ÉTAT DU SANG

Le sang ne parait pas devoir etre primitivement altéré, mais plus tard, après la formation des abcès métastatiques, on y observe souvent des globules purulents; en outre, à cause des troubles apportés à l’hématose, il acquiert une coloration plus sombre ; les lésions qui atteignent le foie et les autres organes et qui en modifient la sécrétion , ne doivent pas être non plus sans action sur sa composition , comme semblerait le prouver la teinte ictérique des téguments.

Maintenant que nous connaissons la maladie dans ses symptômes et son anatomie pathologique, étudions les explications plus ou moins ingénieuses que l’on a données pour expliquer la présence du pus dans le torrent circulatoire et la formation des collections purulentes.

C’est par des théories plus ou moins vagues , telles que l’irritation du système nerveux, la sympathie, qu’on expliquait la formation de ces abcès multiples, lorsque Morgagni entrevit et indiqua la résorption du pus , comme la première cause de ces accidents. Après avoir cité un grand nombre d’observations de plaies de têtes , qui avaient occasionné l’infection purulente, il discute la question de l’origine des suppurations, consécutives , et combat l'opinion de ceux qui prétendent que le pus, formé dans la tête, se transporte uniquement dans le foie; il croit pouvoir affirmer, d’après ses observations, que le pus transporté d’un point quelconque,

dans les viscères , n’y est point déposé sous forme d’abcès , mais que les parcelles de ce liquide s’arrêtant dans quelques passages étroits , les obstruent, les irritent et deviennent la cause de la production d’une quantité de pus beaucoup plus considérable. Cette opinion fut soutenue plus tard avec beaucoup de science et de logique par Quesnay ; il ne manquait à ce dernier qu’un fait fondamental pour étayer cette doctrine : c’était de constater la présence du pus dans les vaisseaux. Ce fait fut formellement établi par Hunter, qui démontra , d’une manière formelle, l’influence et le mode d’action de la phlébite sur les abcès multiples. L’ignorance où l’on était encore en France des travaux de ce chirurgien célèbre , faisait qu’on discutait encore les idées émises par Fouteau et Bertrandi, qui ne pouvant admettre la résorption du pus en nature , avancent une théorie entièrement anti-physiologique; ils pensent que la circulation est dans les plaies de tête plus rapide dans cet organe que dans le foie, et que ce défaut d’équilibre établit, dans ce dernier viscère , un état d’engouement, d’imbibition sanguine , bientôt suivi d’inflammation et de suppuration ; mais ces idées bizarres ne régnèrent pas longtemps dans la science , on en revint bientôt à l’opinion de Morgagni.

Ribes publie, en 1817, un travail sur la suppuration des veines , dont le pus peut pénétrer dans le sang et causer rapidement la mort. Il cite diverses observations, dans lesquelles il a pu constater la présence du pus dans les veines enflammées, telles qu’un érysipèle gangréneux , un cas de mort à la suite de couches; et il se demande si la mort prompte et subite , qui arrive dans quelques cas, chez des personnes affectées d’un érysipèle , même léger, ne pourrait pas être attribué au passage dans la circulation d’une plus ou moins grande quantité de matière purulente contenue dans la cavité des veines sur lesquelles siège la maladie.

M. Velpeau, dans sa thèse inaugurale, indique des opinions semblables. Pour lui, les dépôts purulents qui surviennent à la suite des opérations, des suppurations de toute espèce , doivent être attachés à une altération du sang occasionnée parla pénétration du pus dans le torrent circulatoire , et par son transport au milieu des organes.

Enfin , Dance publie ses travaux sur cette intéressante matière ; avec lui, les choses acquièrent plus de certitude ; pour lui , le pus n’est pas puisé à la

surface de la plaie , n’y est pas absorbé comme le supposent la plupart de ses prédécesseurs: une phlébite suppurée est toujours le point de départ de la maladie. Il lui semble plus conforme à l’explication des faits , d’admettre que le sang s'imprégnant de molécules purulentes dans la veine enflammée , devienne «un agent de perturbation générale, d’irritation locale, dont l’effet est de déterminer des phénomènes généraux extrêmement graves , auxquels succèdent des inflammations promptement purifères.»

Pour Maréchal , il n’est pas nécessaire qu’il y ait phlébite , il admet l’absorption du pus en nature à la surface de la plaie.

Cette absorption se fait d’autant plus facilement, que par l’effet du mouvement de dilatation de la poitrine , il existe non seulement dans les principaux troncs , mais encore dans les veines des membres , un mouvement d aspiration qui , dans l’état naturel , facilite le cours du sang veineux. Charrié par le sang , ce pus , dont la consistance est beaucoup plus grande , est retenu par les vaisseaux capillaires ; forcé de s’arrêter, il devient la cause de la formation de l’abcès.

Pour M. Cruveilhier, la phlébite est toujours le point de départ de la maladie ; le globule purulent entraîné par la circulation , s’arrête dans les capillaires où il agit comme corps étranger. Il a constaté par diverses expériences « que tout corps étranger introduit en nature dans le système veineux , détermine , lorsque son élimination par un émonctoire est impossible , des abcès viscéraux entièrement semblables à ceux qui succèdent aux plaies et aux opérations chirurgicales, et que ces abcès sont le résultat d’une phlébite capillaire de ces mêmes viscères. »

M. Blandin partage pleinement l’opinion de Dance ; comme lui , il fait jouer à la phlébite un rôle exclusif. Il lui a été permis de constater que dans les veines des amputés , le sang se trouve sous trois états : 1° à l’état de mélange intime avec le sang qui devient plus noir et plus fluide; 2° à l’état de sanie grisâtre et sanguinolente plus ou moins liquide; 3° à l’état de pureté parfaite. Toujours ces trois états se trouvent en même temps chez le même individu ; le premier se montre dans toute l’économie; le deuxième dans les veines plus rapprochées du moignon, et le troisième dans un point encore plus excentrique et remplissant la veine enflammée.

Nous voyons , par ce rapide exposé, que tous les auteurs qui ont traité

celle matière , s’accordent sur la pénétration du pus dans le sang, qu’ils considèrent comme la source unique de la maladie.

Il était curieux de constaler par des expériences sur les animaux , la réalité de cette supposition ; aussi un grand nombre de médecins se lancèrent-ils dans cette voie ; mais les résultats obtenus furent tellement différents, quil fut impossible d’en tirer aucun profit. Les uns , en effet , n’avaient obtenu que la mort foudroyante de l’animal; les autres, au contraire, n’avaient pu déterminer le moindre symptôme. M. Sédillot a repris ces expériences , et le résultat qu’il en a obtenu sont d’une telle importance, qn’ils serviront peut-être à fixer l’opinion sur une question aussi controversée jusqu’à ce jour; il s’agissait de savoir:

1° Si le pus mélangé avec le sang était réellement la cause des accidents de l’infection purulente ;

Quel était l’élément du pus qui déterminait plus spécialement ces accidents ;

3 Quelle était la différence d action d un pus épais ou séreux, inodore ou fétide.

Il a îujecté d'abord dans les veines d’un chien 4 grammes de pus de

bonne nature; l’animal était de moyenne taille, il ne survint aucun accident.

La môme expérience , avec la même quantité de pus, est faite sur une chienne de plus forte taille ; l’animal éprouve de l’abattement , du malaise,

quelques légers frissons un quart-d’heure après. Cinq jours plus tard , il est entièrement rétabli.

Meme expérience chez un autre animal qui éprouvé des bâillements , des pandiculations, des frissons, refuse les aliments, mais qui se rétablit encore au bout de quelques jours.

Une injection de 30 grammes de pus dans les veines d’une chienne de moyenne taille , détermine des symptômes beaucoup plus marqués; l’animal éprouve de la faiblesse, sa respiration devient difficile et s’accélère; il iefuse les aliments, la soif est intense, il reste couché. Les symptômes s amendent au bout de quelques jours, mais l’animal a singulièrement maigri , et reste longtemps dans un état de marasme complet.

Il serait trop long de citer toutes ces expériences ; nous dirons seulement

que toutes les fois que la quantité du pus a été considérable , 30 à 40 grammes , les accidents ont été très prononcés , que la mort de l’animal s en est suivie quelquefois, et qu’à l’autopsie on a trouvé les mêmes lésions qu'on rencontre chez l’homme , c’est-à-dire les abcès métastatiques dans

les divers organes. Si la quantité de pus était encore plus considérable, l’animal mourait immédiatement asphixié.

Pour constater quel était l’élément du pus qui était la cause de ces accidents , il injecta chez divers animaux 35 grammes de sérosité de pus ; la plupart ne parurent pas s'en ressentir; quelques-uns cependant éprouvèrent un léger malaise. La même expérience est faite avec des globules privés de leur sérosité et suspendus dans de l’eau ; les symptômes sont beaucoup plus marqués , et sont quelquefois suivis de mort. Nous

devons noter que, dans un cas , l’expérience a été faite avec des globules préparés au chlore.

On voit que les accidents pyoémiques sont d’autant plus graves, que le pus injecté est plus considérable; on voit, en outre, puisque les globules du pus sont la cause première de la maladie , que les symptômes en seront d’autant plus prononcés, que le pus en contiendra davantage : l’expérience est venue du reste confirmer cette opinion.

M. Sédillot a voulu savoir encore si le sang provenant de la saignée ne déterminerait pas la manifestation des mêmes symptômes; il a pu constater l’innocuité parfaite d’un sang encore liquide, et le danger de 1 injection faite avec du sang , dans lequel on avait laissé quelques petits caillots de la grosseur d un grain de millet. Dans ce dernier cas, l’animal est mort asphixié, et on a trouvé dans le poumon neuf taches ecchymotiques.

Les injections faites avec un pus de mauvaise nature, fétide, déterminent des symptômes de pyoémie beaucoup plus rapides et plus marqués ; 15 grammes de ce pus introduit dans les veines d’un chien, déterminent sa mort une heure après. A l’autopsie, on constate des ecchymoses dans le poumon , des élevures emphysémateuses et une grande fluidité du sang.

Ces expériences sont répétées un grand nombre de fois, et les lésions pyoémiques sont d’autant plus marquées, que l’agonie de l’animal a été plus longue.

L'injection de sérosité purulente fétide dépouillée par la filtration des globules et des granules, détermine constamment la mort, quand elle est faite en quantité assez considérable ; les symptômes putrides sont alors très prononcés, et, à l’autopsie , on ne trouve pas d’abcès métastatiques, mais bien des plaques de nature gangréneuse. Ajoutons encore que Sédillot voulant placer l’animal dans les mêmes circonstances où se trouve l’homme atteint d’une plaie, a fait des injections peu abondantes mais successives : îa mort en est résultée après un temps plus ou moins long.

Ces faits si bien observés , démontrent bien le rôle que joue le pus dans l’infection purulente; mais il nous reste à savoir quelle est la voie par laquelle il pénètre dans la sang. Ici , nous trouvons les médecins dans une complète dissidence ; les uns pensent que le pus qui constitue les abcès a été puisé à la surface de la plaie, par voie d’absorption ; c’est ainsi qu’ils expliquent la suppression de la suppuration à l’extérieur, et la rapidité avec laquelle se forment ces collections purulentes ; ils veulent qui y ait , enfin , une véritable métastase ; les autres, au contraire , niant la possibilité d’une pareille absorption , prétendent que le mélange du pus au sang n’a pu s’effectuer que dans l’intérieur d’une veine enflammée.

On aurait tort de croire que la doctrine de la résorption purulente ou métastase s’éloigne beaucoup de la doctrine de la phlébite. Toutes deux , en effet , ont pour point de départ le fait même de la plaie.

Toutes deux admettent une altération du sang.

Toutes deux font prévenir cette altération du passage du pus dans le sang , du mélange de ces deux liquides ; la différence consiste seulement dans la manière dont se fait ce passage. Dans la phlébite , le passage est direct, le mélange immédiat; dans la théorie de la métastase, c’est par absorption directe.

Nous avons donc à étudier ces deux doctrines, à développer les faits sur lesquels elles reposent, et à indiquer les raisons qui nous font préférer l’une à l’autre.

Et d’abord , il est impossible d’admettre la résorption du pus, en nature a la surface d’une plaie. De quelle manière peut-on expliquer ce passage? A-t-il lieu, comme le veut Maréchal, par l’orifice béant des vaisseaux veineux? mais cet orifice n’est pas béant, il est constamment oblitéré par

des caillots sanguins, ou par une inflammation adhésive occasionnée parle contact irritant de l’air, et même , en supposant qu’il n’y ait pas d’obstacle au passage des globules purulents , quelle serait la force qui pourrait les entraîner ainsi vers le centre circulatoire? Scrait-ce les mouvements de dilatation de la poitrine, qu’invoque cet auteur? Mais, dit M. Bérard , cette aspiration ne se fait pas sentir à une bien grande distance ; elle s’exerce seulement sur les gros troncs veineux qui avoisinent le cœur; son influence est nulle sur les veines des membres , et d’ailleurs peut-on supposer qu’il y ait absorption du pus , et qu’il n’y ait pas en même temps introduction d’air dans le torrent circulatoire.

Mais, dira-t-on , cette absorption peut se faire à travers les vaisseaux absorbants , les vaisseaux capillaires qui viennent s’ouvrir à la surface de la plaie , et ici l’on se fonde sur la disparition naturelle et complète d’abcès, qu’on avait parfaitement constatés ; les cas de ce genre sont assez nombreux , mais il n’y a pas identité entre ces deux cas Dans ce dernier, le pus n’a pas été puisé en nature par les vaisseaux absorbants; il y a eu d’abord absorption de la sérosité et absorption de globules purulents , préalablement décomposés et en état de dissolution. Dans aucun cas, on n’a observé les accidents de l’infection purulente; le plus souvent, on n’a même constaté aucune influence nuisible , excepté quand le pus était devenu fétide par le fait du contact de l’air : alors on a observé les symptômes de la fièvre hectique de résorption ou mieux d’infection putride , comme l’appelle M. Bérard.

Le pus ne peut pas être pris en nature par les vaisseaux absorbants et capillaires. Ces vaisseaux absorbants n’existent pas d’abord, dit M. Bérard, sur les surfaces des plaies , il n’y a là que des tissus plus ou moins vasculaires, «susceptibles de recevoir par imbibition les matières solubles de la plaie , mais formant une barrière infranchissable pour les globules du pus, dont la dimension est telle, qu’il faudrait être stupide, pour supposer qu’ils puissent pénétrer à travers les parois vasculaires. » Les capillaires, en effet, en rapport avec le diamètre des globules sanguins , qui est de 0m,0002, ne peuvent donner passage aux globules du pus dont le diamètre est deux ou trois fois plus considérable.

11 n’est pas probable non plus que l’absorption puisse se faire par les

vaisseaux lymphatiques; la circulation y est tellement lente , le diamètre est si étroit, qu il serait difficile d admettre qu’ils puissent donner passage a une quantité de pus assez considérable pour déterminer les symptômes de l’infection purulente. M. Bérard a pu les voir enflammés et remplis de pus sur quelques femmes mortes a la suite de couches, et il n’a jamais observe les symptômes de la maladie: il n’en était plus de même lorsque les veines participaient à l’inflammation . Cependant, l’opinion deM. Bérard n’est pas partagée par tout le monde. M. Velpeau ne la regarde pas comme fondée ; MM. Monneret et Fleury , qui se sont livrés à ce sujet à de nombreuses expériences, ont conclu : « que du pus sécrété par les vaisseaux lymphatiques peut se meler au sang , et entraîner tous les accidents de la maladie que l’on désigne sous le nom d’infection purulente. M. Breschet a plusieurs fois trouvé du pus dans le canal thoracique. En résumé, on peut regarder comme complète l’analogie qu’il y a entre ces deux ordres de vaisseaux. » Il est difficile de se prononcer entre ces diverses opinions; il faut attendre que d’autres expériences aient éclairé ce sujet. On a aussi parlé d’endosmose; mais a-t-on ici toutes les conditions voulues pour qu’elle puisse s’exercer? Où sera la membrane endosmotique, les liquides d inégale densité? Peut-elle d’ailleurs s’exercer sur des corps solides, des globules ?

Frappé de 1 insuffisance de toutes les théories émises à ce sujet, Dance chercha à se rendre raison des accidents au moyen de la phlébite ; il avait remarqué que de toutes les lésions , celles qui intéressaient le tissu des veines, exposaient le plus à la manifestation de l’infection purulente; que chez tous ceux qui mouraient victimes de cette redoutable affection ,

les veines qui avoisinaient la plaie étaient manifestement enflammées et

contenaient du pus ; il ne douta pas qu’il n’eût alors découvert la véritable source du mal. Les faits qu’on a recueillis depuis n’ont fait que rendre son opinion plus probable. M. Blandin cite des observations dans lesquelles il a vu le pus mélange au sang dans l’intérieur de la veine , et communiquant librement avec le cœur. M. Velpeau constata sur un malade mort u infection purulente, que la veine brachiale était remplie d’un pus très liquide, de plus on plus roussâlre, à mesure qu’on s’approchait de l’aisselle ; aucun obstacle ne s’opposait à ce que ce pus fut entraîné dans la circula-

tion. Ces faits ont d'ailleurs été observés un grand nombre de fois , mais il s’en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi, et le plus souvent on trouve la veine oblitérée par un caillot sanguin des fausses membranes des productions plastiques. M. Cruveilhier a, en effet, constaté que le premier effet de la phlébite , était de produire la coagulation du sang dans l’intérieur des vaisseaux, et de déterminer, après un certain temps, la formation du pus. La suppuration commence à se montrer toujours au centre du caillot, qui d’abord d’un rouge lie de vin , sanieux , devient blanc, opaque , purulent. C’est là-dessus que se fonde M. Tessier pour attaquer le principe fondamental de la théorie. Le pus ne peut pas pénétrer, ditil , quand la veine s’enflamme , puisqu’il n’est pas encore formé; il ne le pourra pas plus tard, puisqu’il se trouve enveloppé dans uncoagulum sanguin, adhérent aux parois de la veine, et développé sur les limites du point où il est rassemblé en foyer. Qu’arrivera-t-il alors? il en résultera nécessairement des abcès circonscrits qui finiront par s’ouvrir à travers les parois veineuses et les téguments, ou bien encore une oblitération complète du vaisseau par suite de l’organisation du caillot central et la résorption du pus qu’il contenait. (Nous avons vu ailleurs comment il fallait entendre cette résorption. ) Dans tous les cas , le pus ne pourra se faire jour dans l'intérieur de la veine , puisque l’inflammation suppurative qui détermine sa production, tendra toujours à reculer l’obstacle, en déterminant une nouvelle coagulation de sang.

Examinons ces diverses objections, et voyons quelle en est la valeur. Dans beaucoup de cas, en effet, le pus ne pouvant se faire jour dans l’intérieur de la veine , sera forcé de s’échapper au-dehors, à travers une ouverture naturelle; dans d’autres cas , l’inflammation produira l’occlusion définitive du vaisseau. Mais ces faits là, si souvent observés , serviront à nous expliquer comment l'inflammation des veines ne détermine pas constamment l’apparition des phénomènes pyoémiques. C’est là l’explication que les partisans eux-mêmes de la phlébite sont obligés d'invoquer pour expliquer l’innocuité de certaines phlébites parfaitement constatées. Quant à la troisième objection de M. Tessier, que l’inflammation suppurative créera continuellement des obstacles à l’invasion du pus , en déterminant une nouvelle coagulation de sang, nous la croyons peu fondée; n us pouvons l.i regarder

comme vraie , tant que l’inflammation s’exercera sur du sang qui ne sera animé d’aucun mouvement ; mais s’il se rencontre une collatérale qui entretienne dans le vaisseau un courant assez fort, il nous semble probable que la coagulation ne s’effectuera pas dans ce point , à cause de la grande rapidité du cours du sang, et que le caillot qui existe au-dessous finira bientôt par disparaître , sous l’influence de l’envahissement continuel de la suppuration. Alors le pus se trouvant directement en rapport avec le sang qui débouche par la collatérale, sera entraîné vers le cœur; d’ailleurs, quand on songe, dit M. Bérard , « à la rapidité de la circu¬

lation , aux nombreuses voies collatérales ouvertes aux molécules sanguines, on a peine à concevoir que le pus soit ainsi emprisonné, et, en admettant que ces voies soient fermées , quelle preuve donnera-t-on qu’elles le fussent avant la production du pus?» Si l’on songe encore au peu d’adhérence des caillots sanguins dans l’intérieur des veines , adhérence telle , que M. Tessier recommande la plus grande précaution dans la dissection , pour ne pas la détruire , on peut concevoir que le moindre effort, le moindre contact puisse les détacher et occasionner leur disparition au milieu du courant sanguin.

En supposant, dit cet auteur, que le pus puisse pénétrer dans le sang , on ne pourra pas davantage se rendre compte de la marche et des lésions de la fièvre purulente ; mais alors comment expliquer le développement de la pyoémie à la suite d’une saignée dite de précaution, est-ce par le développement d’une fièvre purulente, comme le pense M. Tessier? Mais d’après cet auteur, cette fièvre ne reconnaît pour cause que l’état traumatique, l’état nerveux , l’entassement des blessés dans les hôpitaux. Or, aucune de ces causes ne peut être invoquée dans ce cas-ci ; l’individu est fort, robuste, il habite une maison saine , est enfin dans la meilleure condition hygiénique ; il a l’habitude de se faire pratiquer tous les ans une de ces saignées dites de précaution , mais il a l’imprudence de se servir de son bras, avant la cicatrisation complète de la plaie, et , au bout de quelque temps, tous les redoutables accidents de l’infection par le pus apparaissent. Dans une salle d’hôpital où tant de malheureux en proie à des lésions diverses sont entassés, respirent le même air, sont soumis aux mêmes lois hygiéniques, d’où vient qu’il n’y a que ceux qui portent

une solution de continuité récente, et surtout ceux qui ont des veines divisées qui soient atteintsde pyoémie? Ces faits seuls suffiraient pourdétruire complètement la théorie de M. Tessier, mais ce ne sont pas les seuls. Sous 1 influence ce la diathese purulente, il y a, dit-il, une modification de l’organisme caractérisée par la tendance à la production du pus dans les solides et dans les liquides; sous l’influence de la fièvre purulente qui en est la conséquence, le sang se métamorphose en pus. Cette transformation est partielle ou générale , elle peut se faire dans les vaisseaux et dans les parenchymes ; de la, les caillots suppurés, les phlébites, les arthrites, enfin , les divers foyers métastatiques. Or, il est démontré que l’opinion émise par Home , à ce sujet , n est nullement fondée , le globule purulent n’est pas le globule sanguin modifié par le travail inflammatoire. Suivant Dupuytren, ce sont : « les tissus altérés, ramollis, qui se mêlant au sang qui les pénetî e , constituent une matière pulpeuse que d’ultérieures élaborations convertissent graduellement en pus. Ce liquide est primitivement formé par les débris solides des organes enflammés , et par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons anomales. » M. Gendrin s’appuyant sur quelques faits, quelques expériences qu’il avait faites, a contesté qu’il en fut ainsi et a renouvelé l’opinion de Home à ce sujet. Examinant au microscope cette métamorphose , il prétendit que le globule du sang se dépouillait de son enveloppe colorée pour constituer le globule purulent; mais comment expliquer que ce globule sanguin, trois fois plus petit que le globule purulent , puisse le constituer , après avoir subi une perte de substance; de plus, le noyau du globule primitivement transparent devient, dit-il, trouble , opaque pour se changer en pus, et cependant les globules du pus sont parfaitement transparents. Il résulte de tout ceci, que ces faits ont été mal observés, qu’on ne peut rien en conclure. D’ailleurs, ajoute M. Bérard , les expériences ont eu lieu pour la plupart sur des animaux à sang froid , et il est prouvé qu’ils ne peuvent jamais produire du pus. Ainsi, il est irrationnel de croire à cette transformation, comme il l’est encore de croire que l’apparition du pus dans le sang soit la cause de la phlébite ; il y a toujours un fait contre lequel viennent se heurter les idées de M. Tessier, c’esHa saignée de précaution. Comment croire dans ce cas-ci que la phlébite soit ie résultat

d’une fièvre développée par une plaie aussi peu considérable , et où sont encore les conditions exigées d’après M. Tessier pour le développement de cette fièvre?

L’anatomie pathologique ne montre pas , dans tous les cas de pyoémie , des veines enflammées , et les médecins qui établissent la fièvre purulente, d’après la présence d’une phlébite, excluent par là un grand nombre de cas; il n’y a pas toujours coïncidence entre ces deux affections , et il aurait fallu démontrer que toute fièvre purulente coïncide avec la phlébite , et réciproquement, ce que personne n’a fait. C’est là une des objections les plus sérieuses de M. Tessier, contre la théorie de la phlébite. Il est vrai que dans plusieurs cas d’infection parfaitement caractérisés , on n’a jamais pu découvrir de trace d’inflammation des veines ; mais faut-il en conclure qu’elle n’existe pas? Est-on bien certain d’avoir fait ces recherches avec tout le soin désirable? C’est ce que personne ne pourrait affirmer , et nous pensons qu’on peut conclure, d’après la masse de faits qui viennent à l’appui de la théorie de l’infection purulente, que la phlébite en est toujours le point de départ.

Ainsi donc pour nous, l’infection purulente résulte toujours de 1 introduction du pus dans le sang.

2° La phlébite est toujours le point de départ de la maladie.

Il nous reste à examiner comment ce globule purulent introduit dans la circulation , mélangé avec le sang , pourra déterminer l’infection purulente.

La pénétration du pus dans le sang ne semble pas directement modifier sa composition; il n’en résulte qu’une altération par mélange de matériaux étrangers, comme on l’observerait dans de l’eau, à laquelle on aurait ajouté des parcelles de gravier (Sédillot). Ainsi, le sang ne saurait devenir la cause des premiers accidents pyoémiques , et d’ailleurs ce liquide se débarrasse très vite du globule du pus, comme le prouvent les faits suivants :

Le pus injecté dans les veines d’un animal ne se retrouve pas dans le sang: de deux choses l’une , ou bien il a été dissous , ou il a été déposé dans les trames capillaires ; la première hypothèse n’est pas fondée, puisque le pus peut rester longtemps en contact avec le sang sans êtr :* nulle-

ment altéré ; l’inspection microscopique l’a toujours fait retrouver à M. Sédi îlot dans le tissu pulmonaire. De plus, on a plusieurs fois constaté chez l’homme la présence du pus dans les veines qui , de la plaie se rendait au cœur; les autres vaisseaux n’en ont jamais présenté de trace dans les premiers jours de l’infection purulente ; mais plus tard on la retrouve dans tout le sang, soit que cela résulte de l’introduction d’une plus grande quantité de pus, soit de la pénétration dans le sang du pus des abcès métastatiques.

Le globule purulent déposé dans les trames capillaires des organes, y joue le rôle d’un corps étranger , y devient une cause d’inflammation lo-

oale. L’expérience de M. Cruveilhier, dont nous avons parlé, vient à l’appui de cette supposition. Nous avons vu, en effet , qu’ayant injecté du mercure dans le canal médullaire d’un os , il détermina la formation de petits noyaux indurés dans le tissu pulmonaire , et retrouva un globule de mercure au centre de ces noyaux d’induration. Nous pensons qu’il doit en être de même du pus , et que c’est au tour de chaque globule que se fait cet épanchement sanguin, cette ecchymose, dont nous avons parlé , en faisant l’anatomie pathologique de la maladie. G est par la dissémination des globules dans tous les organes , que nous croyons pouvoir expliquer la multiplicité des abcès ; et c’est par cette multiplicité d abcès dans la substance du poumon , que nous nous rendons compte de la difficulté si grande que les malades ont pour respirer; delà, le défaut d’hématose et l’altération consécutive du sang.

Nous rejetons l’opinion de Maréchal sur la formation des abcès ; on sait qu’elle consiste à regarder la collection purulente comme un simple dépôt. Pour lui, le pus puisé à la surface de la plaie, arrive tout formé dans le sang , s’arrête dans certains points , s’y accumule et forme un foyer , un véritable abcès. Mais pourquoi le pus se rassemble-t-il en foyer au lieu de se distribuer dans toute l’économie? Comment une petite plaie qui donne à peine quelques gouttes de pus, peut-elle déterminer en quelques jours la formation d’un grand nombre d’abcès souvent très vastes? Comment expliquer les abcès des muscles, dont les fibres ne sont pas écartées, comme nous l’avons vu à l’article anatomie pathologique , mais bien détruites, coupées dans leur continuité? D’ailleurs, ce n’est pas du

pus, mais bien un petit épanchement sanguin que l’on trouve dans les organes, dans les premiers temps de la maladie.

Dance admet que le pus rend le sang plus fluide , plus séreux , ce qui lui permet de s’infiltrer dans les parenchymes, où il constitue un corps étranger , autour duquel se développe bientôt l'inflammation et la suppuration; mais nous voyons tous les jours des épanchements deN sang dans les organes à la suite de contusions, à la suite du scorbut, et ils se résorbent toujours sans occasionner d’inflammation.

ÉTIOLOGIE.

Nous avons dit que l’infection purulente avait toujours pour point de départ une plaie, soit accidentelle, soit chirurgicale; mais toutes les plaies n’y exposent pas également , et on regarde avec raison celles des veines comme occupant le premier rang parmi les causes de la maladie. C’est au point qu’on a dit que les causes de l’infection purulente étaient celles de la phlébite elle-même, que leur étiologie était commune ; or, on sait que rarement la phlébite est spontanée , ,que le plus souvent elle survient sous 1 influence des causes mécaniques. Ainsi , la phlébite des membres qui est si commune est toujours produite par quelque violence extérieure, comme une contusion , une déchirure de la veine , une piqûre avec un instrument sale, rouillé ou imprégné d’une matière animale putride. Ainsi, très souvent, on voit l’inflammation des veines du bras , survenir à la suite de la phlébotomie mal faite, lorsque le malade s’est servi de son bras avant la cicatrisation complète de la plaie , ou bien encore lorsque sa plaie a , été irritée par le contact de quelque corps étranger. On doit aussi considérer comme uoe phlébite traumatique celle des veines utérines qui emporte un si grand nombre de femmes en couches. Mais toutes les lésions des veines ne déterminent pas aussi facilement la phlébite ; il est certain , dit M. Bérard , qu’on la voit survenir plus souvent à la suite de la ligature qu à la suite desautres opérations. Béclard futobligéde renoncer à ce mode de traitement pour les varices; la plupart de ses malades succombaient à f infection purulente, tandis que M. Bérard jeune a pu, sans inconveniéni,

déterminer l’oblitération de plus de 300 veines variqueuses avec le caustique de Vienne, sans perdre aucun de ses malades.

Les dénudations du tissu osseux , les fractures compliquées de plaies , avec issue de fragments , les amputations dans la continuité des membres sont encore une des causes les plus fréquentes de la pyoémie; mais ici encore ce n’est que la lésion des veines qui y donne lieu; les os sont, en effet , très vasculaires , munis d’un système circulatoire très développé et dans lequel les veines présentent une disposition qu’on ne trouve pas ailleurs et qui les prédispose singulièrement à l’inflammation. Elles sont, en effet , développées dans le tissa de l’os dont elles remplissent les mailles, adhérent à leur paroi , et restent toujours béantes à la surface de la solution de continuité ; le contact irritant de l’air atmosphérique y détermine, par conséquent, plus facilement une inflammation ; il faut , en outre, tenir compte de l’action de la scie dans les cas d’amputation qui ne produit jamais une plaie simple , nette , mais bien une déchirure, une meurtrissure, tout-à-fait propre à déterminer la phlébite. Nous en dirons autant des dénudations du tissu osseux qui exercent une influence si manifeste sur le développement de la maladie.

Nous avons vu précédemment ce que l’on pouvait croire au sujet de l’influence de la lymphangite; nous n’y reviendrons pas, cette cause ne peut pas être regardée comme très importante.

On ignore encore si l’inflammation des artères et du cœur se terminant par suppuration , peut devenir une cause de pyoémie. On n’en connaît aucun exemple.

Aux causes que nous venons d’énumérer , il faut joindre comme prédisposant à l’affection d’une manière toute particulière , l’encombrement que M. Tessier regarde comme la cause unique de la maladie. Sans lui attribuer une si grande influence, on aurait tort cependant de regarder cette cause comme peu importante ; il est bien prouvé, en effet, que l’infection purulente sévit avec une grande intensité dans les grands centres de population, dans les hôpitaux dont les salles sont trop petites pour le nombre de Üts qu’elles contiennent. Ainsi, à Paris où le mouvementdes hôpitaux est très actif, où les salles regorgent de malades qui viennent réclamer les secours de la science, les cas d’infection purulente sont très fréquents ; dans les

hôpitaux de province où les mèmès causes o’existent pas, cette maladie est, au contraire, rare; il en est de même de la pratique civile, qui en fournit très peu d’exemples, comparativement aux hôpitaux. Le génie épidémique est pour beaucoup encore dans le développement de l’affection ; cette cause inconnue d’un si grand nombre de maladies, et qui résulte sans doute des conditions de température, d’humidité, de variations de vents, d’électricité, et souvent renfermée dans un hôpital , sévit sur une seule salle. L’hospice de la maternité à Paris, a acquis ainsi une sorte de célébrité, qui parait malheureusement bien méritée; 2° la rétention du pus dans les plaies , les tentatives infructueuses de réunion immédiate , la compression avec étranglement par les pièces de pansement est encore, d’après M. Sédillot, une des causes les plus habituelles de la pyoémie des amputés ; aussi dans le but de prévenir cet accident, il opère toujours, lorsque l’état de la partie le permet, de manière à avoir un grand lambeau antérieur, destiné à recouvrir la plaie par son propre poids ; il en fixe les côtés de manière à déterminer s’il est possible la réunion immédiate , mais laisse au centre du moignon une compresse longuette , destinée à être

retirée le troisième ou le quatrième jour, et à établir un canal central pour le libre écoulement du pus. On doit, dans tous les cas, tenir les parties blessées assez élevées , afin de faciliter le retour du sang veineux et d’empêcher les congestions sanguines passives, et si la suppuration a lieu, leur donner la position la plus favorable pour son libre écoulement.

3° Les pertes de sang, débilité, faiblesse, suppuration chronique.

Nous rangeons ces diverses causes ensemble, parce qu’elles agissent toutes de la même façon , par la diminution de la plasticité du sang. Si le malade éprouve une perte sanguine considérable , soit accidentelle, soit volontaire, comme la saignée, on voit la suppuration devenir plus abondante, moins louable, les adhérences oblitératrices des veines peuvent se détruire, et l’infection purulente en être la suite.

La débilité et la faiblesse des sujets, la tristesse , l’inquiétude , une mauvaise alimentation , prédisposent à la maladie. Les personnes lymphatiques, dont les chairs sont molles, pâles, décoloiées, y sont plus exposées que celles qui jouissent d’un tempérament sanguin, d’une constitution forte. Peut-être faut-il voir dans cette couse la raison de la rareté de

la maladie dans la campagne , tandis quelle est commune dans les villes. C’est de la même manière qu’on peut expliquer , pourquoi les phthisiques, les malades atteints d’ulcères , de caries, de nécroses, les sujets enfin dont la constitution est profondément minée, altérée, succombent si facilement sous l’influence de cette infection.