dr^ BMiipti^iiRs pu liiiiin urcs m n cinclcristiqucs nu mt in« de naliin i raiic I iiKJni de ftraves accidenlt \pn.s 1 uprnli m Ip ilnip ne -ip ri tabliosnit pns le blcsie irsliil IriMr I illti niorosr prnfond^mrnt dipimié li ixiiiis tut un iwii laquent nidc tl dur la |piii LJnudp t seclu Mins dti\ brûlante d v avait queliiurfris \rs siinirb abondantes ]irofuscs jMSrj€>diqups lornnnl Mirtout \c soir cl In nuit li sumnicil nilail qiir dr I a'i.s(ni|iissi-iiiinl n\rc i-c^vaiscncs fali};anti?H (Innrompnl'' diulourtux dans. Ii iiituibio a il uis It m ii^nun quelque lois h Miif 1 1 itl inti nsc mai" Ir plus sou%€nl ( llr < lait nulle ou |iru loi Ir In ImiuIip (Inil [ïâteusc a*cc mnpiKtimi. i iinpkle et iNi|>ii-<-ibilili^ d a\>iltr aucune subsl ince silide Le blisti m M pluiffnail pat> mais loi'squ on l inl(>rro ^lait il nccnsut dnns le moignon des dtulturs Miiin]< s prorondoN Innointnles et une fiible-ia^ f.eiKial( (xtr^me n\ec repu^mncf nu uiiimdiv moiiMmenl niUM-ulnirr In liguir itail \»\\p hvidi liireii-w II regard II \p IoliI terne (pielquefou' nu roninure mnis rareinenl le» pnupicrcs i laient lai Huirnl tV-ulées I œd brillant le le^aid anime

Deux fois y ai observé un délire assez fort pour nécessiter IVniploi de la camisole de force. Du côté du moignon on n'observait jamais rien de grave, jamais de gonflement ni d'étranglement, jamais rien do particulier dans la nature ni la quantité de la suppuration, qui était, comme chez tous les autres blessés, toujours plus ou moins claire et d'une abondance variable.

Si, le plus souvent, le début de la gangrène avec emphysème a été précédé de prodromes évidents, plusieurs fois elle s'est déclarée sur des amputé:^ qui paraissaient dans les conditions les plus favorables et les plus satisfaisantes.

Après une durée variable, deux, trois, quatre jours de phénomènes précurseurs, mais quelquefois sans aucun symptôme préliminaire apparent, tout à couj) presque constamment dans la soirée ou dans la nuit, le blessé éprouvait un trouble général particulier, une terreur subite, un sentiment indéfinissable d'anxiété, de crainte et de destruction prochaine, une douleur vive, profonde dans le moignon, avec distension des parties molles, qui, se trom"anl presque subitement comprimées par les bandages, attiraient toute l'attention du malade et nécessitaient un déj)ansement immédiat fait par le patient lui-même, toutes les fois que ses mains pouvaient atteindre les pièces d'appareil. Le pouls devenait fréquc^nt, |)récipité, les mouvements du cœur tumultueux; la res[)iration de plus en plus

artivc'; le moignon H le iiicuibri' se dL'M'l()|i|»aî('nl rapidement de bas pn Imut par une distension excessive de» légiimenls ([ui deveiiaienl blancliàtres, luîsnnU, sonores ù In percussion, créjHlants })ar la pression, froids et insensibles; ils se coloraient ensuite de teintes varii-cs par slrîes linéaires, devenaient jaunâtres, grisâtres, ardoisés, passaient rapidement dans les premiers moments d'ime teinte à l'autre; détenaient complètement noirs au bout de tpiel(|ups heures dans les parties les |iIhs déclives; plus on moins violacés, marbrés sur les parties latérales et i-eslaient presque toujours blancs ot IransjKirents h la partie antérieure du nieudire, où l'on distinguait très bien les lignes et les sinuosités des reines sous-cutanées pleines de eang noir. Malgré colorations caractéristiques' et l'énorme disten-

ide, dit Morand, fait de iirafnndcs inspira tkms. ouirant itnuicnt la bouolie pour aspiriT l'air, »ans arriier, liii^nii; au prix i\g grande cnVjrLs. b satisfaire au bcifoin ds acB IHiiimmis. Danii qucl(|ues cat il lui semhlo qu un poids énormo pi*'K- sur la poitrine pI l'ciniH^Gho de le dilater. Alors, si on oliserve les mouvenicnt» do la cagi! tLoraciquc. on voit qu'ils sacvompliiH-'iil nurmalenicnl, que les oscillations respiratoires

^■Dnt 1res étendues, qu'on un mot l'air pénètre librement dans fa» puutnons et cejwndani la djspnée est extrême, 1' Celle dyspnée continue, tanli'il s améliorant un ]<cu, tantùt ^•ggiravanl pendant la période du mal confirmé ; clin s'accmtt habituellement beaucoup quelques heures avant lu mort. Elle est un di's sjpmptûmcs les plus Gararl(-ri>li([iies de la |icriode prodroniicpio et des plus nungués de la période d'étal,

2. La teinte des téguments a été comparée à In coloration ^^.violacéc produite sur la peau \iùt la caiitQri«nlinn au nilriita

276 INFECTION E> GHIRUnCIE D'ARMÉE

sioii dos lo^uinonls, la pe.iii morlîfitT, mais non encoro désorganist^o, conservait toute son clasticilé, ne se couvrait jamais de phlyclènes; les lèvres do la plaie restiiient intactes, agglutinées et ne se coupaient pas ou ne se coupaient que |>eu, lorsqu'elles étaient ivunies par des |M>ints de suture. A cette jiériode, un liquide noirâtre abondant, inodore suintait jMir la plaie et imprégnait en |xîu d'instants le bandage et la couclie du malade.

Les symptômes généraux, déjà très graves an début, empiniienl rapidement d'une manièrf effrayante. La (igiu'e, en se rétrécissant, se décomposait; Pœil devenait brillant, hagard, sVnfonçail dans Torbite et s'entourait quelquefois de la bande noire cholérique; à mesure que le gonflement remontait vers le tronc, le champ de la respiration et de la > circulation diminuait progressivement; le pouls devenait filiforme, concentré ; les mouvements du cœur presque insensibles; la respiration, déplus en plus accélérée, devenait courte et anxieuse; au milieu de cette destruction rapide, les facultés intellectuelles restaient intactes et les malades calmes et résignés, trop faibles pour se plaindre et pour parler, ré|M)ndaient brièvement ou par signes et ne manifestaient aucune sensation, aucun besoin; la soif était peu forte, le plus souvent nulle; le ventre

(l'argent, ou mieux elle a été rapprochée de la teinte du brootf florentin, d'où le nom d'érysipèle bronzé donné par Velpew H cette infection.

SEPTICÉMIE 277

restait presque toujours souple, indolent, très rare ment un peu nictéorisé. Les malades tombaient rîipidement dans un état d'insensibilité et d'indificrence complet, suivi de stupeur profonde, et, sans plaintes, sans agitation, s'éteignaient dans Talgidité, après une agonie souvent fort longue, mais (pie! quefois de courte duixV.

Dans les cas moins rapidement mortels, après un début toujours brusque, la série des phénomènes morbides était la même; lem* intensité, leur marche plus lente, mais continue et t(>ujours suivie d\uu' mort inévitable.

Chez quelques amputés il y a eu, au début, des vomissements biliaires, noirâtres, abondants, de courte durée; chez quelques autres, de simples vomituritions avec anxiété précoriliale, suivies de hoquet |>ersistant souvent fort longtemps et très dillicile à faire cesser.

La marche de cette forme gangreneuse a toujours été continue vX rapide. Si parfois sa manifestation locale n'a pas débuté par des caractères tranchés, par un gonflement rapide et volumineux, dans la grande majoriU'^ des cas, immédiatement après \v début des symptômes locaux, ceux-ci ont toujours progressé rapidement vers le tronc et produit les dé.sordres fonctionnels qui ont déterminé une mort plus ou moins rapide suivant 1rs résistances individuelles. On n'a jamais obsei*\é aucune suspension, aucun temps d'arrêt, comme on l'observait dans

NiMisa ET Laval. — Infectiou. 10

ccrlains cas do gangrène [wrlielle dos lambeauv loiil la manifoslalion olait préccdéo ol accompagnée do symplonios locaux ol goiioraux très difierenlsdc coiix qui ]>rocMaiont ol accompagnaient la gangrène avec ompliysomo.

Sur soixante-cinq amputes qui ont succonibc à la gangrène, la durée moyenne du mal a clé de \ingl-cin(j à Ironie heures au plus.

Dans la gangn*ne instantanée il y avait toujours une énorme distension gazeuse; la |)eau était probablement mortifiée mais non désorganisée; on ne {)ouvail reconnaître îmcuno limite entre le mort elle \ir. La terminaison de celte forme gangreneuse aélc constannnent la mort plus ou moins rapide.

Les altérations anatomifjaes pi*ésentaienl de> particularités ((ui méritent d'être signalées...

Sur le nommé Ytgin, amputé dans rarticulalion du genou, le membre gangrené avait, imm('*dialenienl a|)rés la mort, soixante-cinq centimètres de cirwnférence et le membre sain, mesuré à la iiiéuie liauleur, seulement f|uaraiite-trois centimèli*es.

Sur le nommé Gouzouski, amputé de la cuisr^^ « son quart inférieur, mort h deux heures du matin et la mesure prise h six, (pialre heui*es apri*s le lécès, aNanl tout commencement de putréfacti(»n, le membre gangrené avait soixante et un cenlimctres de circonlérejice et le membre sain, mesuré à la même hauteur, seulement quarante-deux centimètres. Salleron a obserxé des cas où la difléirmt

SEPTICÉMIE 279

relalivo était plus grande; mais il doinio les doiiv mcnsnralions jirémlonlos romiiio h [)oii pivs la niovonne du dévolopiiomonl énornio qu'acquérail \o lïiembro gangrené et loujours longlomps avant la mort du malade.

Salleron n'a jamais observé de phlyctène avant la mort, ni plusieurs heures après. L'épiderme ne commençait à se détacher qu'à l'apparition des ])hénomènes de putréfaction, cpii arrivaient plus tardive . nienl que ne» dexaient le (aire su]>|)oser rélévali(»n de la lemiM»rature et la nature de la maladie. La peau, ioujom's lisse, tendue, luisante, restait transparente dans les [Kirties les moins déclives et laissait voir les veines sous-culané(»s remplies de sang noir (jue le gonflement gazeux emprisonnait ou avait fait refluer vers IVxtrémité du moignon. Klle présentait des teintes variées, des marbrures linéaires ou par plaques, qui se rapprochaient et se confondaient insensiblement en allant vers la partie jiostérieure du membre et du tmnc, où sa coideur était complè tenient noire connue dans les fortes ecchvmoses. Les marbnires, très pi-oncnicées à Textrémilé près de la surface traumatique, sVflaçaient progressi\emenl en remontant ; mais en arrière la coloration noire remon tait presque aussi haut que le gonflement. La percussion donnait un son clair, tympanique dans tonte rétendue et toute la circonférence du membre, connue sur les animaux de lx)ucherie que Ton insuHle a\ant de les dé[)ouiller. Sur les limites du gonflement, on

sentait facilement, par une pression légère, une crépiUition douce, nniltiple, uniforme, comme dans remj)hyseme; mais en se rapprochant de ce point où la distension était très grande, il fallait déprimrr fortement les té«j:uments |)our déplacer les «i:az infiltrés. La peau, quoique énormément distendue, n'était pas désorganisée, et, lorsque les lèvres de la plaie avaient été raj)prochées par des fils, on les retrouvait affrontées et les points de suture pres([iie toujours parfaitement intacts. Le tissu cellulaire sous-cutané et intermuscidaire était distendu pr le lluide gazeux qui en séparait les éléments organiques. Par le développement rapide et presque instantané des gaz, les veines étaient conq)rimées et leur contenu, rejH)ussé partie vers le cqmu*, partie \ers le moignon, formait des traînées noirâtres plus ou moins régulières, plus ou moins volumineuses. Le sang é|)anclié dans des tissus sans résistance, se portail facilement et rapidement dans les pu'ties les plus déclives, où il formait un plaqué noir uniforme. Malgré la coloration complètement noire des |)arties les [)lus décli\es, les téguments étaient aussi fermes, aussi résistants que dans les parties élevcVs, où répanchemeiit cellulaire était jïresque nul.

Le tissu nmsculaire était pAle, décoloré, connue de la chair lavée, macérée; les lihres musculaires, [)lus ou moins sé[)arées j>ar rinfillration gazeuse du tissu cellulaire inter (ihrillaire, étaient résistantes, sans désorganisation, sans altération de tissu.

SRPTICftMrE