D. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
La pyoèmie est souvent prise pour une fièvre intermittente, une bronchite, pleuriteou broncho-pneumonie, un rhumatisme articulaire, une méningite ou méningo-arthrite, une fièvre typhoïde, une métro-péritonite, etc. Ces erreurs sont d’une grande gravité, car si des désordres locaux existent réellement dans la plupart des cas, on en méconnaît la véritable cause et on laisse la maladie devenir mortelle, si l’on n’en accélère les progrès par des moyens thérapeutiques opposés aux indications.
DIAGNOSE
On peut dans la plupart des cas constater nettement l’existence d'une pyoèmie avec un peu d’attention ; et l’étude des symptômes, a laquelle nous devons renvoyer, contribuera beaucoup à ce résultat 5 nous dirons cependant quelques mots de chacune des maladies qui ont été confondues avec l’infection purulente, afin de rendre toute erreur a cet égard plus difficile et plus rare.
1° Septico-pyèmie. — Nous nous occuperons ici et avant tout autre état morbide de l’infection putride ou de la septico-pyèmie, dans laquelle les deux affections se trouveraient réunies et confondues. Nous ne connaissons jusqu’à présent aucun exemple positif d’infection putride parfaitement distincte et exempte de complications. Nous avons déjà absorbé ce sujet (voy. p. 443), et nous avons montré combien s’était abusé M. Bérard, en donnant le nom d’infection putride à la lièvre hectique, dont sont minés les malades atteints de vastes foyers purulents. Nous avons remarqué que l’élément putride existait en même temps que le pus, et à moins d’une absorption , dont la preuve n’a pas été donnée, les deux liquides devaient pénétrer ensemble dans les veines ulcérées et béantes au fond des plaies. Existe-t-il des cas où du pus louable est introduit dans le sang à la suite d’une phlébite, pendant qu’un liquide putride est absorbé? Nous confessons à cet égard notre complète ignorance, et nos suppositions seraient hasardées. Le seul fait probable est la pénétration dans le sang d’un pus altéré (septico-pyèmie de M. Piorry). Dans ce cas, dont nous avons cité des observations (voy. obs.XV et XVI), les symptômes pyoèmiques ont une marche beaucoup plus grave et plus rapide. L’adynamie, la stupeur, le délire, les fuliginosités des gencives, des dents et de la langue, sont beaucoup
plus prononcés. Les matières alvines sont fétides et s’écoulent involontairement; le faciès est plus altéré; les yeux chassieux ; la cornée dépolie. On a sous les yeux une affection de nature gangréneuse, liée à l’infection purulente, et les symptômes en sont nécessairement modifiés. ,
La distinction de la pyoèmie simple et de la septicopyémie nous semble donc très-fondée , très-légitime , et nous l’admettons comme un sous-genre , une variété, une complication essentiellement grave, mais néanmoins curable , comme nos expériences nous en ont fourni la démonstration , et nous appelons sur cette affection si peu connue l’attention des observateurs.
2° Fièvre intermittente. — Rien de plus commun que de voir prendre le premier frisson pyoèmique pour un accès de fièvre intermittente. Si l’on ne tient pas compte des conditions de suppuration dans lesquelles se trouve le malade et des frissons légers, erratiques, quelquefois répétés , dont il est atteint, on donne le sulfate de quinine et l’on est confirmé dans la j ustesse de son diagnostic par la disparition apparente des accès. Tantôt, en effet, et spontanément, le frisson ne revient plus pendant plusieurs jours ; tantôt l’action du sulfate a été efficace contre ce symptôme. Mais la faiblesse, l’altération des traits, la teinte ictérique , la fièvre habituellement continue avec redoublement, et surtout la gêne et la fréquence respiratoires doivent éclairer l’homme de l’art et lui révéler l’erreur de son premier jugement. Le doute peut durer quelques jours dans les pyoèmies légères, à marche chronique et intermittente, mais ne saurait se prolonger, si l’on soupçonne cette complication , comme, on doit le faire dans tous les cas où les malades présentent une source quelconque de pus.
DIAGNOSE
3° Bronchite. Broncho-pneumonie. Pleurüe. — il esl assez rare de voir attribuer à des bronchites ou à des broncho-pneumonies les troubles respiratoires produits par la pénétration du pus. On se borne à les constater comme complication d’une autre affection dont on méconnaît la cause. Nous avons signalé une observation , dans laquelle on avait cru a l’existence d’une pneumonie (voy. obs. XXVII) et l’on serait réellement dans la vérité, si l’on n’avait qu’à apprécier les altérations produites. Chaque abcès métastatique commence par un point d’inflammation , par une pneumonie partielle; mais les symptômes en sont fort obscurs ; le râle crépitant n’est pas distinct, les crachats ne sont pas habituellement épais, rouillés, abondants, le sentiment d’oppression fait défaut, et ce sont là autant de caractères à apprécier dans les pneumonies pyoèmiques. L’étude plus attentive de l'acte respiratoire sert à lever tous les doutes. Les inspirations sont plus profondes, plus énergiques, plus fréquentes, et cependant l’air pénètre moins facilement et moins loin dans les ramifications bronchiques. La respiration offre un cachet spécial, que les praticiens doivent apprendre à distinguer. Plus tard, les crachats peuvent devenir purulents, si quelques abcès se déversent dans les bronches, terminaison rendue très-probable par les enseignements de l’anatomie pathologique. On a trouvé dans des cas de pyoèmies chroniques guéries des excavations pulmonaires tapissées d’une membrane muqueuse accidentelle, et communiquant avec un ou plusieurs tuyaux bronchiques. C’est le mode de cicatrisation déjà observé pour les tubercules.
Les pleurésies sont ordinairement latentes, et l’examen cadavérique révèle de vastes pyothorax complètement
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ignorés pendant la vie. Dans d’autres cas, les symptômes pleurétiques sont très-marqués. Point de côté extrêmement douloureux-, gêne respiratoire consécutive 5 bruit de cuir sec; égophonie, puis matité; l'épanchement est évident. La difficulté est de savoir si l’on a sous les yeux une pleurésie franche ou une pleurésie pyoèmique. L’incertitude existe encore assez fréquemment par l’ignorance habituelle où l’on se trouve des caractères de l’infection purulente, mais avec des connaissances plus étendues, l’homme de l’art n’hésitera pas un instant a remonter à la cause de ces affections pleuro-pulmonaires. La coexistence d’un foyer de suppuration, l’état de la plaie, la gêne préexistante de la respiration , la coloration plombée et jaunâtre des téguments, l’aspect de stupeur de la face, l’amaigrissement subit, les frissons répétés, etc., seront autant d’indices révélateurs de la véritable cause des accidents.
4° Arthrite. — Nous avons vu plusieurs fois confondre des arthrites pyoèmiques avec des arthrites rhumatismales. Dans les deux cas, les jointures deviennent tuméfiées et douloureuses ; l’affection se porte d’un membre à un autre , saute du genou droit au genou gauche, ou envahit successivement le poignet, le coude, l’épaule. Le pouls est plein, fréquent, la peau chaude , souvent halitueuse. Les douleurs thoraciques , la gêne respiratoire font supposer une endocardite, et la maladie est ainsi prise et traitée longtemps pour un rhumatisme. Dans un cas très-remarquable, dont nous fûmes témoin, le malade avait une légère suppuration du cou par suite de l’ouverture d’un abcès ganglionnaire. L’arthrite sembla exister pendant près d’un mois, avec quelques phénomènes ataxiques; l’amaigrissement était très-prononcé,
DIAGNOSE
mais l’intelligence et l’appétit étaient restés intacts. An bout de ce temps , des suppurations eurent lieu sur toute la surface du corps, et le malade succomba dans un étal de purulence général. Les abcès étaient innombrables, disséminés sous la peau, dans les intervalles des muscles, au centre de ces organes. Les poumons offraient aussi des abcès métastatiques, mais semblaient avoir été atteints secondairement en raison du vaste développement et de l’activité de l’appareil respiratoire. Si l’attention eût été portée sur la possibilité d’une pyoèmie, le diagnostic eût été plus juste, et le salut du malade en dépendait. Dans les cas les plus habituels, les douleurs arthritiques suivent les autres symptômes pyoèmiques, et servent a en préciser la signification. C’est au quatrième et cinquième jour au plus tard qu’elles se manifestent, et on les rencontre particulièrement dans les infections purulentes chroniques. Je ne saurais signaler un caractère différentiel pathognomonique entre les arthrites rhumatismales et pyoèmiques , mais le diagnostic se londe sur la marche et l’ensemble des phénomènes morbides et sur la considération d’une suppuration préexistante.
5° Méningite et méningo- arthrite. — Si des symptômes cérébraux de forme ataxique : céphalalgie, agitation, loquacité, délire, carpologie, se joignent a une arthrite d’apparence rhumatismale, et que la source de la pyoèmie reste cachée, comme nous en avons cité un exemple (voy. observ. XIX, p. 326), le diagnostic présente de grandes et réelles difficultés. Cependant l’état de la respiration, les suppurations du mollet, les frissons, la teinte ictérique, éclaireront le praticien expérimenté. Le point capital est de ne pas s’abandonner avec trop de confiance à ses premières impressions, et de se demander si
quelque pyoèmic de source latente ne serait pas la cause de l’affection , toujours un peu irrégulière et compliquée. Àlois la teinte ictérique, 1 amaigrissement, la fréquence înspii atoii e sont autant de traits de lumière, et la nature réelle du mal se dessine nettement et paraît évidente. Je il ai pas signalé la stupeur et l’adynamie terminales au nombre des signes diagnostiques , afin d’engager le praticien k se familiariser avec les premiers symptômes, et à ne pas attendre l’époque d’une aggravation trop habituellement mortelle pour établir son diagnostic.
6° Fièvre typhoïde. — De toutes les affections confondues avec la pyoèmie, la fièvre typhoïde est la plus fréquente. Les premiers symptômes passant inaperçus, les malades offrent de la stupeur, de la sécheresse de la langue, de la fuliginosité des gencives et des dents, et on les déclare typhoïdes, sans se préoccuper des symptômes étrangers à cette entité morbide. L’erreur est surtout facile, quand la fièvre typhoïde règne dans les salles de l’hôpital ou dans les localités où sont les blessés. On doit redoubler d’attention et de soin pour éviter de si fatales méprises. 11 faut organiser une observation continue pour constater les frissons, les redoublements, les modifications du pouls et de la respiration , étudier les caractères de la plaie, rechercher les phlébites latentes, examiner l’état des articulations, des muscles, la coloration des téguments. Si la suppuration est profonde et n’a pas été reconnue , le diagnostic présente une obscurité plus grande encore, mais le plus haut degré de difficulté est la complication d’une infection purulente dans le cours d’une fièvre typhoïde, fait dont mon honorable collègue, M. le docteur Collette, médecin en chef de l’hôpital de Belfort, m’a cité plusieurs exemples. Dans ces cas, l’expérience la plus éclairée
DIAGNOSE
peut seule mettre a l’abri de l’erreur, et cependant les frissons, l’accélération de la respiration, des douleurs arthritiques, la teinte ictérique et des abcès dans les muscles du mollet ou d’autres régions pourraient encore permettre, dans quelques cas, un diagnostic différentiel certain pour un médecin suffisamment attentif.
7° Péritonite; mètrite; hépatite ; splénite. — Nous avons cité l’observation de l’un de nos malades, chez lequel un épanchement de sang dans l’abdomen , produit par l’érosion d’un abcès splénique , fit supposer l’existence d’un commencement de péritonite (voy. obs. XIV). Les symptômes antérieurs et concomitants de la pyoèmie pourraient seuls faire éviter l’erreur ; nous ferons les mêmes remarques au sujet de la métrite puerpuérale. Je ne crois pas qu’on ait jamais attribué à une hépatite ou à une splénite les accidents pyoèmiques. Cependant, dans les pays chauds, et en Afrique, où les abcès du foie sont communs, la difficulté pourrait se présenter, et exigerait, comme dans les cas précédents, une connaissance très-exacte des signes de l’infection purulente, pour ne pas diagnostiquer une hépatite simple. Nous avons , au reste , plutôt exagéré que pallié les difficultés. Combien de médecins, même aujourd’hui , s’occupent-ils de constater les dimensions de la rate, et peuvent-ils en assigner nettement les limites parla plessimétrie? Nous avons voulu aborder toutes les ressources du diagnostic, en signaler les obscurités, et nous croyons qu’avec de l’étude et de l’attention on arrivera à ne plus confondre la pyoèmie avec les affections dont nous avons esquissé les principaux traits.
