DES PHÉNOMÈNES DÉCRITS SOUS LE NOM D’INFECTION PURULENTE

OU DE PYOÈMIE.

Les preuves de cette proposition sont les suivantes :

1° Une suppuration développée sur un point quelconque de V économie , précède toujours l’apparition de la pyoèmie. — La valeur de cette remarquable coïncidence ne saurait être méconnue. Si l’encombrement, la viciation de l’air, l’extrême fatigue, l’accablement et le désespoir, une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature pouvaient déterminer une diathèse ou une fièvre purulente caractérisées par les abcès viscéraux et les épanchements rencontrés dans la pyoèmie, les exemples en seraient fréquents. Rien de pareil ne s’observe. Qu’on parcoure les salles de blessés décimés par la pyoèmie ; les conditions générales sont identiques; même air, mêmes aliments, mêmes soins; cependant les malades dont les lésions n’ont pas amené de formation de pus ne deviennent jamais pyoèmiques. M. Tessier a bien compris l’extrême importance de ce fait, aussi a-t-il cherché a le contester; mais ses exemples ne supportent pas une discussion sérieuse. S’il était dans la vérité, les hôpitaux de Lyon et de Paris lui eussent offert, au milieu de centaines de pyoèmiques, des observations précises et incontestables. Dans l’impossibilité d’en rencontrer, et c’est là une évidente condamnation de ses doctrines , il a été obligé d’invoquer l’histoire d’une femme apportée à l’agonie à l’hôpital de la Pitié, et morte deux jours plus tard, sans que M. le professeur Rostan ait pu reconnaître la nature de son

affection. «L’examen anatomique ne fit découvrir aucune «suppuration viscérale; mais le sang (dont on négligea l’inspection microscopique) semblait contenir une «grande quantité de flocons de pus1.» Cet exemple ne mérite pas de discussion , car personne ne saurait y trouver les moindres apparences d’une infection purulente. Nous en dirons autant du fait de M. Bouchut2, cité par M. Fleury. Une femme, apportée mourante à l’hôpital et accouchée de la veille, succombe au bout de quarante-huit heures. Aucune altération des parenchymes ni des vaisseaux. Le sang, examiné au microscope, paraissait mêlé de globules de pus. Nous ne voyons la aucun des symptômes ni des altérations de l’infection purulente, et il faut d’autres preuves que des apparences pour une démonstration. Enfin M. Fleury, dans ses patientes critiques des idées de M. Tessier, a cru convenable de rapporter un dernier fait emprunté a l’hématologie de M. Andral3. «Un homme est apporté mourant à la Charité, « dans un état ataxo-adynamique des plus prononcés. Ab- «cès multipliés dans le cerveau, dans les poumons, dans «la rate, dans les reins. Le sang était partout, soit com- «plétement liquide, soit comme granulé, et semblable à « une gelée de groseille peu consistante. Une certaine « quantité de sang pris dans la veine crurale, fut examiné « au microscope. Au milieu de beaucoup de globules san- «guins, déformés et framboisés, on distinguait très-net- « tement un assez grand nombre de globules de pus. Il n’y «avait d’ailleurs nulle part la moindre trace de phlébite.

• Duplay. Observation d’une altération très-grande du sang. Arch. gcnér. de Méd. 1834. T. VI, p. 223.

2 Éludes sur la fièvre puerpérale. Gazelle méd. 1844 , p. 99.

3 Loc. cit., p. 190.

ÉTIOLOGIE.

«C'est l’un de ces cas, dit M. Andral1, que les anciens «eussent désigné sons le nom de diathèse purulente. »

La pyoèmie ne nous paraît pas ici contestable, et la cause en est restée inconnue 5 mais on n’avait eu aucun renseignement sur l’état antérieur de la malade. On n’assista pour ainsi dire qu’à une autopsie, et il y aurait une grande hardiesse à affirmer qu’il n’existait pas de source de pus dans l’économie.

L’infection purulente est une complication des plus fréquentes; et si l’on n’a pas découvert parmi les milliers d’observations un seul fait authentique, contraire à la loi formulée en tête de ce paragraphe , ne sommes-nous pas en droit de répéter qu’une suppuration développée sur un point quelconque du corps précède toujours l’apparition de la pyoèmie?

2° Une relation manifeste de cause à effet existe entre la suppuration des veines et la pyoèmie. — La suppuration des veines mérite d’être particulièrement étudiée dans l’histoire étiologique de la pyoèmie. C’est une affection fort commune, souvent exempte de complications et très-susceptible d’analyse. Nous emprunterons l’exemple suivant à M. Bérard2 : «Un homme dans la «plénitude de sa santé et dans des conditions hygiéniques «excellentes se soumet à une saignée de précaution. La «veine s’enflamme, devient dure, tendue, douloureuse, «et bientôt apparaissent les signes d’une pyoèmie mortelle. «L’examen cadavérique démontre la présence du pus dans «les veines du bras et des abcès métastatiques viscéraux. » Comment expliquer cette terminaison funeste? On ne

1 Loc. cit. p., 113.

- IHct. de méd., t. XXVI, p. 473.

saurait invoquer l’iniluence d’aucune altération antérieure à la saignée. Celte petite opération a donc été le point de départ des accidents? L’inflammation locale en a-t-elle été la cause? Évidemment non. Les amputés ont des plaies énormes, de nombreuses veines divisées, et ils guérissent. La phlébotomie, si habituellement innocente, ne saurait donc pas elle-même amener directement de danger et une complication est nécessaire. Faudrait-il accuser la continuité de la pblogose veineuse jusqu’au cœur? Mais les veines axillaire, sous-clavière, la veine cave supérieure sont manifestement saines. Serait-ce un retentissement sympathique sur le système nerveux? On n’expliquerait pas ainsi les abcès pulmonaires. Y aurait-il viciation du sang? Nous l’admettons et nous la trouvons expliquée par la pénétration dans la circulation du pus formé par les veines enflammées.

Consultez les travaux de Dance, de Maréchal, etc., etc., et nos observations cliniques nos I, II, III, IV, etc., etc., il ne vous restera aucun doute à cet égard. Toujours les symptômes pyoèmiques ont suivi la formation du pus et le mélange de ce liquide au sang, comme il est facile de l’établir.

3° L’ introduction et la présence du pus dans le sang peuvent être positivement démontrées. — Cette proposition a été l’objet d’une opposition très-vive , et les partisans des pyoemies spontanées, primitives, indépendantes de toute suppuration préexistante, l’ont combattue avec une verve et un talent dignes d’une meilleure cause.

«A toutes les périodes de l’inflammation veineuse, dit «M. Tessier, le pus est séquestré dans lejjcanal de la « veine enflammée par des caillots ou de fausses mem- « branes , et à aucune époque de l’existence anatomo-pa-

ÉTIOLOGIE.

« thologique de la phlébite son passage dans le sang n’est « possible *.»

Rien n’est plus commun de nos jours que ces négations absolues de l’évidence. On généralise une observation exceptionnelle et on se pose en réformateur. Les phlébites oblitérantes ne sont pas rares. Le pus peut s’accumuler dans certains points des canaux veineux et être limité par des caillots sanguins, des pseudo-membranes et des adhérences. Des abcès circonscrits en résultent et s'ouvrent au travers des parois veineuses et des téguments par inflammation ulcérative. Dans ces cas, dont tous les chirurgiens ont été témoins, on n’observe pas les symptômes de la pyoèmie. Mais à côté de ces phlébites, ne dépassant pas la sphère des tissus affectés et bornées à des accidents locaux, on en rencontre un très-grand nombre dans lesquelles le pus se déverse sans obstacle dans la circulation générale. Il suffit, pour se convaincre de la réalité de ce phénomène , d’examiner avec soin les veines de quelques blessés, morts d’une infection purulente suite de phlébite. On voit le pus formé dans ces vaisseaux d’abord blanc, crémeux, épais, devenir un peu plus loin rougeâtre, et d’apparence sanieuse; plus loin encore, et en raison d'une plus grande proportion du sang, la couleur rouge prédomine, et à une distance plus éloignée de la phlébite et plus rapprochée du cœur, le liquide renfermé dans les vaisseaux sains offre les caractères du sang normal. Nulle part on n’aperçoit de caillots oblitérateurs, le pus arrive librement dans les veines supérieures, et si l’on aperçoit parfois des filaments sanguins, le diamètre en

1 Tessieu , Exposé et examen critique des doctrines de la phlébite et de la résorption purulente. Expérience 1838, p. 2.

est trop petit, comparativement aux dimensions de la veine, pour avoir même gêné la circulation. Ces faits ont été signalés par tous les praticiens. Dance, Maréchal, MM. Cruvelhier , Velpeau, Blandin les ont vu , et nous en avons rapporté des exemples multipliés, d’autant plus probants que nous les avons recueillis en parfaite connaissance des objections de M. Tessier. (Voy. obs. 1, V, etc.)

Déjà , en 1832 , j’avais aperçu a l’œil nu dans les veines axillaire, sous-clavière et cave supérieure, du pus provenant d’une phlébite de l’avant-bras1. M. Velpeau a cité des exemples semblables. M. Blandin est du même avis. «Dans une veine enflammée, dit ce professeur, le «pus est en général limité entre des valvules, au-dessus «et au-dessous des branches collatérales volumineuses. «La circulation cesse dans une veine, la où il existe du «pus à l’état de pureté parfaite, mais elle continue au- « dessus et au-dessous du point obstrué, seulement un «peu modifiée, le sang se trouvant forcé de prendre la « route des voies collatérales , au lieu de passer par le «tronc du vaisseau. Il résulte nécessairement de ce der- «nier fait, que là où le sang s’arrête dans la veine pour « refluer dans la branche voisine, et que là où il est rap- « porté supérieurement, il touche le pus incomplètement «retenu parles valvules, et qu’il en entraîne une partie «qui se combine avec lui 2.»

Ces faits n’avaient pas été cependant généralement acceptés , par une raison facile à comprendre. Les médecins

1 Sédillot, Delà phlébite traumatique. Thèse de concours d’agrégation. Paris 1832.

2 Blandin. Art. Amputation. Loc. cit.

ÉTIOLOGIE.

iOl

ne sont pas pour la plupart dans des conditions favorables a des observations personnelles. Obligés de se décider entre des opinions souvent controversées et contradictoires, leur embarras est très -justifié, et nous devons avouer que cette question de la présence du pus dans le sang avait été rendue fort difficile et fort obscure.

Des expériences de Legallois fils semblaient avoir montré l’impossibilité de reconnaître à l’œil nu un mélange d’une partie de pus dans deux parties de sang. Dance, ayant injecté une once de pus dans les veines d’un chien, ne put en retrouver la moindre trace après la mort. Les indications formulées par M. Piorry n’étaient pas à l’abri de toute objection. Si l'on pratique, dit cet habile pathologiste, une saignée à un malade atteint de pyoèmie , « la couenne présente des altérations grisâtres , d’ap- «parence puriforme. Ces granulations situées dans l’é- «paisseur de la couenne, sont plus près du caillot que de «la surface de la couenne. Elles ont une couleur grisâtre, « plus foncée au centre qu’a la circonférence ; leur teinte se «confond par nuances insensibles avec celle de la couche «où elles sont déposées. Leur volume varie. Quelquefois «elles sont tellement petites, qu’à peine leur grosseur « égale celle d’une graine de pavot. D’autres fois il en existe «de plus grosses qu’un grain de chenevis. Il est possible «quelquefois de les piquer avec la pointe d’un scalpel, et «de les séparer ainsi du reste de la couche pseudo-mem- « braneuse L»

En présence de pareilles assertions immédiatement combattues par d’autres observateurs , on se rend compte des hésitations de l’opinion. Les expériences de Legal-

1 Piorry , Altération du sang. Pgoéménéc , p. 19.

lois montraient T impossibilité de constater à l’œil nu la présence d’une petite quantité de pus dans le sang-, mais elles n’apportaient aucune notion positive sur le fait luimême.

Dance n’avait pas retrouvé de pus dans la circulation , et ce devait être. Les globules de ce liquide sont retenus dans les trames capillaires, et nous avons dit ne les avoir pas aperçus au microscope dans des conditions identiques. Dance ne pouvait être plus heureux sans le secours de cet instrument.

Quant aux remarques sur l’état de la couenne du sang des pyoèmiques , nous ne saurions y ajouter aucune foi, malgré notre haute estime pour le talent d’observation de M. Piorry. Notre premier motif est tiré de l’absence des globules de pus dans le sang de la plupart des pyoèmiques. Comment dès lors en rencontrer s’ils n’existent pas? Le second est l’insuffisance et le peu de constance des phénomènes. Nous avons examiné le sang des pyoèmiques sans apercevoir dans la couenne aucune des granulations signalées par M. Piorry. De nouvelles preuves étaient donc indispensables pour la démonstration matérielle de rintroduction du pus dans le sang, en cas de doutes persistant après les faits si authentiques rapportés par nous (voy. obs. I, II, V, YI, etc.).

Le microscope nous a permis de trancher cette question , d’une si haute importance pour l’histoire de la pyoèmie, et que les recherches de plusieurs micrographes distingués semblaient avoir rendue insoluble.

Il existe dans le sang des globules décrits sous le nom de globules blancs, dont les caractères physiques et chimiques ont la plus grande analogie avec les globules de pus.

ETIOLOGIE.

«Les globules blancs, dit M. Donné1, n’ont aucun rap- «port avec les globules rouges, par leur couleur d'abord, «ainsi que leur nom l’indique, ni par leur forme, ni par «leur composition; ils sont sphériques au lieu d’être cir- «culaires et aplatis comme les premiers; leur contour est «légèrement frangé au lieu d’être net comme celui des «globules rouges, et leur surface présente un aspect gra- « nuleux; ils sont un peu plus gros que ceux-ci , leur dia- « mètre ayant environ un centième de millimètre au lieu « d’un cent vingtième.

«Si on pénètre dans leur structure intime, on ne re- « marque pas de différences moins notables; ils sont, il «est vrai, constitués par une enveloppe, par une sorte «de vésicule, mais cette enveloppe est chagrinée au lieu «d’être lisse et régulière, et l'intérieur est rempli de gra- « nulations solides, ordinairement au nombre de trois ou «quatre. L’eau n’altère pas leur forme, et ne les dissout «qu’a la longue; l’acide acétique les contracte et les con- « dense, au lieu de les dissoudre comme il fait pour les «globules rouges; ils ne résistent guère mieux que ceux- «ci à l’action de l’ammoniaque.

« Les globules de pus ont une structure et une compo- «sition, des caractères chimiques et physiques tellement «semblables aux caractères chimiques et physiques des « globules blancs du sang , qu’il me paraît jusqu’ici impos- «sible de les distinguer les uns des autres2.»

M. Donné a conservé les mêmes opinions, et nous ne savons pas qu’aucun micrographe ait encore indiqué un caractère différentiel positif entre les deux ordres de glo-

1 Cours de micrographie. Paris 1844, p. 8-2.

- IJONIHÉ, Loc. cit., p. 196.

billes , dont la distinction est si vivement réclamée par la

science.

M. Lebert a eu la bonté de me remettre une note (voy. p. 267) dans laquelle sont consignées ses remarques sur celle intéressante question, et il croit a la possibilité de distinguer les deux espèces de globules. M. le docteur C. P. Robin, dans sa thèse d’agrégation à la faculté de Paris , a émis le même avis. Mon honorable collègue, le professeur Küss, de Strasbourg, admet aussi des différences appréciables entre les deux espèces de globules. Mes recherches propres m’ont conduit à reconnaître dans la forme, la grandeur, la transparence, le mode d’apparition et de fixité des globules de pus au milieu des globules rouges du sang, des particularités étrangères aux globules blancs.

Ainsi, les globules de pus ont des contours plus arrêtés, des saillies granuleuses plus distinctes, un volume un peu plus considérable, une épaisseur en apparence plus grande, une opacité plus tranchée. On les aperçoit sans aucune préparation au milieu de la gouttelette de sang placée sous le microscope entre deux lames de verre, tandis qu’il faut un certain artifice pour découvrir les globules blancs. Ceux-ci semblent, en elfet, extrêmement rares 5 on en voit à peine un ou deux dans le champ du microscope; mais si l’on approche de la lame de verre où est le sang une lame de verre plus petite et superposée, comme l’a conseillé M. Donné, le sang s’introduit rapidement par capillarité entre les deux lames, et les globules blancs, plus adhérents que les globules rouges, s’arrêtent et s’amassent près du point où le sang a pénétré entre les deux lames de verre. On découvre alors une quantité de globules aplatis, pâles et â contours le-

ÉTIOLOGIE.

gèrement frangés qu’on ne distinguait pas auparavant.

Nous avons fait, pour plus de certitude, l'expérience suivante : On plongeait très-légèrement la pointe d’une aiguille dans du pus, et on l’agitait dans une gouttelette de sang. Ce sang était mis dans un tube de verre numéroté. D’autre sang pris sur des individus vivants, atteints de diverses maladies ou recueilli sur des cadavres , était également placé dans des tubes de verre étiquetés. On examinait ensuite au microscope les divers liquides, sans en connaître la source, et toujours on reconnaissait le mélange des globules de pus, dont les autres sangs étaient exempts.

Il doit donc exister des moyens certains de ne pas confondre les globules de pus et les globules blancs du sang, et l’ignorance où nous restons de caractères distinctifs incontestables entre les deux espèces de globules, prouve seulement notre insuffisance a abstraire et à systématiser d’une manière précise les remarques dont nous sommes empiriquement frappés. Cette difficulté d’analyse entre deux globules étudiés isolément et en dehors de toute autre considération, n’établit pas cependant l’impossibilité d’arriver 'a une démonstration positive de la présence de pus dans le sang, et voici nos motifs.

Dans aucun cas les globules blancs du sang ne dépassent le nombre des globules rouges, puisque c’est 'a peine si on en aperçoit quelques-uns , si on ne leur fait pas subir une sorte de triage artificiel. D’autre part personne n’a jamais mis en doute la présence du pus dans les veines enflammées, et n’a prétendu avoir sous les yeux une collection de globules blancs 'a la place d’un abcès.

Ces faits acceptés, interrogeons les enseignements de l’expérience.

Une phlébite a eu lieu. Des symptômes de pyoèmie ont apparu, le malade a succombé. L’examen cadavérique montre une veine enflammée remplie de pus dans un intervalle de plusieurs centimètres. Ce pus est blanc, crémeux, parfaitement lié, composé de globules et de granules très-apparents à l’examen microscopique. C’est du pus, et on ne saurait mettre cette assertion en doute. Au-dessus du point où la colonne de pus conserve ces caractères, arrive par une branche collatérale une petite quantité de sang , dont le mélange au pus donne un liquide rougeâtre, au milieu duquel le microscope permet d’apercevoir beaucoup de globules de pus et un moindre nombre de globules sanguins. Plus loin une autre collatérale béante dans la veine principale y apporte encore du sang. Le liquide contenu est épais, sanieux, et formé à l’œil nu d’un mélange de pus et de sang, remarque confirmée par le microscope. En s’éloignant beaucoup plus du point où la veine renfermait du pus sans mélange, le liquide paraît présenter les caractères du sang normal -, mais le microscope y démontre encore une énorme masse de globules purulents. Vous continuez ces recherches et vous suivez ainsi la proportion décroissante des globules de pus dans la veine sous-clavière, dans la veine cave supérieure et jusque dans l’oreillette droite du cœur.

Est-il une personne assez réfractaire à l’évidence pour conserver des doutes dans un pareil cas sur la réalité de l’introduction et de la présence du pus dans le sang, et pour soutenir que les globules observés sont des globules blancs?

Certainement l’objection serait faite et on s’appuierait, sans vouloir tenir compte des conditions d’évidence de

ÉTIOLOGIE.

l’observation, sur la prétendue impuissance de distinguer nettement les globules blancs de sang de ceux du pus. On invoquerait les cas signalés par quelques micrographes, où les globules blancs étaient très-nombreux. Mais nous avons gardé une dernière preuve contre ces arguments désespérés. Le sang recueilli dans les veines des membres sains ne présente pas de globules blancs, dès lors toute difficulté d’analyse disparaît. Autrement il faudrait admettre la possibilité de trouver de très-grandes quantités de globules blancs dans une partie libre de la circulation, et de n’en rencontrer aucune trace ailleurs, opinion qui ne s’est pas encore produite et ne se produira probablement pas. La découverte d'un caractère différentiel entre un globule blanc du sang et un globule du pus sera sans contredit d'une grande importance pour la science 5 mais nous nous croyons en droit d’affirmer que l’introduction du pus dans le sang est dès à présent matériellement démontrée.

4° Les injections de pus dans les veines des animaux déterminent les symptômes et les altérations anatomo-pathologiques de la pyoèmie.

Les limites des différences entre les animaux d’espèce supérieure sont beaucoup plus restreintes qu’on ne le professe généralement, et les objections élevées contre les expériences laites sur des chiens sont mal fondées pour la plupart. De nombreux expérimentateurs avaient pratiqué des injections de pus sans occasionner d’accidents analogues à ceux de la pyoèmie et sans faire naître d’abcès métastatiques. Les uns s’appuyaient sur ces observations pour nier que le pus fût la cause de la pyoèmie-, les autres contestaient la valeur de ces recherches en arguant de T impossibilité d’établir un rapport rationnel entre les faits comparés.

C’était une double erreur, déduite d’expériences mal instituées. Chez l'homme, le pus est incessamment déversé dans la circulation , ou y arrive à des intervalles assez courts sous les diverses influences de l’accumulation de ce liquide, de pseudo-membranes détruites, de caillots ramollis et dissous , d’adhérences rompues. Que faisait-on dans les expériences? On versait en une seule fois une plus ou moins grande quantité de pus dans les veines d’un chien, et l’on étudiait les effets de cette opération. L’animal périssait immédiatement asphyxié, lorsque le pus était assez épais et en assez grande masse pour obstruer les capillaires des poumons et amener la suffocation , ou un peu plus tard si le pus était putride. Dans le cas contraire, la guérisoft avait lieu. Les conclusions tirées fort légèrement de ces résultats étaient nécessairement contradictoires; aussi soutenait-on avec un égal succès d’arguments, l’action délétère ou innocente de la présence du pus dans le sang. Comme tous les phénomènes naturels sont invariablement les mêmes dans des conditions identiques, il était nécessaire de reprendre ces expériences et de les soumettre a un examen plus approfondi. Tel fut le but de nos recherches expérimentales en 1844etl84o; recherches continuées et complétées en 1847. En multipliant les injections de pus et les fractionnant de manière a ne pas suspendre la respiration, nous vîmes se développer tous les accidents de la pyoèmie; frissons, accablement, stupeur, état fébrile, inspirations fortes et fréquentes, et l’examen cadavérique nous offrit des abcès métastatiques absolument semblables à ceux de l’homme (voy. exp. 30, p. 129). Il nous devint facile en sacrifiant les animaux , a des intervalles de plus en plus éloignés du moment de la première injection, de constater heure par