CHAPITRE III

OBSERVATIONS CLINIQUES

I, observation clinique, source éternelle des vérités médicales, devait être le principal élément de nos recherches.

Nous avons recueilli pendant de longues années l'histoire des pyoémiques confiés à nos soins, et dans l’impossibilité de publier la totalité de ce travail, nous avons choisi les laits dont les enseignements étaient le plus variés et le plus complets, et nous les avons groupés par analogies.

Nous avons commencé par établir la réalité du mélange du pus au sang, comme cause de la pyoémie, et nous avons pris pour exemples les cas où cette maladie succédait a la phlébite. L’introduction du pus dans le sang, admise dans cette circonstance par l’immense majorité des chirurgiens, est alors assez facile à vérifier et méritait d’être positivement démontrée.

Le passage du pus dans la circulation avait également lieu par l’ouverture béante des veines mécaniquement divisées et par les parois ulcérées de ces vaisseaux; nous en avons rapporté les preuves.

La possibilité de reconnaître la présence du pus dans le sang avait été niée ou mise en doute. Nous avons cité des cas où le mélange direct des deux liquides avait été nettement constaté à l’œil nu et armé du. microscope, et nous avons signalé les conditions particulières où les globules purulents se retrouvaient dans tous les vaisseaux , après avoir nécessairement traversé un ou plusieurs ordres de capillaires.

OBSERVATIONS CLINIQUES. 185

Los caractères symptomatiques de la pyoémie étaient d'une trop haute valeur pour ne pas être minutieusement décrits; nous les avons partagés en constants et variables, et nous avons attentivement noté la gravité et la marche aiguë ou chronique de la maladie.

Toutes les affections dans lesquelles du pus est produit se terminent souvent par pyoémie. La morve, le larcin, la fièvre typhoïde, la carie, la nécrose, les ulcères cutanés, les abcès simples, érysipélateux, multiples, nous en ont offert des exemples.

Nous avons pu suivre, avec la plus grande évidence, les périodes d’évolutions des suppurations métastatiques, en montrer les modes de développement et de terminaison et en étudier le siège et la fréquence.

La distinction admise entre les infections purulente et putride ne nous a pas paru reposer sur une suffisante appréciation des lois de l’absorption, et nous avons fait appel au zèle et aü talent des expérimentateurs pour la solution de cette obscure question. L’absorption joue un rôle capital en physiologie normale et pathologique, et ceux qui en pénétreront les secrets, auront accompli une œuvre utile et glorieuse.

La pyoémie est encore aujourd’hui si peu étudiée qu’on la confond continuellement avec d’autres maladies. Nous nous sommes bornés à citer quelques erreurs de diagnostic, de nature a rendre très-circonspects les praticiens les plus exercés.

La question de la curabilité, si longtemps résolue négativement, méritait une discussion approfondie. Nous avons été prodigues d’exemples de guérison , empruntés aux diverses périodes de l’affection , et il nous paraît impossible de ne pas conclure avec nous d’un tel ensemble de

laits que la curabilité est un des modes de terminaison le plus habituels de la pyoémie.

Le traitement mis en usage pour chacun de nos malades a été soigneusement noté. Nous nous étions posé deux indications : 1° Suspendre l’introduction du pus dans le sang-, 2° combattre les effets toxiques des globules purulents déjà mêlés â la circulation. Nous n’avons reculé devant aucun moyen de salut, et des amputations ont été pratiquées comme dernière ressource. L’on verra quels résultats nous en avons obtenus.

Nous eussions pu rendre trois ou quatre de nos observations plus concises. Nous ne l’avons pas fait dans la crainte d’altérer l’exactitude de détails recueillis par nos aides de clinique avec une persévérance et une attention dignes des plus grands éloges, et dont l’importance ne saurait toujours être immédiatement appréciée.

Observation 1.

Hernie étranglée. Débridement de Vanneau; réduction sans incision du sac herniaire. Rétablissement des fondions intestinales. Pyoémie mortelle. (Observation recueillie par M. le docteur Lhuillier, aide de clinique.)

Hæhrling (Barbe), née à Strasbourg, âgée de quarantetrois ans, femme de ménage, entre à la clinique chirurgicale de la Faculté de Strasbourg (service de M. le professeur Sédillot), le 15 octobre 1845. Cette femme forte, bien constituée, d’un tempérament lymphalico-sanguin . a eu sept enfants-, couches faciles et heureuses; fièvre typhoïde, il y a une dizaine d’années.

La veille (14 octobre), elle ressent, vers trois heures

OBSERVATIONS CLINIQUES

de Ja journée, une douleur subite dans la région inguinale droite, en soulevant le volet d’une devanture de boutique: tous les mouvements de la cuisse sont devenus successivement douloureux, etlamalade ne peut se mettre sur son lit, où on est obligé de la porter-, elle s’aperçoit alors qu’elle a une tumeur dans l'aine, ce qui ne lui était jamais arrivé.

Un premier médecin essaie en vain d’opérer la réduction. Un second médecin échoue également, malgré l’emploi d’un bain, de sangsues et de lavements purgatifs; pas de selles; a onze heures du soir, vomissements, qui durent toute la nuit, de matières amères et bilieuses.

Le 15, au matin, nouveaux et inutiles efforts de taxis. La malade est alors transportée a l’hôpital. Sueur abondante; peau chaude; pouls petit et fréquent; expression de souffrance; tumeur de la grosseur d'un œuf au côté interne de l’aine droite, molle, pâteuse, très-douloureuse a la pression et au toucher, et augmentant par la toux.

M. le professeur Sédillot ayant reconnu une hernie crurale étranglée, 11e veut pas essayer le taxis, et se fondant sur l’apparition subite de la hernie pour admettre l’étranglement à l’anneau et nullement au collet du sac qui ne doit pas encore exister, il débride seulement le fascia crébriformis , et le ligament de Gimbernat. Le sac herniaire, qui offre l’apparence d’un bissac, est alors légèrement comprimé avec les doigts sans être ouvert, et I intestin hernié rentre sans peine dans la cavité abdominale avec un bruit distinct de gargouillement. Le sac herniaire est laissé dans la plaie; pansement simple et à plat de la plaie tégumentaire, formée en T.

Quinze grammes d’huile de ricin amènent dans la soirée quatre selles. Les vomissements ont cessé; ventre indolore, sommeil pendant la nuit.

Le 10, 17, 18 ei 19, la malade va parfaitement. Gaîté, sommeil, appétit; selles régulières. Dans la soirée du 19, lièvre, chaleur, soif, perte d’appétit; vers une heure du matin, deux vomissements bilieux; agitation extrême; la malade arrache son appareil et veut se lever; plusieurs personnes sont obligées de la maintenir. Llle n’a pas perdu connaissance et n’accuse pas de douleurs. Plusieurs frissons ont précédé et suivi cette agitation qui a duré environ une demi-heure; retour du calme. Le 20, au matin, pouls petit, mou, tremblotant, fréquent; ligure décomposée. La plaie laisse écouler une assez grande quantité de pus et n’est pas douloureuse. Douze sangsues à l’aine, lotions, injections , cataplasmes. L’écoulement de sang a été abondant; affaiblissement; journée assez tranquille; nuit agitée; peu de sommeil. La grande lèvre gauche est gonflée et douloureuse.

Le 21 , à cinq heures du matin, frisson avec tremblement de tout le corps, pendant une demi-heure, suivi de chaleur et de transpiration. A dix heures, même frisson , qui se répète a quatre et à neuf heures du soir; nuit assez bonne; sommeil ; même état de la grande lèvre. Le mollet gauche est très-douloureux , mais en apparence non tuméfié. La plaie suppure beaucoup, les bords en sont tendus et gonflés.

Le 22, a neuf heures du matin, frisson d’une demiheure suivi de transpiration ; nouveau frisson a une heure ; chaleur le reste de la journée; nuit assez tranquille jusqu’au matin, où la malade a été très-agitée.

Le 23, a huit heures du matin, peau chaude, moite, pouls fréquent, moins tremblotant, dépressible; plaie en bon état, suppure bien. Le sac herniaire présente à gauche une plaque grise de la grandeur d’une pièce de 50 cen-

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limes; pas de céphalalgie; langue rouge; soif intense, peu d’appétit ; ventre indolore à la pression ; selle copieuse ; ni coliques ni nausées. La malade se plaint de vives douleurs dans les épaules el le long des bras; le moindre mouvement de ces parties arrache des plaintes; on ne remarque pas de rougeur ni de gonflement. Il y a eu deux, nouveaux frissons dans la journée.

Le 24, frisson le matin, puis chaleur et transpiration abondante; deux autres frissons dans la journée; face décomposée; aspect typhoïde ; lèvres et dents fuligineuses; narines pulvérulentes; langue rouge; soif intense, continuelle. Ventre indolore a la pression ; huit selles liquides provoquées par de l’huile de ricin. Cent cinquante pulsations; quarante-deux inspirations par minute; assoupissement alternant avec le délire; sueurs constantes, interrompues par deux frissons pendant la nuit. La malade n’a pas cessé de parler, et s’éteint assez tranquillement le 25, a quatre heures du matin.

Examen cadavérique , trente heures après la mort. Pâleur et émaciation du corps. Le sac herniaire, disposé en bissac, est intérieurement sain ; on en traverse facilement l’ouverture péritonéale avec le manche d’un scalpel. Un peu en dehors du sac et le long du pli de l’aine, existe une excavacalion purulente de quatre centimètres d’étendue, revêtue d’une exsudation pseudo-membraneuse noirâtre, et ça et là partiellement ulcérée.

La dissection des veines environnant la plaie montre : La veine tégumenteuse du bas- ventre noueuse, rosée et remplie de pus jusqu’à près de l’ombilic. Ce pus est grisâtre et mêlé de petits caillots sanguins. La saphène interne est bouchée par un caillot mou et grisâtre à son embouchure dans la crurale; les parois en sont rouges,

INFECTION !*l ltl LENTE OU PYOÉMIE.

molles cl friables sur une étendue d’un centimètre. Les veines circonlïexe i I iarj ue et iliaque externe sont un peu épaissies, la membrane interne semble rugueuse, et les vasa vasorum en sont injectés. Ces veines sont complètement vides. La crurale profonde est saine et remplie de sang liquide.

Poumons. Les poumons offrent a l’ouverture du tborax une apparence presque normale; ils crépitent dans toute leur étendue; mais un examen plus attentif permet d’v constater de nombreuses altérations bornées a leur superficie. Ce sont des plaques d’un rouge grisâtre, dont la plupart offrent a leur centre un point noir. Ces plaques font saillie a la surface pulmonaire et quelques-unes sont manifestement emphysémateuses. L’incision en fait écouler une grande quantité de sérosité jaunâtre et spumeuse.

Au bord tranchant du lobe supérieur gauche existe un abcès du diamètre d’une lentille, d’un aspect jaunâtre, dur au pourtour, ramolli au centre et renfermant un pus assez épais.

Postérieurement les poumons sont ardoisés et un peu engoués. On remarque, surtout à gauche, de nombreux noyaux d’induration, de la grosseur d’une noisette, saillant sous le doigt, et offrant d’assez notables différences . selon leur degré probable d’ancienneté.

On pourrait, sous ce rapport, les classer de la manière suivante :

1° Simples plaques emphysémateuses rouges, laissant écouler à l’incision une assez grande quantité de sérosité jaunâtre et spumeuse. Les parties ainsi affectées crépitent et surnagent.

2° Mêmes plaques ou taches de la grandeur d’une lentille, renfermant au centre ou sur tout autre point de leur

OBSERVATIONS CLINIQUES

étendue une tache noire du diamètre d’une tête d épingle.

3° Le tissu altéré est devenu dur et la coloration foncée s’est étendue.

4° La tache a pris un aspect jaunâtre, elle est dure et s’est agrandie.

5° Coloration d'un jaune plus clair, dépendant de pus infiltré dans la trame du tissu induré et contenu dans des espèces de cellules.

6° L’altération a fait des progrès-, pus concret réuni en masse au centre de l’abcès, dont le contour oflre une zone de tissu pulmonaire hépatisé.

7° Collection plus considérable et d’un plus grand diamètre de pus liquide jaunâtre, semblant en contact avec une partie saine du poumon.

Ces abcès, à divers degrés d'évolution, étaient trèsnombreux et variaient en volume de la grosseur d’un grain de millet â celle d’une noisette. Le tissu pulmonaire, en apparence sain, qui enveloppait les abcès parfaitement développés, ayant été comparé â une parcelle de poumon normal , on reconnut facilement au premier une teinte plus rosée et un commencement d’injection et d’hypérémie.

Outre les abcès précédemment signalés, quelques noyaux indurés du volume d’une noisette avaient l’aspect suivant : au centre, point blanc jaunâtre de la grosseur d’un grain de millet; au dehors de ce point, zone noire, environnée par une foule de très-petites taches blanc-jaunâtres, contenant du pus. Enfin, dernière zone de tissu pulmonaire hépatisé, engoué et teintes brunes décroissantes jusqu'à la limite de la coloration normale.

Cœur pâle, (lasque, renfermant des caillots jaunes, fibrineux, mous.

PURULENTE OU PYOÉMIK.

La portion cl intestin grêle qui avait été étranglée, se reconnaissait â un rétrécissement circulaire encore marqué, mais sans rougeur, ni aucune trace inflammatoire. La cavité intestinale était restée libre et ne renfermait

pas de matières solides ni liquides. Le péritoine était partout normal, et il n’existait aucune trace de collet au-dessus du sac.

Foie volumineux et friable; rate normale-, reins volumineux, pâles, laissant écouler des urines troubles ; rien dans le tube digestif.

On trouve au-dessous des muscles deltoïdes une abondante collection de pus verdâtre et épais, qui a fusé le long de la gaine du muscle biceps. Le muscle soléaire de la jambe gauche renferme quatre ou cinq abcès de la grandeur d’une lentille et remplis de pus épais, jaune et verdâtre.

La grande lèvre gauche incisée laisse écouler de la sérosité mêlée à du pus. On constate en outre dans cet organe de petites collections purulentes semblables à celles du mollet.

La kélotomie pratiquée le 15 octobre avait fait disparaître tous les accidents de l’étranglement, et la malade était regardée comme hors de danger, lorsque dans la soirée du 19 survinrent les premiers symptômes de l’affection qui entraîna la mort. Il était difficile de constater la source de la pyoémie, tant les progrès en furent rapides, et la malade y succomba le sixième jour. La plaie de l'aine avait conservé un aspect favorable; la suppuration ne s’y était pas tarie. Les accès laissèrent , les premiers jours, des intervalles favorables, où la santé générale paraissait peu compromise; cependant la prostration, le

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délire , la teinte plombée de la face, l’état fuligineux des dents et des lèvres , les frissons répétés, et les douleurs des épaules, des coudes, de la jambe, ne laissèrent pas le moindre doute sur l’existence de la pyoémie. Rien ne nous indiquait la phlébite suppurée que révéla l’autopsie • un abcès interne pouvait s'être formé et être le point de départ des accidents. La cautérisation eût sans doute été employée avec avantage. L’incision du petit abcès développé au côté interne du pli de l’aine, qui ne se révéla ni par la couleur , ni par un gonflemeut notable , n’eût pas été non plus sans utilité , mais nous n’oserions affirmer que ces moyens eussent amené la guérison.

Les abcès métastatiques en voie de formation ont été parfaitement décrits, et si l'on compare les divers degrés de leur évolution aux résultats de nos expériences sur les animaux vivants, on sera frappé de la remarquable analogie des lésions.

Nous examinâmes au microscope du sang recueilli dans les veines. Une gouttelette de ce liquide prise dans la veine basilique n’offrit aucune trace de globules de pus. Nous devions en conclure que ces derniers, portés dans la circulation par la veine cave inférieure , avaient été arrêtés dans les trames organiques soit des poumons, soit des capillaires intermédiaires à l’artère brachiale et aux veines dans lesquelles il se déverse. L’examen du sang de la veine cave inférieure devait , dans notre théorie de I infection purulente , nous offrir du pus , et cette prévision fut confirmée. Une gouttelette de sang fut mise entre deux lames de verre sans addition d’eau pure . ni d eau sucrée, on comprima les deux verres et l’on aperçut, au premier abord , une masse très-serrée et trèsopaque de globules de sang. Ceux-ci étaient plus ou moins

déformés et ne se présentaient pas avec leurs contours arrondis normaux. On distinguait au milieu de cette masse sombre une douzaine de globules de pus, plus transparents et plus clairs, pressés de toutes parts par ceux du sang , c'a et là on voyait deux ou trois globules de pus accolés 5 j’en comptai cinq sur un seul point , mais la plupart étaient isolés , parfaitementponctuéset arrondis.

Ce fait nous paraît répondre d’une manière fort nette à l’objection si souvent reproduite, de l’impossibilité de distinguer les globules blancs du sang des globules de pus. En admettant, dans quelques cas, les difficultés de cette analyse, n’est-il pas évident que le sang de notre malade ne renfermait pas de globules blancs , puisqu’en examinant celui de la veine basilique , dans des conditions expérimentales complètement identiques, nous n’en avions pas rencontré de traces ?

Observation II.

Phlébite suppurèe. Pyoèmie. Mort le cinquième jour. Abcès métastatiques des poumons et des intestins. Globules de pus retrouvés dans le sang. (Observation recueillie PAR M. LE Dr RüHLMANN.)

Aiplé, Michel, âgé de dix-neuf ans, commis-marchand, fut reçu à la clinique de la faculté de Strasbourg, le 5 mars 1846 , pour une fistule salivaire de la joue droite, dont il demandait à être débarrassé. Ce jeune homme est lymphatique et porte des ganglions sous-maxillaires engorgés. Il tousse un peu , se livre avec emportement aux plaisirs de son âge et paraît atteint d’une fatigue précoce. Un abcès s’étant formé, trois mois auparavant, dans la joue droite, fut ouvert en dedans de la bouche, sans succès.

OBSERVATIONS CLINIQUES

Une ponction laite en dehors , du côté des ligaments , intéressa probablement le canal destenon d’où s’écoulait depuis ce moment un demi-verre de salive dans les vingtquatre heures Tel fut le diagnostic de M. le professeur SéniLLOT.Le malade attendant son tour d’opération , retardée par d'autres opérations plus urgentes , demande à sortir en permission, le 15, et rentre dans un état d’ivresse. Le 16, il tousse beaucoup , a de la fièvre et delà chaleur, une saignée est prescrite et pratiquée. Les jours suivants le mieux est marqué et la santé semble rétablie, mais le 19, dans la matinée , frisson violent avec tremblement des membres et pâleur générale, pendant un quart d’heure; puis chaleur, soif, toux fréquente , oppression sous-sternale , un peu de dyspnée , langue humide , envie de vomir, ventre indolore. Lesoir, plusieurs vomissements bilieux.

Le 20, à sa visite, M. le professeur Sédillot trouve le malade dans l’état suivant: Faciès jaunâtre, vertiges, éblouissements , faiblesse, prostration, langue sèche, rouge, soif vive, sensibilité abdominale, selles diarrhéiques , toux et dyspnée. En recherchant quelle a pu être la cause de ces accidents, M. Sédillot fait découvrir le bras saigné, dont le malade ne se plaignait pas , et il trouve la plaie du pli du bras rouge, tuméfiée, ayant des bords élevés et renversés en dehors , laissant écouler un peu de pus épais et jaunâtre. Il n’y a ni chaleur, ni rougeur, ni tension, ni cordons noueux le long du bras ; mais la pression exercée â la face interne du membre y détermine unedouleurvive. M. Sédillot veut appliquer la cautérisation ponctuée , mais le malade s’y refuse énergiquement. Potion vomitive avec l’ipécacuanhaet le tartre stibié, sangsues au bras, manuluves, embrocations d’axonge et cataplasmes.

Les sangsues <|u i devaient être appliquées successivement ne l’ont pas été, les cinq premières piqûres ayant continué à couler jusqu’au lendemain matin. Il y a eu pendant la nuit plusieurs frissons très-courts et peu intenses, suivis chaque fois de chaleur et de transpiration.

A la visite du 21 : faciès jaunâtre, abattu ; toux encore fréquente, expectoration muqueuse, mouvements respiratoires accélérés, tête lourde, pouls petit et faible, peau chaude, un peu de moiteur, soif, langue rouge, moins sèche que la veille, sensihilité'a la pression de l’épigastre, deux selles diarrhéiques. Le bras est encore douloureux jusque vers l’épaule 5 peu de gonflement , peu de tension : même traitement, lotions répétées de la plaie dont on exprime le pus; pansement avec du styrax.

Le 22 , faciès décomposé, teint plombé , abattement , intelligence assez nette, soif vive, lèvres et dents fuligineuses; sensibilité épigastrique, narines pulvérulentes , oppression , cinquante inspirations par minute. On sent sous le doigt une corde épaisse et assez dure sur le trajet des vaisseaux du bras. A quatre heures du soir, le malade est a l’agonie et on le croit sur le point d’expirer. Il est renversé sur son lit, sans connaissance, la bouche ouverte, la langue poussée en avant, les yeux convulsés, a des selles involontaires et présente une teinte cadavérique très-prononcée. Cependant contre l’attente commune , il revient â lui dans la soirée , prononce quelques paroles incohérentes , puis retombe dans l'agonie le matin du 23 , et n’expire qu’à trois heures du soir, sans avoir repris sa lucidité.

Examen cadavérique , vingt-quatre heures après la mort. — Le corps a le même aspect jaunâtre qu’il présentaitpendantla vie. Roideurcadavérique. L’axecérébro-

OBSERVATIONS CLINIQUES

rachidien n’est pas ouvert. La dissection de la joue permet de confirmer l’existence d’une fistule du canal de stenon. Les os maxillaire supérieur et malaire étaient dénudés dans un point très-circonscrit. Le tissu cellulaire sous-cutané du bras gauche est un peu infiltré de sérosité jaunâtre. Toutes les veines superficielles sont enflammées , depuis le pli du bras. La peau est ulcérée etdécollée autourde la plaie de la saignée. C’est aussi de ce point que part l’inflammation des veines (la médiane céphalique avait été ouverte avec la lancette), qui sont rouges, épaissies, entourées d’une exsudation plastique et offrant d’espace en espace de petites saillies jaunâtres de la grosseur d’un pois paraissant former des abcès. L’inflammation n’est pas bornée aux médianes du pli du bras et à la basilique et la céphalique, elle a envahi les veines brachiales profondes, qui sont épaissies, rouges, unies à l’artère par du tissu cellulaire infiltré de lymphe plastique et parsemé de petits abcès. Les altérations cessent au niveau de l’axillaire , dont la structure ni l’aspect ne sont modifiés. On ne découvre pas de caillots oblitérateurs dans les veines malades; on remarque un filament fibrineux non adhérent dans la basilique près de la médiane. Du pus seul ou mêlé au sang est contenu dans ces veines. Les petites saillies déjà signalées ne sont pas toutes des abcès; ce sont des dépôts plastiques durs et jaunâtres , entre les membranes des vaisseaux. L’axillaire est saine et communique librement avec les veines qui s’y dégorgent.

Les deux poumons sont adhérents par des brides et lamelles anciennes , et ne s’affaissent pas après avoir été retirés de la poitrine. Leur surface présente un aspect rougeâtre marbré , nuancé de points jaunes et grisâtres de différentes grandeurs. De nombreuses plaques emphysé-

mateuses sont aussi répandues a la superficie des poumons, surtout vers les bords libres. Les unes sont bleuâtres , les autres un peu grises, indurées au centre, engorgées de liquide séro-sanguin, lactescent et puriforme, et de véritable pus dans d’autres endroits. Les noyaux d’induration sont très-multipliés et constituent des abcès de diamètre variable, à différents degrés d’évolution. Dans leur intervalle le tissu pulmonaire est rempli de sang et de sérosité sanguinolente, et a une teinte foncée surtout autour des abcès.

On tombe en incisant les poumons sur une foule de foyers purulents.

Le sommet du poumon droit présente une caverne de la grandeur d’une petite pomme, anfractueuse, vide et tapissée par une membrane assez épaisse. On rencontre dans le tissu environnant des tubercules de la grosseur d’un grain de chénevis, presque mous, non encore ramollis et d’une couleur grisâtre. Quelques tubercules se remarquent également au sommet du poumon gauche. La muqueuse bronchique est un peu injectée.

A l’examen des intestins, on découvre une multitude de petits abcès répandus à la surface du cæcum etdel'iléum, près du point de jonction de ces deux organes , et une fou le de plaques formées également d’abcès, disséminées sur l’intestin grêle. Au premier aspect on eût pris ces abcès pour des altérations typhoïdes, et on les eût assimilées à des plaques gaufrées ou aux follicules de Brunner. Quelquesuns de ces abcès étaient ulcérés à leur surface intestinale, ce qui rendait l’analogie plus frappante. Ils avaient la plupart la grosseur d’un grain de chénevis. Quelques-uns étaient très-petits-, les autres très- rapprochés et comme concrets. Quelques-uns ronds, les autres allongés, ova-

OBSERVATIONS CLINIQUES. 199

laires , renflés aux extrémités. Tous n’étaient pas au même degré de développement. Il y en avait à l’état: 1° d’induration sanguine, piquetés de noir au centre; 2° d’induration grise; 3° de purulence; 4° les plus avancés étaient ulcérés et béants. C’étaient les mêmes périodes et les mêmes transformations que celles observées dans les abcès pulmonaires.

Du sang recueilli dans la veine cave supérieure, dans les veines brachiales et dans la veine axillaire gauches, et examiné au microscope par M. le professeur Sédillot, contenait de très-grandes quantités de pus , dont les globules étaient isolés ou plus communément réunis par petites masses de trois , quatre , cinq et même plus.

Nous voyons ici un remarquable exemple de phlébite commencée le 16 octobre et restant à l’état d’affection locale jusqu’au 19. Survient alors unepyoémie, par l’introduction du pus veineux dans le sang , qui détermine la mort le 23 , au bout de cinq jours.

Supposez que ce malade n’ait pas eu de phlébite apparente et qu’il eût guéri par arrêt du passage du pus dans la circulation , le 20 ou le 21 , c’est-à-dire au troisième ou quatrième jour des symptômes généraux et demandez si la plupart des médecins accepteraient cette observation comme preuve de la curabilité de l’infection purulente. Vous serez obligé de répondre négativement. N’est-ce donc pas un motif d’étudier avec une extrême attention tous les détails de pareils faits, pour s’en former une idée plus nette et ne pas les méconnaître à chaque instant, comme nous en sommes incessamment témoins?

Nous rapportons l’invasion au 19, pareeque le premier frisson date de cette époque, ainsi que les accidents gé-

néraux. La promptitude de la mort devait offrir l’occasion de rencontrer des abcès métastatiques au début de leur évolution , et la description si détaillée et si exacte de M. le Dr Ruhlmann ne laisse aucun doute à cet égard. Du pus réuni en loyer, dans plusieurs points, nous montre avec quelle rapidité la suppuration s’était établie, et nous attribuons en partie celte circonstance aux altérations pulmonaires préexistantes, quoique l’auscultation ne les eût pas constatées. La plupart des abcès pulmonaires étaient granuleux, ponctués ou multiloculaires. Une telle disposition s’explique par leur mode d’origine. Les globules de pus déposés dans les parenchymes y amènent en premier lieu des congestions plus ou moins hémorrhagiques, puis des hépatisations rouges et enfin grises. Supposez un arrêt dans l’intoxication purulente, la résolution s’opère si les altérations ne sont pas encore très-étendues et si le malade jouit d’une vitalité suffisante. Mais dans le cas où l’introduction du pus dans le sang continue, les nouveaux globules, arrêtés dans les trames engorgées et moins perméables, deviennent autant de petits foyers d'inflammation sans cesse alimentés par de nouveaux dépôts, et des abcès se produisent, d’abord discretsetconstituantunesortedeponctué pustuleux, ensuite réunis en masses plus considérables, sinueux, canaliculés , et enfin en foyer unique , dont les parois n’offrent plus de trace d’infiltration purulente. Si ces abcès restentséparéset ne s’étendent pas indéfiniment, je crois en rendre compte par le fait même des premières localisations du pus. Certains points du poumon sont évidemment moins perméables aux globules purulentsetplus susceptibles de congestion , d’épanchement sanguin et d’inflammation-, autrement on ne saurait comprendre

OBSERVATIONS CLIN10UES

pourquoi les abcès métastatiques affectent de préférence certains sièges distincts. On les voit se développer plus souvent a la superficie qu’au centre de l'organe, envahir les bords plutôt que le milieu , les lobes inférieurs et postérieurs de préférence aux supérieurs. Pourquoi dès lors ne pas admettre que le pus une fois fixé sur divers lobules anatomiquement prédisposés ne saurait habituellement et par les mêmes causes en dépasser les limites? Au reste, il est constant que dans les pyoémies de longue durée, ou dans celles où le pus est le plus particulièrement toxique , la presque totalité des poumons est atteinte de suppurations métastatiques.

La grande caverne située au sommet du poumon droit ne nous paraît pas avoir été étrangère a la purulence du sang. Sans vouloir ériger cette remarque en règle constante, je dois dire avoir en général trouvé des globules de pus mêlés a la masse du sang , dans les cas où existaient de vastes foyers purulents. Le mélange pyo-sanguin trouvé dans la veine axillaire était inévitable et s’observe dans tous les cas de phlébite. Partout où le pus est sécrété dans des veines enflammées et en communication libre avec des veines saines, on constate ce mélange, comme nous en rapporterons d’autres exemples. Mais il n’en est plus de même pour le sang qui a traversé les poumons et les capillaires de la grande circulation. Dans ce trajet les globules de pus ont ordinairement disparu, et ont été par conséquent déposés dans les trames artérioso-veineuses. C'est une remarque déjà faite dans nos expériences sur les animaux. Si de vastes collections purulentes ont été produites , les globules de pus passent au travers des obstacles qui les arrêtaient dans les conditions

précédemment signalées, et on les découvre dans toutes les veines. Ainsi , chez notre malade, le sang de la veine cave inférieure et de la veine brachiale droite en offrait-il d’abondantes traces.

Nous appellerons aussi l’attention sur la présence des abcès métastatiques intestinaux; nous en donnons deux explications. L’intestin était hyperémié, phlogosé, en raison des écarts récents de régime du malade, ou chroniquement lésé , comme on le voit si communément chez les tuberculeux , et alors , selon la théorie que nous avons déjà exposée , les globules de pus ont dû s’y arrêter et donner naissance aux altérations décrites. Ou bien l’intestin était devenu le siège d’une crise éliminatrice ou dépurative, analogue à celle qui détermine les lésions anatomo-pathologiques de la fièvre typhoïde. A nos yeux, cette fièvre, résultat d’une intoxication générale , sorte d’empoisonnement dont nous ignorons encore le mécanisme et les causes, amène les lésions intestinales, au lieu d’en être le résultat , et il pourrait sans doute en être de même dans l’intoxication purulente ou pyoémie.

Observation III.

Carie des os du coude gauche. Pyoémie. Amputation suivie de mort , (Observation recueillie par M. le Dr Radat, chirurgien aide-major.)

Lainy, du 3e régiment de lanciers, entra à la clinique chirurgicale de l’hôpital militairede Strasbourg, le 3 août 1845. Trois moiset demiauparavantil avait reçu au coude gauche une très-violente contusion , suivie d’abcès et de trajets fistuleux , que l’on n’était pas parvenu à guérir. M. le professeur Sédillot reconnut à sa visite un décollement assez étendu des téguments et une dénudation de l’hu-

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mérus, sur lequel tombait directement un stylet, donnant la sensation d’une surface rugueuse, crépitante, ramollie , en un mot cariée. La suppuration n’était pas très-abondante , mais le pus était sanieux et tachait en noir les pièces du pansement. Les mouvements de l’articulation étaient gênés, mais non douloureux; le gonflement peu considérable. M. Sédillot fit remarquer qu’un tel cas pourrait nécessiter plus tard la résection du coude, si les traitements employés contre la carie restaient sans efficacité et que les accidents devinssent plus graves. On prescrivit un régime tonique, des bains aromatiques, des injections de teinture d’aloès dans les trajets fistuleux , l’immobilité de la jointure. Les mois d’août et de septembre se passèrent assez favorablement. La santé du malade était bonne, toutes les fonctions s’exécutaient régulièrement, et il y eut seulement quelques légères inflammations locales produites par l’élimination de petites esquilles nécrosées. Tout a coup et sans causes connues , l'articulation fut atteinte d’une arthrite des plus intenses, dans la nuit du 4 au 5 octobre. Fièvre, chaleur locale très-vive , douleurs excessives ; mouvements impossibles, tuméfaction considérable s’étendant de la jointureà l’avant-bras et aux deux tiers inférieurs du bras. Vingt sangsues furent appliquées sur l’articulation , et suivies de vingt-cinq autres placées successivement pour entretenir un écoulement sanguin continu. Fomentations narcotico-émollientes, potion opiacée. Ces moyens curatifs n’ayant amené aucun soulagement, on donna le lendemain le tartre stibié à la dose de quatre décigrammes. Il y eut quinze selles dans les vingt-quatre heures; des nausées , des vomissements, mais aucune amélioration. Chaleur très-vive et douleurs articulaires intolérables ; persistance

de la lièvre, qui consistait principalement en des alternatives de frissons et de chaleur, avec accélération continuelle des battements du cœur-, soif excessive ; coloration plombée de la (ace, altération profonde des traits. Il y avait tous les signes d’une infection purulente. Ces symptômes persistèrent malgré l’écoulement d’une très-grande quantité de pus fétide , tant par la fistule et d’anciennes cicatrices de mauvaise nature spontanément ouvertes , que par une nouvelle incision pratiquée par M. Sédillot , dans la direction du bord interne de l’olécrane. Le 11 , pas d’amendement, aucun repos; et c’est à peine si, dans la nuit du 12, on procura quelques moments de sommeil par des cataplasmes fortement laudanisés et de l’opium administré à l’intérieur. Le traitement pendant ces derniers jours avait consisté en boutonsde feu , frictions avec l’axonge , pansements répétés pour faciliter l’écoulement du pus, et de l’eau de Sedlitz pour entretenir les évacuations alvines.

Le 13, M. Sédillot se décide à amputer le membre, comme unique et dernière chance de salut , pour mettre fin aux souffrances et arrêter la pyoémie , dont les signes venaient de se renouveler avec plus d’intensité; le pouls était à 100 pulsations, les inspirations à 30 par minute. Le malade perdit à peine 30 grammes de sang pendant l’opération; mais à la section du membre on vit du pus s’échapper de la plupart des veines divisées et la plaie en fut en partie couverte.

Potion cordiale, limonade vineuse, frictions sèches sur les membres. L’abattement est extrême, le pouls à 126. Le lendemain 14, collapsus encore plus marqué. Vers deux heures de l’après-midi , phénomènes de suffocation et d’asphyxie, contre lesquels les ventouses sèches en

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grand nombre ci les sinapismes restent impuissants. Mort du malade à trois heures.

Examen anatomique du membre amputé. — Les veines superlicielles du pli du bras parurent saines, quoique plongées dans un tissu cellulaire infiltré de sérosité et de pus non encore rassemblé en foyers distincts.

Toutes les veines profondes du bras et de l’avant-bras étaient épaissies, remplies de pus et sans caillots oblitérateurs, la radiale seule présentait certains points de son calibre oblitérés par des caillots et certains autres distendus par la suppuration. Les masses charnues partant de l’épicondyle et de l’épitroklée, étaient parsemées d’une foule de petites veinules gorgées de pus, que la moindre pression faisait écouler. On eut pu croire , au premier abord, à l’existence de petits abcès isolés et multiples, mais la dissection permit de constater que l’on avait sous les yeux de véritables veinules.

L'olécrane, l’épicondyloet l’épitroklée étaient dénudés et cariés , et il y avait quelques végétations osseuses autour de la dernière de ces apophyses. Le périoste circonvoisin était ramolli. L’articulation avait suppuré et les cartilages étaient amincis et dans quelques points même érodés. Un large loyer purulent existait en arrière du coude, la paroi en avait été incisée avant l’amputation par M. Sé-