A. SYMPTOMES

Un malade est atteint de suppuration. Tout à coup, sans aucuns prodromes , ou quelques jours après une hémorrhagie, de la diarrhée, une inflammation diffuse, une phlébite, un érysipèle, un engorgement douloureux de la plaie , on voit survenir un frisson plus ou moins violent. Souvent tremblement général, claquement des dents, membres ramenés vers le tronc, refroidissement marqué de la peau, paroles difficiles, brèves, entrecoupées, yeux caves, contraction des traits, teinte plombée et jaunâtre de la face, respiration fréquente, plaintes et sentiment instinctif d’un grave danger; pouls petit, mou, accéléré. Le frisson cesse après une durée variable de dix et quinze minutes à quarante et quarante-cinq minutes; la chaleur renaît; une légère transpiration s’établit. Le même jour des frissons erratiques se font sentir et se répètent les autres jours avec continuation d’un accès semblable au premier revenant assez souvent aux mêmes heures; la plaie se sèche ou la suppuration devient grisâtre et fétide ; les cicatrices se déchirent , les chairs des surfaces traumatiques sont flétries et blafardes, les os se dénudent, des ulcères de mauvaise nature naissent et s’étendent.

Le malade semble accablé de fatigue, plongé dans une sorte de coma vigil , avec délire passager, ou dans la stupeur; les inspirations s’exécutent avec effort et sont de plus

en plus précipitées 5 on en compte trente, quarante, cinquante par minute ; l’haleine exhale une odeur de pus ; des râles sous-crépitants s’entendent dans la poitrine , où l’air ne paraît pas atteindre les dernières ramifications bronchiques ; la peau devient chaque jour plus terreuse, jaunâtre, habituellement ictérique ; des douleurs articulaires avec gonflement et épanchement iritra-synovial se déclarent et envahissent successivement diverses articulations, ou se portent de l’une à l’autre ; un des mollets ou tous deux sont le siège d’une tuméfaction peu considérable, avec sentiment de vive souffrance 5 un point du côté peut se déclarer et arracher des cris. La langue se sèche, les lèvres et les dents se recouvrent d’un enduit fuligineux ; l’abdomen est sensible a la pression épigastrique, le pouls est tremblotant et accéléré-, des soubresauts agitent les membres; le regard est terne , la cornée dépolie, la vessie ne se vide plus , des paralysies partielles peuvent apparaître , la voix est perdue et le malade expire du quatrième au huitième jour, dans un état d’émaciation prononcé et après une assez longue agonie. Tels sont les traits les plus habituels de l’infection purulente, mais il est rare de les trouver réunis.

La pyoèmie est quelquefois chronique, souvent bornée à des degrés peu caractérisés. Nous devons donc eu étudier successivement les symptômes, dont les uns paraissent constants, les autres variables; distinction facile à établir à priori, d’après les lésions anatomo-pathologiques, puisque ces lésions n’ont ordinairement ni la môme fréquence, ni la même étendue. Ainsi , abcès métastatiques des poumons, pyothorax, épanchements articulaires , abcès du foie et de la rate ; collections purulentes dans les muscles du mollet et dans d’autres points du

DIAGNOSE

corps 5 engorgements et suppurations partielles du système médullaire; hémorrhagie dans le péritoine; état de purulence des conjonctives; opacité superficielle des cornées, etc., etc., sont des altérations pathologiques distinctes et sans subordination réciproque, mais soumises a une même cause générale.

1 0 Frisson. — Le début de la pyoèmie est ordinairement annoncé par un frisson suivi de chaleur et de transpiration; triple période semblable a celle d’un accès de fièvre intermittente. Le frisson est un phénomène commun a l’invasion d’un assez grand nombre de maladies, et il serait curieux d’en systématiser la cause en la rattachant a des modifications constantes de composition et de circulation du sang. Je ne crois pas avoir rencontré un seul exemple d’infection purulente sans frisson concomitant ou alternative apparente de refroidissement et de chaleur, et je suis peu disposé h admettre des pyoèmies sans frisson, comme l’a fait M. Velpeau; je n’attribue pas néanmoins au frisson une importance pathognomonique, et je ne nierais pas l’existence d’une pyoèmie par cela seul qu’on n’aurait pas observé de frisson ; mais dans ces cas exceptionnels et fort rares j’expliquerais volontiers l’absence de ce symptôme par un défaut d’attention, soit de la part du malade, soit de celle du médecin.

Tantôt le frisson est violent et prolongé, accompagné de tremblements et de rétraction des membres, avec claquements de dents, excavation des yeux, accolemenl des chairs contre les os, d’où l’apparence d’un amaigrissement subit, pâleur ou teinte matte, plombée ou jaunâtre de la peau; tantôt il est très-court, très-léger et suivi de périodes de chaleur et de sueur â peine marquées. Toutes les différences intermédiaires entre ces deux états

ont etc1 observées , et nos observations cliniques en offrent des témoignages multipliés. On confond très-souvent l’accès pyoèmique avec l’accès intermittent, et l’erreur serait très-difficile à éviter, si l’on ne pouvait prolonger l’examen des malades-, mais on découvre bientôt des éléments de diagnostic différentiel. Dans la fièvre intermittente l’accès est réglé, quotidien, tierce, quarte, simple ou doublé. Dans la pyoèmie l’accès est toujours quotidien, jamais régulièrement tierce, encore moins quarte, et s’il reparaît dans certains cas aux mômes heures, il est jugé par d’autres accès intercurrents, répétés une, deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. Cette remarque mérite beaucoup d’attention.

2° Inspirations profondes et accélérées. — La respiration nous paraît présenter des conditions de diagnostic fort importantes. D’une part on constate l’active synergie des puissances musculaires inspiratoires; de l’autre, la fréquence des inspirations dont le nombre est en général proportionné à la gravité de la pyoèmie. On compte dans l’état de santé de seize a vingt inspirations par minute, et le nombre s’est élevé à trente, quarante et même cinquante chez quelques-uns de nos malades. De pareils changements survenus brusquement, sans signes de lésions pulmonaires profondes, est a nos yeux un grand élément de diagnostic, si d’autres symptômes d’infection purulente se manifestent sur des blessés déjà atteints de suppuration. La percussion donne souvent moins de résonnance thoracique. L’auscultation fait entendre des râles muqueux et sous-crépitants, et pourrait certainement révéler la présence des indurations et des abcès lobulaires, puisque Laennec reconnaissait, dit-on, des indurations de la grosseur d’une aveline. Jusqu’à ce jour, ce-

DIAGNOSE

pendant, je n’ai pas été témoin de cette précision de diagnostic, et j’ai supposé, mais non constaté, les lésions rencontrées a l’autopsie.

L’haleine offre assez souvent une odeur de pus. Les crachats peuvent être épais, visqueux, sanguinolents, et simuler une pneumonie franche. Dans d’autres cas plus rares, l’expectoration est purulente.

Les points de côté, le bruit de cuir sec, l’égophonie, la matité indiquent l’invasion et les progrès d’une pleurésie avec épanchement.

3° Teinte plombée et ictérique des téguments ; sudam ina ; pustules; abcès sous-cutanés. — La plupart des cliniciens ont noté la coloration plombée ou ictérique de la peau parmi les symptômes de la pyoèmie. On remarque 'a cet égard de nombreuses nuances. La teinte ictérique prédomine, et finit ordinairement par exister seule; mais elle n’apparaît pas toujours dès les premiers moments, et va en augmentant ou en diminuant selon les phases de la maladie. Les urines ne sont pas en général chargées de la matière colorante de la bile comme dans l’ictère vrai , et la conjonctive n’est pas aussi foncée en couleur. Ces modifications dans la coloration de la peau nous paraissent dépendre de la gêne apportée aux fonctions des poumons et du foie par la présence des globules de pus. L’hématose, s’opérant moins complètement, rend la peau plombée, et les troubles hépatiques ont pour conséquence un arrêt de sécrétion de la bile et un mélange de la partie colorante de ce liquide avec le sang. La peau ne présente pas seule la teinte ictérique, le tissu cellulaire en peut être également le siège (voy. obs. II). Nous avons observé des sudamina et des pustules (voy. obs. XXVII), mais fort rarement, et les abcès sous- cutanés nous paraissent ap-

partenir également aux terminaisons heureuses et succéder aux autres symptômes (voy. obs. XXIX).

4° Amaigrissement. — La rapidité de l’amaigrissement des pyoèmiques est fort remarquable. En un ou deux jours les malades deviennent souvent méconnaissables. Leur faciès indique une altération profonde-, la peau est comme plaquée sur les parties subjacentes; les yeux sont caves, le nez effilé, les lèvres amincies. Cet état offre sans doute des degrés différents et des intermittences selon la marche de l’affection, mais on ne saurait en méconnaître la généralité et la valeur séméiologique.

5° Débilité et stupeur ; rêvasserie ; délire. — La débilité est profonde, continue, progressive ou peu marquée, mais ne manque jamais. Comme l’amaigrissement, la teinte ictérique, la fréquence inspiratoire, les degrés en coïncident avec la gravité de la pyoèmie. La stupeur appartient 'a une période encore plus avancée. Les malades semblent assoupis ou prononcent sans suite ou sans en avoir conscience des paroles inintelligibles. Brusquement interpellés, ils semblent se réveiller en sursaut, cherchent leurs idées, ont un air d’étonnement et d’hébétude. Cependant, ils répondent juste, mais avec effort et lenteur. Le sommeil est agité, inquiet, interrompu par des plaintes, des cris subits, des mots saccadés, ou remplacé par une fatigante insomnie. Ces symptômes vont en se succédant et indiquent les progrès de l’affection.

6° Fréquence, mollesse et irrégularité du pouls. — Les caractères du pouls dépendent de la double influence des maladies antérieures et de la pyoèmie elle-même. De là de grandes variétés. Cependant, le pouls est habituellement mou, dépressible, comme tremblotant, assez large, et dans les derniers moments irrégulier, petit et très-

DIAGNOSE

fréquent. Nous avons rencontré des abcès disséminés dans l 'épaisseur des libres cardiaques , des épanchements dans le péricarde, et ces altérations doivent nécessairement retentir sur l’état du pouls.

Tels sont les symptômes habituels et presque constants de l'infection purulente. Ceux dont il nous reste â nous occuper sont moins fréquents; cependant on les rencontre quelquefois aussi réunis , et ils concourent alors comme les premiers à la certitude du diagnostic.

7° Diminution ou suppression de la suppuration des plaies; pus sanieux et fétide. — La suppression de la suppuration n’est pas une conséquence nécessaire de la pyoèmie. Dans les phlébites, un pus de bonne nature continue à se former, et les plaies ne cessent pas quelquefois d’offrir un assez bon aspect. Cependant chez les amputés, particulièrement dans les cas de plaies d’armes 'a feu , de fractures comminutives, etc., on voit habituellement les surfaces pyogéniques se dessécher ou se recouvrir d’un liquide sanieux, grisâtre, fétide, et tout travail de cicatrisation disparaître. Les chairs des moignons sont flasques, décollées, irritables ; le périoste se détache, des ulcérations rongeantes et grisâtres apparaissent, les os se dénudent, et si ces complications n’existent pas toujours dans la pyoèmie et peuvent également dépendre d’autres causes, leur coïncidence avec l’infection purulente doit cependant être prise en grande considération.

8° Sécheresse de la langue; état fuligineux des lèvres, des gencives et des dents. — On observe des malades chez lesquels la langue reste humide, large et pâle pendant tout le cours de la maladie. La soif est peu marquée; l’appétit même se conserve, et les dents, les gencives et les lèvres n’olfrent aucune trace de ces dépôts noirâtres

et fuligineux qui caractérisent les affections typhoïdes. * .es cas sont lares, toutefois, au moins dans les dernières périodes de la pyoèmie, et il est assez commun de voir la langue devenir sèche au bout de peu de jours. Nous insistons particulièrement sur ces différences en raison de l’extrême importance du diagnostic initial. Plus tard, les chances de salut ont diminué , et la mort est inévitable si l’on n’a pas remédié, par un traitement opportun, aux progrès du mal. A ce point de vue les indications tirées de l’aspect de la langue et de l’appareil buccal sont a peu près nulles, puisque ces parties peuvent conserver longtemps une intégrité parfaite. Le contraire a aussi lieu , et l’on croit alors a l’invasion d’une fièvre typhoïde. C’est une erreur fréquente, dont on parvient a se préserver en tenant suffisamment compte des autres symptômes.

9° Douleurs , gonflement et épanchements articulaires. — Il est assez commun d’entendre les pyoèmiques se plaindre de douleurs articulaires très-vives, et de l’impossibilité de mouvoir les membres affectés. Le genou est la jointure le plus ordinairement atteinte, puis le coudepied , l’épaule , les coudes , les poignets et la hanche. En général, les douleurs sont concentrées sur un ou deux articles, ou passent de l’un à l’autre comme dans le rhumatisme, ou bien encore en atteignent plusieurs en même temps. On constate du gonflement et une fluctuation intra-synoviale; la pression et les moindres essais de flexion ou d’extension arrachent des cris 5 le sommeil est suspendu , et l’on pourrait supposer un simple rhumatisme articulaire. Nous avons vu commettre cette erreur, dans laquelle on ne saurait tomber en étudiant les prodromes , la marche, la concomitance, l’évolution des ac-

DIAGNOSE

cidents, et en tenant compte du foyer de suppuration présenté par le malade. Nous nous bornerons a signaler quelques épanchements de pus dans les bourses muqueuses, sous-musculaires, sous-tendineuses, sub-osseuses, etc.; ce sont des lésions fort rares.

40 0 Abcès infra et extra-musculaires. — Les abcès intra-musculaires les plus fréquents sont rencontrés dans l’épaisseur des muscles du mollet. Les malades accusent dans cette région de vives douleurs, et cependant la peau n’a pas changé de couleur et la tuméfaction est trop faible pour frapper la vue. Si l’on explore soigneusement le mollet avec les doigts, on ne tarde pas a sentir des noyaux d’induration arrondis, séparés, puis réunis plus tard en une même masse, où l’on découvre de la fluctuation. La mensuration constate toujours une augmentation de diamètre. Cette lésion pyoèmique n’est pas très-commune, mais nous paraît caractéristique. On rencontre, mais sans aucun siège spécial , d’autres abcès dans les muscles fessiers, fémoraux, etc. , mais ils sont beaucoup plus rares. Les vastes collections purulentes rencontrées sous les muscles deltoïdes, grand et petit pectoraux , etc. , n’ont rien de régulier ni de constant, et doivent être attentivement recherchées, car les malades ne les aperçoivent ni ne s’en plaignent presque jamais.

41° Douleurs épigastriques. — La sensibilité de l’abdomen révèle rarement les altérations du foie et de la rate; cependant la percussion et l’emploi bien dirigé de la main , pour apprécier le volume et la résistance des organes, seraient des ressources de diagnostic précieuses. Nous les signalons plutôt dans le but de constater des lésions locales, que dans celui d’arriver à la connaissance de la pyoèmie, toujours révélée par des signes beaucoup

plus certains. Il ne serait pas sans intérêt toutefois d’étudier les symptômes pyoèmiques produits par les lésions du système de la veine porte, et bornés exclusivement a l’appareil hépatique, sans aucune altération pulmonaire, comme on en a cité des exemples (vov. p. 40). Nous avons rapporté le fait d’un épanchement de sang dans le péritoine , a la suite d’un abcès de la rate ouvert dans l’abdomen (voy. obs. XIV). La vivacité des douleurs aurait pu faire supposer l’existence d’une péritonite, dont la cause serait alors semblable a celle des pleurésies déterminées par la rupture intra-thoracique d’un abcès pulmonaire.

12° Soubresauts des tendons; rétention d'urine ; paralysie. — Les tremblements convulsifs et fibrillaires des muscles, les soubresauts des tendons se lient ordinairement à la forme typhoïde ou adynamique. Les rétentions d’urine sont moins communes, mais dépendent des mêmes causes , dont le degré plus avancé encore donne lieu aux paralysies (voy. obs. XXIX). Nous avons observé ce dernier symptôme dans un seul cas, et il est le résultat nécessaire des congestions, inflammations et des suppurations interstitielles du système nerveux.

13° Purulence de la conjonctive ; opacité superficielle de la cornée. — Le plus haut degré de la pyoèmie amène quelquefois un état particulier de la cornée que nous avons retrouvé dans nos observations cliniques et nos expériences. La cornée est terne, dépolie à sa surface, comme érodée superficiellement. On aperçoit un peu de chassie purulente au grand angle des yeux. Dans aucun cas nous n’avons vu survenir la fonte purulente du globe oculaire, signalée dans les Leçons cliniques de M. Velpeau comme un fait assez commun. Nous n’en connaissons même aucun exemple.

DIAGNOSE

14° Diarrhée; hémorrhagies ; sueurs fétides, etc. — Nous n’avons pas rencontré parmi les symptômes de la pyoèmie les diarrhées, les ecchymoses, les hémorrhagies, les sueurs fétides qu’ont signalées plusieurs pathologistes. Nous nous bornons donc a indiquer ces complications, qui nous paraissent particulièrement dépendre de l’infection putride ou de la septico-pyèmie , dont nous avons rapporté quelques observations.

B. Appréciation symptomatologique.

Après l’élude successive de chacun des symptômes de la pyoèmie, nous devons en exposer les combinaisons les plus habituelles pour en faire mieux saisir la signification d'ensemble. Ce travail eût été rendu plus facile par la connaissance préliminaire des altérations 5 mais on se les rappellera aisément si l’on a parcouru nos observations cliniques, et l’on pourra d’ailleurs consulter le chapitre que nous avons consacré un peu plus loin à l’anatomie pathologique.

Le meilleur moyen de se rendre compte des troubles fonctionnels déterminés par la pyoèmie, est d’en étudier la cause. Ce n’est pas ici une modification inconnue du sang, une influence occulte exercée sur le système ner.veux, ce sont des corpuscules solides introduits dans les voies circulatoires , déposés dans les capillaires et y jouant le rôle de corps étrangers. Nous n’avons donc à nous préoccuper ni d’une affection humorale, ni d’un élément morbide général. Nous avons en réalité sous les yeux des inflammations partielles et plus ou moins multipliées de tels ou tels organes attaqués isolément ou simultanément. Ces inflammations ont une marche en général très-rapide et se déterminent par suppuration : leurs phases sont la

congestion, l’ hépatisation rouge, l'infiltration purulente, l’abcès réuni en foyer, l’épanchement. La pyoèmie est donc une maladie des solides, et autant il serait difficile d’en reconnaître la nature, si les lésions restaient uniques . et sans causes efficientes antérieures, autant le diagnostic devient précis par l’appréciation des conditions pathologiques dans lesquelles il est porté.

La pyoèmie n’a pas de signe pathognomonique et ne se distingue pas par tel ou tel symptôme. Tous les jours nous avons sous les yeux des inflammations partielles terminées par suppuration, sans pyoèmie; des abcès peuvent se former en vingt-quatre et quarante-huit heures, sous l’influence de causes diverses. Dès lors c’est dans la fréquence, les conditions d’apparition, la succession et la simultanéité de certains symptômes, qu’il faut chercher les éléments du diagnostic.

Le poumon est le siège le plus ordinaire de l’arrêt des globules de pus, et la gêne et la fréquence de la respiration en sont la conséquence. Cependant dans les phlébites du système de la veine porte, le foie peut être seul atteint; de l'a nécessairement de notables et complètes différences dans les symptômes, dont le caractère latent est, trèscommun. Les épanchements pleuraux ou articulaires sont loin de se rencontrer toujours. L’intelligence reste lucide ou est troublée selon les désordres matériels produits. L’on voit, dès lors, dans quelle inévitable erreur sont tombés ceux qui ont voulu trouver dans la pyoèmie des symptômes réguliers et invariables. Chacun, persuadé de la justesse de ses observations, a accusé ses confrères d’inexactitude, et les descriptions d’infection purulente sont ainsi devenues un véritable chaos de contradictions.

Supposons des médecins appelés h traiter des plaies

DIAGNOSE

d’armes à feu , sans en connaître la cause immédiate. L’un a vu une blessure des parties molles, un autre une fracture de la jambe, celui-ci une plaie articulaire. Supposons-les généralisant exclusivement leurs remarques, et l’on aura une idée des divergences que nous signalons. Les globules de pus sont l’origine de tous les symptômes, mais n’occupent pas toujours les mêmes points; ils sont en petit nombre ou très-abondants, envahissent les organes de blessés dont la constitution, la vitalité , etc., offrent des -différences considérables. On doit donc constater de grandes variétés dans les manifestations, morbides , malgré la constance de l’agent toxique. Les débuts de l'infection purulente sont de la plus haute importance à saisir, car à cette époque la cure est quelquefois facile, tandis que plus tard les chances de guérison diminuent graduellement et disparaissent. L’examen cadavérique conduit, sans doute, aune appréciation plus sûre des causes de la mort, et les altérations anatomo-pathologiques offrent des caractères beaucoup plus tranchés; mais c’est la un élément d’instruction toujours regrettable et infiniment trop tardif. Nous fonderons sur ces considérations quelques règles de diagnostic.

Tout blessé ayant une plaie en suppuration, et chez .lequel apparaissent des frissons irréguliers, de la gêne et de la fréquence respiratoires, une teinte plombée et ictérique des téguments, un grand abattement et un amaigrissement subit, est, à nos yeux , atteint de pyoèmie.

Nous porterions le même jugement, si, à défaut de frissons, les symptômes précédents se manifestaient, avec sécheresse de la plaie ou altération du pus. L’existence d’une phlébite constatée permet d’annoncer une invasion pyoèmique, du moment où les symptômes lo-

ÜK INFECTION PURULENTE OU PYOÈMIE.

eaux se compliquent de frissons , d’abattement, décoloration jaunâtre des téguments, avec des inspirations plus profondes et plus nombreuses.

Les douleurs et épanchements arthritiques , les troubles du système nerveux, délire, carpologie, etc., l’apparence typhoïde, les indurations et abcès des mollets, etc., etc., ajoutent de nouveaux degrés de certitude au diagnostic.

Assez souvent on ne soupçonne l’infection qu’en découvrant des altérations déjà avancées et dont on ne saurait se rendre compte dans la supposition d’aucune autre maladie. Nous nous occuperons de ces cas obscurs en traitant du diagnostic différentiel.