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heure les développements successifs des altérations organiques eide les conduire jusqu’à la rupture des abcès pulmonaires dans les plèvres (p. 134, exp. 32), complication dont nous n’avions pas encore rencontré d’exemple sur l'homme, mais qu’il nous fut donné d’observer plus tard (p. 218, obs. IV).

Telles sont les preuves sur lesquelles nous nous fondons pour attribuer la pyoèmie à l'introduction du pus dans la circulation , et nous en croyons la démonstration complète.

B. QUEL EST LE ROLE DE CHACUN DES ÉLÉMENTS DU PUS DANS LA PRODUCTION DE LA PYOÈMIE.

Le pus, comme nous l’avons indiqué (voy. p. 2), n’est pas un liquide homogène, toujours composé des mêmes éléments dans d'égales proportions. Outre des différences quantitatives entre les globules, les granules et la sérosité, on en remarque de très-notables dans les degrés de pureté ou d'altération de ce liquide. Le pus récemment extrait d’un abcès phlegmoneux, est habituellement bien lié, crémeux, sans odeur. Dans les abcès froids, le pus est beaucoup plus liquide, très-séreux, souvent mêlé à des flocons blanchâtres fibrineux. Dans les abcès de la partie supérieure de la cuisse , symptomatiques d’une plaie de la jambe et du pied, ou dans les collections purulentes anciennes en voie de résorption , on trouve le pus très-épais, semblable à une masse crayeuse, molle et non fluante. Dans tous ces cas, la partie liquide est plus ou moins abondante, mais les éléments du pus n’ont pas varié. Il n’en est plus de même dans les foyers de suppuration ouverts depuis longtemps, incomplètement vidés et entretenus par de larges décollements, une altération des os, une atonie constitutionnelle, etc. Le pus

subit alors une véritable fermentation, d’où résulte un agent nouveau, très-actif et très-délétère, auquel nous avons donné le nom d’élément putride. Des expériences déjà anciennes et souvent répétées (voy. p. 53) ont montré l’extrême danger de l’introduction dans le sang des substances putréfiées , et l’on s’est demandé si ce n’était pas cet élément souvent mêlé au pus qui en constituait les effets toxiques. Telle est la première question dont nous avons à nous occuper.

1° Les produits de la fermentation putride du pus ne déterminent pas de véritables pyoèmies.

M. Auguste Boyer (de Marseille) a soutenu qu’un liquide purulent, louable sans odeur, pouvait parcourir les voies circulatoires sans déterminer les accidents de l’infection purulente (voy. p. 53). M. Bonnet a également admis l’innocuité de l’absorption du pus de bonne nature (voy. p. 53 et 54). Selon M. Darcet (p. 54), le mélange au sang de pus non altéré par le contact de l’air n'est pas dangereux.

J’avais d’abord supposé les mêmes opinions a M. le professeur Andral, sur la foi de citations empruntées à M. Fleury1. Ce dernier, en rapportant le passage signalé plus haut (p. 68), avait ajouté : «Si ce quelque chose «(produit ammoniacal du pus décomposé et fétide) n est «pas du pus, son introduction dans l’économie ne peut « constituer une infection purulente2. »

J’ai relu depuis avec toute l’attention que méritent les travaux de M. Andral, son Traité d' hématologie , et j ai facilement reconnu l’erreur dans laquelle était tombé

1 Loc. cit. , p. 173.

2 Loc. cit. , p. 175.

ETIOLOGIE.

M. Fleury, en prêtant au savant académicien des idées dont il ne s’était pas fait le défenseur. M. Andral s’est borné à examiner l’action physico-chimique du pus sur le sang, et il a constaté, comme nous l’avons égalemet reconnu, que la présence des globules purulents n’altérait pas les globules sanguins d’une manière notable. Il n’a pas été plus loin , et n’a pas cherché h savoir quels effets pouvaient déterminer ces globules sur l’économie. M. Andral paraît cependant attribuer, comme nous, les altérations de l’infection purulente 'a l’arrêt des globules de pus dans les capillaires , car voici comment il s’exprime dans un autre passage (p. 116) : « Les cas précédents prouvent « clairement que du pus, sous la forme de globules, peut <c circuler avec le sang dans les vaisseaux, et arriver du « cœur droit au cœur gauche, en traversant les poumons. « Il me paraît bien évident que dans le dernier cas cité, il «en fut ainsi : la plupart des globules de pus poussés du « système veineux dans V artère pulmonaire , s’arrêtèrent a aux dernières extrémités de cette artère , de là les nom- « breux abcès qui existaient dans les poumons. »

M. Bérard, dans son excellent article sur le pus, avait de son côté admis une infection purulente et une infection putride. La première, caractérisée par des abcès métastatiques 5 la deuxième, par les phénomènes habituels de la fièvre hectique, sans altérations viscérales appréciables.

Il importait de rechercher la vérité entre ces assertions, et d’apprécier le rôle exact de l’élément putride dans la production de la pyocmie.

Si l’élément putride, développé dans le pus parle contact de 1 air, était la seule cause de la pyoèmie , on ne devrait jamais voir cette affection déterminée par un pus bien

lié et sans odeur, soit sur l’homme, soit sur les animaux. Nos observations cliniques (II et III , etc.) ont offert des exemples de pus crémeux bien lié, sans odeur, versé par des veines enilammées dans la circulation , et donnant lieu a des infections purulentes mortelles. Les faits de ce genre sont extrêmement communs, et l’on pourrait réunir des centaines de cas de pyoèmies par phlébites dans lesquels le pus des veines n’avait pas été exposé à l’action de l’air atmosphérique et n’avait subi aucune décomposition putride. J’ai publié ailleurs (voy. Leçons cliniques ) l’observation d’un malade mort de pyoèmie par suite d’une suppuration partielle de la prostate. La question paraît donc définitivement tranchée sous le rapport pathologique. Nos expériences sur les animaux nous ont offert les mêmes résultats : du pus ou les éléments solides du pus complètement exempts de toute putridité, ont déterminé les symptômes et les altérations organiques de la pyoèmie (voyez expériences 23, 30, 33, 43, 44, 45). J’ai cité un assez grand nombre d’expériences alin d’en mieux faire ressortir les enseignements. Dans la première, l’animal fut sacrifié au bout de vingt- quatre heures, et l’on découvrit les désordres anatomiques ordinaires aux premiers degrés de l’infection purulente. Dans les autres expériences la mort avait été spontanée, et les abcès pulmonaires étaient caractéristiques. MM. Castelnau et Ducrest ont constaté les mêmes faits. Le pus employé par eux était injecté , « tantôt immédiatement après «avoir été extrait, tantôt après avoir été conservé dans «des flacons .bouchés. Dans aucun cas, il ne présentait «des signes de putréfaction1.

1 Recherches sur les cas dans lesquels on observe des abcès multiples, p. 40.

ÉTIOLOGIE.

Le pus est donc par lui-même, et indépendamment de toute autre condition de translormation ou de décomposition, susceptible de déterminer les altérations de la pyoèmie.

Nous pourrions encore invoquer, comme preuve du danger de la présence du pus dans le sang , les cas de mort survenue rapidement après une seule injection de ce liquide. Ici le problème était très-simple , on n'avait pas à conserver le pus et à le préserver de toute fermentation -, on n’obtenait pas , il est vrai , d’abcès métastatiques, mais si l’obstruction des poumons par une suffisante quantité de pus, suffisait pour amener une asphyxie mortelle, ne devait-on pas en conclure à la réalité de désordres moins étendus, sans doute, mais de même nature? Dans le cas où les proportions du pus étaient moins considérables , les asphyxies partielles révélées par la gêne respiratoire ne dénotaient-elles pas un genre de lésions susceptibles d’amener plus tard , comme l’observation l'établit, des engorgements inflammatoires et des suppurations pulmonaires? Les expériences 16, 18, 28 , nous paraissent confirmer la justesse de celte opinion.

Nous nous croyons donc en droit de répondre négativement à la question que nous nous étions posée et de dire: non, l’élément putride du pus n’est pas la véritable cause de la pyoèmie.

Supprimer les difficultés n’est pas les résoudre et nous ne saurions méconnaître l’importance de la putridité dans les phénomènes que nous étudions. Dans beaucoup d’infections purulentes, le pus introduit dans la circulation peut avoir été altéré et être devenu fétide. La putridité est-elle alors cause ou effet , et la sanie fétide répandue

à la surface (les moignons a-t-elle été portée dans le sang ou est-elle due elle-même à une pyoèmie provenant du pus non vicié d’une phlébite?

M. Béraud semblait avoir heureusement tranché la question par sa distinction de l’infection purulente et de l’infection putride, mais nos expériences ne permettent pas d’adopter cette solution. Un liquide putride injecté dans les veines détermine des altérations graves des poumons; comment dès lors n'amènerait-il pas les mêmes lésions , s’il était absorbé dans les foyers purulents et porté dans l’économie, comme le veut M. Bérard? L’observation reste exacte, sans doute, mais il n’en est plus de même de l’explication.

M. Bérard admet une simple altération du sang, sans lésions organiques, dans l’infection putride. Ce liquide «répand quelquefois une odeur si fétide au moment où «il jaillit de l’ouverture des vaisseaux, qu’on croirait «avoir ouvert un clapier dans lequel le pus aurait crou- «pi1. » Je n’ai jamais rien remarqué de semblable dans les nombreuses amputations auxquelles j’ai procédé et je serais fort disposé à mettre en doute cette prétendue fétidité du sang; mais les autres signes distinctifs donnés par M. Bérard méritent d’être rappelés. «On «peut résister une année aux accidents de l’infection pu- « tride. L’infection purulente n’admet pas cette transi- «tion.'a l’état chronique. Ces deux états diffèrent sur- « tout par leur gravité. On peut guérir l’infection putride, « nous ne connaissons pas de remèdes contre l'infec- «tion purulente2. » On a vu dans nos observations

1 Loc. cit., p. 497.

2 Loc, cit., p. 49F),

ETIOLOGIE.

cliniques des exemples de pyoèmies chroniques et des preuves multipliées de la curabilité de cette affection-, mais les principaux traits du tableau de M. Bérard n'en sont pas moins vrais. Des malades atteints de trèsvastes suppurations de la plus insupportable fétidité y résistent, et n'offrent aucun des symptômes ni des désordres anatomo-pathologiques de l’infection purulente. M. Bérard, partant du principe de l’absorption de toutes les substances liquides , en a conclu , que la sérosité putride mélangée au sang, déterminait de simples perturbations fonctionnelles et passagères comme leur cause, sans cesse éliminée par les sueurs et les autres dépurations critiques. Là est l’erreur et nos expériences prouvent que l’élément putride n’est pas absorbé, car il est beaucoup plus toxique que le pus et amènerait bien plus rapidement la mort. Nous connaissons fort peu le mécanisme des absorptions et l’analogie des faits d’endosmose et d’exosmose signalés par l’habile M. Dutrochet montre l’extrême réserve avec laquelle nous devons admettre le passage à travers nos tissus de liquidesquelconques(voy. obs.XVIJ). Nous avons filtré, à plusieurs reprises, des liquides putrides parfaitement débarrassés de toute matière solide, comme on le constatait au microscope , et chaque opération rendait le liquide moins dense et moins toxique (voy. p. 448). Comment, dès lors, les trames organiques de nos tissus n’agiraient-elles pas de la même manière, et laisseraient-elles passer des éléments réfractaires à un simple filtre? Ce sont là des recherches nouvelles à poursuivre, mais il nous paraît évident qu’il faut restreindre la théorie de l’absorption libre des liquides baignant les surfaces d’un foyer de suppuration.

Cette première question de l’absorption éliminée ou au

i l G INFECTION PURULENTE OU PYOÈMIE.

moins réduite h ses véritables termes, nous nous demandons s’il n’existe pas de cas , où l’élément putride pénètre dans le sang, soit seul, soit avec le pus, et s’il en résulte alors des accidents semblables a ceux de la pyoèmie.

Nous invoquerons ici les expériences et l’observation cliniques. Les matières putrides déterminent désaffections essentiellement gangréneuses, et nous en avons la preuve dans l’expérience 36, où les poumons avaient été partiellement frappés de mortification. Lorsque le principe gangréneux est très-actif, l’animal périt avant la production de désordres matériels appréciables (expérience 33). Si la vie persiste , la gangrène apparaît et constitue toute la lésion (expérience 36). Plus tard encore, on rencontre la série des phénomènes consécutifs à la mortification , ainsi: inflammation éliminatrice , suppuration, chute des escarres, états constatés a plusieurs reprises (expérience 39).

L’observation clinique confirme en partie ces faits. Les symptômes, comme nous le verrons, ne sont pas identiques , la marche des accidents est plus rapide, les désordres différents (voy. obs. XVetXVI). Le peu d’attention donnée jusqu’à ce jour à ce sujet rend compte de l'insuffisance des caractères de chacune de ces affections , ordinairement si ce n’est toujours, simultanées et connexes. L’élément putride développé dans l’économie n’est jamais isolé du pus , à moins d’être produit dans un réservoir naturel , comme on le voit pour les urines fétides , et dans ce cas, la fièvre dite de résorption urineuse a des caractères distincts. Partout ailleurs, dans les cavités accidentelles, l’élément putride se trouve uni à du pus, et si une veine est ouverte par érosion ou blessure , le pus vicié y pénètre et les altérations produites doivent être complexes.

ÉTIOLOGIE.

il 7

lin seul cas pourrait s’offrir où l’infection putride naîtrait isolément , celui d’une véritable absorption exercée sur les parties liquides et altérées du pus. Nous avons dit combien cet accident était rare, mais rien n’empêche logiquement d'en supposer la possibilité. Ne pourrait-on pas s’expliquer ainsi ces exemples d’apparente pyoèmie où l’on ne parvient pas à découvrir le mode de la pénétration du pus dans la circulation? Toutes les veines sont saines , on ne les trouve ni enflammées ni mécaniquement divisées, et cependant une affection générale n’est pas douteuse (voy. obs. XIY). On est réduit à des hypothèses. Les uns supposent des phlébites latentes échappées au scalpel ; d’autres des érosions de capillaires , d’un diamètre trèsconsidérable par rapport au volume des globules de pus , mais trop étroites pour être aperçues à l’œil nu et au milieu de la surface d'une plaie. L’hypothèse d’une absorption putride serait aussi légitime et rendra peut-être compte de certaines obscurités encore existantes dans la marche, les symptômes et les altérations de l’infection purulente.

Les deux propositions suivantes résument cette discussion : La pyoèmie est particulièrement caractérisée par la purulence et déterminée par le mélange an sang d’un pus louable et sans odeur. L’infection putride est de nature essentiellement gangréneuse et est causée par l’introduction dans le sang de la sérosité altérée du pus. Cette affection ne paraît pas avoir été isolément observée sur l’homme 5 mais on est en droit de l’admettre dans certains cas, comme complication de l’infection purulente dont les accidents deviennent alors beaucoup plus graves.

*2° La sérosité du pus n’est pas la cause de la pyoèmie. — Les analyses de la sérosité purulente l’ont montrée peu

différente de celle du sang. La proportion de l’albumine y est généralement plus faible, quelquefois égale d’après M. Andral, dont voici les paroles : « Dans le liquide pu- « rulent que fournit une surface enflammée, il y a une «partie qui n’est autre chose que le sérum même du sang, «auquel se trouvent mêlés en nombre plus ou moins «considérable ces corps singuliers qu’on appelle des glo- «bules de pus1.)) Si cette opinion est vraie, et nous la répuions telle, on comprend pourquoi l’absorption ou l’introduction directe et mécanique de la sérosité purulente dans la circulation ne saurait déterminer d’accidents. Cependant plusieurs expérimentateurs disent avoir produit par l’injection de ce liquide des symptômes semblables a ceux de l’infection purulente, et M. Lebert, dont je cite ici le nom comme offrant de hautes garanties d’autorité, a rapporté des exemples d’injections de sérosité purulente devenues mortelles.

Il y avait donc un terme inconnu a dégager du problème pour expliquer ces résultats contradictoires, et nous eûmes recours aux expériences. Les six premiers animaux auxquels nous fimes des injections de sérosité de pus dans les veines succombèrent tous du troisième au septième jour (voy. exp. 34, 37, 38, 39, 40, 41). La démonstration de l’influence toxique de la sérosité pouvait, de prime abord, sembler évidente, et cependant nous en tirâmes une conclusion complètement opposée. Dans aucun cas, en effet, nous ne pûmes obtenir d’abcès métastatiques, et les lésions présentèrent toujours des caractères gangréneux , â l’exception de la quarante et unième expérience, où une plilébite avec suppuration

1 Loc. cit. , p. 107.

ETIOLOGIE.

étendue vint nous rendre compte de la formation d’abcès pulmonaires identiques à ceux produits par des injections de pus.

Il nous fut, en outre , facile de constater l’exacte coïncidence de l’époque d’invasion des accidents, avec le moment où la sérosité employée commençait a devenir putride. Dans le cas où la sérosité était dès l’abord fétide , les phénomènes morbides étaient immédiats et la mort fort prompte (exp. 37 et 39). Si la sérosité était sans odeur, les animaux semblaient n’éprouver aucun mal des injections pendant deux, trois ou quatre jours (exp. 34, 38 et 40); puis, en même temps que la sérosité s’altérait, ils devenaient tristes, abattus, perdaient l’appétit, tombaient dans la stupeur, et présentaient la série des symptômes occasionnés par l’injection de liquides putrides.

Comme il était assez difficile de se procurer du pus récent pour chaque expérience , ou de conserver plusieurs jours de suite de la sérosité purulente parfaitement inodore, nous voulûmes obtenir une dernière preuve, de nature à lever tous les doutes et a vérifier la justesse de nos observations. Nous injectâmes, en une seule fois, l’énorme quantité de 160 grammes de sérosité de pus dans la jugulaire d’un chien de moyenne taille (voy. exp. 41). Cette sérosité provenait du pus d'un vaste abcès lombaire, ponctionné cinq jours auparavant, et conservé à une basse température. L’épreuve était décisive et ne trompa pas notre attente; l’animal ne parut nullement incommodé, conserva son appétit ordinaire et continua à se porter parfaitement.

La sérosité de pus peut donc être résorbée en nature à la surface des abcès ouverts ou encore intacts, sans au-

cnn iroulile morbide , et l’on ne doit plus être surpris de l’innocuité de la disparition de collections purulentes souvent fort étendues, puisque les éléments solides restent dans le foyer ou disparaissent seulement après avoir été liquéfiés.

3° La pyoèmie dépend de l’introduction dans le sang des parties solides du pus. — Cette proposition était la conséquence forcée du rôle négatif des éléments putride et liquide du pus dans la production de la pyoèmie. Restaient en cause les parties solides, globules et granules. La distinction expérimentale des effets de l’un et de l’autre de ces corps offrait de très-grandes difficultés, en raison de l’impossibilité où nous nous sommes trouvés de les séparer mécaniquement et d’en étudier séparément l’action sur les animaux. Cependant l’induction nous semble permettre une appréciation assez exacte de cette question dont la solution seraiten définitive d’une assez faible importance. Les granules sont très-probablement les matériaux constituants des globules, dès lors d’une nature identique, et la plupart des pathologistes y voient de simples dépôts de coagulums fibrineux. Globules et granules sont des corpuscules dénués de vitalité, et destinés à être rejetés de l’économie, comme le prouve la marche des abcès dont l’élimination est la tendance finale. Les globules purulents se rencontrent seulement dans le pus, mais les granules s’observent aussi dans les congestions inflammatoires, plus ou moins longtemps avant la formation des globules. Les granules n’existent jamais normalement dans le sang, et malgré la petitesse de leur diamètre, trèsinférieur au volume d’un globule sanguin , je n’admettrais nullement l’innocuité de leur introduction dans la circulation. Un corps étranger, quelle qu’en soit la ténuité,

ÉTIOLOGIE.

est toujours une cause de perturbation. La petitesse est seulement une condition propre a diminuer le danger, et si, comme nous le pensons, la liquéfaction et l’absorption de ces corpuscules est le seul moyen de faire disparaître les accidents, les granules doivent être moins réfractaires que les globules à ce mode de résolution. L’observation clinique confirme cette opinion. Tous les jours on voit des congestions inflammatoires terminées par résolution sous l’influence d’un traitement convenable, tandis qu’il est infiniment plus rare d’obtenir la disparition d’un abcès. Dans le premier cas, il existait des granules, et dans le second, l’élément globulaire avait apparu; n’est-ce pas là une confirmation et une preuve de la justesse des distinctions établies?

Les anciens s’étaient expliqués les symptômes et les altérations de la pyoèmie, par l’arrêt des globules de pus dans les trames capillaires de l’économie (voy. p. 21), et l’on se demande comment un fait aussi simple, aussi rationnel , a pu être méconnu , nié, ou obscurci par tant de commentaires prétendus scientifiques.

L’abus des hypothèses et des inductions mal fondées a été la source de ces erreurs. Les uns, admettant l’absorption du pus à la surface des plaies, ont conclu de l’absence des accidents à l’innocuité de ce liquide. D’autres se sont particulièrement appuyés sur la disparition des collections purulentes, pour refuser au pus des effets toxiques. Nous avons montré (voy. p. 58) le peu de valeur de ce raisonnement, puisqu’il eût fallu préalablement prouver l’absorption des globules de pus en nature. On a aussi invoqué les expériences sur les animaux, et, par une véritable pétition de principe, l’on s’est dit : les accidents de la pyoèmie sont toujours mortels; les injec-

lions do pus ne le sont pas 5 donc le pus n’esl pas la cause de la pyoèmie. Nous avons sulïisamment établi la fausseté de cette doctrine de l’incurabilité, et nous y reviendrons plus loin.

Telles furent les principales causes de l’arrêt et même à certains égards de la marche rétrograde de la science, au sujet de la pyoèmie, mais les efforts étaient proportionnés aux obstacles , et le flot de la vérité un moment repoussé par d’impuissantes entraves, devait bientôt les surmonter et reprendre son irrésistible cours.

Nous eussions pu nous borner a citer les expériences dans lesquelles des injections de pus louable avaient amené les symptômes et les altérations de la pyoèmie, mais nous voulûmes faire un pas de plus dans la certitude, et nous injectâmes des globules de pus soumis 'a plusieurs lavages d’eau distillée, et dégagés de tout mélange de sérosité (voy. exp. 33 et 34). Des abcès métastatiques des poumons, du foie et de la rate furent le résultat de ces injections , avec frissons immédiats et autres symptômes pyoèmiques. Dans deux autres expériences faites avec des globules purulents préparés au chlore, la mort arriva la première fois par asphyxie , au bout de trente heures (voy. exp. 43), et la seconde, le septième jour, avec les symptômes et les altérations de la pyoèmie (voy. exp. 45).

La démonstration est donc complète, et nous disons: les éléments solides du pus et particulièrement les globules , sont la seule et véritable cause des accidents de l’infection purulente.

C. quels sont les modes d’introduction du I’US dans le sang ?

Les globules étant a nos yeux l'élément constituant et

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caractéristique du pus, nous nous servirons indifféremment des termes pus, globules purulents ou parties solides du pus, dans la même acceptation, et nous désignerons sous le nom de sérosité purulente et de matières ou éléments putrides , les produits normaux ou accidentels assez fréquemment unis aux globules de pus.

La cause directe et efficiente de la pyoèmie nous était connue. Les parties solides du pus introduites dans la circulation déterminaient tous les accidents ; mais comment y étaient-elles portées? Les réponses à cette question étaient nombreuses.

On a dit : le pus pénètre dans le sang 1° par phlébite, 2° par érosion ulcéreuse des veines, 3° par division mécanique de ces vaisseaux, 4° par lymphangite, 5° par artérite et cardite, 6° par absorption, 7° par génération spontanée.

Étudions ces divers modes de la pénétration du pus dans le sang.

1 0 Pyoèmie par phlébite. — La phlébite est la cause la plus fréquente et la moins con testée de la pyoèmie. Les exemples en sont innombrables , les preuves faciles , malgré les rares assertions contraires, et il suffit de jeter les yeux sur nos observations cliniques pour ne conserver aucun doute a ce sujet (voy. obs. I, II, III, Y, etc., etc.). Les laits rapportés par IIunter, parRiBES, par Dance, par MM. Cruvelhier, Blandin, Bérard, Fleury, Castelnau et Ducrest, et par cent autres médecins recommandables, sont tous de la plus haute évidence. L’examen cadavérique montre les parois veineuses, épaissies, rougeâtres, infiltrées de dépôts plastiques, d’une consistance comparable â celle des tubes artériels, adhérentes aux tissus voisins, et la cavité des veines ainsi enflammées remplie de

pus crémeux et louable dans les points où ce liquide est accumulé, puis sanieux et perdant peu à peu ses caractères propres au lur et h mesure de son mélange avec une plus grande quantité de sang.

Si la phlébite est oblitérante, locale, sans suppuration , ou terminée par des dépôts de pus circonscrits , formant abcès, et s’ouvrant au travers des téguments, aucun symptôme pyoèmique. Mais dans le cas où le pus est entraîné dans la circulation, apparition immédiate et concomitante de tous les phénomènes de l’infection purulente

Nous avons invoqué les enseignements fournis par le microscope (voy. obs. I, Y, IX), et les globules de pus ont été suivis des veines malades dans les veines saines et jusque dans les cavités droites du cœur. Quelles preuves plus positives était-il possible d’invoquer? Deux doctrines également erronées, mais d’une valeur fort différente, se sont produites a l’occasion de la phlébite. Dans l’une, on a dénié à cette affection toute participation a la production de la pyoèmie; dans l’autre, on a généralisé le rôle de l’inflammation veineuse, et on l’a proclamée la seule cause des accidents. Nous avons déjà réfuté les idées de M. Tessier. Le talent et l’esprit ne sauraient faire naître et apercevoir des caillots oblitérateurs là où il n’en existe pas, ni empêcher de constater du pus là où les yeux et le microscope en démontrent la présence 5 nous ne prolongerons donc pas inutilement une pareille discussion.

L’autre doctrine est la systématisation trop exclusive de remarques vraies. La phlébite est , sans doute , l’occasion la plus ordinaire de la présence du pus dans le sang, mais elle n’en est pas l’unique cause, comme le montre l’ouverture d’un abcès dans une grosse veine. Outre

ÉTIOLOGIE. 425

cette preuve directe, les partisans absolus de la phlébite ne sont pas parvenus à atténuer la valeur d’un autre fait négatif, il est vrai, mais trop fréquent pour ne pas être pris en grande considération ; on ne trouve pas de phlébite après la mort, et les dissections pratiquées par les hommes les plus compétents ne découvrent aucune veine ni veinule malades. Dans les cas d’amputation, on a eu la ressource de supposer l’inflammation des vaisseaux capillaires des os; mais lorsque les plaies, sources de pyoèmie, affectaient seulement les parties molles , on a été obligé de s’abriter derrière une simple dénégation. «Si l’on n’a rien trouvé, dit M. Bé- « rard , il y avait eu néanmoins sécrétion de pus dans « quelques veinules. Je sais que je donne la une simple « assertion et non une preuve; mais cette preuve naîtra « du rapprochement des arguments précédents avec ce «qui va être dit dans la suite de cet article1.» Ce procédé d’argumentation n’est nullement acceptable. Nous avons cité plusieurs cas dans lesquels il avait été impossible de reconnaître aucune trace de phlébite (voy. obs. XIV et XV). J’en ai rencontré beaucoup d’autres. Chez un malade mort de pyoèmie , à la suite de la ligature de la carotide primitive pratiquée par moi par l’an- > cien procédé, les veines parurent complètement saines.

Le même état se retrouva chez un pyoèmique par abcès de la prostate. Rires, Maréchal, MM. Velpeau, Jobert, etc. etc. , ont multiplié de pareils exemples. L’explication en est vraiment difficile , car on ne découvre pas toujours les voies de la pénétration du pus. Près-probablement des érosions veineuses ont eu lieu,

1 Loc. cit., p. 477.

trop petites pour être vues , assez larges pour laisser passei le pus 5 mais ces érosions ne sauraient avoir lieu sans phlébite, et alors la pyoèmie aurait pour double source le pus des surfaces pyogéniques et celui des veinules érodées , condition secondaire en raison de la très-petite proportion du pus produit dans ce dernier cas.

Nous sommes fort disposés , comme on le voit , à considérer la phlébite comme la cause la plus habituelle de 1 infection purulente, et c’est aussi l’opinion de l’immense majorité des chirurgiens.

2° Pyoèmiepar érosion ulcéreuse des veines. — J’ai cité plusieurs exemples de perforations veineuses produites par ulcération et recevant librement le pus, dans lequel on les trouvaitplongées (voy. obs. IV et XIII). Dansle premier cas la veine était vide , et remplie de pus dans le second. Ce mode de pénétration du pus dans le sang par ulcération résulte positivement de nos observations, et chez un des malades (voy. obs. XIII) le pus de l’abcès de l’aine pénétrait, sans interruption de continuité, dans la veine crurale. On possède des exemples analogues propres a convaincre les oppositions le plus réfractaires. On a vu des abcès du foie ouverts dans la veine porte (Budds et Rokitansky, Piorry) ^ un abcès de la fosse iliaque déversé dans la veine cave (Grisolle et Demeaux). Les remarques de Boerhave et Van Swieten (voy. p. 18) sont donc de la plus grande exactitude et nous nous sommes bornés à les confirmer.

3° Pyoèmie par division traumatique des veines. — La pénétration du pus dans des veines traumatiquement divisées nous paraît également démontrée par nos observations cliniques (voy. obs. V- VII). Nous avons cité des exemples de veines coupées par le couteau de l’opé-

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rateur et trouvées béantes à la surface du moignon. Ce résultat ne saurait surprendre. Sous l’influence d’une inflammation de mauvaise nature , avec disparition des cicatrices déjà formées, les adhérences des extrémités veineuses se détruisent , les parois de ces vaisseaux s’écartent et présentent soit un orifice entièrement libre, soit incomplètement bouché par de la matière pultacée, semblable à la couche molle et sanieuse dont la plaie est parfois recouverte. Si le pus ou la sanie purulente n’ont pas alors de facile issue, ces liquides se déversent dans les orifices béants des vaisseaux et se mêlent ainsi au sang. L’aspiration du pus par les veines ouvertes a été regardée par Maréchal comme une des causes efficientes de la pénétration de ce liquide dans le sang. La poitrine en se dilatant pendant l’inspiration exerce, comme l’a démontré Barry , un appel puissant sur le sang veineux , et en restreignant cette influence aux veines voisines du thorax, comme le veut M. Poiseuille, on doit la considérer comme incontestable. Nous croyons aussi 'a l’action des oreillettes du cœur, si clairement manifestée par le pouls veineux , et la fréquence des pyoèmies dans les plaies du cou ne nous paraît pas absolument étrangère 'a cette cause.

4° Pyoèmie par lymphangite. — Nous ne possédons personnellement aucun fait propre à éclairer cette question, et nous sommes seulement en droit d’admettre l’extrême rareté de la lymphangite comme cause de pyoèmie. Nous exposerons néanmoins les opinions professées a cet égard. «Les faits et l’anatomie pathologique «semblent s’élever, dit M. Bérard, contre la possibi- « lité du transport du pus dans le sang par les lympha- « tiques1. » M. Velpeau est d’un avis contraire, et il ad-

1 Loc. cil., p. 480.

met dogmatiquement la pyoèmie par lymphangite, sans en apporter aucune preuve directe. Des assertions et des négations étaient de peu de valeur, et MM. Fleury et Monneret ont eu le bon esprit d’interroger l’expérience clinique. Voici leur conclusion : «Nous croyons, nonobs- « tant l’opinion deM. Bérard, que du pus sécrété par les « vaisseaux lymphatiques peut se mêler au sang et entraî- « ner tous les accidents de la maladie que l’on désigne sous «le nom d’infection purulente1.» M. Fleury a confirmé cette doctrine dans ses nouvelles recherches, et il a cité une observation de M. Jobert (voy. Fleury, p. 57), où la seule lésion explicative des abcès métastatiques du poumon était du pus dans les lymphatiques du bras et dans les ganglions axillaires. Breschet et Lauth ont démontré la perméabilité des lymphatiques enflammés, et on a plusieurs fois trouvé du pus dans le canal thoracique L’analogie avec les veines est donc complète, et en supposant l’arrêt de la circulation du pus par les ganglions , resteraient toujours les cas de suppuration des principaux troncs lymphatiques directement ouverts dans les veines.

Nous ne saurions dire, comme M. Cruvelhier, «le «canal thoracique ne peut verser assez de pus dans la « circulation pour déterminer la pyoèmie2. » Pour nous, cette affection existe du moment où une quantité quelconque de pus arrive au sang , aussi sommes-nous parfaitement disposés a ranger la lymphangite suppurée au nombre des causes, très-rares, il est vrai, de la pyoèmie. C’est une étude a poursuivre, car M. Fleury s’abuse sur l’importance du fait emprunté à M. Jobert. Nous

1 Compendium , t. V, p. 580.

Anat, pat h. du corps humain , liv. XIII, p. 6.

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avons assez souvent rencontré des pyoèmies sans altérations apparentes des veines ni des lymphatiques, et nous ne saurions dire avec certitude par quelle voie le pus pénétrait dans le sang. Qu’importerait dès lors la suppuration de quelques lymphatiques, ce pourrait être une coïncidence ou une cause. Il eût fallu suivre les globules de pus jusque dans le sang, et la science réclame cette démonstration.

5° Pyoèmie par artèrite et cardite. — L’inflammation des artères et du cœur peut se terminer par suppuration, et devenir ainsi une cause de pyoèmie, mais je n’en connais aucun exemple. C’est un sujet digne de nouvelles études, et les observations propres a l’éclairer mériteraient d’être attentivement recueillies.

6° Pyoèmie par absorption. — On a confondu sous le nom d’absorption des phénomènes très -différents, et il nous paraît nécessaire d’en mieux préciser les termes. L’absorption est le passage d’une substance au travers de nos tissus exempts de solutions de continuité, soit spontanées, soit artificielles. La pénétration du pus dans une veine ulcérée ou divisée par le couteau de l’opérateur n’est donc pas une absorption. La question ainsi posée se réduit à savoir si les matières solides sont absorbables. Nous ne le croyons pas1, et comme nous avons montré l’innocuité de la sérosité purulente, nous serions ainsi amenés a refuser a l’absorption un rôle actif dans la production de la pyoèmie. «Les «dimensions des globules de pus sont telles, dit M. Bé-

1 M. Asterlen ( Archives de Heller), dit avoir retrouvé dans le sang des animaux de la poudre de charbon, qu’il avait mêlée aux substances alimentaires. SI. Miauie a constaté le fait; mais la question doit être plus complètement résolue et a une très-grande importance.

« iiAiii), qu il laudrait être stupide pour supposer que ces «globules puissent pénétrer au travers des parois vascu- « lai res1.» Nous n’admettons pas davantage l’absorption des granules qui ne repose sur aucune induction rationnelle. M. Fleury s’est fondé sur deux faits de M. Béraro. et sur un troisième de M. Gav arrêt, pour admettre l’absorption pyoèmique. Du pus provenant d’un abcès souscutané, d’une articulation du genou et de la plèvre chez des malades différents, ne présentait pas de globules. M. Fleury en a tiré les conclusions suivantes :

«1° L’élément globuleux n’est point la condition né- « cessaire de l’existence du pus.

«2° Les éléments séreux et granuleux constituent un « véritable pus.

«3° Les granules purulents sont absorbables, car les «globules de graisse d’un volume égal passent, d’après «MM. Delafond et Gruby, à travers les villosités intes- « tinales2.»

Nous dirons à notre tour : 1° le pus sans globules n’est pas du pus ; 2° le passage des granules purulents dans le sang n’est nullement prouvé; 3° enfin resterait à établir la possibilité de la pyoèmie avec du pus sans globules.

L’on voit avec quelle réserve on doit procéder dans de si délicates recherches.

Nous avons été plus loin , en combattant les idées de M.Bérard sur l’infection putride (voy. p.414). Non-seulement, avons-nous dit, les matériaux solides du pus ne s’absorbent pas, mais la sérosité putride n’est pas habituellement absorbée en nature (voy. obs. XYIÏ). Ce phé-

1 Loc. cit., p. 470.

- Loc. cit., p. 147.

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uomène nous paraît cependant vraisemblable dans <jucl- (jues circonstances exceptionnelles, mais les symptômes seraient alors ceux d’une affection gangréneuse, et c’est une étude à peine ébauchée

Nous ne rappellerons pas l’objection tirée de la disparition des abcès. Nous y avons répondu. La sérosité seule est absorbée, ou les globules ont été préalablement dissous, et dans ce cas l’infection purulente ne saurait être produite.

7° Pyoèmie par génération spontanée du pus. — M. Tessier a cherché à établir la production spontanée des abcès métastatiques et des autres suppurations pyoèmiques sous Tinfluence d’un état général, décrit par ce médecin sous le nom de diathèse ou de fièvre purulentes. Nous avons discuté cette question , et nous en avons montré le peu de fondement.