D1LL0T
Examen cadavérique , le 15 octobre à dix heures du matin. — Ballonnement du ventre , écume buccale, matières porracées répandues sur la figure et encore contenues dans labouche. Surface du moignon putrilagineuse. \eine céphalique saine. Veine basilique épaissie, blanchâtre, large, ressemblant à l’artère crurale jusque vers le creux de 1 aisselle. A cette hauteur la veine redevient
transparente , bleuâtre et mince; fendue, elle est trouvée vide, contenant c'a et là Quelques traces de sang; aucun caillot , aucune concrétion , si ce n’est à son embouchure dans la plaie, où existe un petit grumeau fibrineux de la grosseur d’une tête d’épingle. Les veines collatérales de l’artère brachiale ne présentent aucune modification notable.
Poumons adhérents, couverts de fausses membranes fibreuses anciennes. En arrière du poumon gauche, énorme abcès, d’apparence jaune clair, granulé, faisant saillie sous la plèvre. Le tissu pulmonaire dans lequel s’est formé l’abcès semble en putrilage , divisé en plusieurs loges profondes. Nombreux abcès au sommet du même poumon, qui est complètement hépatisé et va au fond de l’eau. Le reste du poumon paraît sain. Le poumon droit n’offre pas d’abcès. Le cœur est rempli d’un sang diffluent. Des masses molles , jaunâtres , albumineuses , occupaient les deux ventricules, particulièrement le droit (fibrine très-mollement coagulée). Foie peu résistant et s’écrasant aisément. Pas d’abcès. Vésicule peu distendue. Estomac rempli de gaz. Vessie vide.
Les enseignements de cette observation sont de la plus haute importance. On aurait pu attribuer uniquement les symptômes à une arthrite subaiguë, car l’apparition des frissons, la teinte plombée de la face , l’altération profonde des traits furent les seuls indices apparents de la pyoémie. Cette affection ne saurait cependant être mise en doute, puisque le pus coulait largement des veines du membre sous la section du couteau et qu’aucun obstable ne l’empêchait d’arriver au cœur. Lintoxication était donc rapide,
OBSERVATIONS CLINIQUES
abondante, et elle explique la promptitude de la mort, dépendant certainement plus des modifications générales déterminées par la présence du pus , que des altérations pulmonaires elles-mêmes. Nous remarquerons l’étrange coïncidence des abcès du poumon gauche avec l’affection du bras du même côté. Pourquoi le poumon droit avait-il été épargné? S’il eût existé antérieurement des tubercules, ils eussent été rencontrés a droite et à gauche; ainsi les suppurations du sommet du poumon gauche ne sauraient être attribuées à une pareille cause. Nous admettrions plutôt une inflammation préexistante de cet organe, et un dépôt dans ses capillaires moins perméables , de la plus grande partie du pus circulant. La pyoémie dura peu , à moins de supposer une période méconnue de chronicité. Les premiers frissons furent constatés le 5 ou le 6 octobre, et la mort arriva le 14, c’est-à-dire huit jours plus tard. Sans aucun doute, il eût été préférable de pratiquer l’amputation au début de l’infection purulente. Nous espérâmes à tort triompher de l’arthrite , arrêter les accidents et sauver le membre ; mais ne devons-nous pas poser aujourd’hui la règle (Juin 1848), de précipiter l’opération, dans tous les cas où une indication existe déjà d’amputer , et où survient une complication pyoémique , ayant pour point de départ et pour siège une carie , une nécrose, un fongus articulaire, une fracture avec plaie ou esquille, etc.? Ne serait-il même pas quelquefois rationnel de recourir directement à l’amputation comme remède à des pyoémies réfractaires et jugées incurables par aucun autre moyen? On s’effraie de cette idée, comme de tout inconnu , mais on finira par 1 adopter, et je n’hésiterais pas à la faire passer dans les faits, si l’indication m’en était offerte.
Observation IV.
Entorse du pied droit; carie des os du tarse; pyoémie par introduction directe du pus dans les veines ulcérées; amputation de la jambe ; cessation des frissons , mais aggravation des autres accidents. Mort. Abcès pulmonaires ouverts dans la plèvre. (Observation recueillie par M. le docteur Souiiaut.)
Gagnoux (François), âgé de vingt-six ans, sous-officier au 18° léger, entra dans le service clinique de M. Sédillot, le 17 avril 1 845, pour une carie du pied droit, suite d’entorse négligée.
Six mois auparavant, ce militaire, dont la constitution paraissait saine et robuste, avait eu le pied droit renversé en dedans dans une chute ; après quelques jours de repos, il reprit son service, sans avoir consulté aucun médecin ; mais cinq mois plus tard l’articulation tibio-tarsienne, qui était toujours restée un peu douloureuse, s’engorgea, une tumeur fluctuante se forma et s'ouvrit au-dessous de la malléole externe, en donnant issue à un pus jaunâtre, sanieux et très-fétide. Traité quelques jours à l’hôpital de Neufbrisac, il fut dirigé ensuite sur Strasbourg, avec les hommes de son bataillon.
A cette époque, il avait sur le tarse, â la hauteur de l’astragale, un peu en avant de la malléole externe, deux petites plaies fistuleuses, entourées de chairs bleuâtres, couvertes de bourgeons charnus d’un rouge assez pâle, laissant écouler un pus jaunâtre.
Le pied fut pansé avec un linge fénétré, enduit de cérat, quelques boulelles de charpie et un cataplasme.
OBSERVATIONS CLINIQUES. 209
Le 19, l’inflammation des bords de la plaie était dissipée et on supprima le cataplasme. Tisane amère, vin rouge; régime tonique.
Le malade ne souffrait nullement, et bien qu’on lui recommanda de garder le repos, il se promenait une partie du jour; la marche était a peu près indolore.
A la fin d’avril il fit sur le pied quelques frictions avec la pommade d’hydriodate de potasse. La plaie était atonique, les bords amincis d’une couleur rouge bleuâtre, la suppuration peu abondante, le pus assez lié et peu fétide; on chercha a exciter la plaie pour la modifier, et à cet effet on prescrivit l’emploi de l’infusion aromatique en fomentations.
La sécrétion île la plaie diminua sous l’influence de ce médicament; le malade souffrit davantage. On revint aux cataplasmes émollients.
Le 4 avril , l’état de santé général était satisfaisant; le malade avait bon appétit, et malgré les recommandations les plus vives, marchait tous les jours.
Le pus était plus abondant, un peu séreux et odorant. Cet état se continua jusqu’au 22 mai; le soir, le malade eut de la fièvre.
Le 23 , à la visite du matin , la plaie était douloureuse , les bords très-enflammés et gonflés, le pus jaune, séreux, fétide; quinze sangsues; cataplasme.
Fièvre dans la soirée, nuit sans sommeil, soif, inappétence, céphalalgie, pas de selle. Le lendemain la plaie est encore très-enflammée; on prescrit de nouveau quinze sangsues. Cette dernière application produit un soulagement notable; la plaie est moins douloureuse; la fièvre est tombée, mais la soif et l’inappétence, la sécheresse de la langue persistent; le malade a une selle assez ahon-
dan te do matières semi-liquides et d’une grande fétidité. La nuit est calme; sommeil prolongé; on continue les cataplasmes émollients.
La suppuration est très-abondante et s’étend profondément à tout le tarse. Derrière la malléole externe on sent de la fluctuation.
M. le professeur Sédillot pratique une large contreouverture d’où s’écoule un pus abondant floconneux mêlé de sang et fétide. Cette incision amène beaucoup de soulagement.
Au pansement du soir, le pus s’écoule encore trèsabondant et fétide; les mouvements du pied sont douloureux.
Le soir, la peau est sèche et chaude; le pouls bat quatre-vingt-six fois; le malade a une sueur abondante vers 11 heures, et repose seulement un peu le malin.
Suppuration très-abondante; le pied est placé sur sa face interne; les mouvements en sont très-douloureux. Deux pansements par jour, application de topiques émollients; le soir la fièvre est plus forte que la veille; la soif est vive, la langue sèche, la peau est râpeuse au toucher; pas d’appétit ni d’évacuations alvines; sueur abondante dans la nuit, sommeil vers le matin.
La plaie pratiquée derrière la malléole ne donne plus autant de pus et communique sous la peau décollée avec les deux ouvertures fistuleuses.
Huile de ricin , deux pansements ; une selle dans la soirée de matières liquides très-odorantes. Fièvre, sueur, pas de sommeil.
Le 28, la plaie est très-douloureuse, et on lait sur les bords une application de vingt sangsues, et après leur chute on recouvre le pied d’un cataplasme. L’écoulement
OBSERVATIONS CLINIQUES. ** 1
de sang est très-abondant-, œdème étendu à tout le pied, excepté les orteils ; l’application des sangsues semble avoir été avantageuse. Le malade repose mieux dans la nuit.
Le 29. — Air inquiet, œil vif, peau et langue sèches, soif vive, pouls a 80 ; les plaies donnent une suppuration abondante et fétide-, frissons légers dans la soirée; fièvre suiviede sueur. Ce matin, 30 mai, lemalade n’a pas dormi, est très-affecté et affaibli ; la soif persiste, pas d’appétit.
Application et extinction de deux cautères dans les plaies; amélioration marquée; rougeur œdémateuse et gonflement moindres. Dans la soirée, à cinq heures, le malade éprouve un frisson suivi de chaleur et de sueur; la nuit est moins agitée que la précédente; il y a un peu de sommeil. Le malade cependant est abattu le matin, 31 mai.
Trois cautères olivaires sont éteints dans la plaie, le pied s’est un peu gonflé après cette application; la rougeur et le gonflement ont gagné la malléole interne , cependant la suppuration est d’assez bonne nature; le pied n’est pas très-douloureux au toucher, la sensibilité est beaucoup diminuée; la journée est assez bonne, le malade n’a pas d’appétit, soif vive; sécheresse et chaleur brûlante de la peau; le soir, il y a encore du frisson, peu de repos la nuit, beaucoup d’agitation, soif, inquiétude; rêvasseries, suppuration abondante et fétide.
1er juin. — Les escarres sont entourées d’un auréole rouge; le soir , frisson plus fort que le précédent, sueur abondante; nuit agitée, pas de sommeil; soif très-vive. Le malade est très-inquiet et éprouve une grande prostration.
Le malin du 2 juin, a sept heures, frisson très-violent qui dure un quart d’heure, puis sueur abondante; le ma-
lade est très-affaibli ; son teint est plombé; il a considérablement maigri; la conjonctive est jaunâtre; l’haleine exhale une odeur de pus très-marquée; le pouls bat 120 fois, la respiration est accélérée; la plaie laisse écouler en petite quantité un pus séreux. Huile de ricin, vingt grammes; infusion de tilleul; diète.
Un seul moyen existait encore d’arrêter la source de la pyoémie.
M. Sédillot proposa l’amputation et elle fut pratiquée h trois heures. Ce professeur employa son procédé à lambeau externe; la partie supérieure de la plaie fut réunie par première intention avec des aiguilles et des sutures entortillées, et un linge fénétré introduit dans la partie inférieure. Le malade rapporté à son lit paraît très-abattu , sa parole est faible, sa respiration accélérée, le pouls petit et fréquent, la soif vive, pas de frissons, la teinte ictérique persiste, somnolence continuelle; à huit heures du soir, friction avec l’alcool camphré sur le thorax, cataplasme émollient sur l’abdomen.
Le 3 au matin , le malade est plongé dans l’assoupissement, ses paupières semblent alourdies. Si on fixe son attention , il répond parfaitement aux questions. Le pouls bat 150 fois , les inspirations sont â 30, la langue est humide, la peau couverte de transpiration; dans la nuit, le malade a eu une abondante transpiration et a changé une fois de chemise. Un peu de toux, la couleur ictérique ne paraît pas s’être étendue, la soif est très-viveet souvent satisfaite , l’odeur du pus exhalée hier a disparu ou du moins est tellement diminuée qu’elle n’est plus perceptible. A trois heures , le pouls bat 65 fois , 35 inspirations, il n’y a pas eu de frissons dans la matinée , ni dans l’aprèsmidi, la peau est moite et la langue humide, soif vive;
OBSERVATIONS CLINIQUES
le malade demande des vivres : M. le professeur Sédillot lui accorde quelques cuillerées de bouillon , et pour boisson on lui donne de la limonade vineuse. Sa parole est à peine intelligible, tant il articule faiblement les sons 5 la nuit est agitée et le malade tousse beaucoup , rêvasseries, soif, soubresauts des tendons.
Le -4 au matin , la couleur ictérique s’est étendue à la face et au tronc-, le malade éprouve des envies de vomir. 60 inspirations à la minute, 160 pulsations, la plaie est sèche, on enlève les points de suture, on lave les chairs avec de l’alcool camphré étendu d’eau , et on les recouvre d’un linge troué enduit de styrax 5 011 arrose l’appareil avec de l’alcool camphré ; le malade éprouve des soubresauts de tendons plus marqués. Des frictions avec l’alcool camphré sont faites sur le thorax, on donne de l’eau de Sedlitz, sinapismes sur la jambe gauche et sur les cuisses 5 le malade semble mieux un instant , la respiration est moins pressée et il accuse lui-même de l’amélioration , mais cet état dure peu et à neuf heures et quart , le pouls est à 170, la respiration à 65. Le pouls est petit , filiforme , irrégulier, très-difficile a sentir. Le malade n’articule que difficilement ses paroles, les lèvres sont agitées d’un petit mouvement convulsif chaque fois qu’il veut parler 5 il a les idées obscures , mais lorsqu’on l’interroge avec persistance, il répond juste. Administré à neuf heures et demie du soir, a dix heures il répond a peine. A onze heures , il cesse de respirer.
Examen du membre amputé. — Les tissus du tiers inférieur de la jambe , le long du trajet de la saphène interne, sont baignés de pus. Cette veine est très-distendue par le pus et offre une couleur jaunâtre dans une longueur de quatre travers de doigt, â partir du niveau de la malléole.
21 i INFECTION PURULENTE OU PYOÉMIE.
En imprimant des mouvements au pied, on voit le pus sortir de la saphène par l’ouverture d’une collatérale assez volumineuse qui aétédivisée ; le pus est très-évidemment mêlé au sang dans plusieurs collatérales. En suivant la saphène, au-dessous de la malléole, on trouve au niveau même de la malléole le pus contenu dans la veine mêlé a du sang 5 le sang sort d’une petite collatérale qui vient s’ouvrir dans la saphène. A un travers de doigt de la malléole, on aperçoit une veine d’une teinte bleuâtre dont l’orifice béant dans la saphène laisse voir un caillot fiiliforme, mou , peu adhérent, d’une longueur d’un centimètre environ, fermant l’ouverture du vaisseau, qui ne paraît pas contenir de pus. Au-dessous de la précédente, à environ un traversde doigt, on distingue uneautre collatérale , bleuâtre et contenant du sang liquide. L’ouverture de ce vaisseau dans la saphène est remplie par un caillot d’environ deux millimètres de longueur non adhérent.
La saphène incisée dans toute sa longueur paraît saine, les parois offrent une couleur pâle et sont plutôt amincies qu’épaissies; dans la partie supérieure des deux tiers inférieurs de la jambe , on trouve un long caillot filiforme , n’occupant que le tiers environ du calibre du vaisseau, d’une longueur de dix centimètres, d’une couleur rouge noirâtre , assez consistant , non adhérent et baigné dans le pus. En pressant le membre entre les mains, toutes les veines laissent écouler par la plaie de l’amputation un pus jaune, épais, très-abondant.
La veine tibiale postérieure présente dans toute la longueur de son tiers inférieur une couleur bleuâtre ; elle est fortement distendue par du pus dans le reste de son étendue. En incisant cette veine, en partant de la partie supé-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 215
rieure, on trouve qu’elle contient un caillot mou , non adhérent, remplissant h peine la moitié du calibre du vaisseau , d’une longueur de trois centimètres et baigné de pus. Les parois de la veine n’offrent aucune trace d’inflammation.
La veine péronnière est vide jusqu’au niveau delà malléole 5 là elle est distendue par du pus et paraît complètement saine.
Les veines plantaires externe et interne ne sont nullement épaissies ni indurées. Les radicules , d’où elles proviennent, contiennent du sang ; mais ce sang est mêlé de beaucoup de pus, et même de pus sans mélange, au point où ces veines passent au milieu du foyer purulent du pied.
A ce point de nombreuses veinules sont directement ouvertes et béantes sur les parois ulcérées de l’abcès. La branche antérieure plantaire de la saphène externe est dans ce cas, et vient aboutir à une large ulcération placée au-dessous de la malléole. Un stylet introduit à la partie supérieure de la veine, en traverse l’orifice, plongé au milieu du pus. A un centimètre du point où la veine se trouve ouverte dans l’ulcération, elle est parfaitement saine, au delà on ne trouve pas de pus, le bout supérieur en est rempli.
En arrière des muscles péronniers existe une traînée de gros lymphatiques, gorgés de pus, aboutissant aux surfaces ulcérées. Une des veines collatérales de la tibiale antérieure est remplie de pus à deux travers de doigt au-dessus des malléoles. Le pus se trouve un peu plus haut mêlé à du sang apporté par d’autres veinules; des. caillots filiformes, prcsqu imperceptibles , 11e présentent aucune adhérence avec les parois des vaisseaux et flottent librement au milieu du pus. A trois travers de doigt du
point où ce mélange est très-apparent, on n’aperçoit plus que (lu sang. Ce résultat dépend de ce que le sang, arrivant de toutes parts par les collatérales, et se mélangeant au pus, en fait disparaître les caractères propres-, dans aucun point les parois de la veine ne semblent malades.
Une portion de la malléole externe, de l’astragale, du calcanéum et du cuboïde était dénudée. Le tissu spongieux ramolli, jaunâtre, et les parties environnantes en suppuration.
Autopsie pratiquée le 5 juin, vingt-six heures après la mort. — La décomposition cadavérique est très-avancée, et les gaz développés ont pressé les organes creux et ont fait écouler par la bouche, le nez, l’urèthre, les liquides contenus. L’abdomen est météorisé, et le péritoine renferme beaucoup de gaz fétides.
A l’ouverture du thorax, on trouve le péricarde rempli de sérosité roussâtre. La plèvre droite contient un demilitre d’une sérosité sanguinolente, trouble et assez épaisse.
La plèvre gauche renferme du pus jaunâtre mêlé de débris de fausses membranes. Le poumon du côté droit est adhérent au diaphragme; libre dans le reste de son étendue. Les lobes supérieur et moyen crépitent à la pression et paraissent peu altérés ; on y rencontre seulement ça et là quelques indurations partielles. Le lobe inférieur présente en avant une tumeur du volume d’un œuf de poule d’une couleur rougeâtre , et parsemée de six points blancs de un à trois millimètres de diamètre, formés par des gouttelettes de pus saillant sous la plèvre. La tumeur est entourée d'un cercle rouge très-foncé, pénétrant dans le parenchyme à un centimètre de profondeur. En divisant avec le bistouri la totalité de la tumeur, on la trouve rem-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 217
plie de pus infiltré, qui s’écoule abondamment par la pression des surfaces de la plaie. Une autre tumeur de la grosseur d’une noix, dans laquelle le pus commençait à se rassembler en foyer, existait à la face postérieure du même lobe. Deux autres indurations, suppurées au centre, avaient le volume d’une noisette. Trois abcès occupaient la face diaphragmatique du même lobe pulmonaire, et un quatrième abcès se rencontrait en arrière, à six centimètres de l’origine des bronches. Le centre en était formé par du pus liquide, et la périphérie par du pus inliltré. Plus loin encore en dehors, le parenchyme pulmonaire était hépatisé et d’un rouge brun, dans une zone circulaire d’un centimètre de diamètre 5 cette coloration diminuait successivement dans un rayonnement plus éloigné et redevenait normale. Ce lobe, plongé dans l’eau en totalité, ne surnage pas-, incisé, il laisse apercevoir quatre noyaux profonds d’induration-, là où les cellules pulmonaires 11e laissen t pas exsuder du pus , elles sont gorgées de sang. Le poumon gauche, tapissé de fausses membranes jaunâtres, présente quatre espèces distinctes d’altérations.
i° Nombreux noyaux d’indurations sanguines, arrondies, saillantes, d’un brun noirâtre, entourées de zones à teintes graduellement décroissantes.
2° Abcès infiltrés. Le pus est déposé dans les aréoles pulmonaires hépatisés, dont la coupe représente assez bien celle des vésicules spermatiques. C’est une foule de cavités sineuses et cloisonnées dans lesquelles a été déposé un pus jaunâtre et visqueux.
3° Abcès ramollis dans lesquels le pus est rassemblé eu foyer unique, et dont les parois peu épaisses et noirâtres louchent à des portions de parenchyme pulmonaire d’apparence saine.
4° Mêmes abcès , ouverts à leur sommet dans la plèvre par une sorte d’ulcération grisâtre de quelques millimètres de profondeur.
Le lobe supérieur, crépitant encore â la pression dans quelques points disséminés, offre un seul abcès du volume d’une noix, jaunâtre à son centre dans une étendue de trois centimètres, plus en dehors existent une zone brune, puis une troisième rougeâtre.
Le lobe inférieur est le plus affecté, et on y rencontre , après en avoir enlevé les fausses membranes non sans peine, les quatre espèces de tumeur déjà signalées.
Abdomen. — Le foie est sans trace de suppuration. Le tiers droit est d’un rouge pâle, les deux tiers gauches sont d’un brun noirâtre, très-foncé et uniforme.
La rate est très-friable et d’une couleur lie de vin.
Un des ganglions mésentériques est converti en abcès et rempli de pus. Les autres ganglions sont tuméfiés et un peu noirâtres.
Les articulations coxo-fémorale et fémoro-tibiale du côté amputé étaient remplies de pus, sans aucune altération appréciable des surfaces articulaires. Du pus existait en abondance dans la bourse muqueuse des muscles obturateur externe, pyramidal et jumeaux.
La veine saphène interne était parfaitement saine depuis le pli de l’aine jusqu’au moignon, où la section offrait un léger froncement de la membrane interne, dont la consistance et la coloration étaient normales. La veine fémorale, la veine poplitée et la saphène externe paraissaient dans un complet état d’intégrité.
Que d’intéressantes questions sont soulevées par cette observation ! Nous voyons la pyoémie, annoncée le 29 mai
OBSERVATIONS CLINIQUES
par les premiers frissons, se terminer le 4 juin par la mort, après une durée de sept jours. On pourra se demander sans doute si l’introduction du pus dans le sang n’avait pas eu lieu dès le 22 mai. Nous ne partageons pas cette opinion, car, du 22 au 29, nous n’apercevons réellement que les symptômes habituels d’une vive inflammation articulaire. La teinte ictérique , l'amaigrissement subit, la prostration marquée n’existaient pas, et apparurent seulement avec l’invasion du premier frisson. A partir de ce moment, tous les accidents augmentent , la poitrine s’affecte, la respiration s’accélère, l’air expiré répand une odeur de pus, le délire se déclare, le pouls est extrêmement précipité, et le malade inquiet, puis plongé dans l’assoupissement, succombe sans avoir eu conscience de son état. Cependant, une remarque est nécessaire; après l'emploi inefficace des saignées, des purgatifs et du cautère actuel , nous nous étions décidé a amputer la jambe, et dès ce moment les frissons ne reparurent plus. N’est-il pas évident que ce malade eût été sauvé par l’opération pratiquée plus tôt? Exécutée le cinquième jour de la pyoémie, le pus était mêlé au sang en trop grande quantité pour être éliminé, et les accidents déjà développés devaient entraîner une terminaison funeste.
Comment le pus avait-il été porté dans la circulation? s’était-il formé dans des veines enflammées? L’examen cadavérique faite avec l’attention la plus soutenue et en présence de nombreux témoins, ne démontra aucune trace de phlébite. On constata même que la saphène, distendue par le pus, avait des parois plus pâles et plus minces qu’a l’état normal. Mais la dissection montra une foule de veinules et même une des grosses branches de
Ja saphène externe , ouvertes par ulcération dans le foyer purulent du pied. Les radicules veineuses examinées près des orteils et en avant de l’abcès tarsien , renfermaient du sang, tandis que les branches vasculaires, béantes dans l’abcès, contenaient du pus. N’était-ce pas une évidente démonstration? Cà et la les vaisseaux renfermaient du sang mêlé au pus, et l’on voyait les points où les deux liquides se rencontraient sans que des caillots oblitérateurs lissent nulle part obstacle.
Les altérations profondes du tarse et des parties molles de cette partie du pied nous apprirent pourquoi les applications du cautère actuel étaient restées impuissantes; on n’avait atteint qu’une partie de la surface de la plaie, et l’introduction du liquide toxique avait été incomplètement suspendue. Déjà, au reste , les lésions pulmonaires étaient devenues mortelles, et les abcès, ouverts dans la plèvre, n’étaient plus susceptibles de guérison.
Observation V.
Ostéite de la première phalange du doigt annulaire de la main gauche; amputation métacarpo-phalangienne ; infection purulente. Mort. Introduction directe du pus dans le sang. (Observation recueillie par M. le docteur Souhaut.)
Charles-Auguste Pierre, du 3e régiment d’infanterie de ligne, soldat, âgé de vingt-trois ans, entra â l'hôpital militaire de Strasbourg, le 13 février 1845, et fut couché aux blessés, salle 18, n° 27.
Ce malale, d’un tempérament lymphatique, d’une haute taille et en apparence très-vigoureux, n’accusait au-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 221
cune altération viscérale. Il y a six mois environ, il éprouva pendant la nuit, dans le doigt annulaire gauche, des douleurs lancinantes, passagères, se renouvelant a des intervalles assez rapprochés; depuis cette époque, il y eut peu de changement dans son état de souffrance. Ainsi . à son entrée à l’hôpital , le malade ressentait ces mêmes douleurs lancinantes, pulsatives, semblables à des éclairs, s’étendant à la partie supérieure de l’avantbras, et diminuant d’intensité en s’éloignant de leur point de départ.
Le doigt annulaire, siège de l’affection , était tuméfié dans toute l’étendue de la première phalange ; cette partie avait trois fois le volume ordinaire; une teinte violette se remarquait à la partie externe, et était encore plus prononcée à la partie interne; au toucher, la chaleur était plus élevée qu'aux autres points de la main, et l’on y sentait des pulsations assez fortes.
Les articulations de la phalange étaient saines, aucune fluctuation véritable n’était perçue, et la phalange, gonflée et résistante a la pression, semblait entourée de tissu induré.
M. le professeur Sédillot diagnostiqua une ostéite chronique. Le malade assura n’avoir jamais éprouvé d’accidents vénériens; sa sauté avait toujours été parfaite, et l’étiologie de cette affection resta par conséquent fort obscure.
Les moyens thérapeutiques mis en usage furent les suivants : le malade avait fait précédemment usage de cataplasmes émollients pendant huit jours, et quelques scarifications avaient été pratiquées à la partie externe du doigt, mais sans aucun avantage.
Le 13 février, jour de l’entrée du blessé, application
de douze sangsues, cataplasmes émollients sur la partie.
Le 14 mars, même prescription. On donne la demieportion alimentaire; aucune amélioration ne suit les saignées locales. Continuation de cataplasmes et de manuluves émollients jusqu’au 26 mars. Ce jour, M. le professeur Sédillot se décide à faire des applications de sangsues tous les jours et en petite quantité, et en ordonne six ^ mais il est bientôt obligé de renoncer à ce moyen, car sous l’influence des sangsues la douleur a plutôt augmenté que diminué. On essaie alors des frictions d'onguent mercuriel sur la partie malade, et on y joint des cataplasmes pour faciliter l’absorption -, on continue deux jours ce mode de médiation , mais on est encore obligé de le suspendre , car les douleurs s’exaspèrent d’une manière marquée. L’iodure de potassium pris à la dose d’un gramme dans une potion gommeuse , puis de deux grammes , est mal supporté par le malade dont les fonctions digestives en sont troublées, et comme ce médicament, employé pendant huit jours, est resté sans succès, on en cesse l’usage.
Le 6 mars, on se borne pour topiques au double manuluve émollient dans la journée; c’est la seule chose qui ait un peu diminué les douleurs, sans modifier toutefois les autres symptômes. Après avoir usé de ce moyen pendant quelques jours, on a recours à l'application du cautère actuel; quelques boutons de feu sont disséminés autour de la phalange; mais on n’observe après cette opération aucune amélioration.
Le 12 mars , on trace des raies de feu le long de la phalange au moyen du cautère hastile, et la suppuration qui en résulte n’apporte pas de changements favorables dans la partie affectée.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Le 21 mars, après une consultation a laquelle prennent part MM. les officiers de santé de l’hôpital et de la garnison, on décide unanimement qu’une opération est nécessaire, et M. le professeur Sédillot désarticule avec la plus grande facilité le doigt annulaire a son articulation métacarpo-phalangienne, par le procédé modifié de J. L. Petit, et réunit mollement les lambeaux au moyen de bandelettes agglulinatives. L’examen de la partie malade offrit un tissu lardacé entourant l’os de toute part; l’os lui-même était doublé de volume dans sa diaphvse, et avait éprouvé un commencement de ramollissement et de carie.
* Le 22 mars, le malade est dans un état satisfaisant, les douleurs de la main ne sont pas très-vives et l'inflammation paraît modérée; cet état continue pendant les trois premiers jours.
Le 24 mars, on lève l’appareil , et on trouve la plaie en assez bon état; cependant, les lambeaux n’ont pas contracté d’adhérence, le pansement est fait de la même manière, et la main placée sur un plan élevé. On tient encore le malade au régime; on lui donne seulement du bouillon et des pruneaux. Des douleurs se font sentir dans la journée.
Le 2o, la main présente un peu plus de gonflement que la veille ; rougeur érysipélateuse à la partie externe et postérieure. Le petit doigt offre la même coloration dans toute son étendue; vers la partie supérieure, la rougeur s’étend jusqu’au poignet inclusivement.
Craignant un travail de suppuration profond et le développement d’une inflammation des vaisseaux, M. le professeur Sédillot prescrit une application de vingt sangsues; la main est dégarnie de tout appareil du panse-
ment, et deux manuluves aromatiques sont donnés dans la journée; il survient un soulagement qui n’est pas de longue durée; d’un autre côté, la teinte violacée érysipélateuse s’est un peu étendue au-dessus du poignet, elle occupe environ le quart inférieur de l’avant-hras.
Le 26, quoique le malade n’accuse pas de grandes douleurs dans la main, excepté a la pression, le gonflement est plus considérable, la plaie est blafarde et sanieuse, les lambeaux sont rejetés en dehors et le fond en est grisâtre. Le malade est mis a la diète; vingt sangsues sont appliquées de nouveau autour de la plaie, six par six, de manière à obtenir un écoulement continu pendant la journée; comme la veille, manuluves aromatiques.
Le 27, on remarque â peu près les mêmes symptômes, la rougeur et la douleur sont un peu plus étendues vers la partie supérieure de l’avant-bras, la coloration de la main est cependant d’un rouge moins vif, mais la teinte foncée violette est plus prononcée, et les lèvres de la plaie forment un contraste frappant, par leur couleur blafarde, avec les parties environnantes. Deux manuluves émollients dans la journée; diète. Le soir, â quatre heures, frisson avec tremblement général et violent; claquement des dents; altération du faciès. La peau se couvre de gouttelettes de sueurs assez abondantes; le frisson dure un quart d’heure: la chaleur succède, et la période de sueur dure deux heures; après, tout rentre dans l’ordre; le malade sommeille environ deux heures vers le matin.
Le 28, à sept heures et demie du matin, pendant la visite, nouveau frisson aussi violent que le précédent. Tremblement général; claquement des dents; sueurs abondantes à la face et à la poitrine, etc. La plaie et ses bords sont livides; les lambeaux sont flottants, mal réu-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 225
nis à leur hase; la main présente une coloration violacée ; altération profonde de la physionomie; teinte ictérique plombée de tout le corps; conjonctives jaunâtres, un peu de ballonnement abdominal, constipation, langue sèche, soif vive. On ordonne des boissons chaudes abondantes; une potiou purgative avec vingt grammes d’huile de ricin et un lavement émollient pour en faciliter l'action ; frictions avec un Uniment camphré sur l’abdomen ; boutons de feu autour de la plaie, de manière â circonscrire toute la rougeur érysipélateuse ; on continue les manuluves aromatiques. Journée très-bonne.
Le 29, insomnie. A neuf heures, le poulsbat quatre-vingtdouze fois à la minute ; trente inspirations pendant le même temps. A onze heures et demie, malaise; les douleurs de la main deviennent plus intenses; des frissons se font sentir aux deux épaules, à la partie supérieure de la poitrine, et bientôt le malade est grelottant dans son lit. Il a un violent claquement de dents, cependant il n’accuse pas de froid; la diminution de la température du corps n’est pas sensible au toucher; 100 pulsations, 40 inspirations à la minute. Le frisson dure un quart d’heure; pendant l’accès la face est profondément altérée, crispée, pâle, plombée, quelques gouttelettes de sueurs peu abondantes la recouvrent. Après l’accès, le pouls reste à 100 pulsations par minute, jusqu’à onze heures du soir; les inspirations varient de 33 à 35; il ne survient pas de nouvel accès.
Ce jour (29 mars), à la prescription de la veille, on ajoute une bouteille d’eau de Sedlitz à prendre dans la matinée; ce purgatif n’a pas produit dans la journée l’effet qu on en attendait ; seulement , dans la nuit , il y a eu trois selles, mais peu abondantes.
Le 30, les accès deviennent plus fréquents. A sept heures et demie du matin, accès fébrile moins intense que celui de la veille 5 le frisson est moins prononcé ; le claquement des dents moins fort; le malade est moins accablé. Toutefois, le pouls bat 130 fois à la minute, et il y a 34 inspirations. D’un autre côté, cet accès est de plus longue durée que les autres, il ne se termine qu’au bout de trois quarts d'heure; pendant la période de chaleur, le pouls tombe a 110 pulsations; les inspirations ne sont que de 28 à la minute.
Aneufheuresdu matin, une nouvelle complication se fait remarquer; point de côté, situé au-dessous et en dehors du mamelon gauche; douleur exaltée par la pression, les secousses de la toux et les inspirations profondes. La plaie présente un fond grisâtre, les bords sont livides, les lambeaux sont rejetés de côté et flottants; on emploie des boutons de feu pour tâcher d’en modifier la nature , après avoir détruit les adhérences imparfaites qui s’étaient formées.
A onze heures, sueurs abondantes, 120 pulsations, 38 inspirations par minute; le point de côté persiste.
A une heure et demie survient un nouvel accès comme le précédent; il est marqué par un frisson général, le claquement des dents, la pâleur, la teinte ictérique de la face; le pouls bat 145 par minute, et les inspirations sont à 35. La durée de ce frisson est de vingt minutes; pendant la période de chaleur et de sueur le pouls devient plus fort et moins fréquent (120 pulsations), la dyspnée un peu moins intense.
A six heures du soir, encore un nouvel accès beaucoup moins violent.
A onze heures du soir, a peu près les mêmes phéno-
OBSE R V AT ION S CLINIQUES
mènes se renouvellent; il est à remarquer qu'à chaque nouvel accès la fréquence du pouls augmente ainsi que le nombre des inspirations. Le reste de la nuit est sans sommeil , un peu d’agitation , pas de délire.
Le 31 , à sept heures quarante-cinq minutes du matin, accès qui dure environ un quart d'heure; le pouls varie entre 98 et 100 pulsations par minute; 32 inspirations. Les douleurs aiguës du côté gauche se font sentir un peu plus fortement que la veille; après l'accès, le nombre des pulsations, qui jusqu’ici avait toujours diminué, augmente; ainsi, à onze heures, il y a 105 pulsations et 40 inspirations par minute; la peau est chaude, sèche; la soif plus intense qu’à l’ordinaire; on continue à entourer la main de fomentations d’infusion de fleurs de sureau; l’avant-bras et la main sont enduits d’axonge, chose déjà faite les jours précédents. Pendant la journée du 31, les inspirations sont à 45 et le pouls à 120; progression de la dyspnée et de la fièvre. A huit heures du soir, 54 inspirations et 149 pulsations, autant qu’on peut les compter, car le pouls est devenu imperceptible. Les douleurs de la poitrine persistent au môme degré, le ventre présente du ballonnement. Frictions d’alcool camphré chaud, surtout le thorax et l’abdomen. On applique des cataplasmes chauds aux pieds, des sinapismes aux mollets et à la face interne des cuisses. A minuit on renouvelle les sinapismes; insomnie.
Le 1er avril , à cinq heures du malin , on trouve le malade dans l'état suivant : vives douleurs thoraciques, langue sèche et couverte d’un enduit jaunâtre; le pouls bat 130 fois ; il y a 45 inspirations à la minute.
A la visite, sept heures quarante-cinq minutes, la fièvre est au môme degré, la peau est froide, la face est décom-
posée, plombée, les yeux sont caves, les douleurs du côté gauche de la poitrine sont très-vives. La température ahaissée de la peau est ici le signe d’un accès nouveau, qui ne peut être bien tranché à cause du grand degré d’abattement où se trouve le malade. Vers 10 heures, en effet, on observe une sorte de réaction, la chaleur augmente, le pouls devient un peu plus fort.
La plaie est toujours grisâtre, les lambeaux sont livides, flottants, tandis que le reste de la main a une couleur rouge érysipélateuse. O11 emploie des raies de feu pour la modifier, mais inutilement. M. le professeur Coffres, qui a pris le service pendant les vacances de la première quinzaine d’avril, prescrit une bouteille d’eau de Sedlitz, l’application d’un large vésicatoire sur le côté, la continuation des frictions avec un Uniment camphré sur le ventre, ainsi que les cataplasmes émollients pour combattre le ballonnement; un lavement de sulfate de quinine est également ordonné. Dans l’après-midi, l’état du malade devient de plus en plus grave, la face est jaune plombée, les lèvres pâles, bleuâtres, la langue sèche, la soif intense, la respiration de plus en plus précipitée. On compte successivement à deux heures du soir 40 inspirations, à quatre heures quarante-cinq, et enlin, dans la soirée, de 45 a 50 par minute; le pouls bat 115, puis 125 fois, et dans la soirée il est imperceptible.
A dix heures du soir, la peau devient froide et quelques gouttelettes de sueur recouvrent la face; le malade expire sans agonie.
Autopsie. — L’autopsie , pratiquée en présence de MM. les professeurs Sédillot, Goffres, Bertherand, l’aidemajor Radat, et un grand nombre de chirurgiens sousaides et élèves, présente les lésions anatomiques suivan tes:
Les veines du bras, disséquées avec soin, sont dures, fortement distendues dans toute leur longueur, etsemblent participer à la coloration jaunâtre des tissus environnants et des téguments 5 cette teinte ictérique se fait surtout remarquer dans le tissu cellulaire et les veines, depuis le pli du bras jusqu’au niveau du poignet; vers la partie inférieure de l’avant-bras et supérieure de la main , tous les tissus sont d’un rouge foncé; cette coloration est due au liquide sanguinolent qui les baigne; au-dessus du pli du bras, les vaisseaux veineux ne présentent plus que la coloration naturelle. Si on examine ensuite les veines en particulier, 011 trouve que la veine radiale antérieure est remplie de pus dans toute son étendue ; ce pus, 'a partir du poignet, était sanieux et manifestemment mêlé à du sang apporté par les collatérales , dans l’étendue de 8 à 9 centimètres; on en recueillit une partie dans un tube de verre pour l’étudier au microscope après avoir pris les précautions nécessaires pour éviter tout mélange avec le liquide des autres vaisseaux.
La médiane basilique ayant été ouverte pendant la dissection au niveau du pli du bras, laissa écouler également du pus, quelques veinules intéressées au niveau du poignet étaient remplies d’un pus jaunâtre et assez bien lié. Les cubitales étaient aussi pleines de pus, et toutes les veines superficielles de l’avant-bras étaient fortement adhérentes au tissu cellulaire environnant.
Les veines profondes accompagnant les artères radiale et cubitale, étaient libres dans la plus grande partie de leur longueur; on examina avec soin les limites de la. suppuration dans les veines, et si l’on aperçut souvent des caillots fibrineux intermédiaires, on les trouva dans plusieurs endroits très-peu adhérents, peu considérables
et à peine décolorés, ce qui prouvait qu'ils étaient d’une formation très-récente et en partie le résultat d’une coagulation cadavérique. Ces caillots étaient encore moins consistants à l'embouchure des vaisseaux veineux collatéraux, la moindre pression les détachait et le sang pouvait dès lors se mêler directement au pus, comme on le remarqua à l’origine de la radiale antérieure.
Les veines de la face dorsale de la main constituant la salvatelle interne , ne renfermaient pas de pus jusqu’auprès du poignet et on les trouva seulement remplies d’un peu de sang en partie liquide et en partie coagulé; elles parurent même vides au niveau de leur division en collatérales des doigts, et ces collatérales ayant été suivies jusque dans le lambeau de la plaie, parurent agrandies, beaucoup plus larges qu’à l’état normal et manifestement béantes à la surface des lambeaux, fait trop remarquable et qui fixa trop vivement l’attention pour avoir été mal observé. Les collatérales du petit doigt paraissaient également aboutir à un abcès sanieux et putride, développé au niveau de la première et deuxième phalanges avec ulcération et fonte gangréneuse du tissu cellulaire et d’une portion de téguments. En examinant la paroi interne des veines, on trouva que celles de la face palmaire étaient saines jusqu’à la région moyenne de l’avant-bras; à partir de ce point leurs parois étaient très-épaisses et rougeâtres jusqu’au delà du pli du bras.
Les veines qui partaient des environs de la plaie présentaient aussi moins de traces d’inflammation; ce caractère devenait plus sensible à mesure que l’on approchait de la solution de continuité; après avoir poursuivi les veines collatérales qui se rendaient à la plaie jusque dans les dernières granulations des lambeaux, on voyait d une
OBSERVATIONS CLINIQUES. *ol
manière évidente qu’elles étaient moins enflammées que vers leur partie supérieure. A l’avant-bras, la médiane basilique et la médiane céphalique contenaient du pus concret. Le sang renfermé dans les gros troncs veineux formait un caillot noirâtre mou et volumineux dans lequel on apercevait des piquetés blanchâtres que l’on pouvait prendre pour du pus 5 on en recueillit avec précaution quelques grammes pour le soumettre à une exploration microscopique.
A l’ouverture de la poitrine on découvre un épanchement considérable logé du côté gauche entre les deux feuillets de la plèvre, qui sont parsemés de granulations pseudo-membraneuses. Le poumon du même côté présente une foule de petits abcès sous-pleuraux, en sorte que, sans diviser l’organe, onyvoitdes taches jaunes parfaitement limitées. La base du poumon n’en est pas seule le siège, le sommet en a un assez grand nombre-, un de ces abcès, situé au sommet, offre trois centimètres de diamètre et n’est plus recouvert que par la membrane séreuse; il en existe deux â la base qui ont la même dimension et se sont ouverts dans la plèvre; on peut remarquer que la plupart des abcès sont entourés d’une auréole ecchymotique très-distincte.
Les lobes pulmonaires fendus en différents sens, laissent apercevoir des suppurations tellement étendues et multipliées que tout le parenchyme en est envahi ; la tranche de ces suppurations présente des espèces de petites cloisons onduleuses, résultat d’une foule de vacuoles de pus réunies, dont une coupe des vésicules spermatiques don-, nerait une idée assez exacte. Cette forme a été, au reste, parfaitement figurée dans les planches de Y Anatomie pathologique de M. Cruveilhjer.
Le poumon droit oflre une infiltration sanguine avec ramollissement de la trame organique; cette infiltration, par sa combinaison intime avec le tissu de l’organe, a donné naissance â une foule de petits abcès, qui se présentent sous la forme de noyaux durs, friables, occupant toute l’étendue du poumon ; seulement vers la base ils ont une couleur plus pâle et semblent arrivés à une période plus avancée.
Le cœur était gorgé de sang noirâtre, le foie, très-volumineux et très-injecté, était assez friable.
Aucune autre altération ne fut remarquée.
Examen microscopique du pus et du sang recueillis. — Le pus recueilli a l’origine de la veine radiale antérieure dans une étendue de huit à neuf centimètres, était sanieux, un peu rougeâtre, parfaitement homogène, sans aucune trace de coagulums sanguins, ni de dépôts purulents blanchâtres; ce pus, soumis au microscope, parut composé d’un mélange intime de nombreux globules de sang et de pus, et ce fait parut si curieux à M. le docteur Ruef , qu’il pria M. le docteur Küss, dont l’habileté dans les recherches microscopiques est connue, de vérifier ce résultat qui fut confirmé.
M. Donné dit n’avoir jamais eu l’occasion d’observer ce mélange des deux liquides , ce qui a dépendu de la nature des lésions soumises à l’appréciation de cet expérimentateur distingué.
Ce qui démontre au reste la facilité et la réalité de ce mélange, c’est que les mêmes observateurs que je viens de citer reconnurent aussi la présence de globules de pus dans les caillots détachés de la veine axillaire, à une trèsgrande distance, comme on le voit, des points où la suppuration était distincte. Le sang pris dans les veines du
OBSERVATIONS CLINIQUES. 233
membre inférieur ne présentait pas de globules de pus, et le passage direct du pus dans la circulation fut ainsi complètement mis hors de doute.
L'observation que nous venons de rapporter est extrêmement importante, pour la question des suppurations viscérales, développées a la suite des opérations, des abcès ulcéreux , des plaies de toute nature et des phlébites-, et elle met hors de doute le passage direct du pus dans le sang, le mélange de ces deux liquides et les altérations ultérieures qui en résultent.
Dans une thèse sur la phlébite, soutenue à la Faculté de Paris en i832, pour le concours d'agrégation en chirurgie, je disais avoir cru reconnaître des flocons de pus mêlé au sang dans la veine axillaire ; mais cette remarque à laquelle j’hésitais à donner à cette époque un degré de certitude absolu, ne suffisait pas, contre des affirmations positives, à démontrer le mélange des deux liquides, et il fallait des preuves d’une évidence matérielle comme celles que je signale aujourd’hui.
Nous avions pris les plus grandes précautions pour que le bras attein t de phlébite ne fût soumis à aucune pression , ni à aucune violence; nous avions disséqué les veines avec soin en présence de nombreux témoins, et tout le monde a vu la sanie qui remplissait une assez grande longueur (8 a 9 centimètres) de la veine radiale; cette sanie recueillie sans mélange et examinée au microscope, fut reconnue formée par un mélange de pus et de sang.
On ne saurait prétendre que cette sanie ou ce mélange du pus au sang fut un accident isolé circonscrit dans des limites déterminées et sans influence sur la pureté normaledu sang, en raison de caillots oblitérateurs oppo-
sant un obstacle insurmontable a son écoulement dans des veines saines restées libres à la circulation. Nous avons cherché à nous assurer de la résistance réelle des caillots interposés dans les mêmes vaisseaux entre le pus et le sang, et nulle part nous les avons trouvés adhérents.
Il devait en être ainsi, puisqu’ayant découvert la partie supérieure de la veine axillaire séparée de la veine radiale par toute l’étendue des veines du bras, qui étaient restées parfaitement saines et n’avaient pas cessé d’être parcourues par le sang pendant la vie, étayant recueilli sans mélange le sang de cette veine formant un caillot mou, homogène et noirâtre, se continuant sans interruption dans la sous-clavière et la veine cave, étayant examiné ce sang au microscope, on le vit mêlé h un grand nombre de globules de pus qui provenaient manifestement des veines de la main et de l’avant-bras, et démontraient de la manière la plus irrécusable le transport successif et le déversement continu du pus veineux dans le torrent circulatoire.
Sans doute , le pus rencontré dans les vaisseaux ne provenait pas en totalité de la plaie. Les veines enflammées de l’avant-bras en avaient fourni la plus grande partie; mais le point de départ de la pyoémie semblait avoir été dans le moignon , et la phlébite observée â l’avant-bras aurait été consécutive, soit au contact d’un sang altéré, soit à une inflammation par continuité , soit à ces deux causes réunies.
Nous avons discuté ailleurs l’objection tirée de l’impossibilité de distinguer les globules de pus des globules blancs du sang. Nous ne nous en occuperons pas ici.
Remarquons encore que la pyoémie marcha dans ce cas avec une grande acuité, le premier frisson s’étani
OBSERVATIONS CLINIQUES
manifesté sept jours seulement avant la mort. Un des abcès pulmonaires s’était ouvert dans la plèvre gauche et avait certainement contribué a la production du pyothorax de ce côté. C’est une des terminaisons des abcès pulmonaires métastatiques, déjà signalée par nous dans nos expériences (voir expérience 32). Une pleurésie avec épanchement devait en être la suite, et nous appelons l’attention sur ce fait généralement ignoré.
Observation VI.
Fracture compliquée de la cuisse droite. Pyoèmie par introduction directe du pus dans les veines et globules purulents trouvés dans le sang. Mort. (Observation recueillie par M. Rulmann , chef de clinique.)
Georges Haus, âgé de quarante-huit ans, d’une constitution saine et robuste, charpentier, tomba, le 6 mars 1846, d’un troisième étage sur le pavé de la rue, et se fractura la cuisse droite vers le milieu du fémur. Transporté immédiatement à la clinique chirurgicale de M. le professeur Sédillot, on trouve la face pâle et le pouls petit sans beaucoup de fréquence-, le fragment supérieur a traversé la peau. La cuisse est raccourcie de plus d’un décimètre de longueur, par le déplacement du fragment inférieur, remonté dans l’épaisseur des chairs vers le grand trochanter.
M. le professeur Sédillot résèque quatre travers de doigt de longueur du fragment saillant, et pratique ensuite l’amputation à un seul lambeau antérieur en faisant servir à la formation du lambeau les téguments traversés par le fragment osseux. Après l’amputation on peut
engager le poing dans l’excavation postérieure produite par le fragment inférieur, <]ui offrait deux esquilles de huit centimètres de longueur. Opération rapide-, peu de perte de sang -, réunion médiate.
Le malade va parfaitement les neuf premiers jours. La suppuration est bien établie; la plaie grisâtre, comme on le remarque chez tous nos blessés. Le traitement a consisté en une saignée et quelques purgations avec l’huile de ricin. L’appétit est vif; le sommeil calme; beaucoup d’espoir et de gaîté.
Le 15 mars, pendant la nuit, hémorrhagie par le moignon évaluée à 400 grammes; cessation spontanée de l’hémorrhagie; inquiétude; pâleur; abattement; conservation de l’appétit.
Jusqu’au 22 , seizième jour de l’amputation , le malade a présenté depuis l’hémorrhagie un peu de sécheresse de la bouche, de la soif, de l’affaiblissement; une tendance au sommeil; un peu de fréquence du pouls; symptômes attribués à la débilité par perte de sang et l’abondance de la suppuration , et combattus par des préparations ferrugineuses, la décoction de houblon et quelques cuillerées de vin. Dans la soirée du 21 , chaleur sèche; pommettes colorées; soif, somnolence, abattement. Pendant la nuit, un peu de délire; à cinq heures du matin , le 22, frisson d’une demi -heure, suivi de chaleur. A la visite, la chaleur continue; faciès un peu plus amaigri; flacidité des tissus; pouls fréquent et développé; soif; langue sèche, pas de toux; aucune envie de vomir-, respiration précipitée; odeur fétide de tout le corps ; les chairs du moignon sont flasques, d’un aspect bleuâtre; la suppuration est encore considérable et d’assez bonne nature. Une bouteille d’eau de Sedlitz; eau fraîche pour boisson , deman-
dée par le malade-, pansement avec le styrax ; Irictions d’alcool camphré sur le corps.
La somnolence, la chaleur et la fièvre continuent toute la journée. A trois heures du soir, on panse le moignon pour en exprimer le pus, et on lotionne les chairs avec de l'eau chargée d’alcool camphré. A cinq heures, frisson de trente-cinq minutes, suivi de chaleur 5 pouls vibrant 5 soubresauts des tendons-, délire.
Cet état se continue toute la nuit.
Le 23, faciès encore plus amaigri, jaunâtre 5 pommettes un peu rouges 5 paupières entr’ouvertes 5 globes oculaires convulsés en haut; tremblement des membres-, peau chaude et sèche; pouls fréquent; soif; langue sèche; lèvres fuligineuses; pas de hoquets ni d’envies de vomir; selles nombreuses pendant la nuit et la matinée; respiration accélérée ; sifflement de l’air inspiré. La plaie est encore flasque, bleuâtre; les excavations situées au côté interne et postérieur du moignon ont un aspect ulcéreux, jaunâtre, et fournissent un pus mal lié et floconneux. Application du cautère actuel sur la plaie. Six sangsues à l’aine droite où existent des ganglions engorgés et douloureux. A trois heures cinquante minutes de la journée, frisson intense avec tremblement et raideur des membres et de la mâchoire, qui se prolonge soixante-dix minutes. Les bras fléchis avaient une raideur comme tétanique. Ces phénomènes n’ont cessé qu’insensiblement. Pendant la nuit, soif, chaleur, délire continuel.
Le 24, à sept heures du matin, frisson d’une demiheure; accablement avec stupeur; paroles entrecoupées et sans suite-, dents et lèvres fuligineuses; soif vive; ventre indolore; respiration accélérée; peau chaude et sèche; pouls petit, fréquent, contracté; pas de douleurs
23K INFECTION PURULENTE OU l'YOÉMIE.
dans les membres; même état de la plaie du moignon.
Lotions d alcool camphré; deux décigrammes d’extrait d’aconit en potion, donnée par cuillerées dans la journée.
Un peu d’amélioration après le pansement et les lotions. Le soir, tous les symptômes déjà décrits reparaissent avec la même intensité. A huit heures du soir, frisson de trente minutes (c’est le cinquième); délire le reste de la nuit.
Le matin du 25, sixième frisson de vingt minutes. Intelligence plus nette; moins d’affaissement ; même état de la plaie. Vingt-cinq centigrammes d’extrait d’aconit; une bouteille d’eau de Sedlitz. Quelques gouttes de sang, tirées par la lancette et examinées au microscope par M. Sédillot, renfermaient des globules de pus.
Le sang extrait de la veine médiane basilique était assez rouge, mais ne paraissait pas d’une coloration nette; il avait l’aspect d’un vin légèrement grisâtre et chargé de lie, était resté liquide pendant un quart d’heure, et avait seulement laissé déposer plus tard un petit caillot rougeâtre dans le tube de verre où on l’avait recueilli. Une gouttelette du liquide adhérent au bouchon offre au microscope une très-grande quantité de globules de pus. On en découvre beaucoup moins dans le sérum. Le caillot exprimé sur les lames de verre servant à l’expérience, ne présente longtemps que des globules de sang , tantôt altérés dans leur forme, étoilés ou framboisés, tantôt réguliers et très-nettement arrondis à leur contour.
Avec plus d’attention cependant on distingue de nombreux globules de pus. Ceux-ci sont transparents, et il faut les chercher dans les intervalles clairs qui semblent restés libres entre les globules de sang; ils sont fixes, saillants, isolés ou réunis plusieurs ensemble. Les globules san-
OBSERVATIONS CLINIQUES
guins qui viennent se heurter contre eux, sont culbutés et détournés de leur cours, ou quelquefois les recouvrent lorsque la couche liquide est un peu épaisse. Souvent, en raison du plus grand éloignement et de la transparence des globules de pus, il faut varier la distance du foyer du microscope pour arriver à les voir. On les trouve d’un volume double des globules du sang 5 ponctués, arrondis et parfaitement semblables à ceux d’un foyer purulent que l’on étudie simultanément pour rendre la démonstration plus complète.
Le 26, pendant la nuit, délire; pas de frisson. A la visite du matin, abattement; aspect typhoïde; intelligence assez nette; réponses justes, mais lentes; amaigrissement très-marqué; teinte jaune et ictérique de tout le corps; peau sèche; pouls fréquent, petit; soif; langue sèche; ventre indolore; quarante-huit inspirations par minute; pas de toux; le bruit respiratoire, très-fort sous les clavicules, devient moins distinct en descendant; douleurs vives dans le mollet gauche sans engorgement; pas de selles; plaie flasque, réduite de volume, comme ridée; suppuration liquide d’un gris noirâtre, peu abondante, fétide; lavement purgatif; aconit; même pansement. A onze heures du matin, septième frisson d’une demiheure. Dans la journée, affaiblissement progressif; délire; légère hémorrhagie par la plaie évaluée à soixante grammes de sang. Mort à onze heures du soir. o*
Examen cadavérique. — Corps amaigri , jaunâtre ; aspect noirâtre de la plaie. La dissection attentive du moignon permet de constater que la veine saphène interne est saine dans toute son étendue; l’extrémité divisée est oblitérée; la veine crurale donne lieu aux mêmes remarques. Une branche de la veine crurale profonde faisant
partie de l’excavation postérieure interne du moignon est ulcérée et largement ouverte dans ce foyer. Un stylet introduit dans le bout supérieur de cette veine, mise à découvert dans un point sain , en parcourt la cavité et vient faire saillie a la surlace de l’ulcère, sans avoir rencontré aucun obstacle et sans avoir repoussé aucun caillot. Celte veine , lendue longitudinalement, ne paraît nullement altérée; elle ne renferme pas de pus reconnaissable à l’œil nu , et contient seulement des traces de sang avec un petit caillot filiforme rougeâtre. La dissection des branches veineuses jusqu’à la surface de la plaie, est très-difficile. Cependant, en découvrant plusieurs veinules dans l’épaisseur du faisceau externe du muscle triceps , on les poursuit jusqu’à la plaie, et par l’injection de leurs troncs on voit l’eau soudre sur l’ulcère ou s’échapper par petits jets de points dont on constate l’ulcération. L’artère crurale est parfaitement oblitérée.
En incisant les muscles le long du fémur, on les trouve parsemés de petits abcès remplis d’un pus épais et bien lié.
L’extrémité du fémur est dénudée dans une étendue de deux centimètres, et le périoste a disparu. En sciant l’os selon sa longueur, on trouve la membrane médullaire mortifiée et flottante, et la moelle infiltrée de pus jusque dans l’épaisseur du tissu spongieux du col et de la tête du fémur.
L’ouverture de la poitrine permet de reconnaître une fracture de côte dont le malade ne s’était aucunement plaint. Les fragments sont restés en place , mais leur intervalle ou plutôt le foyer de la fracture est rempli de pus louable et sans odeur.
Le lobe supérieur des deux poumons est sain. C’est à
OBSERVATIONS CLINIQUES
la partie postérieure des deux lobes inférieurs du poumon droit et du lobe inférieur du poumon gauche qu’on rencontre de nombreux noyaux d’induration au niveau desquels existent des pleurésies partielles, caractérisées par des points pseudo-membraneux et des adhérences encore molles. Un peu de sérosité trouble et remplie de flocons fibrineux, existait à la base de la cavité thoracique gauche.
Les abcès pulmonaires variaient en volume de la grosseur d’une noisette a celle d’une noix. Les uns ne dépassaient pas la surface des poumons-, d’autres étaient trèsproéminents. La plupart offraient du pus réuni au centre en foyer unique, et infiltré à la circonférence. Le tissu pulmonaire environnant n’était pas tout à coup sain au pourtour des abcès; il offrait des zones d’induration et de coloration décroissantes.
Outre les abcès déjà formés et caractérisés par la présence du pus, on trouve à la surface des poumons de petites taches hémorrhagiques noirâtres, du diamètre d’une lentille, d’une coloration centrale plus foncée ou, dans d’autres cas, offrant une saillie jaunâtre au milieu. L’incision en fait écouler une sérosité rougeâtre. On rencontre aussi des plaques emphysémateuses très-distinctes. Les unes offrent une densité partout égale; les autres présentent une sorte d’induration centrale, due à un dépôt de pus parfaitement reconnaissable et mêlé à un engorgement séro-sanguin. On n’observe aucun abcès dans l’épaisseur des poumons, dont le tissu est resté sain dans les points intermédiaires aux altérations décrites.
Le foie est criblé d'abcès superficiels et profonds. Au niveau des premiers, qui ne sont nullement saillants, la séreuse est enflammée et couverte d’une exsudation
pseudo-membraneuse molle. Sur la convexité du viscère existent un assez grand nombre de plaques jaunâtres, de différentes grandeurs, a contours irréguliers, a fond ponctué, ayant quelque similitude avec une (leur radiée. A leur contour la substance du foie est plus rouge, bleuâtre, et cette teinte ne se perd qu’insensiblement. On rencontre trois ou quatre plaques semblables , mais moins bien caractérisées à la face concave du môme organe. En incisant ces plaques et les points pseudo-membraneux, on tombe sur des collections de pus variant du volume d’une grosse noix au diamètre d’une tête d’épingle. Ces dernières sont les plus rares. Le pus ne s’écoule pas librement 5 il paraît comme infiltré, et s’échappe à la pression par petites masses ; aussi la surface de l’incision a-t-elle un aspect ponctué.
Ces abcès sont plus nombreux encore dans la substance du foie, et l’on peut dire que ce viscère en est rempli. L’inspection directe permet de constater l’altération du parenchyme hépatique autour de ces abcès ; le tissu est plus rouge, bleuâtre, jaunâtre par zones et gorgé de sang 5 état semblable à celui des poumons, et indiquant les résultats d’une inflammation à des degrés décroissants.
Les reins, le tube digestif, la rate ni aucun autre organe ne parurent lésés.
La pyoémie, dans ce cas, avait débuté au seizième jour de l’amputation de la cuisse, et avait entraîné la mort en sept jours. La dissection la plus attentive ne révéla aucune trace de phlébite, mais démontra que des veines ulcérées a la surface de la plaie du moignon avaient dû se laisser pénétrer par le pus, et que telle avait été la principale
OBSERVATIONS CLINIQUES
source de la pyoémie. Je dis la principale source , parce qu’on pourrait admettre ou que de petites veinules interstitielles des parties molles et de la cavité médullaire du fémur ont été atteintes d’inflammation et de suppuration sans que l’examen cadavérique ail permis de constater ces altérations, ou que la sérosité purulente fétide étant résorbée , a dû aggraver les effets toxiques des globules de pus. Quoi qu’il en soit, un fait reste acquis, l’introduction directe du pus dans le sang par des érosions veineuses. On m’a demandé dans une discussion publique, pourquoi le sang ne s’échapperait pas alors des veines ulcérées, et sous quelle influence le passage du pus dans la veine serait produit. Ces questions ont des réponses faciles. On sait qu’une veine coupée a la surface d’un moignon ne saigne pas, et qu’on n’est pas obligé d’en pratiquer la ligature; ne recevant pas de sang, et ce liquide marchant vers les gros troncs, l’hémorrhagie ne saurait avoir lieu, ou elle dépendrait d’une compression mécanique propre à empêcher la circulation. Quant a l’introduction du pus dans la veine, elle se fait sous l’influence de la loi générale de la migration du pus, qui se porte toujours du côté le moins résistant. Le pus renfermé dans un foyer, y subit une assez forte pression, et s’engage forcément dans les veines si ces vaisseaux offrent des ouvertures libres, ce que nous avons observé. On possède d’ailleurs, pour convaincre les plus incrédules, l’exemple d’abcès ouverts par ulcération dans de très-grosses veines, par conséquent le même phénomène peut se produire dans toute veine béante, dont la solution de continuité , si petite qu’elle apparaisse, est cependant énorme comparativement au diamètre des globules du pus.
Nous nous sommes demandés si la pyoémie existait
avant le premier frisson. Quelques chirurgiens ont dit avoir vu des pyoémies sans frisson. Je ne le nie pas, mais je n en ai jamais rencontré, et je crois que dans un trèsgrand nombre de cas, les frissons sont méconnus parce que le malade n'en rend pas compte, et qu’il n’est pas soumis h un examen suffisant. En tout cas, les symptômes véritablement caractéristiques d’une infection purulente ne se déclarèrent qu’à partir du premier frisson, et nous pensons que tel fut le point de départ de l’affection.
Nous n’insisterons pas sur la présence du pus dans le sang, constatée au microscope et ayant servi à établir le diagnostic ; nous en donnerons plus loin les preuves. Nous ne dirons rien de l’emploi de l’aconit. Ce médicament, préconisé par M. le docteur Teissier, n’a pas paru posséder de véritable efficacité contre la pyoémie, et nous l’avons plusieurs fois donné sans succès.
La description des abcès métastatiques doit clairement établir la coïncidence d’une inflammation développée dans les parenchymes où existent des foyers purulents. Les globules de pus arrêtés dans les trames organiques, y amènent des hémorrhagies, des congestions sanguines, des indurations inflammatoires et des infiltrations purulentes, dont tous les degrés sont facilement appréciables.
Nous avons montré dans nos expériences sur les animaux que les abcès métastatiques disparaissaient spontanément, à leur premier degré de formation, quand ils n’étaient pas alimentés pour ainsi dire par de nouveaux dépôts de globules. Il faut, en effet, que la résistance vitale soit vaincue, et elle doit succomber sous l’action incessante des agents toxiques qui en neutralisent les efforts. Mais il ressort de ces faits une autre remarque , c’est que les globules de pus doivent particulièrement s’accumuler
OBSERVATIONS CLINIQUES. 245
la où existent des obstacles h la circulation, et ici nous en avons eu la preuve dans la suppuration du loyer de la fracture de la côte. C’est par une cause du même genre que nous pouvons nous rendre en partie compte des abcès si nombreux dont le foie était criblé. Le malade avait fait une chute de la hauteur d’un troisième étage, et les expériences de Richerand ont démontré qu’à la suite de pareilles commotions le foie est parsemé de petites con tusions, d'espèces de fissures ou de ruptures étoilées d’un très-faible diamètre. Richerand se trompait en croyant ces lésions la cause unique et directe des abcès du foie dans les chutes avec plaies du crâne; mais à nos yeux cet état du foie peut être la raison prédisposante d’abcès métastatiques consécutifs à une attaque de pyoéinie. Les globules de pus sont arrêtés dans les points contusionnés et rompus, et des abcès se produisent.
Nous reconnaissons encore une autre étiologie aux abcès lobulaires du foie. Nous avons été frappés d’une sorte de coïncidence entre les suppurations du foie et les altérations du système osseux chez beaucoup de nos pyoémiques.
Un vénérien, atteint d’une ostéite du pubis avec infection purulente, avait des abcès du foie; plusieurs amputés dont les os étaient malades nous offrirent les mêmes lésions; nous n’oserions cependant élever ces remarques à la hauteur d’une loi et de nouvelles recherches nous semblent indispensables à cet égard.
M. le docteur Rudd, médecin du Kings collège hospital à Londres, a soutenu , dans un très-bon ouvrage sur les maladies du foie, que les abcès de ce viscère provenaient de substances purulentes ou viciées, absorbées à la surface d ulcères des gros intestins par les veines mésaraïques. lelle serait la cause des abcès du foie dans les dyssente-
ries. Le même auteur invoque à l’appui de son opinion 1 exemple cité par M. Cruveilhjer, d’abcès hépatiques, développés a la suite de manipulations trop prolongées pour la réduction d’une chute du rectum. Jl eût pu invoquer les quatre observations de Maréchal de fistules à l’anus, opérées par M. Roux et devenues mortelles par complication de pyoémie. Chez les quatre malades on trouva des abcès dans le foie. Il serait curieux et instructif de soumettre cette question au contrôle de faits suffisamment multipliés. Jusqu’à ce jour les observations dont j’ai été témoin paraissent opposées à la généralisation exclusive de la doctrine du docteur Budd. M Velpeau a rapporté dans sa thèse inaugurale un cas de pyoémie avec abcès du foie, suite d’une fracture du membre inférieur, sans altérations intestinales, et je pourrais invoquer un assez grand nombre d’exemples semblables.
On comprend la rareté comparative des abcès du foie, dans les cas de pyoémie par pénétration du pus dans la grande circulation. Les globules n’arrivent au foie qu’après avoir traversé les capillaires du poumon , où ils sont habituellement retenus.
Combien les pronostics sont difficiles! Un des compagnons du malheureux blessé dont nous venons de rapporter l’histoire, était tombé avec lui de la même hauteur. Cet homme avait une fracture composée de la cuisse droite et du bassin du côté gauche ; les accidents étaient formidables et nous inspiraient les plus grandes craintes; cependant il guérit parfaitement après diverses complications, et, chose remarquable! il ne boitait pas, mais sa taille avait diminué de près de douze centimètres. Les déplacements du fémur et du bassin du côté opposé s’étaient compensés.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Observation VII.
Carie du gros orteil gauche. Désarticulation. Pyoèmie. Introduction directe du pus dans les veines. (Observation recueillie par M. Levy, chef de clinique.)
Yoltz (François), de Brumath , tisserand, âgé de quarante et un ans, entre â la clinique chirurgicale de la Faculté de Strasbourg, le 18 juin 1847. Ce malade, d’une constitution détériorée, comme on le remarque si fréquemment chez les hommes adonnés à la redoutable profession de tisserand, avait été atteint quinze mois auparavant d’un abcès froid au-devant du sternum et le long du côté gauche du cou. Des ouvertures fistuleuses se formèrent et persistèrent plusieurs mois. Pendant la durée de ces accidents , le gros orteil du pied gauche se tuméfia sans causes connues , devint très-douloureux, des fistules s’établirent, il y a huit mois, et continuèrent â fournir du pus.
A l’examen du malade â l’hôpital, on trouve la face pâle, un peu terreuse; amaigrissement général très-marqué. Des cicatrices noueuses, saillantes, de couleur violacée, existent au cou et au sternum. Un stylet tombe sur la première phalange du gros orteil largement cariée. Les fonctions viscérales parurent intactes.
M. le professeur Sédillot pratique, sur la demande du malade, la désarticulation de l'orteil ,1e 17 juillet 1847 ; . un grand lambeau supérieur interne est taillé de dehors en dedans; l’extrémité du premier métatarsien est saine et la synoviale qui l’entoure est épaissie, fongueuse et
rougeâtre. Interposition dans la plaie d’une mèche de charpie enduite de digestif, pour laciliter la suppuration et le dégorgement des parties.
L’opéré va bien jusqu’au 24; mais ce jour-la il est pris tout à coup d’un frisson très-intense de deux heures, suivi de chaleur et de transpiration.
Le 24. — Nouveau frisson d’un quart d’heure, puis périodes de chaleur et de sueur. La plaie paraît couverte de sérosité sanieuse. M. Sédillot fait appliquer le cautère actuel sur la tête du premier métatarsien et sur la synoviale altérée. On met également quelques boutons de feu autour de la plaie et sur les branches des saphènes. Infusion chaude de fleurs de tilleul 5 huile de ricin.
Le 26. — Le malade se trouve assez bien; mais il semble frappé d’un amaigrissement très-prononcé et a la face jaunâtre et grippée. Léger frisson dans la soirée.
Le 27. — Douleur vive à la partie antérieure droite du thorax; gêne respiratoire ; toux difficile et anxieuse. Frisson d’un quart d’heure dans la soirée. Quinze ventouses sèches sur le thorax. Frictions générales avec l’alcool camphré. Pansements répétés de la plaie et injections détersives.
Le 28. — Les douleurs thoraciques ont à peu près disparu; toux plus facile; expectoration muqueuse. Respiration accélérée, pouls fréquent; léger délire vers le soir: même traitement; eau de Sedlitz ; quatre grammes d’acétate d’ammoniaque en potion.
Le 29. — Continuation du délire pendant la nuit. Le matin , idées encore un peu confuses. Même état du pouls. La respiration semble plus libre. Trois selles. Plus de frissons depuis deux jours. Même traitement. Eau de Sedlitz.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Le 30. — Prostration plus marquée. Langue brune et sèche; aspect typhoïde; nouvelle cautérisation de la plaie et du pied.
Le 31 juillet. — Mort à six heures du matin.
Examen cadavérique trente heures après la mort.
Émaciation squelettique. Abcès sous-pectoral gauche, renfermant une énorme quantité de pus et se prolongeant dans l’aisselle.
Les deux poumons sont adhérents dans toute leur étendue et la plèvre épaissie. La partie postérieure et inférieure du poumon gauche offre une quinzaine d’élevures blanchâtres, fluctuantes, du volume d’une grande noisette. Ce sont des abcès renfermant un pus bien lié et abondant.
Le sommet de chaque poumon contient un abcès de la grosseur d’une noix. Trois autres abcès aussi grands se retrouvent dans les autres lobes de chaque poumon où existent des multitudes de petits abcès disséminés. Le tissu pulmonaire paraît sain dans l’intervalle des collections purulentes; mais il les entoure d’une zone d’induration assez distincte.
On constate à la surface des lobes cérébraux moyens une douzaine d’ecchymoses du diamètre d’une lentille.
La dissection attentive du pied malade fit reconnaître dans l’épaisseur de la synoviale, épaissie et fongueuse, conservée autour de la tête du premier métatarsien, un grand nombre de petites veinules, dont les orifices ulcérés étaient béants à la surface de la plaie. A peu de distance des surfaces suppurées, toutes ces veinules redevenaient ‘ parfaitement saines, et les veines du pied et les saphènes l’étaient également.
Du sang recueilli dans divers points de l’arbre veineux
du membre inférieur offrait au microscope une proportion de globules de pus d autant plus grande qu’on se rapprochait davantage de la plaie. Le sang des veinules semblait mêlé à une très-grande masse de pus 5 on en découvrait successivement moins dans les saphènes, la crurale et la veine cave inférieure, ce qui devait s’observer, en effet, dès que le pus se mêlait mécaniquement au sang dans un point circonscrit par les surfaces de la plaie.
M. Sédillot trouva aussi du pus dans le sang de la veine brachiale, et il n’était pas douteux par conséquent que les globules purulents n’eussent franchi deux ordres de capillaires.
Cette observation , dégagée de toute conception systématique, ne laisse aucun doute sur la cause de la pyoémie. De petites veinules ulcérées et béantes étaient disséminées en grand nombre a la surface de la plaie, et elles versaient dans la circulation le pus qu’elles sécrétaient et qu’elles recevaient directement.
Devons-nous admettre que le pus sécrété par ces veinules, atteintes d’inflammation ulcéreuse dans une étendue de deux ou trois millimètres, ait été la seule cause de la pyoémie, et ne paraît-il pas plus probable qu’une certaine quantité du pus de la plaie en pénétrait les orifices? Nous nous rangeons a cette dernière opinion et nous laissons de côté la question de l’absorption par la synoviale altérée, n’ayant pas d’éléments suffisants pour la résoudre.
Nous attribuons la gravité et la rapidité des accidents à deux autres causes. La première dépendait de l’état antérieur du malade.
Des suppurations sternales et cervicales avaient déjà eu
OBSERVATIONS CLINIQUES
lieu. La constitution était altérée; l’arthrite avec carie du gros orteil s’était déclarée spontanément. Il y avait donc chez cet homme une prédisposition à la purulence, et on s’explique ainsi comment des abcès volumineux ont pu se produire dans les poumons en sept ou huit jours.
D’un autre côté, nous sommes très-disposés à supposer des degrés variables d’énergie toxique dans les diverses espèces de pus. Dans le cas actuel, ce liquide était sanieux, grisâtre, de mauvaise nature, provenant d’une séreuse fongueuse et ulcérée. Ne possédait-il pas des propriétés plus nuisibles que du pus crémeux et bien lié?
On a vu que nous avions constaté la présence des globules du pus dans le sang. La proportion de moins en moins considérable de ces globules trouvée dans les veines au fur et à mesure que l’on s’éloignait de la plaie, confirme l’exactitude de l’expérience et repousse toutes les objections tirées de la présence des globules blancs.
Nous appellerons aussi l’attention sur le mélange du pus à la totalité du sang, et sur la coïncidence de ce fait avec l’étendue et le nombre des abcès développés dans les poumons.
Le traitement aurait dû consister soit à enlever la totalité de la synoviale, soit à amputer la continuité du premier métatarsien, de manière à ne conserver que des tissus sains. L’innocuité habituelle de ces désarticulations nous inspira une sécurité funeste, et dans la pratique de la chirurgie toute indication salutaire, quelque minime qu’elle soit, doit être regardée comme obligatoire et indispensable.
Observation VIII.
Carie du pied droit. Amputation de la jambe. Pijoémie.
Mort. Introduction directe du pus dans les veines.
(Observation recueillie par M. le docteur Ru hlm an,
aide de clinique.)
Schwoob, de Dalhunden, âgé de trente et un ans, cantonnier aux travaux du Rhin , fut reçu a la clinique chirurgicale de la faculté de Strasbourg , le 21 janvier
Le malade souffre depuis un an du pied droit. Les articulations de ce membre ont été frappées d’inflammation chronique sans causes connues. Des abcès se sont ouverts et sont restés fistuleux; la constitution s’est affaiblie, et une fièvre intense, avec toux, expectoration abondante et gêne respiratoire compromettent la vie.
M. Sédillot combat les accidents d’acuité, et, n’ayant pas trouvé à l’auscultation d’altérations pulmonaires graves, pratique l’amputation de la jambe au lieu d’élection, le 27 janvier, jour où Je sommeil et un peu d’appétit avaient reparu en même temps que la fièvre avait diminué.
Jusqu’au 16 février, aucun accident. Le moignon se cicatrise rapidement 5 le sommeil et l’appétit sont bons ; mais il a été impossible de triompher d’une diarrhée rebelle qui mine et affaiblit l’opéré. A dater de ce moment, les évacuations alvines deviennent plus nombreuses, et on en compte de six 'a huit dans les vingt-quatre heures. Transpirations nocturnes abondantes 5 amaigrissement; peau terreuse.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Le 19 février, ulcération au sacrum.
Le 21 , un peu de délire pendant les intervalles de sommeil. Le matin, à la visite, peau chaude; pouls a 120-, peu de soif; bouche un peu empâtée; langue humide; inappétence; ventre indolore; peu de toux; respiration libre.
La plaie du moignon va bien. La cicatrisation est trèsavancée, un petit abcès s’est formé au côté externe du membre et est ouvert par le bistouri.
Le 22. — Délire pendant la nuit et la matinée. A huit heures du malin, frisson avec tremblement des membres pendant une demi-heure; puis chaleur et transpiration; face colorée; pouls fréquent; peu de soif; pas d’appétit; langue humide.
Le pus fourni par la plaie a changé de nature , est moins épais et légèrement brunâtre. Transpiration toute la journée , et continuation d’un peu de trouble dans les idées. Le malade a pris le soir quelques aliments avec plaisir. Trois selles diarrhétiques.
Le 23. — Moins de délire nocturne; même état. Le soir plusieurs frissons de courte durée; carpologie , sueurs et délire; trois selles. L’air semble pénétrer librement dans les poumons auscultés en avant.
Le 24. — Délire; agitation; carpologie; teinte iclérique générale plus foncée; amaigrissement extrême. La cicatrice du moignon s’enflamme et se déchire; décollement des téguments ; pus grisâtre et un peu fétide ; selles infectes; expectoration mucoso-purulente; souffle respiratoire ; quelques râles sous-crépitants ; respiration moins
libre; pouls tremblotant, excessivement rapide; lèvres bleues.
Le 25. Délire nocturne continuel. Le matin, à la
visite, amaigrissement encore plus marqué; faciès excavé ; teinte jaunâtre générale ; tremblement des membres et de la mâchoire; soubresauts des tendons; soif vive; la langue, restée humide jusqu’à ce jour, est devenue sèche ; inspirations profondes et fréquentes; le moignon est comme
flétri; les os sont dénudés. Mort à onze heures du soir.
Examen cadavérique. — Corps d’une extrême émaciation , d’une couleur jaunâtre et ictérique.
A l’ouverture de la poitrine, les poumons adhèrent aux parois thoraciques et ne s’affaissent pas. Les adhérences sont en général anciennes, et constituent des membranes minces et transparentes, mais elles sont récentes, molles et fibrineuses, a la partie antéro-latérale du lobe inférieur gauche, entre ce lobe et le supérieur du même côté et entre les scissures du poumon droit.
Le parenchyme pulmonaire est lourd, épais et presque partout altéré. On remarque à la surface des poumons, surtout à leur base et vers leurs bords libres, un grand nombre de points jaunes variant de la grandeur d’une lentille à celle d’une pièce de cinquante centimes; quelques-uns de ces points offrent une petite saillie acuminée; tous sont seulement recouverts par la plèvre, et constituent, comme on s’en assure en les incisant, des abcès remplis d’un pus épais et jaunâtre. Ces foyers sont très -nombreux et dépassent le diamètre d’une grosse amande à la partie antéro - latérale du lobe inférieur gauche. Le tissu pulmonaire environnant est gorgé de sang rougeâtre et est induré (hépatisation rouge).
Les deux tiers inférieurs des deux poumons sont parsemés dans leur épaisseur d’une foule de semblables abcès. Le tiers supérieur des mêmes organes en offre de très-rares, mais est rempli de tubercules miliaires.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Les autres viscères parurent sains.
Examen du moignon. — La plaie du moignon présente un aspect ulcéreux grisâtre. La peau est livide, amincie et décollée. Le péroné est dénudé jusqu’à l’articulation péronée tibiale , qui renferme du pus grisâtre et fétide. L’extrémité du tibia est superficiellement nécrosée. Les artères divisées dans l’amputation sont fermées par un caillot grisâtre, peu adhérent, d’un centimètre de longueur.
La veine saphène externe ne paraît pas enflammée; les parois n’en sont ni plus épaisses, ni injectées; la cavité en est libre et ne renferme pas de fausses membranes, ni de pus. Cette veine plonge par deux divisions dans la plaie. Les ouvertures en sont béantes au milieu du pus, et un stylet introduit par une ponction faite un peu plus haut, les traverse librement sans rencontrer d’obstacle et sans pousser au dehors aucun caillot. Ces divisions de la saphène avaient des parois un peu grisâtres et ramollies à leur point de section, dans une étendue de trois millimètres. Les veines profondes n’offraient rien de particulier. De petites veinules, d’un aspect bleuâtre, étaient comme disséquées autour du péroné, mais elles ne parurent ni suppurées, ni enflammées.
Le début de la pyoémie devrait être assigné au 21 ou 22 février, jour de l’apparition constatée du premier frisson. En admettant l’exactitude de cette supposition, la Pyoémie aurait amené la mort en quatre jours: et ce résultat est rendu très-vraisemblable par l’extrême faiblesse * produite par une diarrhée rebelle et prolongée , les souf- Irances antérieures, et la présence de tubercules pulmo-
naircs dont on n avait pu reconnaître la présence a l’auscultation. Nous avions été un moment arrêtés devant I amputation , par une difficulté dont les pathologistes se sont peu occupés. Le malade avait une fièvre intense, beaucoup d agitation , de l’insomnie, une gêne respiratoire considérable, avec toux, etc. Fallait-il l’opérer dans ces graves conditions, ou attendre la rémission de ces accidents!1 Nous adoptâmes cette dernière conduite, et le succès parut confirmer la justesse de notre opinion, puisque la guérison resta très-probable pendant les quinze ou vingt premiers jours de l’amputation.
Les détails d’anatomie pathologique daus lesquels nous sommes entrés, expliquent très-clairement, je crois, le mécanisme de l’introduction directe du pus dans les veines du moignon. Les chairs étaient flasques; les téguments commençaient à se décoller; un pus sanieux baignait la plaie, et amenait le ramollissement et la fonte ulcéreuse des surfaces traumatiques. Quoi d’étonnant dès lors, que les extrémités déjà adhérentes des veines aient été frappées des mêmes altérations; la cicatrisation détruite, les parois vasculaires enflammées et réduites en une sorte de putrilage, dans une étendue de trois millimètres, comme on le nota. Si un obstacle quelconque s’oppose à l’écoulement du pus en dehors du moignon , ce liquide s’accumule, tend â s’échapper par les points le moins résistants de la cavité où il se trouve contenu, et pénètre nécessairement dans l’orifice béant des vaisseaux. Sans doute, il y a phlébite, mais phlébite trop limitée, trop peu importante pour amener une pyoémie mortelle, et c’est du passage du pus du moignon dans les veines que dépendent alors les terribles conséquences de la pyoémie. Nous avons déjà cité des exemples de ce méca-
OBSERV ATIONS CL1NIQU ES .
msme étiologique assez commun, et l’observation journalière nous paraît les confirmer.
La gravité et la rapidité des accidents ne s’expliqueraient pas par la quantité de pus introduit dans la circulation. Mais ce pus était sanieux, grisâtre, fétide, et nous avons signalé l’extrême danger du mélange au sang d’un tel liquide, sur les constitutions affaiblies, sans vitalité, et prédisposées aux suppurations.
Observation^®?
Otite aiguë développée sous l’influence des détonations du canon. Carie du rocher. Perforation de la dure mère. Vaste abcès dans le cerveau. Destruction du nerf facial. Pyoèmie reconnue pendant la vie par l’inspection microscopique du sang. (Observation recueillie par M. le docteur Chambert.)
Thiébold, âgé de vingt-neuf ans, canonnier au 9e régiment d’artillerie, entra le 22 octobre 1846 à la clinique chirurgicale de l’hôpital militaire de Strasbourg, et fut couché au n° 23 de la salle 7. Le billet d’entrée portait commotion cérébrale, et voici les renseignements qu’obtint M. le professeur Sédillot en interrogeant attentivement le malade.
Thiébold avait été au polygone faire l'exercice du canon vers le 7 octobre, et après plusieurs détonations de sa pièce, détonations qui lui causaient un ébranlement douloureux dans les oreilles, il éprouva une sorte d’étourdissement, fut atteint d’une céphalalgie intense et s'aperçut qu’il avait perdu la faculté d’entendre de l’oreille droite. Il resta cependant â son poste jusqu’à la fin des manœuvres.
Rentré à la caserne, il fut obligé de demander une
exemption de service et passa à rinfirmerie une quinzaine de jours, pendant lesquels on lui pratiqua des injections auriculaires émollientes. Dans cet intervalle, Thiébold se prit de querelle avec un camarade et en reçut plusieurs coups de poing sur la tête qui aggravèrent son mal. C’était la première fois que la surdité se manifestait, mais h plusieurs reprises le malade avait déjà eu des suintements sanguinolents dans l’oreille droite, après de longues manœuvres d’exercice a feu.
À la visite du ‘octobre, jour où M. Sédillot vit Thiébold pour la première fois, celui-ci accusait des douleurs vives dans tout le côté droit de la tête, et indiquait avec le doigt un point situé au-dessus de l’apophyse masloïde comme particulièrement le siège d’une souffrance fixe. Apyrexie, pas de chaleur; expression des traits normale. Le 22, on porte diagnostic : olile aiguë; mais plusieurs des assistants se demandent si ce ne serait pas la une affection simulée. Le malade a peu de lucidité dans l’esprit: il a demandé si on ne pouvait pas le réformer; c’est avec beaucoup de peine qu’on a obtenu de lui les détails précédents, et sa bonne foi paraissait un peu douteuse. Aliments légers; douze sangsues derrière l’oreille ; bains de pied sinapisés; eau de Sedlitz pour le lendemain matin ; cataplasmes autour de l’oreille et injections émollientes dans le conduit auditif.
Amélioration de quelques jours; mais, le 29, les douleurs sont plus vives; il y a eu de l’insomnie et de l’agitation.
Le 30, application de dix sangsues a la région mastoïdienne.
Le 31 , les souffrances du malade paraissent moins grandes; aucun malaise; apyrexie.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Le 1er novembre, les douleurs ont reparu , la veille au soir, nouvelle application de dix sangsues; cataplasmes émollients. Vers le soir, la douleur reparaît avec la môme intensité; appelé comme chirurgien de garde auprès du malade, je lui lis boire une potion opiacée, et le lendemain il me dit avoir mieux reposé que les nuits précédentes.
Jusqu'au 8 novembre, il y eut une amélioration notable; les douleurs paraissaient calmées ; on continuait cependant les cataplasmes laudanisés et les injections anodines.
Le 9, la douleur reparut avec une nouvelle intensité; vésicatoire volant sur l’apophyse mastoïde, pansé avec le chlorhydrate de morphine.
Le 11, comme les douleurs prenaient un type de continuité qu’elles n’avaient jamais présenté, on appliqua un second vésicatoire au-dessous de l'oreille, où il existait un peu de gonflement. A l’examen du conduit auditif, dans lequel le malade disait éprouver une forte compression, on vit qu’il existait une tuméfaction de la muqueuse avec oblitération presque complète du conduit. Le pouls était plein, dur, plus fréquent qu’a l’état normal; il n’existait aucun trouble des fonctions digestives. Quinze sangsues furent prescrites, de manière que trois fussent constamment appliquées, et on fît une saignéede400 grammes.
Le 12, le malade exprime le grand bien-aise qu’il a éprouvé après la saignée; cependant la céphalalgie continue d'exister, mais avec moins d'intensité; on constate encore du gonflement autour de l’oreille et dans le conduit auditif qui présente, un léger suintement séro-purulent; épistaxis; pouls moins dur et moins fréquent.
En faisant parler le malade, on s’aperçoit que le côté
droit de la figure se trouve entraîné du côté gauche, qui paraît seul conserver l’expression normale.
Injections auriculaires anodines; application de coton cardé soupoudré de camphre sur le côté droit de la tête; pédiluves sinapisés.
Le 13, repos pendant la nuit; douleur sourde au niveau de I apophyse mastoide; épistaxis assez abondant; soif très-vive. La paralysie du nerf facial est mieux caractérisée que la veille; la moitié droite du front est lisse et ne peut plus se rider comme a gauche; le sourcil droit paraît plus bas et plus incliné vers la ligne médiane; la pointe du nez paraît également inclinée a gauche. Le malade est dans l’impossibilité de siffler, les lèvres ne pouvant se resserrer que d’un côté.
Pédiluves sinapisés et injections auriculaires.
Le 14, il y a eu insomnie pendant toute la durée de la nuit; les douleurs sont devenues plus violentes au niveau de l’oreille et au-dessus de l’apophyse mastoide.
L’expression de la physionomie, due à la paralysie faciale, reste la même.
Application de quinze sangsues, en permanence sur la région mastoïdienne; pédiluves sinapisés.
Les douleurs n’ont point cédé a l’application des sangsues; il existe un gonflement fluxionnaire à la région parotidienne; application de douze sangsues; fomentations froides vinaigrées sur le front.
Les douleurs s’étendent sur les régions frontale et temporale, et paraissent moins violentes a la région mastoïdienne. Inappétence, soif très- vive. Pouls dur et fréquent.
Saignée de 125 grammes; application de dix sangsues sur la tempe droite; fomentations vinaigrées sur le front.
Le caillot de la saignée est couenneux; la douleur frontale s’est portée a l’occiput; la langue est sèche, fuligineuse, ainsi que les dents, qui présentent un enduit blanchâtre; la soif est ardente; le malade exhale une odeur de sanie; le pouls est à 100 pulsations.
Application d'un vésicatoire à l’occiput; saignée de 125 grammes; 1/2 lavements huileux.
Le caillot de la saignée est recouvert d’une couenne inflammatoire épaisse. La douleur occupe toujours le front et l’occiput, et s’étend même h la nuque, où le malade porte souvent sa main. Suintement purulent de l’oreille droite; fuliginosité de la bouche; inappétence et soif ardente; haleine fétide; état poisseux des lèvres; 94 pulsations à la minute; pouls moins tendu que les jours précédents. Le malade paraît plus calme.
Application d’un large vésicatoire volant a la région occipito- pariétale droite; 1/2 lavements huileux; une saignée a la contre-visite, s’il y a indication.
On constate l’état inflammatoire du sang qui a été tiré de la veine la veille. Les douleurs sont moins vives. Un gonflement énorme a été déterminé par l’application du vésicatoire; l’écoulement purulent de l’oreille est abondant et fétide; le pouls est assez régulier (76 pulsations); langue humide et moins fuligineuse; haleine fétide; toux accidentelle et expectoration de crachats sanguinolents et purulents. Il est probable que le pus de l’oreille moyenne s’est ouvert une issue a la fois au travers de la membrane du tympan et de la trompe d’Eustache.
Lavements émollients; gargarismes.
Pendant toute la journée du 19, la céphalalgie a été très-intense; il y a eu du délire; le malade jetait des cris.
Le chirurgien de garde l'ait une saignée de 400 grammes, des frictions opiacées sur le front et administre une potion éthérde.
Le 20, au matin, le malade est plongé dans le coma; il ne répond point aux questions qu’on lui fait; le pouls est cependant, plein, régulier (60 pulsations); il y a 21 respirations a la minute; les lèvres et les dents sont recouvertes de mucosités blanchâtres et visqueuses; l’écoulement de l’oreille paraît avoir cessé.
Vésicatoire à la région mastoïdienne; injections auriculaires oléo-camphrées ; frictions avec l’eau vinaigrée sur les membres ; sinapismes aux pieds.
Délire et agitation continuelle la nuit; le coma a reparu ce matin ; le pouls est calme, peu fréquent (55 pulsations); il est petit et comme filiforme; les paupières ne sont point fermées; le globe de l’œil est tourné en haut et en dehors, visage sans expression avec les caractères de paralysie faciale; l’écoulement de l’oreille a reparu par les injections oléo-camphrées ; décubitus sur le côté gauche; refroidissement de la peau, suivi de chaleur. M. Sédillot admet l’existence d’une pyoémie.
Orge miellé avec 0,05 d’émétique dans un litre; frictions vinaigrées sur les membres.
Agitation et délire pendant la nuit; vociférations. Ce matin, il existe un calme comateux, comme les jours précédents; la peau est sèche et terreuse, le pouls est vibrant et irrégulier; soubresaut des tendons; direction du globe de l’œil en haut et en dehors; l’œil droit est largement ouvert; le segment cornéal, resté découvert, est légèrement opaque et comme dépoli; décubitus sur le côté droit. Il y a un amaigrissement général très -notable.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Tisane d’orge, émétisée à 0,05. Sinapismes sur la face dorsale des pieds; frictions vinaigrées sur les jambes et les cuisses; fomentations froides sur le front; injections émollientes dans l'oreille.
Le délire a reparu encore la nuit; la prostration est extrême ce matin. Le malade n’articule que quelques mots inintelligibles; le pouls est petit et fréquent (110 pulsations); la respiration très-accélérée (40 inspirations par minute). Il y a insensibilité générale; soubresauts de tendons et céphalalgie; la langue et les dents sont fuligineuses; point de selles, malgré l’émétique. La face est convulsée d’une manière permanente vers le côté gauche; il y a une exophthalmie de l’œil droit, qui reste constamment exposé au contact de l’air; aussi la conjonctive est-elle enflammée dans presque toute son étendue et la cornée obscurcie; le globe oculaire est tourné en haut et en dehors.
Orge miellé à 0,05 d’émétique; huile de ricin 20 gr. ; frictions vinaigrées sur les membres; fomentations froides sur la tête.
La méningocéphalite qui existait était -elle compliquée de pyoémie?
Pour rendre certain le diagnostic, M. Sédillot fit tirer une petite quantité de sang et l’examina au microscope. Celte épreuve confirma ce qu’il avait avancé; il y avait en réalité des globules purulents dans le sang, et ce professeur nous annonça qu’on trouverait à l’examen cadavérique quelques vastes loyers purulents.
Vers trois heures du soir, a la contre-visite, le malade était dans un affaissement général complet; il était impossible de lui administreraucuneboisson.Vershuitheures du soir, il (ut en proie au délire et a l’agitation jusque
vers trois heures du matin, tomba alors dans le coma, et mourut a quatre heures et demie du matin, le 24 novembre.
Autopsie. — L’autopsie fut faite vingt-huit heures après la mort : elle nous offrit les remarques suivantes :
Maigreur générale assez notable relativement à l’embonpoint du sujet a son entrée a l’hôpital. Les régions sur lesquelles ont été appliquées des vésicatoires sont complètement désséchées 5 l’expression de la figure est très-bizarre. Le côté droit est entraîné du côté gauche, de telle sorte que la pointe du nez est fortement inclinée de ce côté; la commissure labiale plus basse que célle du côté qui n’a pas été paralysé. L’œil droit est fermé par les paupières, tandis que la paupière supérieure de l'œil gauche est relevée : chacun des globes oculaires est déviré en haut et en dedans.
Une large ecchymose s’étend de la joue et de la région parotidienne à la région sus-claviculaire et même a la partie antérieure de la poitrine jusqu’au sternum. Quelques incisions avec le bistouri démontrent l’infiltration œdémateuse de cette partie ecchymosée.
Dans certaines parties du corps l’épiderme est soulevé par du pus et forme de véritables phlyctènes disséminés à la face antérieure de la jambe gauche, sur la cuisse droite, sur la face dorsale de la main droite et de l’avant-bras du même côté.
La main gauche est fortement contracturée, ainsi que les orteils du pied droit. Du reste, toutes les articulations présentent la rigidité cadavérique.
La poitrine ayant été ouverte , avant d’en détacher les poumons , on détruit quelques adhérences à la partie postérieure du poumon gauche et sur la plèvre diaphragma-
OBSERVATIONS CLINIQUES
tique du même côté : d’autres adhérences existent sur la plèvre costale du poumon droit, surtout à la partie postérieure : elles sont tellement intimes au niveau du lobe inférieur, qu’elles ne cèdent point a la traction, et que le tissu pulmonaire se déchire. Il existe un épanchement peu considérable d’un liquide roussâtre au côté droit de la poitrine.
A l’examen des poumons on constate de petites élevures emphysémateuses sur le bord tranchant du poumon gauche ; elles sont plus considérables au lobe supérieur ; on n’en rencontre que de très-rares sur le poumon droit -, ce dernier est parsemé sur ses deux faces de petites ecchymoses d’un rouge intense avec un point noir au milieu , et les deux poumons offrent de nombreux abcès métastatiques.
Des viscères abdominaux, le foie seul arrête l'attention. Cet organe présente sur ses deux faces de petites taches étoilées d’un blanc jaunâtre qui sont pour cet organe les caractères des abcès métastatiques au début de leur formation; c’est ce qu’en effet l'examen microscopique confirme aussitôt : de petites tranches de poumon ou de foie ecchymosées présentèrent des globules purulents; il en fut de môme du sang examiné après la mort.
La calotte du crâne étant enlevée et la dure - mère incisée et renversée en dehors de chaque côté, on reconnaît une congestion très-considérable des vaisseaux veineux qui sillonnent les anfractuosités cérébrales, et par une légère pression on constate un ramollissement du tissu du cerveau. En cherchant â détacher la masse encéphalique de la base du crâne, on voit s’écouler une grande quantité d’un pus crémeux d’une couleur jaune verdâtre.
200 INFECTION l’LRULENTE OC l'YOÉMIE.
Il existe des caractères de méningite avec fausses mem hrancs à la base, au niveau du cervelet et de la protubérance cérébrale et entre les lobes dans les scissures.
A l’extrémité antérieure et externe du lobe postérieur
droit on remarque une petite ouverture sinueuse qui communique avec un large abcès occupant pour ainsi dire toute l’épaisseur du lobe, et se trouvant tapissé d’une
fausse membrane lomenteusc d’un jaune verdâtre.
Le lobe cérébral gauche présente également une véritable fluctuation 5 une simple incision avec le manche du scalpel suffît pour y découvrir un vaste abcès renfermant un pus séreux et communiquant avec le ventricule latéral du même côté. Le septum lucidum est détruit; les deux ventricules latéraux sont réunis en une cavité unique tapissée de fausses membranes dont la formation paraît récente. Le deuxième ventricule est également rempli de pus séreux, et les plexus choroïdes sont enveloppés de fausses membranes peu épaisses.
La substance cérébrale est devenue noire dans les couches optiques.
Le tissu du cervelet est ramolli, le quatrième ventricule rempli de pus; il existe un petit abcès au centre du tissu du cervelet.
Les méninges rachidiennes offrent également des traces de méningite suppurée; le tissu médullaire est ramolli, et ces caractères se rencontrent jusque dans le canal sacré.
Plusieurs articulations ont été ouvertes et n’ont point présenté de traces d’inflammation ni de suppuration.
Enfin, nous avons examiné le rocher du côté droit et nous avons constaté que l'oreille moyenne et l’oreille interne étaient complètement détruites et confondues en une
OBSE R V AXIONS CLINIQU ES .
vaste cellule remplie d’un pus concret et fétide; elle communiquait dans l’intérieur du crâne par deux ouvertures, l'une â la face postérieure du rocher en avant du conduit auditif interne, et l’autre à la face supérieure au niveau de 1 hiatus de Fallope; la dure-mère était également détruite ou ramollie et détachée de ses adhérences avec le rocher. Il suffît d’un simple coup de ciseau pour détruire l’espèce de pont osseux qui séparait les deux ouvertures. Après avoir enlevé le pus qui remplissait la vaste cellule formée aux dépens de presque toute la substance osseuse du rocher, nous trouvâmes que le nerf auditif et le nerf facial étaient complètement détruits. La membrane du tympan n’existait plus et le conduit auditif externe était luimême rempli d’une matière concrète et fétide, semblable à celle de la cavité tympanique. En arrière de l’orifice de ce conduit, et près de l’apophyse mastoïde, il existait un petit pertuis communiquant avec l’intérieur de la cellule creusée dans le rocher.
D’habiles micrographes ont contesté la possibilité de distinguer les globules du pus des globules blancs du sang, et ils pourront trouver fort extraordinaire de me voir affirmer l’existence de la pyoémie sur l’examen d’une gouttelette de ce liquide. Je ne conteste pas la difficulté, je ne veux même pas invoquer toute l’autorité de MM. Mandl et Lebert1, qui admettent comme moi des carac-
• Voici la note que M. le docteur Lebert a ou la bonté de me remettre :
« Notice sur les différences qui existent entre les globules blancs ci
les globules du pus.
«Si d un côté on ne peut pas nier qu’il y a entre ces deux ordres do globules une assez grande ressemblance lorsqu’on les examine super-
tores dillérenliels entre cos globules. Je me bornerai à signaloi les îocborcbos sur lesquelles je fonde mon opinion. J'ai examiné un très-grand nombre de fois du sang veineux de malades atteints de diverses affections. J’ai considéré le même sang après la mort. Cette étude préparatoire accomplie dans les conditions les plus variées , j’ai ajouté directement du pus a du sang, et j’ai examiné avec soin le mélange dont je modifiais les proportions. Il est résulté clairement pour moi de ces recherches qu’il était pos-
ficiellement et avec des grossissements de puissance moyenne , il est d un autre côté certain qu’on peut parfaitement distinguer ces deux genres de globules, lorsqu’on les examine attentivement avec un grossissement de 500 à 800 diamètres.
« La dimension est différente, celle des globules du pus varie entre 1/100 et 1/80 de millimètre , celle des globules blancs du sang entre 1/120 et 1/100; ils sont par conséquent d’un sixième à un cinquième plus petits.
« La couleur des globules du pus est toujours légèrement jaunâtre ; celle des globules blancs mérite bien son nom , ils sont d’un blanc mat sans la moindre teinte jaunâtre.
«La forme des globules du pus est sphérique, celle des globules blancs du sang est bien plus aplatie, tout au plus lenticulaire, mais point sphérique. Nous n’avons pas de moyens d’une exactitude mathématique pour mesurer l’épaisseur des globules ; mais on peut se convaincre des différences d’après les modifications que l’on est obligé d’imprimer à la vis micrométrique, et par conséquent au foyer; un corpuscule est d’autant moins sphérique qu’il faut moins changer le foyer et tourner la vis fine pour voir les détails de sa structure.
« La surface des globules du pus est bien plutôt grenue et framboisée que celle des globules blancs , qui est plutôt lisse et nuageuse que granuleuse.
«Une différence marquée enfin existe dans les noyaux que l’acide acétique fait mieux voir dans l’un et l’autre globule. Ceux du globule du pus sont beaucoup plus volumineux, variant entre t/500 et 1/200 de millimètre, montrant dans leur intérieur une cavité limitée par des contours nets, tandis que le globule blanc ne montre guère que
OBSERVATIONS CLINIQUES
sible de reconnaître les globules du pus en raison de leurs formes et de leur multiplicité. Chez les blessés, morts de pyoémie avec phlébite, nous suivions sans aucune peine les progrès du mélange du pus au sang. La où les vaisseaux avaient été en suppuration, nous ne trouvions pas de sang; un peu plus loin, nous en rencontrions quelques globules dont le nombre augmentait successivement au fur et a mesure que nous nous éloignions des veines enflammées. Il arrivait ainsi un moment où les globules
de très-peti ts noyaux puniliformes de 1/500 à 1/400 de millimètre, ressemblant plutôt à des nucléoles ou à des granules graisseux.
«Chez le cheval j’ai constaté la même différence entre les globules blancs du sang et ceux du pus.
« Dans la grenouille il y a une quantité énorme de globules blancs, et on sait que ceux du pus n’ont guère été constatés chez les batraciens.
«Chez l’homme , enfin, le globule blanc du sang ne peut pas franchir le capillaire intact et non rompu , par conséquent le globule du pus doit se former en dehors des vaisseaux , vu que lui aussi est trop volumineux pour passer à travers une paroi vasculaire non rompue ; l'origine des deux ordres de globules est, par cela même, entièrement différente
«Les preuves rationnelles viennentdonc à l’appui de celles fournies par l’observation directe. Cependant, il n’est pas moins vrai que ces caractères différentiels entre les globules blancs du sang et ceux du pus n’étant pas généralement connus , on a souvent décrit comme globules du pus trouvés dans le lorrent de la circulation, des globules blancs du pus.
«Connaissant , pour ma part , depuis longtemps la différence entre les deux ordres de globules, j’ai pourtant rencontré deux fois des globules du pus dans le lorrent de la circulation, quoique le plus souvent même ceux introduits directement par l’injection du pus dans une veine eussent disparu au bout de vingt-quatre heures, sans que je sache trop de quelle manière.
'< En résumé, la différence entre les globules blancs du sang et les globules du pus me paraît réelle et incontestable.))
(le sang prédominaient, cl souvent dans l’oreillette droite du cœur nous n’apercevions plus que très-peu de globules de pus. L’épreuve était donc complète, positive, et ne pouvait nous laisser de doute.
Liiez les pyoémiques dont les abcès métastatiques notaient pas très-développés et volumineux, nous ne rencontrions aucune trace de pus dans les veines, ne communiquant pas directement avec des vaisseaux atteints de suppuration. Le même fait s’était présenté dans nos expériences sur les animaux vivants. Quelle que fut la quantité de pus injecté dans les jugulaires, nous n’en retrouvions pas de trace dans les crurales; nous devions donc admettre que les globules de ce liquide avaient été arrêtés dans les parenchymes, et nous les découvrions en effet dans la trame des poumons. Il n’en était plus de même, si de larges foyers métastatiques s’étaient formés; alors le sang de tous les vaisseaux du corps contenait du pus. C’est sur ces faits que reposait notre diagnostic, et nous avons rapporté une autre observation où nous annonçâmes aussi pendant la vie, et sur l’inspection microscopique du sang, que nous trouverions a l’examen cadavérique les altérations analomico-pathologiques de la pyoémie, avec abcès d’un vaste diamètre, opinion dont l’exactitude fut démontrée (voy. observation 6). Je serais certainement embarrassé de signaler un caractère différentiel constant et pathognomonique entre les globules blancs du sang et les globules du pus, mais on sait combien il est difficile d’éviter les objections et d’arriver â la certitude. Les cellules du cancer n’ont-elles pas été contestées? Je n’hésite pas toutefois à soutenir qu’avec un peu de temps et de soin on parviendra â reconnaître les globules du pus au milieu du sang, si on se livre â cette investigation sans idées
OBSERVATIONS CLINIQUES. 1
préconçues et en suivant la marche que j'ai signalée; mes diagnostics paraîtront alors plus légitimes et moins contestables.
Le sang tiré de la veine de notre malade, et recueilli dans un verre de montre , était resté noir pendant plusieurs heures et s’était pris en totalité en gelée au bout d'un quart d’heure; alors eut lieu le départ de la sérosité et du caillot. Examiné au microscope au moment où il était encore en gelée homogène, nous y avions très-facilement reconnu une foule de globules de pus.
Ces globules étaient plus volumineux que ceux du sang , mamelonnés, plus transparents, à contours pâles ; ils restaient immobiles sous le choc des globules sanguins, paraissaient situés sur un plan plus éloigné et dépassaient d’un cinquième au moins en diamètre les plus gros globules du sang. Cet examen, plusieurs fois répété, donna toujours les mômes résultats, a M. le docteur Marmy et a moi. Nous voulûmes cependant, pour plus de certitude, établir quelques recherches comparatives :
1° Du sang, provenant d’une saignée du bras, sur un malade atteint le même jour d’un coup de pied de cheval à la face, n’offrit que des globules sanguins sans aucune trace de globules ayant la moindre analogie avec ceux du I pus.
2°Du sang, provenant de piqûres de sangsues posées le matin môme à un malade atteint d’une hydarthrose traumatique du genou, présenta exactement le môme aspect.
3° Avant plongé la pointe d’une épingle dans le pus d'un abcès et l’ayant agitée dans le sang n° 1 , nous consta- . lames immédiatement la présence de globules purulents s’offrant à nos yeux avec les mômes caractères que chez notre pyoémique.
4 I) au 1res especes de pus recueilli sur différents malades ayant été mêlées en proportions infiniment faibles a du sang reconnu parfaitement pur, et provenant de sujets vivants ou morts de diverses maladies, nousydécouvrîmes aussitôt des globules purulents semblables à ceux du sang du malade.
Telles étaient les preuves sur lesquelles nous nous étions fondés pour admettre la pyoémie avec développement de larges foyers en suppuration , et l’on a vu que notre opinion avait été confirmée par l’examen cadavérique.
Les vastes abcès du cerveau nous paraissent avoir eu en partie pour cause la pyoémie elle-même, en raison des lois que nous avons établies de la purulence, les globules de pus introduits dans le sang se déposant particulièrement dans les organes déjà phlogosés.
Une carie du rocher, avec érosion de la dure-mère; ulcération du lobe moyen du cerveau et énorme collection purulente de ce viscère, dont tous les ventricules ne formaient plus qu’un unique foyer, pouvaient masquer les symptômes pyoémiques. Cependant, un léger refroidissement et l’accélération subite delà respiration nous avaient révélé cette complication.
J’ai souvent observé des otites chroniques produites parles détonations du canon, et beaucoup d’artilleurs, surtout au milieu des batteries de la marine, composées de 100 et 120 pièces, rendent du sang par les oreilles et ont la membrane du tympan rompu. Il est rare toutefois de voir la suppuration du rocher et des abcès cérébraux aussi rapidement déterminée et l’histoire de notre malade doit mettre vivement en garde contre d’aussi redoutables accidents.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Observation X.
Carie costo-vertébrale. Abcès de la fosse iliaque gauche, s’étendant à Vaine du même côté. Diminution notable de cet abcès pendant qu’une autre collection purulente s’ouvre à droite le long du rachis et à la hauteur de l'angle du scapulum. Affaiblissement successif. Pgoèmie et méningite rachidienne suivies de mort. (Observation recueillie par M. Gallery, chirurgien élève.)
Azières, soldat au 3e de ligne, âgé de vingt-deux ans, né dans le département de la Haute-Saône, entre le 31 octobre 1847 à la clinique chirurgicale de l’hôpital militaire d’instruction de Strasbourg.
Ce malade n’a jamais joui d’une bonne santé. Il se rappelle avoir éprouvé, à l’âge de quatorze ans, de vives douleurs dans tous les membres et avoir perdu pendant quelque temps la faculté de marcher.
Jugé propre au service, malgré son apparence faible et lymphatique, il fut bientôt obligé d’entrer â l’ambulance pour des douleurs très-intenses de deux ans de date, à la région lombaire, augmentant pendant l’hiver et les temps froids et humides. Après quelques applications de ventouses, il fut envoyé à l’hôpital.
A l’examen clinique, Azières paraît encore assez musclé-, il est pâle, de petite taille, et son faciès est altéré 5 il se plaint de douleurs lombaires vives, pulsatives, aggravées par le mouvement et par la pression des apophyses épineuses entre la onzième dorsale et la deuxième vertèbre lombaire.
M. Sédillot découvre une fluctuation obscure et profonde dans la fosse iliaque gauche, diagnostique une ca-
rie vertébrale, et fait poser des cautères de chaque côté des lombes. Aucune amélioration pendant le mois de novembre et la première quinzaine de décembre. Les mouvements du tronc sont toujours aussi gênés; le malade, invité h ramasser un objet à terre, se baisse tout d’une pièce et se soutient sur une main appuyée contre le genou. Cependant l’appétit se conserve. Une tumeur fluctuante se forme au côté interne de l’omoplate droite, en dehors des apophyses épineuses dorsales. Azières a eu de la diarrhée dans les derniers jours de décembre, et il assure avoir rendu des matières blanchâtres semblables k du pus. On l’engage â les conserver, mais depuis ce moment de pareilles évacuations n’ont plus eu lieu. On continue le régime tonique et on entretient les cautères. La fluctuation iliaque, au lieu d’augmenter, a diminué, et on suppose que le pus ou s’est frayé une voie par les intestins, ou est passé dans l’intervalle des premières côtes, pour venir constituer l’abcès dorsal dont nous avons fait mention.
Pendant le mois de janvier, le malade mange les trois quarts, avec vin rouge, vin anti-scorbutique, amers et ferrugineux; on lui pratique des frictions sèches sur tout le corps; M. Sédillot l’engage â faire un peu d’exercice dans les salles et à se promener à l’air libre. Un nouvel abcès se manifeste au côté gauche et en arrière des premières vertèbres dorsales. On applique la pâte de Vienne sur l'abcès du côté droit, et on fend largement l’escarre. Une grande quantité de pus, mal lié, séreux, rempli de flocons albumineux s’écoule de la tumeur, et s’échappe par saccade si l’on engage le malade à tousser.
Vers la fin de mars, inappétence, vomissements, émaciation , sueurs nocturnes, frissons répétés pendant cinq jours, un peu de fétidité du pus, diarrhée.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Cet état se prolonge en s’aggravant pendant le mois d'avril; il survient de la toux; les sueurs pendant la nuit sont très-abondantes; l’appétit s’est réveillé à plusieurs reprises, mais il n’est pas soutenu et le malade laisse les aliments qu’il a demandés avec le plus d’instance.
Le 2 mai , toux fréquente , peau terreuse , pas de diarrhée. Le 9, symptômes de méningite, qui règne à l’hôpital et a fait succomber plusieurs malades. Céphalalgie très-intense vers les tempes, sentiment de vide et de douloureuse constriction de la tête; quelques sangsues aux tempes.
Les jours suivants, mieux marqué du côté de la tête, mais insomnie, faiblesse plus grande, refroidissement général, pelotonnement du corps, fourmillements et douleurs dans les membres et l’abdomen , éruption aphteuse de la muqueuse buccale et pharyngienne. Le 16, le malade demande encore un gâteau qu’il mange dans la journée, mais les symptômes de méningite rachidienne et de myélite commençante font signaler une fin prochaine. Mort le 17, â trois heures du matin.
Examen cadavérique le 18 mai, trente- cinq heures après la mort.
Cerveau sain; méninges crâniennes normales; inflammation des méninges rachidiennes, couvertes d’unecouche de deux millimètres d’épaisseur de pus depuis la troisième vertèbre cervicale jusqu’aux vertèbres lombaires. La moëlle épinière, fendue longitudinalement, offre plusieurs points manifestement ramollis. Trois côtes , les septième , huitième et neuvième, sont cariées en arrière et dans leur extrémité dorsale ; c’est â cet endroit que le pus s’est frayé un trajet en arrière. Les six dernières vertèbres dorsales sont atteintes d’une carie superficielle en avant;
ci odees ol (1 iino coloration noirulro on arrière. La première vertèbre lombaire est restée saine. Les deuxième et tioisiomc vertèbres de la môme région sont profondément détruites en avant et à gauche, et offrent en arrière des excavations coniques, a surfaces rugueuses avec destruction presque complète de toute l’épaisseur de l’os. Les ligaments vertébraux ont en grande partie disparu , et une érosion de la dure-mère laissait communiquer le pus baignant la carie avec le pus intra-méningien.
On rencontre dans la fosse iliaque, dans l’épaisseur du muscle psoas, et jusqu’au petit trochanter, une masse crayeuse, blanchâtre, épaisse, semblable a du caséum ou à du plâtre mou, qui a été produite par du pus dont la partie séreuse ou liquide a été absorbée. On a, par conséquent, sous les yeux l’abcès de la fosse iliaque reconnu pendant la vie par M. Sédillot, et qui était resté stationnaire, puis avait diminué de volume aussitôt que le pus s’était fait jour en arrière par l’intervalle des côtes cariées. Aucune adhérence intestinale a la paroi de l’abcès ne confirmait le dire du malade de l’excrétion du pus par les selles.
Les poumons étaient parsemés de taches ecchymotiques, avec noyaux d’indurations variant d’un grain dechenevisà une noisette en volume. Plusieurs abcès existaient à la surface et dans l’épaisseur du parenchyme; le pus était sanieux , jaunâtre et mal lié. Aucune trace de tubercules.
Plusieurs abcès furent rencontrés par M.Tedeschi, chef des travaux anatomiques , dans les parois ventriculaires du cœur.
Abcès uniqueâlasurfacedu lobe droitdu foie. Rate saine.
Collection purulente sous-pleurale, parfaitement circonscrite a l’angle costo-diaphragmatique droit.
OBSERVATIONS CLINIQUES. 277
La pyoèmie a contribué dans ce cas h déterminer la mort, rendue déjà inévitable par l’altération profonde des vertèbres et par la méningite rachidienne suppurée qui marqua les derniers jours du malade. On aurait pu supposer, a l’aspect des excavations du corps des vertèbres, que des tubercules en avaient été le point de départ, mais il serait difficile de soutenir cette opinion en présence de l’état des poumons, où nulle trace de tuberculisation ne fut rencontrée. L’apparition de l’abcès iliaque restant stationnaire et devenant de plus en plus latent, pendant qu’une collection considérable se développait en arrière de la région dorsale, est un fait curieux, dont nous avions bien compris le mécanisme pendant la vie, ainsi que l’examen cadavérique nous le démontra. Nous n’avons pas constaté les sources de l’introduction du pus dans le sang, mais notre but était principalement ici de signaler le rôle important que joue l’infection purulente dans la terminaison de la plupart des maladies où des suppurations ont été produites. C’est un de ces cas d’abcès par congestion, considérés comme cause habituelle de l’infection putride par M. Bérard , mais ce fut en réalité une pyoèmie qui se développa.
Observation XI.
Abcès multiples , suite de variole. Guérison. Nouveaux abcès , précédés de noyaux d’induration. Ulcères persistants. Symptômes de farcin chronique , développé spontanément. Pyoèmie. Mort. (Observation recueillie par M. Michel, chirurgien sous-aide.)
Sech, conducteur au 14e régiment d’artillerie, âgé
de vingt-trois ans, a passé deux années au corps; sa santé était lionne et sa constitution vigoureuse. Atteint de la variole, en mai 1846, il se rétablit rapidement, mais eut douze ou quinze abcès froids consécutifs, disséminés sur tout le corps, sorte d’éruption assez fréquemment observée. Il quitta l’hôpital a la fin de juin pour reprendre son service, qu’il continua jusqu’en octobre de la même année.
A cette époque Secli vit apparaître a la face externe de la jambe droite de petites tumeurs indolentes, mobiles sous la pression du doigt, et ne l’incommodant pas assez pour qu’il s’en inquiétât. Pendant l’hiver de 1846 â 1847, Sech ne vit pas cet état s’aggraver; mais le 25 avril, il heurta du genou gauche contre un clou , au moment où il lançait une hotte de foin, et une arthrite traumatique fut la conséquence de cette violence et le força â entrer à l’hôpital.
Quinze jours d’un traitement local suffirent à la guérison du genou ; mais on s’aperçut, en faisant marcher le malade pour s’assurer de l’intégrité de la jointure, qu’il boitait légèrement de la jambe droite, et ayant reconnu les tumeurs du volume d’une noisette dont nous avons parlé, on engagea Sech à différer sa sortie. Une des tumeurs, siégeant depuis plusieurs mois à la jambe droite, s’étendit et devint fluctuante au niveau de l’origine du tendon d’Achille. La pâte de Vienne y fut appliquée, et par l’incision de l’escarre on donna issue â un liquide visqueux et sanguinolent. On parvint à extraire par la plaie deux des petites tumeurs roulantes, restées indolentes, et on les trouva remplies de sang coagulé. L'abcès devint fistuleux; une nouvelle tumeur se forma près de la première, et renfermait également une matière san-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 270
guinolenteetsanieuse. Plus tard des tumeurs de la même nature se manifestèrent à la jambe gauche.
Le repos, la compression, des topiques émollients, détersifs, irritants, caustiques, furent variés de mille manières, sans aucun avantage. Les plaies étaient trèsdouloureuses, blafardes, grisâtres, livides, violacées dans leur pourtour, compliquées de décollements profonds et étendus, donnant lieu à d’abondantes hémorrhagies chaque fois que le malade essayait de se tenir debout. Aussi le décubitus horizontal était-il permanent et forcé. Sech était pâle, très-maigre, avec des organes digestifs et respiratoires excellents, l’intelligence nette, et on ne découvrait pas d'autre altération que ces abcès persistants et réfractaires. Le régime tonique , les amers , les ferrugineux, le quinquina, l’iodure potassique, un traitement mercuriel n’avaient déterminé aucun changement utile.
Le 24 novembre 48-47, le malade éthérisé, on enlève les bords amincis et décollés des plaies, sur lesquelles on promène le cautère actuel pour en convertir toutes les surfaces en escarre. Absence de douleur au réveil, tranquillité, sommeil pendant la nuit 5 l’irritabilité des plaies a disparu ; appétit: amélioration notable.
Les 25, 26 et 27, frissons répétés; perte d’appétit; inquiétude; peu de sommeil; violente céphalalgie occipitale, qui arrache des cris, mais cesse au bout de quelques heures; pansements avec l’onguent digestif; eau de Sedlitz ; vin sucré.
Le 28, nuit bonne; la détersion des plaies paraît s’opérer ; confiance et satisfaction du malade.
Le 29, retour de la céphalalgie occipitale; anxiété; insomnie; plaies blafardes; bords rouges, tumétiés, renversés et douloureux.
Le 30, mieux sensible.
Le lor décembre, mêmes accidents que le 29 novembre, combattus avec le sulfate de quinine, dont on continue depuis ce moment l’usage.
Le 5, affaissement; anxiété; céphalalgie; perte de la vue de l’œil gauche et gonllemcnl œdémateux considérable des paupières du même côté. Cessation des accidents dans la journée; rétablissement complet de la vision.
Le lendemain, 6, santé assez bonne. On porte le sulfate de quinine a la dose de 4 décigrammes par jour.
Le 14, les plaies semblent tendre a la cicatrisation. Sueurs assez abondantes tous les matins.
Le 15, douleurs vives au niveau de la tête du péroné gauche.
Le 20, douleurs fort intenses vers le condyle externe
du tibia droit et le long du ligament rotulien. Peu de gonflement. Soif vive. Insomnie.
Le 24, tuméfaction et douleur du poignet gauche; le lendemain le gonflement a envahi l’avant-bras.
Le 1er janvier, le genou gauche est subitement devenu le siège de douleurs qui arrachent des cris au malade. Opiacés à l’intérieur et en topiques; calme marqué; le genou gauche revient à l’état normal pendant que les accidents se portent sur le genou droit.
Le 8 janvier, selles diarrhéiques pendant la nuit, sans coliques. Pâleur; affaissement; genoux très-douloureux; plaies blafardes.
Le 9, cessation de la diarrhée ; amélioration ; plus de calme, de sommeil et d’appétit. Quelques légers frissons, dont le malade ne parvient pas a rendre très-nettement compte.
OBSERVATIONS CLINIQUES. 281
Le 18, retour de la diarrhée-, prostration 5 l’ulcère de la jambe gauche continue a être couvert d’un enduit pultacé grisâtre.
Le 19, tumeur œdémateuse des paupières de l’œil droit; douleurs très-intenses; faciès cadavérique; langue chargée de mucosités épaisses et tenaces.
Le 20 , même gonflement douloureux des paupières; oppression; douleurs vives au côté gauche de la poitrine.
Le 21 , la tumeur des paupières a envahi le sourcil , où apparaissent quelques taches gangréneuses ; affaissement extrême; regards ternes; globes oculaires profondément enfoncés dans les orbites ; cornées en apparence pulvérulentes et dépolies; râles muqueux ; extension des points gangréneux.
Le 22 , respiration précipitée ; pâleur et décomposition des traits; pouls filiforme; refroidissement général; â quatres heures , sentiment d’une fin prochaine; paroles de regrets et de désespoir. Mort â dix heures du soir, après une agonie assez calme.
Examen cadavérique , le 24 décembre. — Absence de raideur cadavérique. Émaciation squelettique. La tumeur sourcilière est ridée et offre des escarres sèches et brunâtres. Traînées lymphatiques rougeâtres autour du genou gauche. La jambe de ce côté avait été le siège, pendant la vie, de deux ulcères, situés l’un en avant,
1 autre en arrière du membre. Le premier a guéri par l’application du cautère actuel ; le second a quatre travers de doigt de diamètre, et repose sur les muscles de la • jambe et sur l’origine du tendon d’Achille, dont le côté interne est largement décollé. Le fonds de l’ulcère est formé d’une couche molle et grisâtre. Les vaisseaux vei-
«eux voisins fendus et examinés avec soin n’ont paru nullement altérés.
Genou çjauche. Épanchement purulent dans l’articulation. Tissu cellulaire environnant rendu plus dense par l’inflammation. La veine poplitée est remplie d’un caillot non adhérent et les parois en sont épaissies.
Le muscle demi-tendineux est canaliculé, réduit a ses fibres extérieures, et rempli de pus grisâtre et filant.
L’ulcère de la jambe droite est en voie de cicatrisation : le genou du même côté ne renferme pas de pus , la synoviale en est très-sèche. Vaisseaux du membre sains.
Tumeur sourcilière droite. Cette tumeur conserve, après la mort, le volume d’une petite noix 5 incisée transversalement, elle laisse écouler du pus. C’est un abcès multiloculaire ou cloisonné, subjacent au muscle frontal et sans prolongement apparent dans l’orbite. Lesramuscules veineux qui en partent sont remplis de pus. Ce liquide distend les veines temporales, palpébrales, frontales. On ne suit pas la suppuration très-loin dans la veine faciale; mais la veine ophtalmique est rouge, épaissie et distendue par le pus jusqu’au niveau de la fente sphénoïdale. Là se rencontre un caillot sanguin. Les sinus et le sinus caverneux renferment à droite des caillots plus nombreux et plus volumineux qu’au côté gauche.
Aucune autre lésion apparente dans le crâne.
Poitrine. Le cœur est flasque, décoloré et exsangue.
Le poumon gauche offre des adhérences multipliées, surtout en arrière et en bas, avec le diaphragme.
Un point du lobe supérieur, de six centimètres de hauteur sur quatre de largeur, est hépatisé en gris et présente à la section des cloisonnements irréguliers. Trois abcès existent à la surface de ce lobe. Le plus gros a
quinze millimètres de largeur sur vingt millimètres de profondeur. Ces abcès sont entourés d’un cercle d’induration rouge, et ils renferment un pus jaunâtre et un peu visqueux.
Ce lobe inférieur est presqu’entièrement hépatisé; on trouve le long du bord postérieur huit abcès semblables. Dix autres plus petits sont disséminés çà et là ou réunis en groupes. Trois abcès de môme nature se sont développés sur la face diaphragmatique. En incisant par tranches ce lobe pulmonaire, le bistouri tombe sur un assez grand nombre de petits abcès interstitiels. Les dernières divisions bronchiques sont remplies d’un mucus jaunâtre, d’un aspect purulent.
Le tissu cellulaire interlobaire est adhérent et infiltré de sang noirâtre. Quatre abcès et une foule de taches ecchymotiques se remarquent sur les surfaces opposées et en contact des deux lobes.
Le poumon droit est également parsemé de nombreux abcès métastatiques. On en constate cinq à la périphérie du lobe supérieur, aucun au lobe moyen , douze au lobe inférieur. Le plus volumineux a quatre centimètres de diamètre en tous sens. A l’intérieur de ces lobes existent aussi beaucoup d’abcès et de taches ecchymotiques ; mais le parenchyme pulmonaire est généralement moins altéré et les parties hépatisées sont moins étendues.
Abdomen. Le foie est pâle et granuleux; labilevisqueuse et noirâtre.
La rate a doublé au moins de volume et est noirâtre et ramollie.
Les reins sont sains.
Aucune altération notable n’est rencontrée dans l’étendue du tube digestif.
28 i INFECTION PURULENTE OU PYOÈMIE.
L histoire de ce malade doit appeler les méditations des observateurs. C’est un exemple de ces affections obscures, réfractaires aux moyens thérapeutiques, où l’art ne découvre qu’une partie de la vérité; affections plus communes qu’on ne le suppose généralement, et où l’ignorance s’abrite derrière de fausses explications scientifiques.
Nous ne connaissons pas la cause des abcès multiples consécutifs à la variole, et il serait plus impossible encore d’expliquer pourquoi des tumeurs mobiles, indolentes, sortes de ganglions hématiques, se développèrent chez notre malade. Quelle fut l’origine de ces ulcères sordides, précédés de tumeurs remplies de sang, de sérosité et de pus? Pourquoi cette émaciation progressive, portée au plus haut degré, malgré des digestions régulières et abondantes? Sech avait-il été atteint de pyoèmie pendant sa variole? mais toutes les fonctions étaient restées intactes et actives , particulièrement celles du poumon et de l’estomac , ce que l’on ne remarque pas chez les pyoèmiques. L’affection a-t-elle été un farcin chronique , produit par une cause contagieuse , dont on n’a pas aperçu la trace, ou déterminé spontanément? Était-ce une cachexie farcineuse sui generis, caractérisée par des nodosités sanguines, véritables ganglions hématiques, dégénérant bientôt en ulcères profonds, fistuleux, a bords décollés, a surfaces grisâtres, irritables et saignantes, donnant naissance a une pyoèmie mortelle? Il nous paraît évident que la constitution était attaquée par un mal général, dialhésique, dont les ulcères n’étaient qu'une des manifestations. Comment se rendre compte autrement de l’impuissance des moyens topiques? Bornonsnous donc â enregistrer exactement les faits Dans ce cas,
OBSEIIVATIONS CLINIQUES. 28£)
les symptômes de l’infection purulente ne furent pas douteux un mois environ avant la mort. Néanmoins cette première attaque n’entraîna pas une terminaison fatale. Le malade sembla se rétablir plusieurs fois. Constatons ces inflammations à type intermittent, se répétant vers l’occipital, l’œil gauche, avec suppression momentanée de la vision , les articulations des membres inférieurs et supérieurs, les intestins, enfin l’œil droit, où une phlébite persistante s’établit et détermina rapidement la mort.
L’examen cadavérique n’offrit pas moins d’intérêt. L’état des vaisseaux de la jambe gauche montra qu’à une époque assez éloignée les veines avaint été enflammées; leurs parois étaient encore un peu épaissies et adhérentes. Tel avait été probablement le point de départ de la première pyoèmie, tandis que la deuxième avait été due à la suppuration de toutes les veinules du sourcil et des paupières droits et spécialement à celle de la veine ophtalmique.
Deux périodes semblent donc marquer le cours de la maladie. Dans la première : état cachectique général , ayant quelques-unes des apparences du farcin chronique. Ganglions ou nodosités, contenant du sang altéré; plus tard, tumeurs fluctuantes, remplies d’un sang noirâtre, d’une sérosité visqueuse et abondante, de pus mal lié; ulcères rongeants interminables.
Dans la deuxième période , symptômes d’infection purulente, donnant lieu ou coïncidant avec des congestions erratiques d une grande violence, à type périodique, passagères, ne laissant pas de traces, ni sur le tube digestif, malgré de fréquents accès de diarrhée, ni à l’occipital , ni à l’œil gauche, ni sur la plupart des articulations atteintes momentanément d’horribles douleurs, tandis
qu’une inflammation purulente existait au genou gauche et dans les veines de l’appareil visuel droit avec plaques gangréneuses partielles du sourcil.
Ne devons-nous pas conclure des remarques précédentes que la pyoèmie est une des conséquences ordinaires des affections d’apparences farcineuses ; qu’elle en est non pas une forme mais une complication communément mortelle, après une ou plusieurs attaques, et que les abcès lobulaires viscéraux sont alors de véritables abcès métastatiques?
Nous aurions donc eu chez Sech une série d’accidents développés dans l’ordre suivant : variole-, abcès multiples consécutifs -, apparition d’une affection de nature analogue au farcin et caractérisée par des ganglions hématiques , des tumeurs contenant du sang, de la sérosité et du pus, des ulcères phagédéniques , une émaciation complète, malgré la régularité et l’activité des fonctions respiratoires et digestives 5 puis un accès de pyoèmie passager, déterminant des symptômes congestionnels intermittents, et enfin une deuxième attaque funeste, amenant la gêne respiratoire, avec suppurations lobulaires des poumons, taches gangréneuses , prostration extrême , l’agonie et la mort.
Observation XII.
Abcès de la face postérieure de l’omoplate développé spontanément. Tumeurs arrondies, mobiles, fluctuantes, sur divers points des membres inférieurs. Abcès suivis d’ulcères de mauvaise nature. Symptômes généraux de farcin chronique. Pyoèmie probable. Mort. (Observation recueillie parM. Maupon, chirurgien sous-aide.)
Bergeret, jeune soldat au 14e régiment d’artillerie,
OBSERVATIONS CLINIQUES
ayant la taille élevée, les membres bien musclés, un tempérament lymphatico-sanguin , n’a jamais été malade avant son entrée au service. Reçu , le 30 novembre 1847, à la clinique de l'hôpital militaire, ce jeune homme présente un large et profond abcès, développé spontanément depuis quelques jours dans la fosse sous-épineuse du scapulum droit. M. Sédillot fait chloroformer le malade et divise couche par couche les parties molles jusqu’au muscle sous-épineux, dont les deux faces et les faisceaux sont baignés d’un pus épais , crémeux et sans odeur.
Le 10 décembre 1847, Bergeret va bien, sa plaie se déterge après avoir été blafarde et un peu sanieuse. L’appétit et le sommeil sont bons , toutes les fonctions régulières. Cependant il se plaint de tumeurs douloureuses, survenues depuis cinq jours, l’une à la partie inférieure et interne de la cuisse droite, l’autre à la région supérieure externe de la jambe gauche.
Le 15, une nouvelle tumeur fluctuante se montre à la partie moyenne et externe de la jambe droite. Fièvre, insomnie. On chloroforme le malade et, en une minute, il a été endormi, opéré et réveillé. Le pus provenant de l’abcès de la jambe droite est grisâtre, mêlé de sang et de sérosité visqueuse.
Le 22, nouvelle tumeur fluctuante au milieu de la face interne de la cuisse droite.
Le 4 janvier , apparition de deux autres abcès , l’un au niveau de l’insertion du deltoïde droit, l’autre à la partie interne et inférieure de la jambe gauche.
Le 6 , ouverture de l’abcès de la jambe droite. Le pus a tusé autour de la malléolle, est sanieux , sanguinolent et la peau est décollée.
Pendant le mois de janvier, même état, un peu de fièvre
le soir , peu de sommeil. Beaucoup d’appétit. Respiration et intelligence libres.
En février, tumeur à l’avant-bras gauche. Diarrhée, douleurs vives û la clavicule droite. Accès de lièvre. Régime tonique. Boissons amères , sulfate de quinine -, topiques excitants sur l’ulcère de la jambe. La plaie de la région scapulaire est guérie depuis le mois dernier.
En mars, mieux marqué. Appétit et digestion excellents. Cependant Bergeret est devenu très-maigre , il a la peau sèche et terreuse, mais ne s’inquiète pas. Il mange les trois quarts, boit du vin , suit un régime tonique.
En avril quelques jours de diarrhée.
Au commencement de mai , la santé est beaucoup meilleure, les forces reviennent malgré la persistance de la maigreur -, l’abcès de la jambe droite est cicatrisé ; on espère une guérison complète.
Le 6 mai , une tumeur développée au-dessous du jarret gauche s’ouvre spontanément et ne donne issue qu’a du sang grumelé et noirâtre.
Le 11 mai , le malade part pour les eauxde Bourbonnes.
Rentré â l’hôpital de Strasbourg, le 21 août 1848, dans un état d’abattement et de stupeur extrêmes, avec ulcères multiples de mauvaise nature sur différents points du corps , Bergeret dit s’être très-bien trouvé des eaux, pendant six semaines. Les bains et l'iodure de potassium lui avaient été prescrits. Après ce temps , un nouvel abcès formé a la partie postérieure et inférieure de la cuisse droite a été ouvert avec la pâte de Vienne. Alors, vives douleurs dans les articulations du membre inférieur gauche et dans la jointure scapulo-humérale du même côté. Sueurs nocturnes ; diarrhée, un peu de toux, débilitation rapide, gonflement œdémateux des pieds.
' OBSERVATIONS CLINIQUES
Les 23 et 21, affaiblissement progressif, aphonie, ecchymose des paupières qui sont œdémateuses et fermées.
Le 28, phlyclènes rougeâtres au-dessus de l’arcade sourcillière gauche. Mort le 29.
L’examen cadavérique , fait en présence de MM. Sé-
DILLOT, GoFFRES, GàMA , JULIENNE, ÏEDESCHI, CLAUDEL
et Dufour, révéla les altérations suivantes: marasme, infiltration de l’épaule , du bras et de l’avant-bras , et de la moitié supérieure de la poitrine. Ulcération ancienne et peu étendue â la partie moyenne et antérieure de la cuisse. Taches ecchymoliques autour de la malléole et du talon (côté gauche).
Ulcères à la cuisse et à la jambe; téguments décollés; tendons â nu ; ecchymoses autour du pied (côté droit).
Cuir chevelu infiltré. Trois ulcérations au front avec érosion du péricrâne et dénudation osseuse. Abcès sanieux et grisâtre dans la paupière gauche. Pus infiltré et formant une multitude de petits abcès distincts dans l’épaisseur du muscle temporal gauche.
Infiltration sous-arachnoïdienne du cerveau; pseudomembrane â la surface de 1 hémisphère gauche; purulence de la tige pituitaire.
Tous les muscles de la partie latérale gauche du cou étaient infiltrés de pus. Le deltoïde présentait le même état; l’articulation de l’épaule était saine.
Les veines examinées avec soin ne contenaientpasdepus.
Le poumon gauche offrait un très-grand nombre d’indurations arrondies, variant de la grosseur d’une noisette à celle d’une noix et formées de tissu hépatisé et d’infiltration purulente. Les points intermédiaires étaient peu crépitants et œdémateux.
Le poumon droit ne présentait pas de noyaux circons-
crits (I induration , mais était lourd, engorge et comme infiltré de sérosité et de sang.
La rate était ramollie, d’un rouge brun et avait vingtdeux centimètres de largeur, douze de hauteur et cinq d’épaisseur. Trois abcès, d’un centimètre environ de diamètre, renfermant un pus épais et jaunâtre, existaient dans l’épaisseur de ce viscère.
Tous les autres organes parurent sains.
Voici encore un exemple de ces affections purulentes de cause inconnue, qui doivent inspirer aux médecins de profondes réflexions sur les difficultés de l’art. Comment pouvait-on soupçonner une pareille disposition morbide chez un jeune homme en apparence sain , vigoureux , bien portant, et dont le seul mal était un abcès? Jamais Bergeret n’avait soigné de chevaux morveux ni farcineux. Le pus du foyer ouvert à l’omoplate était de bonne nature, épais, crémeux, sans odeur, et il était impossible de prévoir la série des accidents dont l’évolution devait entraîner la mort. Comme Sech (voy. observation XI), Bergeret présenta des moments d’amélioration où la guérison parut possible; mais la recrudescence était ensuite plus complète et une terminaison funeste paraissait inévitable au retour du malade à Strasbourg.
Les abcès du poumon et de la rate furent-ils la suite d’une infection purulente, d’une affection farcineuse communiquée ou spontanée, ou de toute autre cause? Nous ne saurions rien affirmer à cet égard , mais cette observation , comparée à la précédente et 'a celle dont nous allons la faire suivre, pourra servir à éclairer l’histoire de ces cas obscurs où la pyoèmiejoue probablement un très-grand rôle.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Observation XIII.
Farcin chronique Pyoèmie mortelle. (Observation recueillie par M. le docteur Didiot , aide de clinique.)
Doceuil, soldat au 3e régiment de hussards, âgé de vingt- six ans, fut reçu a l'hôpital de Huningue, le 22 juin 1846. Cet homme, Breton d’origine , a toujours joui d’une santé parfaite. Il est d’une forte constitution, d’un tempérament sanguin , d’un caractère ferme, et s’est fait remarquer par son intelligence et la régularité de sa conduite. Doceuil avait monté et soigné , en 1843, un cheval morveux. Quelque temps après il ressentit de la fièvre et du malaise et quitta l’infirmerie pour aller en semestre, temps pendant lequel il eut, un mois dcsuile, des accès fébriles. De retour au régiment, le 31 mars 1846, il paraissait en bonne santé 5 cependant deux mois plus tard il entrait â rhôpital porteur d’un abcès a la cuisse, dont il ne pouvait préciser l’époque d’apparition. Bientôt nouvel abcès à la jambe gauche. Trois nouvelles tumeurs arrondies, fluctuantes, non douloureuses, apparurent ensuite à la jambe droite , une autre â l’avant-bras droit. Toutes ces collections primitives et secondaires renfermaient un pus séreux mêlé de sang , ou seulement du sang avec de la sérosité visqueuse. Plus tard , dernière tumeur molle et indolente au sourcil gauche. Peau sèche et rugueuse , faciès altéré, émaciation , faiblesse générale. Respiration libre, appétit excellent, sommeil bon, intelligence lucide , apyrexie.
A la fin du mois de décembre de la môme année, les plaies ulcéreuses résultant des abcès sus-mentionnés
avaient des bords décollés, indurés, chancreux, rougeâtres et livides, avec de larges suppurations sous-aponévrotiques et des trajets fistuleux profonds.
Cet état se prolongea pendant les mois de janvier et février 1847. En mars on ouvrit un large abcès du cuir chevelu, avec dénudation et carie du frontal et du pariétal. Vers le 20 avril, selles diarrhéiques, séro-muqueuses, transparentes; affaiblissement progressif, ulcères recouverts d’une sorte de matière putrilagineuse fétide.
Au commencement de mai, toux et expectoration.
Le 28 juin, coloration terreuse de la peau; infiltration des extrémités inférieures; découragement.
Le 17 juillet, sueurs nocturnes très-abondantes ; prostration ; impossibilité des mouvements en raison de la débilité; voix à peine intelligible.
Le 18, aphonie complète ; œdème plus considérable au pied droit.
Le 22, la cuisse et la jambe droite sont atteintes d’érysipèle, avec phlyctèneset imminence de gangrène aux régions inguinale et poplitée du même côté.
Le 24, la gangrène s’est déclarée à la face interne de la cuisse, et l’érysipèle se manifeste également au membre inférieur gauche.
Le 25, faiblesse de plus en plus grande; somnolence; trouble des idées; persistance de l’aphonie.
Le 26, les plaies ulcéreuses de la tête sont aussi envahies par la mortification; état comateux; mort dans la nuit.
Examen cadavérique. — Quatre ouvertures ulcéreuses, produites par l’érysipèle gangréneux, existent au pli de l’aine droite. La peau est décollée et soulevée par une
OBSERVATIONS CLINIQUES
couche de pus du grand trochanter a l’ischion. Ca et la se rencontrent des abcès ulcéreux multipliés. La veine saphène interne est partout remplie d’un coagulum noir et dense, et est partiellement détruite supérieurement dans une largeur de deux centimètres, et reçoit dans ce point le pus au milieu duquel elle est plongée, sans qu’aucun caillot fasse obstacle a la pénétration de ce liquide dans le sang. La veine crurale est distendue par un caillot peu consistant, mais très-volumineux. Les parois en sont saines.
Tète. — Un large ulcère montre le pariétal carié jusque dans la fosse zygomatique; l’altération du tissu osseux a traversé toute l’épaisseur du crâne, vers la bosse pariétale gauche en arrière, et la fosse temporale en avant. La dure-mère est noirâtre et ulcérée dans les points correspondants aux perforations osseuses, et la pie-mère et le cerveau présentent une tache grisâtre étendue, à six millimètres de profondeur, dans l’épaisseur de la substance cérébrale.
Arrière-bouche. — Une large ulcération , de la largeur d'une pièce de deux francs, existait â gauche de la partie supérieure de l’arrière-bouche.
Larynx et trachée-artcre. — La membrane muqueuse laryngée est un peu ramollie, et offre un ponctué rougeâtre qui semble constituer la première période des ulcérations de la trachée. Une petite ulcération existe autour du sommet du cartilage arythénoïde gauche, et une autre ulcération s’observe à droite au-dessus du cartilage cricoide. A partir de ce point et jusqu’à la bifurcation des bronches, on aperçoit une série d’ulcérations occupant 1 intervalle des anneaux de la trachée. La membrane muqueuse est légèrement décollée, et on en fait sortir du pus par pression.
Poitrine. Poumon gauche. — A l’ouverture de la poitrine, on voit a la surface du poumon gauche les saillies multipliées d’indurations et d’abcès lobulaires. Une caverne assez large pour y loger le poing, occupe le sommet de ce poumon , et est remplie de cloisonnements et de brides cellulaires. Tout le poumon semble engoué et spumeux. C'a et la il est hépatisé, ou déjà passé à l’état d’infiltration purulente, dans une foule de points qui constituent des abcès. On remarque en divers endroits des ponctués de suppuration, et les bords du lobe inférieur sont parsemés d’une foule de petites indurations saillantes, arrondies et remplies de pus.
Poumon droit. — Ce poumon est beaucoup moins altéré. Les abcès y sont plus rares et moins avancés, le pus y étant encore enveloppé d’une couche de tissu hépatisé. Tout le parenchyme est engoué, et laisse écouler à la pression une spumosité sanguinolente très-abondante.
Abdomen. — Le foie est très-volumineux, jaunâtre, un peu gras. Plusieurs noyaux indurés et suppurés en occupent la tranche gauche. Une seule tache noirâtre se remarque à droite.
La rate est volumineuse et remplie d’une foule de petits abcès de la grosseur d’une tête d’épingle. Une masse blanchâtre, purulente, d’une consistance assez ferme et du diamètre d’un œu( de poule, occupe le tiers supérieur gauche de cet organe. Quelques rares ulcérations trèslimitées existaient dans le colon. (Yoy. pour plus de détails le numéro du 20 octobre 1847 de la Gazette médicale de Strasbourg.)
On peut se demander, en lisant celte observation, quelle a été la cause et la nature des altérations rencon-
OBSERVATIONS CLINIQUES
trées dans les poumons. Les pathologistes ont signalé les abcès lobulaires de ces organes comme un des caractères anatomo-pathologiques de la morve et du farcin. Mais ne serait-on pas également en droit d’attribuer ces altérations à des pyoèmies intercurrentes, h peu près inévitables, chez des malades atteints d’une affection purulente et ulcéreuse? Chez Doceuil, la pyoèmie n’était pas contestable, puisque l’on trouva la veine saphène érodée, béante, et pénétrée par le pus dans lequel elle plongeait. Aucun obstacle ne s’opposait au mélange du pus au sang, et ce mélange avait eu lieu pendant la vie. Les poumons offraient des lésions correspondantes, car les inültrations purulentes, les hépatisations rouges, les foyers d’abcès en voie de formation, indiquaient l’existence d’une pyoèmie récente. A cet égard , nous ne conservons pas le moindre doute; mais la caverne pulmonaire avait-elle eu la même origine? La réponse est ici plus difficile. Les désordres remontaient a une époque éloignée, et l’on ne comprendrait pas pourquoi, si des tumeurs et des ulcères farcineux se développent aux membres, au cou , à la tête, on ne les rencontrerait pas également dans les organes viscéraux du thorax et de l’abdomen. Les symptômes ne sauraient nous éclairer à cet égard , car les frissons pyoèmiques ne furent pas observés, et on remarquera avec nous que, malgré des altérations anciennes et profondes de la rate, il n’y eut pas d’accès de fièvre à type périodique, circonstance contraire aux idées professées aujourd hui par M. Piorry. Nous admettons donc deux sources de lésions, le farcin et la pyoèmie, et cette dernière affection nous paraît avoir aggravé beaucoup l étal du malade et avoir hâté la mort.
Observation XIV.
Abcès de I avant-bras droit, de cause interne et inconnue.
Ulcération persistante. Pyoèmie chronique mortelle sans altération apparente des veines. Épanchement de sang dans l’abdomen et tumeur hématique de la rate. (Observation recueillie par M. P. L. Tejdeschi, chirurgien sous-aide.)
Lagoardette (Jean), âgé de vingt-six ans, du 44e régiment d’artillerie, fut reçu au service des fiévreux de l’hôpital militaire de Strasbourg, le 30 novembre 1847, pour des douleurs siégeant dans presque toutes les grandes articulations. Le traitement consista en applications de cataplasmes et de ventouses scarifiées. Pendant les premiers jours de janvier 1848, apparition d’un petit abcès au tiers inférieur interne de l’avant-bras droit. Douleurs vives, insomnie. Ouverture de l’abcès par le bistouri; écoulement d’une matière brunâtre, plus semblable à de la sanie qu’a du pus. Décollement des bords de la plaie, qui devint blafarde et ne se cicatrisa pas. Le malade, en raison de ces circonstances, fut envoyé le 24 janvier à la clinique chirurgicale de M. Sédillot.
Le diamètre de l’ulcère ne dépassait pas la largeur d'une pièce de vingt sous; les bords en étaient amincis et comme érodés. Le tendon du cubital était à nu. Les téguments environnants étaient secs, ridés, couverts de petites écailles épidémiques; toutes les fonctions languissaient; pâleur générale; maigreur et faiblesse assez prononcées.
Quelle cause assigner à un pareil état? Le malade n’avait jamais eu de syphilis; sa santé avait toujours été
OBSERVATIONS CLINIQUES. 297
bonne. Il l'allait supposer une de ces diathèses inconnues dont l’existence est malheureusement si fréquente. On prescrivit des topiques détersifs et irritants; la cautérisation de l’ulcère, dont la suppuration était peu considérable; des bains, de légers laxatifs avec le calomel; un régime tonique.
Le 8 février, frissons irréguliers, répétés plusieurs fois dans la journée et suivis de chaleur et de sueur. M. Sédillot craint un commencement de pyoèmie, mais n’oserait encore l’affirmer.
Le lendemain, nouveau frisson, point de côté sous le téton droit, pouls accéléré, légère dyspnée. Saignée de 120 grammes; vésicatoire volant; sulfate de quinine; laxatif. Le 10, coliques depuis la veille au soir; frictions mercurielles camphrées; cataplasmes; continuation du sulfate de quinine. Le 17, le frisson, éprouvé presque chaque jour par le malade, est devenu très-prolongé et très-intense; coloration jaunâtre de la peau et des conjonctives ; yeux caves , formation aux angles oculaires d’une sécrétion grisâtre et sanieuse; prostration trèsmarquée. Dès lors la pyoèmie est évidente; la plaie fut en vain débridée et cautérisée avec le fer rouge; en vain on eut recours aux purgatifs et aux frictions irritantes et révulsives sur toute la surface du corps. La dyspnée lit des progrès; des douleurs vives se manifestèrent dans la plupart des articulations, et pendant les derniers jours le ventre devint excessivement sensible â la pression. L’agonie, commencée le 25 mars, dura cinq jours; la vie paraissait à chaque instant près de cesser, et le malade,, plongé dans un affaissement complet, répondait à peine aux questions qui lui étaient adressées. Cependant, â diverses reprises, la suffocation diminua et les forces se
relevaient un peu momentanément; la mort mit fin à cet état le 30 mars.
Autopsie le 31 mars.
Avant-bras droit. Les surfaces de l’ulcère sont couvertes d’une sorte de matière pultacée grisâtre; le périoste est détruit dans l’étendue de quelques millimètres; la portion mise a nu du cubitus ne paraît pas altérée.
Les articulations sont saines et ne renferment pas de pus.
Une collection formée par un liquide muqueux, filant et jaunâtre, existe à la partie supérieure externe de la jambe droite et occupe le tissu sous-aponévrotique et intermusculaire.
Poitrine. Aucune adhérence pleurétique; cœur sain; poumons parsemés de taches mélaniques et d’indurations arrondies, circonscrites, suppurées au centre etrenfermant une matière sanieuse, verdâtre et infecte. L’un de ces noyaux offre une cavité de près de trois centimètres dans laquelle s’ouvre par ulcération un rameau bronchique. Congestion hypostatique considérable des lobes pulmonaires postérieurement et inférieurement. Aucune trace de tubercules au sommet.
Abdomen. La surface du péritoine est teinte de sang réuni ça et la en caillots; pas de pseudo-membranes indiquant une inflammation séreuse.
La rate présente au sommet de sa face externe une grosse tumeur arrondie, noirâtre, de la grosseur du poing ; molle, lisse, très - régulière. On s’aperçoit, en l’examinant, qu’elle a été produite par du sang épanché entre le parenchyme splénique et le péritoine déchiré dans une étendue de trois à quatre centimètres, point par lequel a eu lieu l’hémorrhagie intra-péritonéale.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Deux abcès sont observés vers le bord supérieur de la rate, et il est certain , d’après les remarques antérieures de M. Sédillot, que la tumeur hématique a eu également pour origine un abcès ulcéré.
Le foie renferme quatre petits abcès superficiellement situés.
Les cas dans lesquels la source de la pyoèmie reste inconnue sont assez nombreux, et il serait inutile d’en multiplier les exemples. Nous avons vu succomber des malades atteints de légères ulcérations du cou , de la face , des membres , sans qu’on pût trouver de traces de phlébite, ni d’érosions de veines, et cependant les symptômes et les altérations ne laissaient aucun doute sur la réalité de la pyoèmie. J’ai publié dans la Gazelle médicale (année 1842, p. 567) l’histoire d’un malade auquel j’avais pratiqué la ligature de la carotide primitive, et qui mourut d’infection purulente, sans que le mécanisme de cette affection fût aucunement élucidé par l’examen cadavérique. On est alors conduit à supposer l’érosion des veines capillaires ou une absorption putride, dont nos expériences sembleraient indiquer la possibilité.
Ici nous voyons un nouvel exemple d’une diathèse inconnue, donnant lieu à un abcès de l’avant-bras, bientôt changé en ulcère permanent et incurable.
Le malade s’affaiblit, l’émaciation fait des progrès, puis une infection purulente survient et détermine la mort plus d’un mois après l’apparition des premiers symptômes.
On aurait pu contester le caractère métastatique ou pyoèmique des abcès pulmonaires, si l’on n’eût pas en même temps rencontré du pus dans le foie, dans la rate
INFECTION PUKULENTE OU PYOÈM1E.
et dans le tissu intermusculaire de la jambe droite: mais ces suppurations multipliées ne laissaient pas de place au doute.
C est la première lois, je crois, (|ue l’on constate une tumeur hématique de la rate et un épanchement de sang dans le péritoine, par I ulcération d’un abcès splénique; un pareil lait méritait d’être signalé.
Nous ne découvrîmes pas de phlébites, ni de veines ulcérées et béantes dans l’ulcère de l’avant-bras; nous ne saurions donc déterminer avec certitude l’origine de la pyoèmie, nous remarquerons seulement la fréquence et la gravité de cette affection dans le cas d’ulcérations chroniques à surfaces grisâtres et pultacées avec amincissement et décollement des téguments et érosion du périoste.
Observation XV.
Kératite ulcéreuse double. Phlegmon diffus de la partie postérieure du cou. Septico-pyoémie. Mort. (Observation recueillie par M. le docteur Souiiaut, chef de clinique.)
Hamelin, François, au 10e d’artillerie , âgé de vingtquatre ans, entra à l’hôpital le 27 du mois de janvier 1845, quatrième jour de sa maladie.
Cet homme, d’un tempérament lymphatique, est au service depuis le 13 août 1842; avant son entrée sous les drapeaux il a eu la rougeole à l’âge de douze ans, était sujet aux affections furonculeuses et n’avait pas eu la variole; aucune autre affection antérieure; aucun accident syphilitique; l’appareil visuel était toujours resté parfaitement sain.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Le 23 janvier, sans autre cause appréciable que le froid intense qui régnait à cette époque, douleurs subites des yeux. Le malade, resté à la chambre, fait des lotions avec un collyre opiacé.
Le 25, vue trouble 5 grande sensibilité au contact de la lumière et épiphora abondant ; le mal augmente le 26, et le malade est envoyé h l’hôpital le 27.
A cette date la conjonctive des deux yeux était trèsinjectée , la cornée du côté gauche présentait deux taches grises, l’une à la partie externe, l’autre à la partie inférieure; une petite ulcération avait son siège à la partie interne et moyenne; l’œil droit présentait une tache grisâtre à la partie inférieure externe de la cornée; céphalalgie intense, pouls large, fréquent. Diète, orge miellée pour boisson , saignée de 400 grammes, collyre opiacé.
Le 28, l’œil gauche est atteint de trois ulcérations, les deux taches se sont ulcérées, l’œil droit présente deux taches â la partie supérieure externe de la cornée. Pruneaux, orge miellée stibiée 0g, 05e, collyre résolutif, collyre opiacé, pédiluve sinapisé.
Le 29, les ulcérations continuent â s’agrandir, l’épiphora est le môme, la douleur est peut-être un peu moindre, deux selles. Soupe, orge miellée, collyre opiacé, collyre résolutif, huit pilules de calomel à 0g,ld.
Le 1er février, pas d’amélioration; la douleur, la photophobie sont les mêmes, ainsi que l’épiphora, qui est purulent et très-abondant. On applique vingt sangsues, dix â chaque tempe, et on instille du laudanum dans . l’œil; les ulcérations de la partie supérieure de l’œil droit sont très-profondes, on supprime le calomel. Mêmes aliments.
F^e 2 , même étal , même médication , excepté les sangsues.
Le 3 , on donne trois pilules de calomel, l’état est le même.
Le 4, nouvelle saignée de 400 grammes.
Le 5, on supprime le collyre résolutif qui irrite l’œil.
Pendant tout ce temps le malade a toujours dormi assez bien.
Le 6, vésicatoire à la nuque. On commence à remarquer un peu d’amélioration de l’œil gauche, le droit est toujours très-douloureux.
Le malade se plaint de céphalalgie le soir et on lui prescrit des pédiluves sinapisés les 8, 9 et 10. Le vésicatoire suppure peu, l'œil droit offre deux ulcérations profondes à la partie supérieure externe de la cornée, une petite en bas. Celles de l’œil gauche s’égalisent peu à peu. Le 7 et le 9 on fait deux applications de dix sangsues aux apophyses mastoïdes droites. Depuis le 6, le malade a été à la soupe de pain et pommes cuites-, orge miellée pour boisson.
Le 12 , le vésicatoire est sec, on applique un séton a la nuque.
Le 14, le séton commence a suppurer, l’amélioration est notable. Le côté gauche est en voie de guérison, la cornée, qui était devenue trouble au commencement du mois, s’éclaircit, et le malade aperçoit les objets; depuis le 30 janvier il ne voyait plus; l’épiphora a beaucoup diminué, l’œil droit est aussi moins douloureux, quoique en moins bon état que le gauche. L’amélioration continue tous les jours. Soupe, crème de riz et omelette.
Le 20 , l’œil gauche est presque complètement libre, la cornée de l’œil droit s’éclaircit, il n’v a plus de don-
leurs, répipliora a disparu; mais alors survient un eczéma delà lace, causé par l’irritation produite par la sécrétion purulente des yeux; on le combat avec le cérat opiacé, et le malade ayant bon appétit on lui accorde le quart.
Le 12, quelques douleurs depuis la veille, au cou; le séton en est la cause ; le pus est très-ténu et exhale de l’odeur.
Le 27 , suppression du séton. Le malade se plaint de douleurs à la nuque et sur les côtés du cou ; au-dessous des ouvertures du séton et de la dernière vertèbre cervicale on sent une profonde et obscure fluctuation.
Le 1er mars , on fait une contre-ouverture et on continue les cataplasmes émollients que l’on applique sur le cou depuis le 26 février. Le 1er mars les deux yeux vont bien et l’eczéma est a la période de desquamation.
Le 3, la contre - ouverture est insuffisante; on l’agrandit. La partie postérieure du cou est le siège d’un phlegmon diffus qui fait beaucoup souffrir le malade: on applique des cataplasmes laudanisés et on purge avec 40 grammes de sulfate de magnésie; cinq selles sont produites parce médicament; pas d’amélioration.
Le 4, quinze sangsues au côté gauche de la nuque, cataplasmes opiacés, potion opiacée le soir.
Le 5, fluctuation manifeste et profondément diffuse sur les côtés postérieurs du cou. Malgré la douleur, le malade repose toutes les nuits quelques heures. Accès de fièvre le soir, sueur abondante, précédée de frissons; soif vive. Les conjonctives sont ictériques; diarrhée; le malade est très-faible et très-amaigri.
Le 6, pas d’accès de fièvre, la teinte ictérique des conjonctives est plus prononcée.
ï,e 7, frisson, chaleur, sueur a quatre heures du soir; 1 accès dure une heure et demie; douleur vive au cou. Trois pots d’eau gommeuse et deux pots d’eau vineuse.
Le 8 , on pratique deux larges incisions sur les parties latérales du cou; on trouve du pus situé profondément, dont l’écoulement soulage le malade; la suppuration est très-abondante et très-fétide, on renouvelle le pansement trois fois le jour. L’accès de fièvre du soir et la couleur jaune des conjonctives continuent; six à sept selles par jour. De larges escarres se sont formées dans les couches profondes des muscles cervicaux.
Le 9, gonflement moindre , pouls encore fort, pus fétide, vaste décollement; le malade a passé une meilleure nuit. Sommeil de quatre heures; la diarrhée continue, neuf selles dans le jour et la nuit. Eau de riz gommeuse, liniment opiacé. Un lavement amylacé opiacé.
Le 10, couleur jaune de la peau très-marquée, langue sèche , pointue, rouge sur les bords avec un enduit fuligineux au milieu; pouls vibrant, dépressible; fièvre continuelle , exacerbation le soir, frisson , diarrhée ; les plaies du cou suppurent beaucoup, pus très-fétide.
Le 11 , même état que la veille, la couleur ictérique est plus générale et plus intense; mêmes symptômes. On enlève avec les ciseaux des plaques de tissu cellulaire gangrené au fond de la plaie.
Le 12 , on observe une pustule à l’hypochondre droit; deux pustules à la partie externe du genou gauche, une tache scorbutique sur la cuisse droite.
A trois heures du soir, le malade se plaint de douleurs dans les cuisses; en les examinant attentivement on n’y découvre aucun foyer purulent : des marbrures re-
OBSERVATIONS CLINIQUES
couvrent leur partie antérieure; les pustules des genoux et de la région hépatique se sont affaissées, elles avaient assez de ressemblance avec celles de la variole , entourées h leur base d’une auréole rouge foncée, remplies de liquide blanchâtre, et déprimées a leur sommet. A trois heures la respiration du malade s’embarrasse, des crachats visqueux obstruent les bronches et sont difficilement expectorés, le pouls est petit, filiforme, le faciès hyppocratiquc. La respiration devient pénible et à trois heures et demie du matin elle cesse tout à fait.
Nécropsie. — Teinte ictérique.
La partie postérieure du cou est occupée par un détritus infect, le tissu cellulaire, les muscles, les nerfs, les vaisseaux, tout est en putrilage, tout est confondu, l’occipital est dénudé, l’axis et l’atlas sont entièrement à nu dans leur moitié postérieure.
Aucune trace de phlébite ni de pus dans les veines, malgré le soin apporté a cet examen.
Les poumons offrent de nombreuses élevures ecchymotiques qui leur donnent un aspect bosselé; les saillies ainsi formées sont remplies d’un liquide grisâtre et spumeux ; sur le bord interne et antérieur du poumon gauche, tache de la grandeur d’une pièce de deux francs à aspect ecchymolique avec une certaine transparence; le tissu en est induré et ressemble assez â celui du foie ; incisée, il en sort un liquide séro-purulent.
Sur le bord inférieur il y a une tache jaune â son milieu , un vrai foyer de pus, â circonférence ecchymolique, d’un rouge plus foncé que le reste du parenchyme environnant, indurée et non perméable â l’air; le pus de l'abcès est contenu dans une poche.
Le foie n’offre rien d’anormal, la vésicule biliaire con-
tient environ 30 grammes de liquide noir, présentant de petits grumeaux de la consistance d’un sirop de miel très-épais.
La rate présente des marbrures grises et d’un rouge lie devin alternativement.
Le tissu cortical des reins est sain 5 teinte jaune des canaux.
Le tube digestif et sain.
Etait-ce une infection purulente ou une infection putride que nous avions eu sous les yeux ? L’abcès du cou était essentiellement gangréneux, et les veines ne paraissaient pas altérées. Les liquides contenus dans le foyer morbide étaient infects 5 pourquoi, sous l’influence de l’état érysipélateux, n’auraient-ils pas été absorbés? Nous en trouverions la preuve dans les phlyctènes développées à la surface des poumons et dans nos expériences sur les animaux. Nous ne nous croyons pas cependant en mesure de soutenir d’une manière absolue cette doctrine, nous attribuons seulement les altérations 'a l’action d’un pus rendu plus toxique par la présence d’éléments putrides. Le mélange au sang pouvait s’effectuer par une introduction dans les veines ulcérées, ou par le double phénomène de phlébites capillaires et de véritable absorption putride.
Il est certain que les abcès métastatiques offrent des différences d’acuité, de forme et de composition, selon les propriétés du pus porté dans la circulation, et nos observations en présentent de remarquables exemples. C’est une étude analytique dont nous nous sommes beaucoup préoccupés, et c’est à ce titre que nous avons publié le fait précédent. Le malade succomba le septième jour,
à partir du premier frisson, et les symptômes différèrent peu de ceux de la pyoèmie.
Observation XVI.
Ostéite scapulo- humérale. Abcès du bras volumineux. Ponction et injection iodée. Pyoèmie compliquée d’infection putride. (Observation recueillie par M. le docteur Ruhlmann, aide de clinique.)
Diménic, de Karbourg, âgé de trente-cinq ans, épinglier, entra dans le service de M. le professeur Sédillot, le 22 décembre 1845. Cet homme, d’une bonne constitution primitive, et sans maladies antérieures, avait ressenti de vives douleurs dans l’épaule droite, un an auparavant, et avait été obligé d’interrompre pendant deux mois ses travaux. L’humidité froide de son logement paraît avoir été la principale cause de son affection. Des douleurs habituelles étendues dans toute la longueur du bras, se continuèrent jusqu’au mois de novembre, époque où le malade sentit la douleur descendre peu a peu de l’acromion , le long du tiers supérieur du bras , et se fixer à la face postérieure du membre où se développa en quelques jours une tumeur de la grosseur d’un œuf d’oie. Cette tumeur est restée indolente, peu douloureuse; on y reconnaît de la fluctuation , et, le 23 décembre , M. Sédillot y donne un coup de trois-quarts, et en fait sortir un liquide purulent jaunâtre et séreux assez abondant. Le malade est mis â l’usage des amers et des toniques.
Le 30, la tumeur s’est reproduite, M. Sédillot la considère comme dépendant d’une altération de l’humérus et de quelques points du scapulum. et porte un pronostic
grave fondé sur la nécessité probable d’une amputation. Avant, toutefois, de se décider à ce rigoureux parti, M. Sédillot ordonne à l’intérieur l’iodure potassique, et injecte dans la tumeur de la teinture d’iode mêlée à moitié d’eau, moyen dont quelques chirurgiens de Paris ont vanté les excellents effets dans les cas d’ostéite avec abcès.
Les jours suivants, la tumeur est tendue, douloureuse ; les tissus environnants sont rouges, œdémateux, il y a de la fièvre et de l’insomnie. M. Sédillot se décide, pour diminuer les accidents, a vider en partie l’abcès avec le trois-quarts. Cette opération, pratiquée le 3 janvier, n’a pas arrêté l’inflammation.
Le G janvier, la plaie de la première ponction est soulevée, rougeâtre, amincie, s’ouvre spontanément et laisse écouler beaucoup de pus grisâtre et séreux.
Le 8, l’inflammation s’est encore aggravée-, la fièvre est plus forte, le bras plus tendu et plus tuméfié 5 les douleurs sont très-vives et s’étendent dans l’aisselle; soif; inappétence; agitation ; insomnie. M. Sédillot fend alors largement l’abcès, afin d’arrêter les progrès de l’inflammation plilegmoneuse causée par l’injection iodée. Le bistouri , porté en arrière de la tumeur, la divise verticalement dans une longueur de quatre â cinq travers de doigt. On tombe alors dans un vaste foyer, au centre duquel on trouve l’humérus, largement séparé des parties molles, dénudé dans quelques points, anfractueux, hérissé de végétations osseuses et baigné de pus. Une lamelle osseuse, d’un centimètre de longueur, séparée de l’humérus et à l’état de séquestre, s’est échappée de la plaie. Une mèche, puis une large canule ont été placées dans le foyer pour entretenir l’écoulement du pus. Panse-
OBSERVATIONS CLINIQUES
monts répétés; injections détersives; onctions avec l’axonge; cataplasmes; boissons rafraîchissantes; diète, puis potages , tel fut le traitement jusqu’au 15 janvier. L épaulé et l’avant-bras étaient revenus à leur volume normal après avoir participé à la tuméfaction inflammatoire. La fièvre était tombée; le malade accusait un peu d’appétit; la suppuration, encore très-abondante, était verdâtre, mais mieux liée.
Le 15 janvier, chaleur; agitation et délire pendant la nuit. Le matin, à la visite, moiteur; pouls petit, fréquent, mou; langue humide, blanche; soif; un peu d’appétit; aucune envie de vomir; ventre indolore.
Gonflement de l’épaule vers la fosse sous-épineuse, avec laquelle l’abcès du bras paraît communiquer. Ce dernier est distendu par un pus sanieux et fétide, qui ne s’est pas écoulé par la canule et s’est accumulé dans un culde-sac inférieur du foyer, depuis le dernier pansement. Les parois de l’abcès laissent apercevoir des points noirâtres et d’apparence gangréneuse. On nettoie le foyer purulent par des injections chlorées ; purgatif avec l’huile de ricin; cautérisation ponctuée de l’épaule et du tiers supérieur du bras. Application de coton autour du membre pour y continuer l’action congestionnelle et modificatrice du fer rouge.
A dix heures un quart du matin, frisson violent d’une heure de durée, suivi de chaleur et de sueur.
Pendant toute la journée, un liquide sanieux a coulé par la canule; et le soir, au pansement, on fait encore sortir de l’abcès, au moyen de pressions ménagées, une certaine quantité de sanie brunâtre et fétide.
Le 16, somnolence pendant toute la nuit; chaleur; sueurs abondantes. Le malin, à la visite , faciès abattu ,
un peu typhoïde 5 teint jaunâtre; dents sèches; langue rouge et sèche; aucune envie de vomir; le malade accuse de l’appétit, répond juste aux questions, a un peu de toux et a remarquablement maigri depuis deux jours; retombe vile dans un état de somnolence et semble dormir les yeux ouverts. La plaie a fourni beaucoup de pus sanieux et fétide depuis la veille, et les injections entraînent quelques bourbillons gangréneux et quelques parcelles osseuses. Le gonflement de la partie postérieure de l’épaule est moindre ; les pointes de feu sont entourées d’une auréole rouge ; douleur et gargouillement vers l’acromion. Le soir, même état de pus , resté sanieuxet fétide. Quatre selles ont été produites par l’huile de ricin, que le malade prend avec répugnance. Prescription d’une bouteille d’eau de Sedlitz.
Le 17, nuit assez tranquille; toux fréquente; quarantecinq inspirations par minute; face crispée; teint jaunâtre et plombé; lèvres bleues; langue rouge et sèche; appétit et demande d’aliments; pouls fréquent et petit; peau chaude, légèrement bleuâtre aux extrémités; selles liquides; continuation de l’eau de Sedlitz.
La plaie donne issue à un liquide brunâtre, séreux et fétide, mêlé a un peu de sang. M. Sédillot incise couche par couche le foyer acromial un peu en dehors de l’interstice des muscles deltoïde et grand pectoral, pour éviter la veine céphalique; écoulement abondant d’un pus grisâtre et sanieux.
Le 18, pendant la nuit, selles involontaires; toux fréquente; subdélire continuel ; soif. Le matin , à la visite, teint plombé, cyanosé; abattement considérable; lèvres et langue sèches; dents fuligineuses; ventre indolore; respiration profonde et accélérée. Un pus sanieux, rouge
OBSERVATIONS CLINIQUES. 311
brun, fétide, a coulé toute la nuit et a traversé les draps et les alèzes; stupeur de plus en plus prononcée; mort dans la soirée.
Nècroscopie. — Raideur cadavérique; amaigrissement; teinte ictérique générale. Le crâne et le rachis n’ont pas été ouverts.
Poitrine. — Les poumons sont volumineux et s’affaissent peu à l’ouverture du thorax. Le poumon droit n’a pas d’adhérences avec la plèvre costale, mais est recouvert d’exsudations pseudo- membraneuses, molles, minces et jaunâtres. A gauche, on remarque des adhérences costo-pulmonaires assez étendues.
La surface des poumons est couverte de taches noires , variant en volume de la grandeur d’une tête d’épingle au diamètre d’une noisette. La plupart sont arrondies, d'autres allongées. Entre ces taches existent des plaques emphysémateuses un peu saillantes ayant jusqu’à plusieurs centimètres de largeur. Quelques-unes de ces plaques sont elles-mêmes parsemées de dépôts noirâtres. On rencontre aussi sur les poumons huit à dix points durs, les uns rougeâtres, les autres jaunes, contenant du pus infiltré. Tel est l’état extérieur des deux poumons, dont le parenchyme contient beaucoup de liquide trouble et séreux. Les bronches renferment des mucosités spumeuses.
L’examen d’une portion du poumon droit de dix-huit centimètres de surface a présenté :
1° Trente et une taches noires inégalement rapprochées les unes des autres, du diamètre d’une lentille, légèrement saillantes. La plupart reposent sur un tissu d’apparence normal , d’autres siègent sur des plaques emphysémateuses. Ces taches sont en général complètement
noires, et I intensité de la coloration augmente de la circonférence vers le centre. Quelques-unes fort rares sont grisâtres avec un cercle extérieur noirâtre.
2° Plaques emphysémateuses assez étendues et un peu saillantes, de forme et de contours irréguliers, beaucoup plus larges vers les bords des lobes pulmonaires, dont elles occupent toute l’épaisseur.
3° Un noyau dur, aplati, jaunâtre, de la grandeur d’une pièce d un iranc, entouré d’un tissu emphysémateux. L’incision montre que l’on a sous les yeux un abcès à la période d’infiltration du pus, encore disséminé dans de petites loges dont on le fait aisément sortir par pression. Au delà des points purulents existe une zone d’hépatisation rouge.
Cœur normal. — Trois ou quatre cuillerées de sérosité jaunâtre dans le péricarde.
Abdomen. — Foie sain. Trois taches jaunâtres superficielles à la surface postérieure du lobe gauche.
Rate volumineuse et ramollie.
Un peu de vascularisation et de rougeur, vers la fin de l’intestin grêle.
Épaule droite. — Énorme foyer de suppuration, grisâtre et fétide , entourant l’humérus, l’articulation scapulo-humérale et l’omoplate. Les os sont dénudés ou recouverts par des débris de périoste â peine adhérents.
Le tiers supérieur de l’humérus offre une surface rugueuse, inégale, érodée au point que l’ulcération osseuse a atteint le canal médullaire au-dessous des tubérosités. La cavité de l’os mise â découvert par un trait de scie est noirâtre et remplie d’une sanie horriblement fétide. L’articulation scapulo-humérale est remplie de pus, et les cartilages ont en grande partie disparu.
OBSERVATIONS CLINIQUES
L'artère humérale et ses branches sont entourées d’un détritus ulcéreux, noirâtre. Les veines brachiales profondes paraissent saines et ne contiennent aucun liquide. La veine sous-clavière , au point d’insertion dans le sousclavière , est remplie par un caillot fibrineux , dans une longueur de six centimètres. Les parois en sont rougeâtres avec des plaques grises et opaques. Les veines collatérales de l’humérale sont aussi altérées , mais sans trace de pus 5 elles forment avec les artères satellites des brides dans le foyer.
Les veines sus et sous-épineuses et sous-scapulaires sont fortement distendues par un pus épais et jaunâtre, dont on suit la présence jusqu’aux radicules plongées dans le détritus ulcéreux des tissus ramollis et purulents.
Aucun caillot ne fait obstacle au passage du pus dans les gros troncs veineux.
L’invasion subite des accidents les plus graves, la courte durée de la maladie, le caractère profondément adynamique des symptômes, la nature des altérations, nous paraissent établir dans ce cas de pyoèmie la complication d’une véritable infection putride. Le 14 janvier, le pronostic n’était nullement menaçant et nos seules craintes étaient la prochaine nécessité de recourir a la désarticulation du membre. Mais le lendemain cette dernière chance de salut était déj'a compromise. L’ablation de l’humérus eût sans doute fait disparaître une cause d irritation incessante, et le large dégorgement provoqué par la grandeur de la plaie aurait peut-être amené la résolution des tissus enflammés , arrêté la suppuration et suspendu la marche de la pyoèmie et de l’intoxication putride. Mais ces probabilités n’étaient-elles pas malheureu-
sement contrebalancées par les désordres déjà étendus a 1 épaule? La dénudation des fosses sus et sous-épineuses et sous-scapulaires, l’espèce de ramollissement gangré-
neux des muscles de ces régions, les phlébites des veines qui les parcourent étaient des lésions bien difficiles à combattre et a guérir, et si l’opération n’eût pas réussi, n’aurions-nous pas eu le tort de l’avoir inutilement pratiquée? Tel fut notre avis partagé par plusieurs de nos confrères, avis confirmé , je crois , par la promptitude de la mort survenue le quatrième jour.
Nos expériences 37, 38 et 39 (voy. le deuxième chapitre, p. 151) ont montré la rapidité des terminaisons funestes, à la suite d’injections de sérosité purulente fétide. Les animaux périssaient le troisième et quatrième jours, avant que les abcès métastatiques eussent eu le temps de se développer, et après avoir offert les signes d’une profonde stupeur. Le même tableau nous fut présenté par notre malade. Somnolence; subdélirium -, sécheresse et fuliginosité des lèvres et des dents; accablement progressif; et a l’examen cadavérique, taches gangréneuses des surfaces pulmonaires et traces très- rares de suppuration. Un frisson unique avait eu lieu le 15 et ne s’était plus répété; quelques veinules seulement renfermaient du pus; le poumon était encore largement crépitant, et susceptible de recevoir une forte masse d’air. Cependant les inspirations étaient au nombre de quarante-cinq par minute, et les lèvres et les extrémités étaient bleuâtres et cyanosées. Il y avait donc une cause d’asphyxie fort différente de celle des pyoèmies simples, où la mort arrive peu à peu et semble en rapport avec les altérations viscérales. Nos expériences directes ont nettement prouvé que l’élément putride pouvait anéantir la vie
OBSERVATIONS CLINIQUES
en quelques heures, sans lésions anatomiques appréciables; aussi la rapidité de la mort et le peu de gravité apparente des désordres pulmonaires ne doivent- ils causer aucun étonnement dans l’observation dont nous avons rapporté les détails, dès l’instant qu’on ne méconnaît pas l’influence toute spéciale et essentiellement délétère d’un agent putride. Le passage dans le sang des liquides infects qui baignaient les os et les muscles du bras et de l’épaule, avait pu s’effectuer soit par absorption, soit par introduction directe dans des veines ulcérées.
L’on voit quelle confiance méritent les faits tant vantés de guérison ou d’amélioration des lésions osseuses par l’emploi delà teinture d’iode. Les ostéites suppurées, au dire de plusieurs chirurgiens recommandables, étaient toujours avantageusement modifiées par cette nouvelle panacée thérapeutique. Malgré des convictions fort différentes, nous ne crûmes pas devoir priver notre malade des bénéfices d’une méthode en faveur de laquelle s’étaient élevés d’imposants témoignages, et nous eûmes le regret de les voir démentis par de funestes résultats.
Observation XVII.
Vasle abcès, horriblement fétide, du mollet , de l’articulation du genou et de la moitié inférieure de la cuisse droite, avec dénudation du fémur. Mort dans le marasme. Poumons et autres viscères sans altération.
Oswald (Joseph), vingt-neuf ans, est évacué le 16 octobre 18-47 de la maison de force, où il était détenu, sur la clinique, pour y être traité d’un abcès fisluleux du mollet
3'lb INFECTION PURULENTE OU PYOÈM1E.
droit, compliqué de décollements étendus et d’indurations profondes.
Des incisions multipliées, pratiquées pendant l’anesthésie chloroformique, restent sans succès; l’articulation s’entlamme, suppure, et le pus envahit successivement la moitié inférieure de la cuisse. Plusieurs contre -ouvertures, faites dans le jarret et au côté interne du membre, donnent incomplètement issue a une suppuration grisâtre, homogène, assez tenue, d’une fétidité insupportable. En vain on tente des injections détersives et antiseptiques, avec le chlorure de chaux, etc.; la fétidité du pus persiste, et on fait écouler chaque jour plus d’un demi-litre de ce liquide. La dénudation du fémur, reconnue par l’introduction d’un stylet, et la destruction des liens articulaires semblent indiquer l’amputation de la cuisse, mais le malade s’y refuse dans les premiers temps et plus tard la faiblesse, la maigreur et les accidents colliquatifs sont si marqués qu’on désespère de la réussite de l’opération. Après plus d’un mois d’une suppuration très- abondante et d’une putridité repoussante, le malade succombe le 21 décembre de la même année.
L’examen cadavérique révèle les lésions locales signalées pendant la vie. On trouve quelques légères ulcérations dans le gros intestin. Les poumons, le foie et la rate sont parfaitement sains, et on ne découvre aucune altération viscérale appréciable.
Les faits de ce genre sont assez communs pour que je n’en multiplie pas inutilement les exemples. En voyant sains les viscères de malades depuis longtemps atteints de foyers purulents fétides , on en avait conclu que l’absorption de liquides altérés et d’une odeur infecte eau-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 317
sait l’infection putride dont les symptômes étaient : les sueurs nocturnes, le dévoiement colliquatif et le marasme, les abcès métastatiques restant dans cette théorie l’expression et le caractère distinctifs de l’infection purulente. Sans aucune doute, celte distinction particulièrement exposée et soutenue par M. Bérard , semblait offrir une explication satisfaisante. On admettait, comme règle constante, l'absorption de tous les liquides ; dès lors les effets devaient être fort différents de ceux produits par la présence dans le sang, d’éléments solides, tels que les globules et les granules du pus.
Mais quelle valeur reste-t-il à cette doctrine en présence de nos expériences sur les injections de liquides soumis à un état plus ou moins avancé de décomposition?
Dans tous les cas nous avons vu (exp. 39, 40 et 41) de pareilles injections parfaitement transparentes et ne renfermant aucun corpuscule solide, déterminer des abcès viscéraux, et la mort plus promptement encore que les globules purulents eux-mêmes.
On se trouve donc inévitablement amené à cette conséquence, que tous les liquides ne sont pas également absorbés, et que la sérosité purulente, devenue fétide, ne passe pas, comme on le supposait, dans la circulation générale.
L'étude de l’endosmose et de l’exosmose, si bien commencée par le savant M. Dutrochet, aurait dû faire prévoir ce résultat. L’expérience démontre en effet que les membranes organiques exercent sur les liquides composés,des analyses, c’est-à-dire des séparations très variées, laissant liltrer tel liquide et non tel autre, retenant telle ou telle substance dissoute, et se montrant facilement perméables aux autres.
Ce seraient la de très- belles recherches à poursuivre pour la connaissance des lois de l’absorption dans les corps vivants, et les laits que je signale indiquent les remarquables résultats auxquels on pourrait se trouver conduit.
On sait que nos tissus ne se comportent pas de la même manière sous le rapport de leur perméabilité. De trèspetites différences de composition et de texture entraînent des effets d’endosmose et d’exosmose également variables, et la, sans doute, est la véritable explication des symptômes si divers que nous voyons se développer dans des cas où l’explication restait impossible.
L’on sait, par exemple, que l’apparition d’un érysipèle autour d’une jointure suppurée ou d’un abcès est fréquemment accompagnée de frisson et de symptômes de pyoèmie; ne serait-on pasdèslors fondé à supposerquedans ce cas des liquides altérés ont pu pénétrer dans le sang, tandis que leur passage avait été jusque-là impossible au travers des tissus sains? Il est de toute évidence que le tissu cellulaire intact ou enflammé ne doit pas se comporter de la même manière, par rapport aux liquides en contact, et il y a dans cette simple remarque d’importantes explorations à poursuivre dans l’avenir.
C’est probablement par des causes du même ordre que l’on pourra se rendre compte de l’extrême danger de l’inflammation suppurative des ampoules synoviales, souscutanées ou profondes, dont l’anatomie a signalé la présence autour de certains tendons et ligaments, os et jointures.
C’est également ainsi que nous comprenons le succès de procédés opératoires dont nous faisons l’application journalière.
OBSERVATIONS CLINIQUES
j'ai fait connaître, depuis plusieurs années , les avantages constants que j’obtenais dans la cure de l’hygroma du genou et du coude de l’incision cruciale; méthode que j’ai trouvée appliquée aussi heureusement au grand hôpital de Milan. En renversant les quatre lambeaux, on met le fond des kystes à nu, on prévient toute rétention de liquide, tout étranglement inflammatoire, toute absorption, et les plaies se cicatrisent sans aucun accident intercurrent.
Telle était sans doute la cause de ces incisions cruciales, tant multipliées autrefois et aujourd’hui négligées.
Je m’explique également les réussites habituelles de nos amputations et des graves opérations si fréquentes de nos cliniques, par le soin avec lequel nous évitons la rétention de liquides dans les plaies, source constante d’étranglements et d’inflammations consécutives.
Nous sommes parfaitement convaincus de tous les avantages supérieurs de la réunion immédiate, mais nous y recourons cependant avec beaucoup de réserve, et là seulement où le succès en paraît assuré.
Je pense qu’à l’exception des cas où il importe pour la régularité des cicatrices d’obtenir l’immobilité des lèvres d’une blessure, soit par adhésion primitive, soit par l’induration qui s’en empare et en prévient la rétractililé, la réunion immédiate, quand elle échoue, devient la source de très-grands dangers. C’est au chirurgien à en étudier les chances, selon l’opération, le climat, la localité et les conditions particulières de chaque malade, et si les probabilités ne sont pas en faveur de ce mode de pansement, mieux vaut s’abstenir que de s’exposer à la rétention du pus et d’autres liquides dans des cavités normales ou accidentelles.
INFECTION PC UIJ LENTE OC PYOÈMIE.
Observation XVIII.
Otite chronique à droite. Carie du rocher. Phlébite du sinus latéral et du golfe de la veine jugulaire interne (côté droit). Infection purulente méconnue. Abcès métastatiques des poumons. (Observation recueillie par M. le professeur Godelier.)
Jean Rozet, caporal-tambour au 75e régiment de ligne, est entré au service depuis dix-neuf mois, comme remplaçant.
Il est âgé de vingt-trois ans, de taille moyenne, de constitution chétive, d’un tempérament lymphatique.
Le 19 avril 1844 il est envoyé à l’hôpital pour des accès de fièvre quotidienne qu’il ressent depuis quatre ou cinq jours. Le jour même de son entrée, il fut saisi d’une douleur assez vive dans l’oreille droite. Il y était, disait-il, assez sujet. Depuis plusieurs années , à des intervalles variables, son oreille devenait douloureuse et suppurait, mais il y avait déjà quelques mois qu’il n’en avait souffert. (Diète, quinze sangsues derrière l’oreille, cataplasme opiacé, potion sulfate de quinine, 0,3, limonade gommeuse, 2 litres.)
Le 20, la douleur s’est calmée; l’accès de fièvre a été moins fort. (Bouillon maigre, injection auriculaire émolliente, cataplasme, potion sulfate de quinine, 0,2.)
Le 21 , l’accès a manqué. (Même prescription.)
Le 22, même état. (Riz au lait matin et soir, ul suprà.)
Le 23, pendant la nuit, frissons prolongés suivis de sueurs considérables; prostration. A la visite du matin ,
OBSERVATIONS CLINIQUES. 321
apyrexie; suintement purulent par l’oreille droite 5 engourdissement, mais peu de douleur à cette région. Je crois à une récidive de la fièvre d'accès; je rapporte la prostration a l’abondance de la sueur. (Diète, même prescription, sulfate de quinine, 0,3.)
Le 2i, la nuit a ramené les mêmes accidents. A la visite le pouls est encore fébrile. Céphalalgie assez intense ; langue chargée d'un enduit blanchâtre. (Diète, saignée de 300 grammes, même prescription.)
Le 2o, la fièvre a été moins forte, la sueur moins abondante; quelque repos pendant la nuit; persistance de la céphalalgie. (Diète, saignée de 500 grammes, même prescription.) Les saignées non mousseuses; sérosité un peu trouble.
Le 26, la nuit a été bonne; ni frissons ni sueurs; la tête est dégagée; désir des aliments. (Bouillon maigre, même prescription.)
Le 27, pendant la nuit, retour des frissons prolongés et des sueurs copieuses; délire passager. Le matin , somnolence, stupeur du visage; cependant le malade rend assez bien compte de son état Céphalalgie gravative; douleur autour de l’oreille; pouls mou et fréquent ; abattement très-notable. Je fais inscrire au cahier méningite partielle, suite de l’otite chronique. Je n’ose plus saigner, vu l’état des forces. (Diète, vésicatoire à la nuque, même prescription.)
Le 28, même état; le ventre est resté libre.
Le 29, dans la nuit, alternatives de délire et de coma; sueurs prolongées. Au matin, stupeur; langue un peu sèche; ventre ballonné; une selle liquide involontaire; pouls mou et fréquent; bref, état typhoïde; gonflement inflammatoire a la région mastoïdienne droite. On y soup-
çonne la présence de pus profondément situé. (Diète, trente sangsues a la région mastoïdienne, fomentation émolliente sur l’abdomen, même prescription.)
Le 30, tous les symptômes s’aggravent; diarrhée intense. Rien d’appréciable du côté des poumons, si ce n’est un peu de dyspnée.
Le 1er mai , mort a cinq heures et demie du soir.
Autopsie \e 3 mai , h sept heures du matin, trente-six heures après le décès.
Cavité crânienne. — Glandules de Pacchioni très-développées-, adhérences filamenteuses anciennes entre les deux feuillets de l’arachnoïde supérieure-, pas de trace d'inflammation sur cette membrane, ni sur la pie-mère. Le cerveau coupé en place offre une consistance généralement diminuée. Très-peu de sérosité limpide, d’un jaune citrin, dans les ventricules.
La tente du cervelet étant divisée, on enlève la masse j encéphalique de la cavité crânienne pour examiner sa par- J lie inférieure. On constate alors un ramollissement gris ardoisé, de l’étendue de deux centimètres de largeur et de profondeur, de la partie externe et moyenne du lobe droit du cervelet. Un autre ramollissement de meme aspect et de même nature, et à peu près d'égale étendue, j existe au bord inférieur externe du lobe postérieur droit du cerveau. Ces deux points ramollis correspondent à des taches brunâtres qui se voient sur la dure-mère qui tapisse les faces postérieure et supérieure du rocher. Cette membrane détachée de la surface osseuse donne issue â un pus verdâtre, peu abondant. Le sinus latéral droit de l’occipital étant ouvert à son embouchure dans le golfe de la veine jugulaire, laisse voir son intérieur doublé, dans l’étendue de deux centimètres, en remontant
OBSERVATIONS CLINIQUES. 323
vers la protubérance occipitale interne, par une pseudomembrane île consistance molle. A son centre se trouvent des caillots demi-fibrineux, non adhérents a la fausse membrane, baignés de pus et de sang. Cette inflammation et ce pus occupent encore le golfe de la jugulaire, mais ils ne s’étendent pas dans la jugulaire elle-même, ni au reste du sinus latéral jusqu’au pressoir d’Hérophile. Dans l’intérieur du crâne, la phlébite du sinus n’a donc que quatre centimètres de longueur.
Le temporal étant séparé du crâne, on trouve une collection de pus assez abondante sous le périoste de la région mastoïdienne, décollé de l’os dans l’étendue de huit à dix centimètres dans tous les sens. Un trait de scie ayant divisé le rocher dans le sens de son grand axe, on constate la carie de l’oreille moyenne et interne , et du pus dans les cellules mastoïdiennes.
Cavité thoracique. — Les deux poumons montrent à leur surface postérieure , et notamment vers le lobe inférieur, de nombreux abcès métastatiques, à divers deg rés de développement. Leur grosseur varie depuis celle d’un pois jusqu'à celle d'une petite noix; ici ils se présentent sous la forme d’une élevure d'un rouge brunâtre, ecchymotique, encore très-peu profonde; plus loin, elle est plus brune et pénètre plus avant; divisée, elle montre déjà du pus à l’état d’infiltration, et prend à son centre une couleur fauve; ailleurs, le pus est réuni en un petit foyer; sa couleur jaune verdâtre tranche vivement avec le rouge sombre du tissu qui l’entoure. Enfin, dans quelques points, ces foyers plus étendus sont doublés dune pseudo - membrane ; ils pourraient recevoir une amande.
Le parenchyme pulmonaire, légèrement engoué dans
les intervalles qui séparent les abcès, conserve d’ailleurs tous ses caractères normaux.
Le sommet des deux poumons présente des granulations tuberculeuses grises, demi- transparentes, de petits tubercules miliaires, arrondis, jaunes, non ramollis, puis enfin d’autres tubercules un peu plus volumineux, indurés, en partie crétacés 5 au-dessus du plus gros d’entre eux , au sommet du poumon droit, le parenchyme pulmonaire est rétracté, froncé, revenu sur luimême comme s’il se fût cicatrisé.
Le cœur ni les autres organes thoraciques ne présentent rien de particulier, on n’y découvre aucune trace de suppuration.
Cavité abdominale. — Entérite villeuse générale. L’intestin grêle, dans l’étendue d’un mètre au-dessus de la valvule, montre de nombreuses plaques de Pcyer, couvertes de pointillé noir, non gaufrées, non ramollies, et ce développement des follicules isolés auquel on a donné le nom de Sporenteni.
Foie très-volumineux. Rate tuméfiée, un peu ramollie. Aucune trace d’abcès métastatiques dans ces viscères ni dans les reins.
Rien de plus commun que les erreurs de diagnostic causées par la pyoèmie. Les premiers symptômes sont rapportés a des accès de fièvre intermittente 5 plus tard ou dès le début, si les accidents sont très-marqués et trèsgraves , on croit avoir à combattre une fièvre nerveuse ou une fièvre typhoïde, une méningite, une broncho-pneumonie, une arthrite, etc., et en cas de guérison, la pyoèmie reste méconnue. L’autopsie vient seule révéler la nature de l'affection Les otorrhées chroniques se ter-
OBSERVATIONS CLINIQUES
minent souvent ainsi. Nous en avons observé un assez
arand nombre, et nous en avons cité un exemple fort © '
curieux.
Chez le malade de M. le professeur Godelier la mort arriva le huitième jour du premier frisson, et cependant la santé avait paru peu compromise les jours suivants. C’est un fait de diagnostic digne de méditation; les détails en sont parfaitement exposés, avec une précision et une loyauté parfaites, et nous désirons beaucoup les voir comparés a ceux présentés par les blessés dont nous signalerons la guérison.
Observation XIX.
Abcès de Vaisselle. Symptômes de pyoèmie. Éruption variolique. Difficultés du diagnostic différentiel. Guérison.
(Observation recueillie parM. Simon , chef de clinique.)
S., Caroline, née a Strasbourg , trente ans , ouvrière à la manufacture de tabacs, entre a la clinique de M. le professeur Sédillot, le 13 mai 1847, pour un volumineux abcès sous-aponévrotique de l’aisselle droite. Cette malade, qui est d’une constitution délicate, s’est soumise à l’incision de sa tumeur, le 15. Beaucoup de pus s’est écoulé.
Le 23, céphalalgie; chaleur interrompue plusieurs fois par un frisson très-brusque et très-court. Vomissements ; diarrhée; douleur épigastrique.
Le 24, mêmes symptômes; lipothymies; vertige.
Le 25 etle2G, les vomissements persistent; prostration ; céphalalgie; teinte jaunâtre de la face ; émaciation.
Le 27 , éruption variolique 5 disparition successive des accidents et guérison. Les premiers symptômes attribués à la pyoèmie avaient été combattus par une application de sangsues dans l’aisselle, des injections détersives de l’abcès, et les pansements avec le styrax.
J’ai cité cette observation comme exemple des difficultés du diagnostic; car il serait, je crois, fort téméraire d’affirmer la pyoèmie en présence de l’éruption variolique. Cependant, si je compare les prodromes de cette dernière affection avec ceux présentés par d’autres malades atteints en même temps dans nos salles de variole , je pencherais 'a admettre l’existence d’un commencement d’infection purulente. La variole aurait exercé ici le rôle de crise révulsive et dépurative , et nous pouvons le supposer d’autant mieux que plusieurs de nos pyoèmiques guéris ont présenté des éruptions pustuleuses ou des abcès consécutifs. J’ai vu assez fréquemment des pyoèmies prises pour des méningites, des arthro-méningites , des fièvres typhoïdes avec formes ataxique ou adynamique-, mais je n’ai pas encore rencontré de cas où l’on ait diagnostiqué une pyoèmie au lieu d’une autre affection. Cette seule réflexion ne montre-t-elle pas combien l’étude de l’infection purulente est encore peu avancée? Mon honorable et savant collègue, M. le professeur Schutzenberger , dont le diagnostic est très-éclairé et très-sûr, eut l'occasion de faire l’autopsie d’un malade traité pour un rhumatisme articulaire compliqué de méningite. Toutes les articulatious étaient remplies de pus, et les poumons étaient criblés d’abcès métastatiques. Le point de départ de la maladie avait été un abcès développé dans le voisinage de la rate.
OBSERVATIONS CLINIQUES. oLl
Chez un autre malade un abcès de la fosse iliaque avait amené une pyoèmie méconnue. Rien de plus commun que de pareils exemples , et ils doivent commander une extrême attention dans l’examen des symptômes et beaucoup de circonspection dans le jugement porté sur la nature de la maladie.
Observation XX.
Tentative de suicide. Plaie du cou. Chute d’un lieu élevé.
Phlébite. Pijoémie chronique. Guérison. (Observation
recueillie par M. le docteur Bénoit, chef de clinique.)
L. Pierre, âgé de quarante ans, architecte, sec, nerveux, cheveux bruns, teint pâle, constitution vigoureuse, est apporté à la clinique de M.Sédillot, le 9 juillet 1845, â onze heures du soir. Ce malade a cherché â se couper la gorge avec uu rasoir et s’est ensuite précipité du pont des Juifs sur la grève. Plaie du col au niveau de la saillie thyroïdienne intéressant les téguments et les muscles superficiels; phonation et déglutition faciles, entorse du pied droit avec vaste épanchement sanguin , ecchymoses et excoriations au côté droit du sacrum ; exaltation et incohérence dans les idées ; quelques moments d’agitation furieuse; pouls petit et lent; refroidissement notable. Trois points de suture à la plaie du cou ; flexion forcée de la tête avec un appareil formé d’atelles en carton , s’étendant du sommet du crâne â la poitrine; vessie remplie d’eau froide sur le front.
Le 12, saignée, suivie le lendemain d’une nouvelle saignée du bras.
Le 22, le malade se plaint depuis la veille d’éprouver
de la douleur à la plaie de la dernière saignée, dont les lèvres sont béantes, luméliées, un peu œdémateuses.
Le 23, l’induration des bords de la plaie a augmenté; quelques gouttes de sérosité s’échappent du centre de la piqûre, dont les dimensions semblent accrues; empâtement au pourtour avec rougeur diffuse; on sent sous le doigt tout le long du bras et jusque dans l’aisselle un cordon résistant, en chapelet ou noueux, douloureux a la pression, avec rougeur et induration des tissus voisins. Ce cordon est évidemment produit par la veine basilique enflammée et offrant du gonflement et des saillies intervallaires correspondant aux valvules.
Tête lourde; langue large, humide, soif; pouls plein, fréquent; pas de frisson. Trente sangsues, onctions d’axonge, cataplasmes; boissons acidulées.
Le 24, moins de douleur; empâtement plus mou; issue parla plaie d’une certaine quantité de pus mal lié, dont on augmente la quantité en pressant de haut en bas sur le trajet de la veine basilique; quelques nausées; chaleur vive de dix heures du soir à minuit; puis frisson d’une demi-heure, suivi de sueur. Trente sangsues; huile de ricin; bain de bras; cataplasmes.
Le 25, faciès exprimant la souffrance; langue pâteuse; nouveau frisson d’une heure pendant la nuit. Répétition du purgatif.
Le 26, plusieurs selles ; un peu de toux ; constriction à la base de la poitrine, quelques râles sibilants à la partie postérieure; crachats muqueux, rougeâtres; même état du bras; troisième frisson pendant la nuit; trente sangsues; manuluves.
Le 27, frisson léger; moins de douleurs du bras.
Le 28, la basilique, seule veine enflammée jusqu’à ce
OBSERVATIONS CLINIQUES. 329
jour, est moins dure et moins sensible à la pression 5 faibles frissons répétés pendant le jour.
A cette époque, les veines de l’avant-bras s’enflamment à leur tour et paraissent noueuses et saillantes au-dessous de la peau. Gonflement œdémateux de la main et de l’avant-bras; vive sensibilité. La plaie de la saignée présente toujours un ulcère béant, profond, d'où s’écoule une assez grande quantité de pus.
Cette extension de la phlébite coïncide avec des frissons plus violents, accompagnés de claquement de dents, de mouvements involontaires , d’une grande anxiété. Teinte plombée de la peau ; émaciation marquée ; accablement.
Le traitement a consisté en nouvelles applications de sangsues; frictions d’axonge; bains locaux; purgations répétées avec l’huile de ricin et l’eau de Sedlitz.
À partir du 5 août, les frissons ont presque entièrement disparu et ont été remplacés par de simples accès fébriles plutôt marqués par la sueur.
M. Sédillot avait reconnu et fait constater par les élèves de la clinique, une fluctuation distincte dans la basilique , et avait annoncé l’intention de diviser cette veine à sa partie supérieure par une incision sous -cutanée dans le cas où les accidents s’aggraveraient; mais il ne fut pas obligé de recourir à cette opération.
Le 26 août, le malade était guéri de sa plaie du cou, le pied droit supportait bien le poids du corps; la veine basilique était convertie en un cordon dur et indolore, avec un peu d’empâtement du bras et d’œdème de l’avantbras et de la main.
La pvoèmie fut ici véritablement chronique, et l’intro-
duction du pus dans le sang parut se continuer pendant onze jours; mais la veine basilique fut seule affectée pendant les premiers jours; la phlébite fut oblitérante, puisqu’on sentait la fluctuation dans la veine, et la quantité du pus porté dans la circulation dut être assez faible. Aussi les symptômes généraux offrirent-ils moins de gravité qu’on ne l’observe habituellement.
Les remarques suivantes de M. le docteur Bénoit méritent d’être rapportées :
1° L’existence de la phlébite suppurée n’était pas douteuse. Le point de départ, la cause et les symptômes avaient été constatés avec soin et du pus avait été reconnu dans l’intérieur de la veine.
2° Des accidents généraux avaienteu lieu. Accablement ; stupeur de la face; peau sèche; frissons répétés; constriction de la poitrine; crachats suspects.
3° Une coïncidence exacte se montra entre l’invasion , la marche et la disparition de la phlébite et les symptômes de la pyoèmie.
Rien n’a démontré, il est vrai, la présence d’abcès métastatiques dans le parenchyme pulmonaire , mais la pyoèmie existe toujours avant le développement de ces abcès.
Serait-il nécessaire d’insister sur l’erreur du raisonnement suivant, trop souvent reproduit par beaucoup de personnes : point d’infection purulente sans abcès métastatiques; point d’abcès certain sans autopsie; donc il n’y a et ne peut y avoir de cas de guérison.
Les faits de retour a la santé, après des pyoèmies incontestables, sont aujourd’hui trop nombreux pour que nous nous arrêtions a d’aussi ridicules objections.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Observation XXI.
Tentative de suicide par section des vaisseaux du pli du bras. Phlébite. Pyoèmie. Guérison. (Observation recueillie par M. Bourguignon.)
Riedel (Sophie), âgée de cinquante et un ans, entre à la clinique chirurgicale de M. Sédillot le 1er février 1848. Cette femme, d’une constitution primitivement bonne, mais affaiblie par la misère, les privations et le chagrin , avait tenté, la veille, de se donner la mort, en se coupant, avec un rasoir, les vaisseaux du pli du bras. I/incision comprenant toute la face antérieure du membre, avait complètement atteint les veines superficielles sans blesser l’artère, et une hémorrhagie très -considérable avait eu lieu. Après plusieurs syncopes, l’écoulement du sang avait cessé, et la plaie fut réunie par deux points de suture.
Amenée aussi tôt â l’hôpital, la malade avait le pouls filiforme, la peau froide, des défaillances fréquentes. La chaleur et la circulation se rétablirent sous l’influence de boissons aromatiques chaudes , de frictions sèches, et la nuit fut calme.
Pendant les cinq premiers jours, aucun accident 5 l’avant-bras est maintenu fléchi sur le bras; il y a peu de gonflement; on retire les épingles et la blessée présente beaucoup de lucidité et de calme , malgré ses regrets d’avoir échoué dans sa tentative de suicide.
Le 6 février, sans causes connues, la plaie est entourée d’un cercle rouge, un peu tuméfiée et douloureuse. Su in tement purulent plus abondant que les jours précédents.
Les veines du liras ne sont pas sensibles a la pression, mais celles de l’avant-bras sont tendues, saillantes sous le doigt au tiers supérieur du membre, et la malade se plaint de la douleur que provoque cet examen. Six sangsues sont appliquées deux par deux; le bras plongé pendant plusieurs heures dans une décoction de têtes de pavots et de racines de guimauve et entouré ensuite d’un cataplasme.
Le 7, léger frisson , sans réaction; a six heures du malin , pouls calme; chaleur normale. La rougeur et le gonflement des bords de la plaie sont plus prononcés et s’étendent jusqu’à la main. Les veines de l’avant-bras sont tendues, saillantes et noueuses, très-sensibles a la pression; le bras est resté libre. Langue sèche et blanchâtre ; soif; inappétence; constipation.
Application de quinze sangsues; trente grammes d’huile de ricin; deux frictions sur l’avant-bras, avec quatre grammes chaque fois d’onguent mercuriel , en évitant les piqûres de sangsues.
A onze heures du matin, deuxième frisson violent d’une demi-heure, suivi de chaleur et de transpiration. ; A quatre heures, pouls fréquent, petit; peau moite; un peu de céphalalgie; brisement des membres; soif; langue sèche; pas de selles ; prescription d’un lavement qui est gardé. A six heures du soir, troisième frisson, aussi intense que le deuxième, et suivi de chaleur et de transpiration. Pendant la nuit, soif vive; insomnie; trois évacuations alvines; douleurs prononcées à l’avant-bras.
Le 8, à quatre heures du matin, frisson moins prolongé, puis transpiration très-abondante; pouls à 108; langue sèche; prostration très-marquée; teinte plombée de la peau ; faciès abattu ; yeux ternes; émaciation mar-
OBSERVATIONS CLINIQUES
ijuée. Les veines de l’avant-bras sont encore noueuses, dures et très -douloureuses. Continuation des frictions mercurielles ; issue par la plaie de pus sous-tégumentaire -, deux selles spontanées.
Le 9, nouveau frisson le matin ; même état. Application du fer rouge-, cautérisation ponctuée sur tout le trajet des veines enflammées. Le membre est ensuite enveloppé dans une couche de ouate et une étoffe de laine.
Le 10, amélioration marquée 5 le frisson n’a plus reparu ; l’avant-bras est moins tuméfié et moins douloureux , la bouche moins sèche , la rougeur érysipélateuse moins marquée.
Depuis ce moment la saillie des veines a successivement diminué, et ces vaisseaux sont restés assez longtemps durs; la plaie s’est cicatrisée, et la malade était guérie à la fin du mois, conservant seulement de la raideur dans les mouvements de flexion et d’extension de l’avantbras.
Rien de plus clair et de plus évident qu’une pareille observation. La phlébite est causée par une plaie transversale de l’avant-bras, ayant complètement divisé les veines superficielles. La réunion immédiate est tentée et échoue. L’avant-bras se tuméfie, et 011 suit du doigt les progrès de la phlébite. Le septième jour, la suppuration est formée; les veines sont noueuses, tendues, très-sensibles a la pression. La malade a trois frissons dans les vingt-quatre heures , avec sécheresse de la langue; abattement; le pus a commencé à pénétrer dans le sang. Le lendemain, nouvel accès de frisson; pouls petit et fréquent; sécheresse de la langue; teint plombé; émaciation; pouls a 108 pulsations; prostration; les accidents
INFECTION PURULENTE OU l'YOÈMIE.
vont en s aggravant. Le troisième jour, cinquième frisson, arrête cette lois définitivement par la cautérisation ponctuée. Les sangsues, les frictions mercurielles, les évacuants n’avaient pas arrêté la pyoèmie, qui céda à l’application du fer rouge.
On sait l’explication que nous donnons depuis bien des années des effets salutaires de la cautérisation. L’action du fer rouge provoque une véritable suffusion sanguine des parties en contact, une hémorrhagie interstitielle, là même où auparavant le sang ne paraissait pas circuler, comme dans les engorgements séreux, les indurations albumineuses, les tumeurs blanches, etc. Une pluie de sang envahit donc les veines enflammées et suppurées; des caillots oblitérateurs sont produits, l’introduction du pus dans le torrent circulatoire empêché, et les dépôts fibrineux formés au milieu des malades en modifient la vitalité et deviennent un moyen de guérison.
L’on pourrait s’étonner que les accidents généraux et consécutifs n’aient pas été plus graves, par suite du pus versé pendant trois jours dans le sang , si l’on en juge par la persistance des frissons. Nous remarquerons que les veines superficielles de l’avant-bras furent seules affectées, et que leurs troncs avaient été divisés. Le pus a donc rencontré des obstacles pour se mêler au sang, et il n’a pu y arriver que par quelques anastomoses et en petite quantité. C’est à celte circonstance que nous attribuons le salut de la malade, et à la constitution vigoureuse et à la forte vitalité dont elle était douée.
Les désordres viscéraux ne furenteertainementpas trèsprofonds, puisque la résolution s’en opéra en un temps assez court; mais il y eut des indurations pulmonaires avec un commencement d’infiltration purulente probable.
OBSE R V ATIONS C LIN 1 QU E S .
Observation XXII.
Fièvre intermittente et bronchite aiguë. Saignée du bras. Inflammation de ta plaie. Signes de phlébite suppurèe et de pyoèmie. Cautérisation. Guérison. (Observation recueillie par M. le docteur Courboulis, chirurgien sous-aide.)
Kœl , soldat au 1er chasseurs a pied , entre a l’hôpital de Strasbourg, le 24 février 1847, pour des accès de fièvre tierce compliqués de bronchite.
Une saignée du bras est prescrite et pratiquée à la suite de deux coups de lancette , dont l’un avait divisé la peau et le tissu cellulaire et l’autre la veine. Le troisième jour le malade se plaint d’une douleur au pli du bras, où l’on trouve les lèvres de la plaie de la saignée légèrement tuméfiées et non réunies
Le lendemain, 9 mars, et quatrième jour de la saignée, douleurs plus vives; rougeur érysipélateuse et augmentation du gonflement. On n’observe ni fièvre, ni frisson.
Le 10, fièvre, douleurs dans l’aisselle, où l’on rencontre quelques ganglions engorgés. Plaie du pli du bras béante, laissant écouler un pus séreux; rougeur vive des téguments environnants, dont l’épiderme s’est détaché; cordons durs, noueux et très-sensibles, indiquant le trajet des veines céphalique et basilique enflammées ; quinze sangsues; cataplasmes.
Le 11 mars, sixième jour du début de l’inflammation, frissons prolongés à cinq heures du matin , qui se répètent le soir. Pouls a 108; soif vive; altération des traits; co-
loraiion jaunâtre des téguments; sentiment d’abattement eide faiblesse; tuméfaction considérable du tiers supérieur de l’avant-bras et du tiers inférieur du bras; douleurs vives le long des trajets veineux; suppuration plus abondante de la plaie, dont les bords sont décollés et le centre profond. M. Sédillot, consulté, applique le fer rouge sur les bords de la blessure et le long des veines (cautérisation ponctuée) jusqu’à faisselle et au milieu de l’avant-bras. Le membre est ensuite enveloppé dans des linges fins et de la laine pour exciter la chaleur et la transpiration. Trente grammes d’huile de ricin dans la journée; diète, boissons chaudes (infusion de tilleul).
Le 12, les frissons ne reparaissent plus. L’érysipèle reste stationnaire; diminution notable du gonflement, moindre sensibilité des cordons veineux; à partir de ce moment l’amélioration est chaque jour plus marquée et la plaie était complètement cicatrisée huit jours plus tard.
Cette observation nous paraît offrir un exemple incontestable d’infection purulente arrêtée dès le début par un traitement actif et terminée par la guérison. La phlébite était évidente et s’étendait jusqu’à l’aisselle, dont les ganglions étaient engorgés. Les symptômes d’abord locaux et bornés aux veines enflammées, étaient devenus généraux le sixième jour, époque où les frissons, la prostration et la coloration jaunâtre de la peau vinrent annoncer que l’affection se généralisait par l’introduction du pus dans la circulation. Le traitement mis en usage ayant d’une part oblitéré momentanément les veines (cautérisation) et provoquéla résolution des phlogoses partielles produites par la présence des globules de pus mêlés au
OBSERVATIONS CLINIQUES. où I
sano et déposés dans les parenchymes organiques (purgatifs), la convalescence commença aussitôt, et le malade, qui était jeune et robuste, put se rétablir.
Observation XXIII.
Abcès sous-pectoral gauche , s’étendant au cou et à Vaisselle. Deux attaques depyoèmie. Guérison. (Observation recueillie par M. Lhuillier.)
Gercial (Gabrielle), née en Gascogne, âgée de vingtsix ans, marchande ambulante, d’une bonne santé habituelle quoique n’ayant jamais été réglée, couche habituellement dans des granges, exposée au froid etâ l’humidité, se nourrit mal et a cependant le caractère gai et ne se plaint nullement de son sort.
Elle vit se produire, il y a six mois, une tumeur sur l’épaule gauche, sous l’influence, pense-t-elle, de la courroie de la valise où elle renferme ses marchandises.
Une autre tumeur s'est manifestée a la même époque dans l’aisselle gauche, s’est étendue a la poitrine sous la clavicule, et a acquis le volume delà tête d’un enfant. Ces abcès se sont ouverts spontanément, il y a deux mois , et depuis ce temps la malade maigrit, s’affaiblit et entre à la clinique de M. Sédillot, le 20 janvier 1846.
Il serait trop long d’exposer tous les détails de cette observation-, qu’il nous suffise de dire que le pus occupait la partie inférieure du cou, passait sous la clavicule, derrière le grand pectoral , et descendait fort loin dans l’aisselle et sur les côtés de la poitrine. Ce pus , ne trouvant pas d’issue libre , était fétide , et deux fois pendant le cours du traitement, la malade présenta des frissons irréguliers coïncidant avec une grande prostration , l’aspect iclérique
de la peau, I émaciation subite de la face, des vomissements, des déjections alvines, un peu de délire et une grande gêne respiratoire. Deux fois de larges et profondes incisions, des injections répétées; quelques légères évacuations sanguines, des boissons sudorifiques, l’emploi de l’huile de ricin et la cautérisation ponctuée triomphèrent des accidents et la malade, après trois mois de séjour h l’hôpital , finit par se rétablir.
Si la question de la curabilité de la pyoèmie avait pu rester douteuse, nous n’eussions pas rapporté aussi succinctement cette observation, et peut-être ne l’eussionsnous pas choisie comme exemple de démonstration. Mais après les faits déjà cités, et l’évidence des preuves précédemment acquises, nous avons cru être autorisé à la mentionner.
Nous avons rencontré en quelques années cinq abcès sous-pectoraux , et M. le docteur Radat a publié dans les Annales de la chirurgie française et étrangère l’histoire d’un de nos blessés , dont l’abcès ouvert dans la poitrine fut en grande partie rejeté par la bouche. La plaie extérieure ou tégumentaire laissait passer pendant l’expiration une colonne d’air assez forte pour éteindre une bougie, et cependant la guérison fut rapide et complète.
Dans presque tous les cas le pus s’était développé en arrière de l’aponévrose d’enveloppe du grand pectoral, et ne s’était pas échappé après l’incision des fibres de ce muscle. Nous avons donné le précepte de refouler alors le pus sous le bistouri par des pressions bien ménagées, et ces indications ont été parfaitement exposées par MM. les docteurs Villemin et Radat, dans le compte rendu de mes cliniques.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Observation XXIV.
Blessure de Y artère radiale dans le premier espace interosseux. Tentatives infructueuses de ligature immédiate. Compression médiate de la plaie et des artères radiale et cubitale au poignet. Continuation des hémorrhagies. Ligature des deux artères de V avant-bras. Nouvelles hémorrhagies. Ligature des artères humérale et collatérale du nerf médian. Suspension définitive de l’écoulement du sang. Suppuration très -abondante du poignet. Phlébite des veines du bras. Signes de pyoèmie. Cautérisation ponctuée. Disparition des accidents pyoèmiques. Amputation de l’avant-bras. Guérison.
Je reçus a la clinique de la faculté, dans le mois de février 1818, un jeune homme blessé a la main, depuis cinq semaines, d’un coup de couteau qui avait pénétré par la face dorsale dans le premier espace interosseux. Le médecin appelé avait cherché a lier directement, dans la plaie, l’artère blessée d’où s’échappait beaucoup de sang. Mais au bout de quelques jours l’hémorrhagie avait reparu, et n’avait pu être définitivement arrêtée, malgré la compression énergique exercée sur la blessure et sur les artères radiale et cubitale au niveau du poignet. Le gonflement et la suppuration étaient considérables; des points grisâtres indiquaient un commencement de mortification produite par la persistance de la compresi sion. Je ne crus pas cependant indispensable de recourir t â l’amputation du membre, et j’opérai, le 19 février, la ligature des artères radiale et cubitale au tiers inférieur de l’avant-bras, en plaçant deux ligatures sur les vaisseaux
que je divisai dans l’intervalle. Telle est la méthode que j’ai adoptée depuis quelque temps, et j’ai déjà lié ainsi neuf artères, dont deux artères crurales, avec un succès constant.
Malgré ces ligatures faites en présence de M. le professeur Scrive, de Lille, de M. le professeur Coffres, etc., l’hémorrhagie reparut par la plaie de la main, et, le 4 mars, je liai de la même manière l’artère brachiale et l’artère satellite du nerf médian , dont les battements étaient très-forts et le diamètre très-augmenté. Dès lors l’hémorrhagie fut définitivement arrêtée, mais une phlébite du bras se manifesta le lendemain. Cette affection avait pour point de départ une ulcération spontanée du coude développée autour de l’épi troklée. Les veines devinrent saillantes, noueuses, très-douloureuses à la pression , et le 8 et le 9, le malade eut plusieurs frissons dans les vingt-quatre heures. Face plombée; teinte ictérique; émaciation subite; langue sèche; commencement de stupeur; légères rêvasseries pendant la nuit; pleurs et désespoir, tels furent à nos yeux les signes d’une pyoèmie commençante. On combattit cet état par un purgatif, des boissons légèrement diaphoniques , des frictions irritantes sur les téguments, et la cautérisation ponctuée sur le trajet des veines depuis le milieu du pli du bras jusqu’à la clavicule. Tous les accidents s’étaient amendés dès le lendemain , et la guérison de la pyoèmie et de la phlébite s’opéra graduellement. •
Il n’en fut pas de même des plaies du poignet et de l’avant-bras. Malgré l’interruption du cours du sang dans les trois principales artères du membre, la suppuration devint excessive; tous les os du carpe perdirent leurs moyens d'union , et le scaphoïde et le sémilunaire, soûle-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 341
vant douloureusement les téguments, furent extraits avec des pinces. Aucun espoir de conserver le membre ne pouvant plus exister, j’amputai l’avant-bras, persuadé que les ulcérations du coude se cicatriseraient spontanément, aussitôt que les parties subjacentes auraient été enlevées. Ces prévisions se vérifièrent, et le malade, opéré le 18 mars par mon procédé à double lambeau, guérit rapidement.
L’examen anatomique du membre amputé lit constater que l’artère radiale avait été profondément divisée dans la paume de la main, au point où elle s’y enfonce pour constituer l’arcade palmaire profonde. La circulation se continuait par l’interosseuse postérieure. L’interosseuse antérieure était détruite au niveau du carpe, dont tous les os étaient séparés et nageaient dans la suppuration.
Cette observation ne laisse pas de doute sur l’existence de la phlébite et de la pyoèmie, dont les caractères furent évidents. On eut les veines enflammées sous les yeux ; on put en suivre le trajet avec le doigt, et l’évolution des accidents montra clairement lemomentoù l’affection d’abord locale devint constitutionnelle par l’introduction du pus dans le sang. La faiblesse du blessé, les désordres étendus et profonds du poignet et de l’avant-bras rendaient le pronostic d’une grande gravité. Cependant la phlébite et la pyoèmie furent brusquement arrêtées par la cautérisation et les autres moyens de traitement que nous avons signalés. On remarquera sans doute la méthode de ligature des artères à laquelle nous avons eu recours , et dont les avantages nous paraissent nombreux. Pour diviser les vaisseaux dans l’intervalle de deux ligatures, il faut de toute nécessité que l’opération soit faite avec précision , et
le malade est plus a l’abri des funestes méprises que commettent chaque jour des hommes de l’art même fort distingués. Les vaisseaux se rétractant dans leur gaine , acquièrent plus d’épaisseur, et conservent par conséquent moins de capacité-, la suppuration est plus ordinairement bornée au point de striction du fil , et l’artère ne baigne plus isolée dans le pus de la plaie extérieure.
Observation XXV.
Amputation de V avant-bras . Deux attaques de pyoèmie
Guérison.
Georges Giel, âgé de cinquante-deux ans, d une constitution robuste, d’un tempérament bilioso - sanguin ; teint brun 5 système pileux très-développé ; cheveux noirs ; ayant été militaire et travaillant actuellement comme journalier, entra â la clinique chirurgicale de la faculté de Strasbourg, le 29 décembre 1841.
Cet homme avait eu le poignet gauche rompu, cinq mois auparavant, à Mulhouse, en cherchant à faire dévier un bateau chargé de fonte. La main avait été renversée en arrière, et un des fragments osseux avait déchiré les chairs du poignet. Après des soins incomplets et stériles, la perte du membre était devenue inévitable, et Giel était entré dans notre service pour y subir l’amputation.
Les extrémités radiale et cubitale étaient rompues, ca- * riées, et les os du carpe ramollis et disjoints. J’enlevai l’avant-bras le 20 janvier, en suivant la méthode mixte décrite dans mon Traité de médecine opératoire. Deux lambeaux musculo-culanés très-courts furent formés en avant et en arrière des os du membre 5 les chairs pro-
fondes incisées circulairement, et le couteau glissé de bas en haut, au-dessous des parties molles interosseuses, permit de les diviser rapidement. Au moment de la section du radius, un jet de sang artériel s’échappa de l’intérieur de l'os , phénomène expliqué par l’existence d’une ostéite chronique.
Réunion immédiate maintenue par deux points de suture (épingles).
Le lendemain, grande excitation fébrile-, saignée de 400 grammes.
Le 23 , troisième jour de l’amputation , le moignon est tuméfié par une petite quantité de sang accumulé entre les lèvres de la plaie. Phlyctènes entre les bandelettes agglutinatives dont la constriction avait été augmentée par le gonflement des parties subjacentes. Téguments œdémateux et jaunâtres.
Les deux épingles â suture et les bandelettes furent enlevées-, on fit sortir par le côté interne de la plaie qui n’était pas réuni du sang grumeleux et noirâtre-, pansement avec le styrax et un cataplasme. Amélioration marquée jusqu'au 29. Ce jour-l'a (neuvième de l’amputation) le malade a mal dormi la nuit précédente -, il éprouve un frisson très-intense dans l'après-midi; céphalalgie; face crispée et jaunâtre; injection bilieuse de la sclérotique; accablement ; nausées ; gonflement œdémateux de l’avantbras et du bras; trajet douloureux et légèrement saillant des veines de l’avant-bras et de la basilique; sensibilité de l'aisselle. Un pus jaunâtre mêlé à du sang s’écoule par un point fistuleux de l’angle interne de la plaie, dont la surface est pultacée et grisâtre.
Ces symptômes constatés â la visite du 30 au matin , me parurent annoncer le début d’une phlébite du membre
cl I invasion d une infection purulente. J’introduisis surle-champ une sonde cannelée dans le trajet listuleux du moignon , et j incisai largement la plus grande partie de la cicatrice déjà formée. Huile de ricin; manuluves aromatiques; onction de tout le membre avec l’axonge; pansement de la plaie avec le styrax.
Sous l’influence de cette médication tous les accidents disparurent rapidement, et, le 3 février, le malade paraissait hors de danger. Le symptôme le plus persistant fut une rougeur érysipélateuse avec œdème des téguments du bras. Le malade se lève, a de l’appétit et reprend des forces.
Un point fistuleux blanchâtre, du diamètre d’un pois, occupait encore l’angle interne de la plaie.
Le 11 février, vingt-deuxième jour de l’amputation, nouvelle attaque de pyoèmie.
Le malade n’avait pas dormi et était agité des plus tristes pressentiments. Langue chargée d’une teinte verdâtre et rouge à la pointe; face jaunâtre, ictérique, comme crispée; frisson intense pendant trente minutes, vers trois heures, suivi de chaleur; pas de transpiration; pouls mou, déprimé, sans accélération. Le moignon, redevenu douloureux, était tuméfié, et le siège d’une rougeur diffuse disséminée en plaques arrondies jusque sur le bras. Un stylet introduit dans la fistule pénétra verticalement de bas en haut a une distance de plus de cinq centimètres, et j’en agrandis largement le trajet, pour lever tout obstacle â l’écoulement du pus. Vingt-cinq grammes d’huile de ricin mêlée à autant de sirop simple; vingt sangsues autour du moignon; deux manuluves aromatiques; onctions avec l’axonge ; larges cataplasmes; pansement avec le styrax. Le lendemain, le malade avait eu
OBSERVATIONS CLINIQUES
du sommeil pendant la nuit; gonflement persistant autour du coude; rougeur érysipélateuse; cependant la lace n'était plus grippée, le teint était moins noirâtre que la veille; il y avait eu six selles, et à partir de ce jour le mieux fit des progrès sensibles, et la guérison était parfaite avec retour des forces et de l’embonpoint le 31 mars.
Cette observation, présentée isolément, pourrait ne pas être admise comme preuve de la curabilité de la pyoèmie. On attribuerait l’apparition du frisson et des symptômes généraux à l’invasion d’un érysipèle, à un refroidissement, à une des mille causes inconnues si facilement invoquées. Cependant, si on compare ce fait à tous ceux dont nous avons donné l’histoire, on reconnaîtra, je crois , qu’il offre une démonstration suffisante. Sans doute, il n’existait pas de phlébite suppurée manifeste], mais n'avons-nous pas vu la pyoèmie faire périr très-fréquemment les malades, sans qu'a l’autopsie on ait découvert la moindre trace d’une inflammation veineuse? Cette objection n’a donc pas de véritable valeur.
Nous avons particulièrement cité comme exemples de guérison de la pyoèmie, des observations où des phlébites étaient incontestables, afin de mieux convaincre les médecins dont les opinions ne sont pas encore complète-
ment formées, mais nous aurions pu citer une foule de cas sans phlébites apparentes et suivis de guérison. Nous professons que la pyoèmie est parmi les complications des suppurations une des plus communes, seulement on la méconnaît dès qu’on parvient a en suspendre la marche, partant de cette idée fausse que toute infection purulente est accompagnée d’abcès métastatiques viscéraux. C’est une
erreur contre laquelle on ne saurait trop se prémunir. La pyoèmie a plusieurs degrés ou périodes qui précèdent les abcès métastatiques, et nos expériences sur les animaux ne sauraient laisser aucun doute à cet égard.
Observation XXVI.
Fracture comrninutivc de la jambe droite compliquée de plaie des téguments. Pyoèmie grave. Amputation. Guérison. (Observation recueillie par M. le docteur Souhaut.)
Louis Magneron , du 10e régiment d’artillerie, âgé de vingt-cinq ans, d’une constitution robuste et n’ayant jamais été malade, fut reçu à la clinique chirurgicale de M. le professeur Sédillot, le 1er juin 1845, pour une fracture comminutive avec plaie de la jambe droite. L’accident avait été causé par la chute du cheval de ce militaire dont la jambe s’était trouvée engagée sous le corps de l’animal. Deux plaies existaient avec issue des fragments osseux. Réduction de la fracture, qui donne la sensation de plusieurs fragments; saignée générale ; application d’un appareil de Scultet, après avoir réuni et fermé les plaies avec la plus grande attention.
Le 9, cicatrisation de la plaie inférieure; la deuxième située au tiers inférieur de la jambe a suppuré.
Le 16, incision de plusieurs abcès développés le long du membre.
Le 25 , le malade a éprouvé un violent frisson à neuf heures du soir; inquiétude; pouls à 92; dents fuligineuses; insomnie.
Le 26, nouveaux frissons avec aggravation des acci-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 347
dents dans la journée du 27; 120 pulsations; 38 inspirations par minute; idées lentes; accablement; insomnie; purgatifs répétés ; pansements fréquents; lotionset injections répétées des plaies.
Le 27 et le 28, continuation des frissons.
Le 5 juillet, délire; mouvement convulsif des mâchoires; carpologie; langue sèche; dents fuligineuses; 130 pulsations; 38 inspirations; teinte ictérique ; émaciation. On excise avec l’ostéotome la pointe du fragment supérieur du tibia qui a ulcéré les téguments. Purgatifs; cautérisation ponctuée. Mieux les jours suivants.
Le 10, éruption sur l’abdomen et les membres de petits boutons acuminés remplis de pus.
Le 13, réapparition du délire; envies de vomir; défécations involontaires, puis somnolence ; inspirations a 28 ; crachats visqueux, assez abondants; langue sèche; dents fuligineuses; urines rouges, ammoniacales, déposant une matière grisâtre ; continuation du môme traitement.
Le 17, le coude gauche est tuméfié et très-douloureux ; accès de dyspnée avec menace de suffocation.
Le 19, l’épaule du même côté est aussi le siège d’un gonflement et de douleurs considérables ; délire pendant la nuit. Un peu d'amélioration jusqu’au 22, jour où M. le professeur Goffres ampute la jambe au lieu d’élection , d’après le procédé à lambeau externe de M. le professeur Sédillot.
Quelques accidents ont encore eu lieu ; des taches scorbutiques se sont développées sur tout le corps, et la faiblesse a été longtemps extrême. Mais peu à peu les forces se sont relevées, et le malade, parfaitement guéri par les habiles soins de M. le professeur Goffres, a été réformé avec pension.
L examen du membre amputé permit de constater une fiactme en bec de il û Le du tibia, dont le fragment inférieur était dirigé en dehors et le fragment supérieur en dedans du membre. Le péroné présentait quatre fragments. La veine péronière avait été déchirée et offrait des traces d inflammation ; les extrémités divisées du vaisseau baignaient dans le pus, mais parurent oblitérées par un caillot fibrineux.
Nous avons beaucoup abrégé cette observation pour ne pas multiplier des détails qui n’auraient rien ajouté à l’intérêt et à la certitude des faits principaux. La pyoèmie lut évidente et caractérisée par les plus graves symptômes, tels que frissons répétés, teinte ictérique, émaciation, aspect typhoïde, douleurs arthritiques, etc. 5 toutefois, malgré la persistance de cet état pendant près d’un mois, le malade fut sauvé par l’amputation. Nous attribuons cet heureux résultat a la bonne constitution du malade, à l’intermittence probable de la pénétration du pus dans la circulation et a la petite quantité du pus mêlé au sang et provenant probablement de la seule veine péronière. L’examen du membre démontra en effet que les veines, a l’exception de la péronière, étaient saines, et, au moment de l’amputation, l’on ne vit pas de pus s’échapper d’aucune des veinules de la plaie. Il eût été sans doute a désirer que l’on eût noté chaque jour d’une manière précise l’absence ou l’apparition des frissons; mais, a moins de rester continuellement au lit des malades, il est impossible d’obtenir une pareille précision, et l’ensemble des caractères morbides ne nécessitait pas cette sorte de confirmation.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Observation XXVII.
Otite suppurèe. Pyoèmie offrant les caractères successifs d'une méningite , d’une pneumonie , d’une fièvre typhoïde, d’une arthrite avec abcès du mollet. Guérison. (Observation recueillie par M. Gallery, chirurgienélève.)
Jean d’Hugues, né a Mascaras, département des Hautes-Pyrénées, soldat au 7e régiment de chasseurs a pied, âgé de vingt-deux ans, entra a l'hôpital militaire de Strasbourg, le 3 juillet 1848, et fut placé dans le service chirurgical de M. le professeur Sédillot.
Ce malade avait présenté six jours auparavant les symptômes d’une otite aiguë du côté droit, et depuis quatre jours un écoulement purulent fort considérable avait lieu par l’oreille et avait amené du soulagement.
A la visite, M. Sédillot trouve au blessé de la fièvre, de la soif, un peu de rougeur et de sécheresse de la langue, de la toux avec expectoration muqueuse datant de huit mois. La suppuration de l’oreille est de bonne nature, blanchâtre, bien liée, un peu claire 5 peu de céphalalgie; constipation. Vingt sangsues avaient été appli-
Iquées par le chirurgien de garde autour de l'oreille. M. Sédillot prescrit une purgation avec l’huile de ricin ; lavement; tisane de gomme et bouillon maigre.
Le lendemain, 5 juillet, il y a eu du délire pendant la nuit, avec agitation ; faciès crispé; yeux hagards et brillants; céphalalgie très-intense; chaleur sèche; pouls fréquent, tendu, sec. On suppose que les méninges ont éprouvé un commencement de phlogose sous l’influence
de l’otite. Saignée de 400 grammes; sang très-couenneux : applications froides sur la tête; diète; orge miellée.
Le 6 juillet, toux plus répétée; gêne respiratoire ; crachats épais, visqueux, arrondis, adhérents, mêlés de stries sanguinolentes comme dans la pneumonie; visage coloré, peau chaude; pouls plein et fréquent; délire pendant la nuit. L’auscultation fait reconnaître quelques râles sibilants au sommet des poumons, et une grande difficulté â la pénétration de l’air dans les ramifications bronchiques des lobes inférieurs. On suppose le poumon envahi par l'inflammation. Nouvelle saignée; lavement laxatif; pédiluve sinapisé; tisane d’orge miellée; loock.
Le 7, langue sèche; fuliginosités des lèvres et des dents; délire; soubresauts dans les tendons. Les paupières sont contractées; l’œil droit reste fermé; le pouls est plein ; peu de toux ; peu d’expectoration ; le sang de la dernière saignée n’était plus couenneux ; sinapismes aux jambes; quinze sangsues a l’apophyse mastoïde, appliquées deux par deux selon la méthode Gama. Les selles ont été abondantes et répétées. On suppose qu’une fièvre typhoïde, a prodromes insidieux, a atteint le malade, et on rapporte â cette cause les symptômes de la méningite et de la pneumonie précédemment signalés.
Le 8, un peu de délire nocturne ; langue sèche et fendillée; lèvres et dents fuligineuses; respiration profonde s’effectuant avec efforts; pouls plein et fréquent; paralysie de la vessie et rétention d’urine à laquelle on remédie par le cathétérisme; râles sibilants. Orge miellée; une bouteille d’eau de Sedlilz.
Le 9, délire nocturne; même état; gonflement du genou droit, dont la mensuration fait constater une aug-
OBSERVATIONS CLINIQUES
mentation de volume de quatre centimètres. M. Sédillot revient sur ses diagnostics précédents, et attribue tous les symptômes à une pyoèmie méconnue. Le professeur recommande d’étudier le malade avec beaucoup d’attention, pour savoir s’il ne survient pas quelques frissons. Cautérisation ponctuée autour de l’oreille droite; coton; frictions d’alcool camphré sur le corps. Des selles liquides ayant lieu, on ne renouvelle pas le purgatif.
Le 11, douleurs vives et tuméfaction considérable du mollet droit; quatre selles fétides; plus de netteté dans les idées.
Le 12, 26 inspirations profondes par minute; pouls large, mou et tremblottant; douleurs très- vives dans l’oreille droite. L’articulation du coude gauche est tuméfiée et très-sensible; huile de ricin.
Le 13, les articulations des épaules, des coudes et des poignets sont devenues douloureuses, et empêchent le malade d’exécuter aucun mouvement. Les symptômes typhoïdes disparaissent; langue humide; plus de fuliginosités ni des lèvres ni des dents ; selles nombreuses et diarrhéiques.
Le 14, 28 inspirations par minute ; pouls tremblottant ; carpologie; frisson assez intense d’un quart d’heure , observé à dix heures du soir.
Le 15, 30 inspirations; sudamina sus-claviculaires ; cautérisation ponctuée autour de l’oreille; frictions d’alcool camphré.
Le 16, même état; l’émaciation est très-marquée; selles diarrhéiques.
Le 17, grande amélioration dans l’état général ; bouche humide; appétit; émission des urines facile; six selles dans les vingt-quatre heures.
Le 10, faciès moins bon-, sueurs nocturnes; toux fréquente accompagnée d’efforts et d’étouffements qui congestionnent. la lace 5 respiration gênée ; six selles. On prescrit l’usage d’un gilet de flanelle.
Le 1 9, même état ; fluctuation dans le mollet droit avec indurations multipliées et circonscrites 5 sept selles diarrhéiques.
Le 20, diminution des douleurs des coudes et des poignets ; moins de toux et de sueurs ; épistaxis assez abondant; cautérisation ponctuée, autour de l’oreille droite, dont la suppuration continue , et sur le mollet.
Le 21 , respiration a 26; pouls à 92; appétit.
Le 22, douleurs très-vives dans l’articulation tibiotarsienne droite. Le coude gauche est aussi redevenu trèssensible, ainsi que l’articulation scapulo-humérale droits ; émaciation ; teinte plombée de la face; 3 selles non diarrhéiques; nouvelle cautérisation à l’épaule et autour de l’oreille.
Depuis ce moment, l’amélioration fait chaque jour des progrès très-lents, mais réguliers, l’appétit est plus vif; les cuisses et les jambes sont entièrement couvertes de sudamina, qui persistèrent plus de huit jours. Les mouvements se rétablissent dans les membres, mais le mollet droit devient de plus en plus volumineux et la fluctuation plus manifeste. On donne des aliments. L’articulation coxo-fémorale droite a été envahie par la tuméfaction, et il y a eu des alternatives de retour des douleurs dans les jointures déjà malades. Cependant le mieux n'en a pas moins continué.
Le 8 août, M. Sédillot agite la question de savoir, s'il faut donner issue au pus contenu dans les abcès du mollet. et dans ce cas il se demande lequel du bistouri ou de
OBSERVATIONS CLINIQUES. 353
la pâte de Vienne doit être employé. En considérant la profondeur de la suppuration , son siège probable dans l'épaisseur du tissu musculaire, l'induration considérable qui entoure les collections, ce professeur se décide à abandonner l'abcès et à le laisser s’ouvrir spontanément.
On commence a lever le malade et à l’asseoir quelques moments au soleil. La faiblesse est encore très-marquée, mais l'activité et la gaieté naturelles du blessé reparaissent , et il réclame chaque jour plus d’aliments.
Le 10 août, l’abcès du mollet s’est ouvert pendant la nuit, et il s’en est écoulé une quantité très-considérable de pus jaunâtre, épais, un peu fétide. Le genou droit est encore très-volumineux. Douze selles diarrhéiques attribuées à une demi-portion de vin rouge, ont abattu de nouveau les forces.
Le 18 août , le malade va parfaitement bien ; l’abcès du mollet est fermé depuis plusieurs jours 5 le visage est bon, les forces plus grandes 5 la toux et les sueurs ont disparu ; l’écoulement de l’oreille est presque entièrement tari ; le sommeil et l’appétit sont excellents-, les mouvements des membres supérieurs et inférieurs sont libres, seulement ceux du genou droit sont encore un peu gênés. Le malade mange la demi-portion , et on lui accorde un congé de convalescence.
Pouvions-nous citer une observation plus instructive et plus curieuse? Interrogeons les pathologistes, et demandons-leur à quelle maladie ils eussent rapporté la série des symptômes présentés par le malade? Évidemment toute réponse satisfaisante eût été impossible, en supposant la pyoèmie méconnue. La méningite, la broncho-
INFECTION PURULENTE OU l'YOÈMIE.
pneumonie, la fièvre typhoïde, l’arthrite, sont des affections en général indépendantes, et si nous pouvions à la rigueur rattacher les désordres de la tête et de la poitrine à une fièvre typhoïde, il devenait impossible d’y réunir encore une arthrite générale avec abcès du mollet.
En étudiant en outre chaque ordre de symptômes séparément, nous ne retrouverions plus la série habituelle des caractères typhoïdes. La sécheresse de la langue, la fuliginosité des dents persistèrent a peine quelques jours, sans sudamina, sans stupeur, sans diarrhée. Les sudamina apparurent beaucoup plus lard, et à une époque où les autres signes de la fièvre typhoïde n’existaient plus. C’eût été évidemment un calios pathologique inextricable, sans la révélation de la cause première, dont les effets généraux nous sont maintenant parfaitement connus. Une suppuration existait, des érosions veineuses ou une phlébite avaient amené l'introduction du pus dans la circulation, et aussitôt devait apparaître et se dérouler sous nos yeux la succession des désordres dont nous fûmes témoins.
Émaciation, face plombée, respiration difficile, fréquente, pouls tremblottant , frisson, délire, aspect typhoïde, carpologie, épanchements articulaires, abcès multiloculaires dans l’épaisseur des muscles du mollet, tels sont les symptômes les plus constants et les plus irrécusables de la pyoèmie.
Objecterait-on qu’un seul frisson a été constaté? Mais le malade délirait, rendait mal compte de son état, et à moins d’une surveillance continuelle on ne saurait réellement affirmer que d’autres frissons n’ont pas eu lieu. On dira encore, plusieurs pyoèmiquessontmortsle cinquième, sixième, septième jour de l’invasion de la pyoèmie, et
OBSERVATIONS CLINIQUES
celui-ci a résisté? Nous avons rapporté d’autres exemples d’infections purulentes chroniques, dont plusieurs terminées par la mort. La marche plus ou moins rapide de l’affection dépend de la quantité et de la qualité du pus mêlé au sang et de la constitution du malade. Ici nous avions une suppuration bornée à l’oreille moyenne et a une partie du conduit auditif, dont les éléments vasculaires ne sont pas très-développés. De plus, le pus était clair, séreux et de bonne nature , et le blessé d’une constitution forte, sèche, ayant la poitrine large, la respiration puissante , comme tous les montagnards. Rien d’étonnant dès lors à ce que la pyoèmie ait été chronique et plus accessible aux secours de l’art.
Nous appellerons l’attention sur la persistance de la diarrhée, primitivement provoquée par plusieurs purgatifs. Les dépurations par les voies intestinales sont les plus actives. Dans les expériences où l’on injecte du mercure dans les veines d’un animal , on le retrouve à la surface des fèces. On sait aussi avec quelle rapidité les gaz fétides inspirés sont rejetés par les déjections. Une des principales indications du traitement de la pyoèmie, après avoir arrêté l’introduction du pus dans le sang, est donc d’amener la résolution des engorgements produits et la disparition des globules de pus. Les diurétiques , les diaphoniques, les évacuations sanguines et intestinales, etc. , concourent à ce but, et notre malade dut certainement en grande partie sa guérison a la persistance des selles diarrhéiques qu’il supporta parfaitement.
Les poumons dans ce cas avaient été envahis par des noyaux d induration inflammatoire et très-probablement par des dépôts purulents partiels. Cependant la guérison ne fut pas moins obtenue. Nous nous applaudissons beau-
coup d’avoir eu recours au cautère actuel , et la cicatrisation rapide de 1 abcès du mollet , dont nous avions attendu l’ouverture spontanée, montre que telle était la véritable indication du traitement.
Observation XXVIII.
Plaie d’arme à feu au pouce gauche. Amputation. Pyoèmie. Abcès pulmonaires probables. Guérison. (Observation recueillie par M. le docteur Souhaut, chirurgien sous-aide-major.)
M. A. S., quarante-six ans, d’un tempérament sanguin, d’une constitution athlétique, a toujours joui d’une parfaite santé.
Le 16 mars, par un froid de 12 degrés et malgré un verglas très-glissant, M. S. sortit pour chasser, et le canon gauche du fusil, chargé par mégarde de poudre fulminante, lui éclata dans la main.
De nombreuses brûlures avaient été produites sur la face palmaire du métacarpe et des doigts. Les téguments du pouce étaient séparés du reste de la main par une solution de continuité qui contournait la base de ce doigt, comme si on eût voulu l’arracher violemment en le poussant en arrière dans l’extension forcée. Un paquet de fibres musculaires irrégulièrement déchirées faisait saillie h travers la plaie et remplissait la paume de la main. Le pouce jouissait des mouvements de flexion et d’extension, que le malade pouvait exécuter sans difficulté et sans douleur ; l’hémorrhagie s’arrêta seule, le froid aidant très-efficacement à la coagulation du sang.
Un médecin appelé arriva bientôt, et après examen,
déclara que le pouce ne pouvait être conservé sans que le malade fût exposé a la gangrène ou au tétanos, et en opéra l’ablation.
Le 18, anxiété 5 fièvre 5 gonflement du bras; traînées rougeâtres des vaisseaux lymphatiques, tuméfaction et saillie des veines superficielles ; soif; inappétence; on donne deux légers bouillons; pas de selle.
Le 20, le malade est dans le coma; fièvre intense; œil brillant; pouls très-fréquent; ventre ballonné; pas de selle depuis deux jours; soif vive; nouveaux frissons dans l’après-midi; la plaie est sèche , grisâtre, d’un mauvais aspect; le bras se tuméfie, est œdémateux; les veines enflammées se dessinent sous la peau en cordons durs, noueux, très-sensibles à la pression; même médication ; potion de quinquina.
Le 21, même état que la veille; dans l’après-midi, frisson violent; assoupissement; le pouls est fréquent et tendu, la respiration accélérée, le bras est très-tumifié, le ventre ballonné, très-douloureux à la pression. La langue est sèche, jaunâtre au centre et sur les côtés, fendillée sur toute sa surface; teinte ictérique ; émaciation marquée; traits altérés; respiration accélérée.
Dans la nuit on va chercher M. le professeur Sédillot, le médecin traitant ayant dit aux parents qu’il n’y avait plus d'espoir. M. Sédillot voit le malade, constate la phlébite et la pyoèmie et ne dissimule pas la gravité des accidents, mais il ne croit pas encore impossible de les combattre. Application immédiate de dix- huit raies de feu sur le trajet des veines enflammées; trente sangsues sur les ganglions de l’aisselle engorgés et douloureux; potion purgative composée de vingt grammes d’huile de ricin mêlée à autant sirop d’orgeat ; vaste cataplasme émoi-
lient sur l’abdomen ; limonade cuite ; frictions sur le ventre et la poitrine avec le liniment ammoniacal.
Le 22, nuit très-agitée. Trois selles suivies d’amélioration du côté de l’abdomen, qui est moins ballonné; le pouls est toujours très-fréquent, dur, tendu , vibrant; la langue est moins sèche et la soif très-vive. On continue les cataplasmes sur l’abdomen et sur les ganglions de l’épaule; frisson léger dans la soirée.
Le 23, l’état du malade ne s’est pas amendé ; il a éprouvé un frisson violent dans l’après-midi, dont la durée a été d’une heure; le pouls est comme la veille ; la langue trèssèche, un enduit jaunâtre; les dents recouvertes de fuliginosités; pas de selle. Le délire continue avec exacerbation; pas de sommeil; perte complète des forces; le malade a la respiration gênée et un peu de toux; frictions sur l’abdomen avec un liniment volatile camphré; vingt sangsues dans l’aisselle.
Le 24, la matinée est comme les précédentes; agitation ; soif. On donne une nouvelle potion purgative, semblable à la première et administrée par cuillerée de quart d’heure en quart d’heure. Le bras est toujours rouge et gonflé ; la plaie suppure à peine , est recouverte de putrilage grisâtre, semblable à la gangrène humide.
A quatre heures et demie, le pouls est dépressible et bat 85 fois â la minute ; le malade éprouve de légers frissons aux lombes et le long de la colonne vertébrale; on donne encore de la potion purgative six cuillerées en deux heures.
A quatre heures trois quarts, des crachats visqueux obstruent l’arrière-bouche. Le malade fait de vains efforts pour s’en débarrasser. Gargarisme émollient; les crachats se détachent plus facilement.
A cinq heures, le malade boit un peu d’eau froide. Une
OBSERVATIONS CLINIQUES
friction avec l’alcool camphré est faite sur le thorax, qui ensuite est recouvert d'une llanelle chaude; l’abdomen est frotté avec le Uniment volatil camphré, et on renouvelle le cataplasme émollient.
A cinq heures et demie, une selle suivie bientôt de trois autres composées de matières molles et liquides trèsfétides, et accompagnées de vents d’une odeur excessivement repoussante.
A cinq heures trois quarts, on fait une embrocation avec l’axonge sur le bras malade, et ensuite on l’enveloppe de flanelle chaude.
La plaie a été pansée avec un linge fenêtré, enduit d’huile d’olive mêlée d’alcool ; un plumasseau imbibé de même substance la recouvre, et tout l’appareil est arrosé de la même mixture à cinq heures et a onze heures du soir. Aux mêmes heures on renouvelle l’embrocation d’axonge sur le bras.
Les frissons commencés a quatre heures et demie se sont dissipés sous l’influence des frictions sur l’abdomen et le thorax.
A six heures, il y a un peu de chaleur, agitation , puis une soif vive que l’on satisfait avec l’eau froide bue à petits coups.
A neuf heures, la peau jusqu’alors sèche devient moite-, le pouls est encore fréquent, mais l’amélioration est très -notable. Le malade est content et dit se trouver mieux.
A dix heures, deux selles. Entre dix et onze heures, la soif est assez intense; on donne l’eau froide à petites gorgées et souvent.
A onze heures , frictions sur le bras avec l’axonge. A onze heures et demie, assoupissement qui dure jusqu’à
minuit et demi; pendant cette heure le malade n’a pas l)u. A minuit et demi , nouvelle friction sur le bras avec l’axonge. On imbibe les pièces du pansement avec de l’huile d’olive mêlée a du vin aromatique.
A une heure, le pouls bat 79 fois par minute. Le malade semble vouloir dormir et dit se trouver bien.
A deux heures, le malade est assoupi depuis une heure.
A deux heures trois quarts , le malade éveillé boit un peu d’eau froide; le pouls est a 76. Le bras n’est pas douloureux; il n’a pas augmenté de volume; il est un peu chaud ; l’état général est meilleur.
A trois heures , le malade a un léger délire ; il est assoupi , et demande en montrant son drap ce que c'est que cela ; puis il dit qu’il croyait que quelqu’un voulait se coucher la. On le tranquillise et on lui recommande le silence. La soif est moins vive, le ventre toujours gonflé, n’est plus douloureux, et le son tympanique n’est plus aussi marqué a la percussion ; l’huile de ricin a produit sept selles accompagnées de vents très-nombreux et trèsfétides. Le bras a un volume double de celui du côté droit; il présente quelques duretés, et on voit sur la peau les veines basilique et céphalique offrant au toucher la sensation de cordes dures et disposées en chapelet.
A trois heures et demie, le pouls bat 78 fois a la minute ; il est vibrant, assez dépressible ; la soif peu intense ; la langue légèrement humide. Le malade n’accuse aucune douleur.
Le 25, a six heures, le pouls est plus fort et bat 90 fois; 30 inspirations à la minute; les conjonctives sont colorées en jaune ; le malade éprouve de la douleur à la main ; les téguments en sont très-tendus, et les bords de la plaie rouges, boursouflés, renversés en dedans; la suppura-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 3(31
tion est grisâtre, blafarde, phagédénique, cependant elle n’exhale presque pas d'odeur.
M. le professeur Sédillot examine la main, en explore la plaie, et y sent un corps rugueux h la hauteur du carpe. Il le saisit avec des pinces a pansement et le détache à l’aide de ciseaux-, c’est une portion du trapèze.
Après l’extraction de cet os, la plaie est recouverte de plumasseaux de charpie trempés dans de l’huile mêlée à du vin généreux et entourée d’un cataplasme émollient; le bras est frictionné six fois dans la journée avec de l’axonge; le cataplasme du ventre est renouvelé le malin et le soir; on frictionne l’abdomen avec l’huile camphrée et le thorax avec l’alcool camphré; cette dernière friction est renouvelée trois fois dans la journée, et on recouvre la poitrine de flanelle. A dix heures du matin , le malade a une selle assez abondante, très-fétide ; la langue est plus sèche; la soif est plus vive que la veille; on la satisfait avec de l’eau froide prise à petites gorgées.
Dans l’après-midi, le malade tousse un peu, et éprouve beaucoup de difficulté a se débarrasser de crachats visqueux qui obstruent l’arrière-bouche; la teinte iclérique est beaucoup plus marquée à la face et au tronc.
Le bras, toujours très-gonflé, offre quelques duretés vers l’insertion du deltoïde; les veines signalées sont toujours saillantes et douloureuses.
A quatre heures et demie du soir, le pouls donne 125 pulsations a la minute; on compte 43 inspirations dans le même laps de temps; il y a un peu de trouble dans les idées.
A cinq heures et demie, émission d’environ cinq cents grammes d’urine rouge brique assez foncée; un nuage albumineux est suspendu dans le liquide, se dépose en
matière grisâtre, et en trouble la transparence lorsque l’on agite le vase.
A six heures, le malade a un peu de toux-, la peau , sèche jusqu’alors, devient moite; le pouls est descendu à 120, puis à 110; le délire continue. Le malade semble supporter avec peine la chaleur que produisent les couvertures; il les écarte sans cesse, et toujours on le recouvre avec soin.
La langue est humide. Dans son délire, le malade rit souvent par éclats.
A sept heures, on renouvelle le cataplasme de l’abdomen ; on fait sur le bras des embrocations d’axonge; sur la poitrine des frictions d’alcool camphré et d’huile camphrée sur l’abdomen ; le délire continue ; la soif est vive , et le malade boit avec avidité de l’eau froide, qu’on lui donne toutefois en petite quantité.
A neuf heures, 46 a 48 inspirations par minute; le pouls est assez résistant, peu dépressible, bat 100 fois. On renouvelle le cataplasme de la main ; il a macéré légèrement la peau de la face dorsale; la rougeur au poignet est aussi prononcée qu’a deux heures; la pression n’occasionne pas de douleur ; le membre est placé dans la pronation sur un plan incliné, le poignet plus élevé que le reste du bras; on varie de temps en temps la position lorsqu’elle est devenue douloureuse.
Le délire continuant, on applique des cataplasmes sinapisés aux pieds; la soif est toujours très-vive.
A dix heures, 40 inspirations, 100 pulsations a la minute.
A onze heures, les cataplasmes sinapisés ont produit un effet très-marqué; le malade se plaint de douleurs aux pieds et remue beaucoup ces parties; on enlève les cala-
OBSERVATIONS CLINIQUES. 363
plasmes sinapisés; la peau n’est pas très-rouge ; le délire a beaucoup diminué. Cependant, il y a encore quelques idées incohérentes.
Le 26 mars, a une heure, 35 inspirations, 90 pulsations ; le malade n’a bu que deux fois depuis dix heures , le bras ne fait éprouver aucune douleur; la chaleur y est un peu diminuée; plus de rires convulsifs; la peau est devenue légèrement moite.
A deux heures. Depuis qu’on a ôté les sinapismes, le malade jouit d’un repos tranquille jusqu’à une heure et demie ; alors il est un peu agité et repousse ses couvertures.
A trois heures, le malade est assoupi ; une légère sueur recouvre la peau; le pouls, dépressible, bat 90 fois, les inspirations sont de 35 à 36 par minute; la langue est un peu rouge vers la pointe, le milieu est un peu humecté ; la soif néanmoins est moindre ; le malade n’a pas bu depuis une heure environ ; pas de selles depuis quarante-huit heures.
A quatre heures , on renouvelle le cataplasme et le pansement de la main; il y avait sur le linge fénétré un peu de pus sanieux et inodore.
La tension du carpe a un peu diminué; la peau qui y était hier uniformément tendue, estplissée par la macération qu’a produit le cataplasme.
Sur la face dorsale, à la partie supérieure externe du métacarpe, à 3 centimètres du bord dorsal de la plaie, il y a un point évidemment ramolli et douloureux , la fluctuation y est obscure, le délire qui a semblé diminuer vers minuit reparaît; les idées sont très-incohérentes, la peau est moite, le malade ne se plaint pas.
De temps en temps il tousse depuis hier soir, et cherche
à débarrasser la bouche de mucosités très-adhérentes, mais il y parvient difficilement cl crache peu ; il a quelques mouvements convulsifs de la mâchoire inférieure et fait claquer les dents les unes contre les autres.
Le ventre est comme hier, le bras ne présente pas d’autres veines enflammées; celles signalées ont toujours le même aspect, néanmoins la chaleur semble y avoir diminué; il y a eu environ trois heures de sommeil; le délire a été continuel depuis hier matin , le pouls a diminué de fréquence , la soif persiste , la langue est sèche , la plaie a un aspect un peu meilleur.
A cinq heures , on fait sur le bras une embrocation avec l’axon ge.
Le malade dort d’un sommeil réparateur, depuis quatre heures du matin jusqu’à six heures et demie.
A sept heures, le pouls bat 96 fois, on compte 34 inspirations à la minute; la langue est pointue, rouge à la pointe, d’un gris jaunâtre au centre, peu humide; soif
moins vive.
A sept heures et demie, embrocation d’axonge sur le bras; le malade désire un peu de bouillon.
A sept heures trois quarts , le pouls est à 92 ; 32 inspirations.
A huit heures un quart, le malade prend un petit bol de bouillon de poulet et le trouve bon ; la main et l’avantbras sont indolores ; les duretés remarquées sur le bras semblent moins volumineuses, elles avaient primitivement le volume de grosses noix; les veines enflammées offrent une teinte d’un rouge plus foncé tirant sur le noir.
A dix heures, 90 pulsations, 30 inspirations; la langue est plus large et plus humide; peu de soif.
A une heure, 98 pulsations, 28 inspirations.
OBSERVATIONS CLINIQUES. 365
A deux heures, on donne encore un petit bol de bouillon de poulet, qui , comme le premier, est pris avec plaisir; la peau est toujours moite.
A quatre heures un quart manuluve aromatique de trois quarts d'heure, puis on panse la plaie avec un linge fenêtre enduit de styrax, un plumasseau de charpie et un cataplasme émollient, qui enveloppe la main. La plaie a un bel aspect; on commence a voir des bourgeons charnus, vermeils, qui traversent le détritus jaunâtre qui la recouvre; le pus peu abondant est d’assez bonne nature, mais très-odorant; il y a une profonde excavation à l’endroit où on a enlevé le fragment du trapèze; le poignet est toujours très-gonflé, ainsi que l’avant-bras ; le bras l’est beaucoup moins sur la face dorsale ; vers le bord interne du métacarpe on voit un nouveau point de fluctuation.
Pas de délire pendant la journée.
Après le pansement, le malade prend un peu de vin de Bordeaux mêlé àvec de l’eau.
Dans la soirée le pouls devient plus fort, plus fréquent; la peau est un peu chaude, le vin de Bordeaux est probablement cause de ce mouvement fébrile; pas de selles; l’urine rouge briquetée exhale une odeur de gélatine.
A huit heures du soir, embrocation d’axonge sur le bras ; friction avec l’alcool camphré sur la poitrine et l’huile camphrée sur le ventre ; on renouvelle ensuite le cataplasme de l’abdomen.
Pareilles frictions et renouvellement du cataplasme avaient eu lieu à midi.
La soif est moindre et est satisfaite avec l’eau froide, dans laquelle on fait dissoudre delà gelée de groseille.
A dix heures, 98 pulsations, 32 inspirations; moiteur de la peau ; pas de soif.
À minuit le malade boit un peu d’eau tenant de la gelée de groseille en suspension ; pas de délire; 98 pulsations, 28 à 32 inspirations.
Le 27 mars , à une heure et demie, le malade dort ; de temps en temps, il fait entendre un bruit semblable à celui d’un homme qui cherche a détacher des mucosités de l’arrière-bouche; il crache cependant peu. De temps à autre un peu de toux.
A six heures, le pouls est à 90 pulsations, les inspirations a 30.
A huit heures , émission d’un litre environ d’urine rouge brique ; on retarde le pansement jusqu’à une heure trois quarts, M. Sédillot devant voir le malade à trois heures. Le malade repose peu dans la matinée, son poignet étant douloureux.
A deux heures , le malade prend un manuluve avec l’infusion de plantes aromatiques.
A trois heures, M. Sédillot voit le malade. La main offrant à la face dorsale du métacarpe , vers le milieu , un point ramolli et fluctuant, M. le professeur Sédillot pratique une incision qui donne issue à environ trente grammes de pus; cette évacuation procure un grand soulagement ; toute la face dorsale de la main est très-œdémateuse ; cet œdème s’étend à tout l’avant-bras; la plaie est toujours blafarde , celle de l’abcès est le siège d’une légère hémorrhagie dont on attend la suspension pour procéder au pansement; après avoir lavé la plaie avec de l’eau chlorurée, on la couvre de charpie imbibée de jus de citron , on entoure la main d’un cataplasme de farine de lin disposé de façon à pouvoir humecter de temps en temps la charpie avec le jus de citron.
A six heures du soir, le malade éprouve un peu de froid .
OBSERVATIONS CLINIQUES
la température (le l’appartement étant de douze degrés -, on fait une friction avec l’alcool camphré sur le thorax , on élève la température intérieure a quinze degrés.
A huit heures, le blessé dort toujours-, de temps en temps il s'éveille et demande ce dont il a besoin, ses idées sont très-lucides, sa boisson est de l’eau a la glace édulcorée avec du sirop de capillaire; le pouls bat 78 ibis et on compte 28 inspirations a la minute: on pratique une embrocation avec l’axonge sur le bras.
A dix heures, on fait une friction sur l’abdomen avec le liniment camphré, et on change le cataplasme qui est appliqué. Émission d’environ un litre d’urine d’une couleur rouge brique.
A onze heures , sommeil ; eau glacée.
Le malade a été plus paisible qu’il ne l’avait encore été jusqu’à cejour ; hier à chaque instant il repoussait ses couvertures , et maintenant il est parfaitement tranquille. La soif est aussi moins intense, il boit toutes les demi-heure , le bras et la main ne lui causent aucune douleur, la température de l’épaule est normale, la rougeur et le gonflement ne dépassent pas le niveau de l’insertion du deltoïde ; les ganglions de l'aisselle ne sont plus douloureux.
A minuit , le pouls est toujours à 78 pulsations , les inspirations sont de 26 à 28-, rêvasseries.
Le 28 mars, à une heure, sommeil un peu agité.
A trois heures. Depuis une heure et demie du matin, le malade semble éprouver une chaleur qui le gêne et
Î cherche encore à repousser ses couvertures -, le pouls est monté à 90, les inspirations sont de 30 à 31.
A trois heures, la peau est moite, la soif plus intense, le malade prend un demi-verre d’eau glacée, il garde la même position, le bras n’est nullement douloureux.
Les mâchoires s’entrechoquent de temps en temps . depuis une heure environ , la respiration semble trèsgênée et se fait avec bruit, des crachats visqueux sont très-adhérents dans le larynx et les bronches.
À l rois heures et demie, on pratique une friction avec l’alcool camphré sur le thorax , que l’on a toujours soin de recouvrir d’une flanelle.
A quatre heures, la respiration se dégage peu à peu , le malade expectore difficilement des crachats visqueux, que l’on doit détacher des parois buccales a l’aide d’un mouchoir.
Le sommeil agité continue jusqu’à huit heures du matin, alors le pouls est à 90 pulsations, les inspirations sont à 28 à la minute.
Le 28 mars, à huit heures , manuluve aromatique d’une heure; pansement.
Le fond de la plaie faite la veille est noirâtre, occupé par un caillot sanguin et du tissu cellullaire mortifié; en pressant la face dorsale du poignet, des deux côtés de la petite plaie, mais du côté interne surtout, on fait sortir assez abondamment un pus jaunâtre , floconneux, légèrement odorant ; la face dorsale de la main est encore très-œdémateuse, on sent des fluctuations profondes à la hauteur des deuxième et cinquième métacarpiens, l’avant-bras est en partie débarrassé de l’œdème qui, hier encore, l’avait envahi, les pressions sont à peine douloureuses. La plaie accidentelle est toujours recouverte de détritus gris jaunâtre , surtout à la partie supérieure, vers le bord dorsal ; la cavité qui est résultée de l’extraction du morceau du trapèze est toujours la même. On lotionne la plaie avec l’eau chlorurée, puis on panse avec la charpie imbibée du jus de citron ; le cataplasme est disposé comme
OBSERVATIONS CLINIQUES. 369
la veille, afin de pouvoir humecter la charpie avec le jus de citron.
Les deux cordons rouges qu’on y avait remarqués offrent une couleur moins intense et sont peu douloureux à la pression.
La friction d’alcool camphré est faite sur le thorax , puis celle avec l’huile camphrée sur l’abdomen , dont on renouvelle le cataplasme.
A onze heures , il y a émission d’environ un litre d’urine rouge brique.
La langue est un peu plus humide, mais la bouche est toujours pâteuse, le pouls est à 70 pulsations , les inspirations à 26 par minute.
A trois heures, le malade a été très-calme toute la journée, il a dormi deux heures d’un sommeil paisible ; pas de divagation.
A cinq heures, bain aromatique d’une heure. La face dorsale du poignet est toujours très-gonflée et la plaie qu’on y a pratiquée continue à donner issue à un pus jaune, floconneux, odorant; tout autour de la plaie accidentelle, près des bords, règne un cercle d’un rouge franchement inflammatoire, le reste est couvert par un putrilage jaunâtre.
On panse la plaie comme le matin et on renouvelle l’embrocation d’axonge sur le bras, la friction d’alcool camphré sur le thorax, l’huile camphrée sur l’abdomen , dont on renouvelle le cataplasme.
Le malade garde toujours une tiède absolue; du reste, il y a inappétence complète, la soif est moins vive, on continue ’a la calmer avec l’eau glacée, en prenant la précaution de la faire boire â petits coups, pour éviter les refroidissements.
A neu! heures, le malade s’endort d’un sommeil calme <jui dure jusqu’à minuit , il éprouve alors un peu d’agitation , mais après avoir bu , il s’endort de nouveau.
Le 29 mars, à une heure du matin, le sommeil paisible continue.
A deux heures , le malade prend un peu d’eau glacée, puis s’endort 5 la peau est assez moite, la soif peu vive.
A trois heures, le calme continue -, le pouls est à 76 pulsations, 27 inspirations à la minute, le délire n’a pas reparu depuis dix-huit heures.
Le reste de la nuit a été calme.
A sept heures, le malade prend une cuillerée de la potion purgative avec l’huile de ricin, puis trois autres en une demi-heure.
Ce purgatif produit deux selles assez abondantes accompagnées de vents d’une odeur insupportable.
A onze heures , le malade a encore eu deux autres selles ; le purgatif l’a un peu fatigué, il se plaint d’éprouver des douleurs dans la main malade. On place son bras dans le bain aromatique avec de grandes précautions, car les mouvements un peu brusques le font souffrir.
A une heure , la plaie accidentelle est bien modifiée, la couche de détritus se détache et est remplacée par des bourgeons charnus de bonne nature, le cercle inflammatoire du pourtour s’est un peu étendu , la face dorsale est toujours très-œdémateuse, la plaie qui a été faite laisse écouler un pus assez abondant qui n’a pas changé de nature.
Il y a une fusée purulente qui contourne le carpe et vient s’ouvrir a la face palmaire; on fait par la pression sortir du pus par la plaie de la face dorsale.
Un linge fenêtré enduit de styrax est appliqué sur la
OBSERVATIONS CLINIQUES
plaie, puis recouvert d'un plumasseau de charpie destiné à absorber le pus qui commence a s’y produire; toute la main et le tiers inférieur de l’avant-bras sont enveloppés dans un cataplasme de farine de graine de lin.
La main malade, qui jusqu’à ce jour avait été placée sur un plan incliné, la face palmaire appuyant sur ce plan, est placée en supination, le bord cubital en bas pour favoriser le libre écoulement du pus. Près de l’extrémité inférieure externe du cubitus, il y a un point douloureux où l’on perçoit une suppuration profonde et vague; les mouvements du bras sont très-douloureux.
L’embrocation avec l’axonge sur le bras, la friction avec l’alcool camphré sur le thorax, avec l’huile camphrée sur le ventre, sont continuées ainsi que le cataplasme sur l’abdomen.
La boisson est toujours l’eau glacée; le malade ne veut plus de tisane sucrée; la langue est assez humide, moins sale; le pouls est à 70, les inspirations à 26 , l’état général très-amendé.
Le malade éprouve une assez vive émotion causée par le départ d’une personne qu’il aurait désiré voir rester près de lui ; il se croit abandonné.
Refroidissement général; quelques claquements des mâchoires; gêne dans la respiration; pâleur de la face; le pouls esta 80; les inspirations 28 à 30; les frictions d’alcool camphré sur la poitrine, d’huile camphrée sur le ventre, et l’application d’un cataplasme chaud qui recouvre tout l’abdomen, procurent un bien-être marqué.
A cinq heures. Le malade éprouve peu après une sueur abondante; il croit que la cause est le décubitus horizontal. Ln effet, on élève davantage le tronc à l’aide d’oreillers et bientôt la sueur cesse.
A six heures, émission d’environ un litre d’urine de même qualité que les jours précédents.
A huit heures, manuluve aromatique d’une heure : puis on renouvelle le cataplasme et le pansement de la main, une suppuration assez abondante s’écoule par les plaies; la lace dorsale est toujours très-œdémateuse et la pression facilite l’issue d’un pus séreux et diminue considérablement le volume de la main. Depuis le soir il est survenu un peu de toux; l’air pénétrant dans les bronches fait entendre un bruit analogue à celui que ferait une soupape, qui , après avoir fermé le passage de l’air, le laisserait tout a coup libre; le pouls est à 78; 28 inspirations.
A dix heures, on donne pour boisson l’infusion pectorale édulcorée avec le sirop de capillaire.
A trois heures. Le malade dort peu jusqu’à trois heures du matin; il est tourmenté par des quintes de toux assez fortes. A cette heure le pouls est à 78, les inspirations à 28; pas d’apparence de divagation; si ce n’était la toux qui inquiète beaucoup, car on craint qu’elle ne soit symptomatique d’altérations graves du parenchyme pulmonaire, l’état du malade serait très-satisfaisant; peu d’expectoration de crachats visqueux; le bras n’est le siège d’aucune douleur; plus de selle depuis hier matin.
Le 30 mars, à cinq heures, la toux est toujours trèsintense; le pouls est à 80; les inspirations se maintiennent de 26 à 28.
A six heures, la peau jusqu’alors moite se couvre d'une sueur abondante assez odorante, qui continue jusqu'à neuf heures et demie; alors on change le malade de linge et de lit, car la transpiration avait rendu le matelas humide.
A deux heures et demie, manuluve aromatique d'une heure; le point fluctuant remarqué près du bord externe
OBSERVATIONS CLINIQUES
de l'extrémité inférieure du cubitus proémine assez fortement, et est très-douloureux; on y pratique une incision qui donne issue a environ vingt grammes de pus. Les mouvements du bras sont toujours très-pénibles, ne pouvant s’exercer parles seules forces du malade, qui du reste sont tellement réduites qu’il ne peut se lever sans aides. La plaie primitive a un aspect moins mauvais, cependant les bourgeons charnus qui la recouvrent sont encore blafards. On introduit des boulettes de charpie line dans la plaie, qui est lavée avec le chlorure d’oxide de calcium étendu d’eau.
Le bras n’est plus ni douloureux ni gonflé; on y sent toujours les cordons formés par les veines basilique et céphalique, mais la rougeur n’est plus visible.
On continue l’embrocation d’axonge sur le bras, répétée quatre fois par jour. La chaleur du bras est normale, mais l’avant-bras est encore le siège d’une chaleur anormale et d’œdème. On continue à envelopper le bras et l’avant-bras avec des flanelles.
On fait une friction avec l’huile camphrée chaude sur la poitrine et sur l’abdomen, dont on renouvelle le cataplasme; le ballonnement du ventre est diminué.
On donne un looch; mais le malade ne peut continuer a en prendre, parce qu’il lui empâte davantage la bouche. A midi, émission d’environ un litre d’urine, d’un rouge moins foncé que les jours précédents.
A une heure, deux larges ventouses sèches sur le thorax.
A deux heures , vingt grammes d’huile de ricin unis à autant de sirop d’orgeat.
La langue est pâteuse, recouverte au centre d’un enduit brunâtre, comme fuligineux, et un peu sec; soif assez vive.
37 i INFECTION PURULENTE OU PYOÈMIE.
À cinq heures, on renouvelle les frictions (l’huile camphrée chaude sur la poitrine et l’abdomen , ainsi que le cataplasme du ventre, puis on donne un manuluve aromatique d une heure 5 les plaies artilicielles donnent toujours du pus, surtout celle faite la première 5 le pansement est le même que le malin.
A sept heures, le malade a encore une sueur abondante , odorante comme le matin. On le change de lit.
A dix heures , la potion purgative n’ayant pas produit de selle, on donne un lavement huileux qui, après une demi-heure, produit une selle abondante de matières très-fétides.
On donne par cuillerée un julep gommeux opiacé avec dix gouttes de laudanum de Sydenham.
A onze heures , le pouls est a 88 pulsations , les inspirations à 28.
Le malade dort peu , cependant la douleur est moindre que la veille; les quintes si fatigantes de la nuit dernière ne se reproduisent qu’à de rares intervalles.
Le 31 mars, à six heures du matin, la langue est large, plus humide, moins pâteuse qu’hier, mais l’enduit brun du milieu persiste, les bords et la pointe sont assez rouges ; le pouls bat 76 fois; les inspirations sont de 27 à la minute.
A sept heures, on fait l’embrocation d’huile camphrée chaude sur le thorax et l’abdomen , dont on renouvelle le cataplasme.
Le malade, qui jusqu’à ce jour n’a jamais désiré la moindre nourriture , éprouve de l’appétit; on lui permet deux pommes cuites pour la journée.
A huit heures , on donne le manuluve aromatique pendant une heure, puis on procède au pansement habituel;
OBSERVATIONS CLINIQUES. 375
les bourgeons charnus de la plaie semblent moins blafards; l’ouverture faite la veille ne donne presque plus de pus; celle de la face dorsale du carpe en laisse toujours couler abondamment; le trajet purulent partant de la face palmaire du carpe s’est ouvert dans le pertuis supérieur de la plaie , et la pression exercée à la face antérieure de la partie inférieure de l’avant-bras n’est presque plus douloureuse; alors on voit manifestement le pus sortir par le pertuis , si on imprime quelques mouvements au deuxième métacarpien.
On entend un bruit de crépitation très-manifeste produit par l’isolement et la mobilité des os du carpe. Le poignet est très-dégorgé depuis la dernière incision.
A midi , le malade prend une pomme cuite ; le pouls est 'a 76, les inspirations à 26.
A deux heures, émission d’urine (un litre) moins foncée en couleur que les jours précédents.
La toux a considérablement diminué; on continue l’infusion pectorale tiède édulcorée avec le sirop de capillaire.
A quatre heures, le malade prend une seconde pomme.
A six heures, on met le bras dans le manuluve aromatique , les plaies résultant de l’explosion et existant à la face palmaire de l’annulaire et du petit doigt sont presque guéries, tout l’épiderme de la face palmaire de la main s’est renouvelé.
La grande plaie est en partie couverte de bourgeons charnus, dont l'aspect est moins blafard depuis que l’on emploie le chlorure de calcium pour le pansement; il est inutile de dire qu’a chaque pansement la main est nettoyée avec un soin minutieux.
On continue les embrocations d'huile camphrée sur le thorax et l’abdomen.
A dix heures , bien que la toux ait beaucoup diminué et qu’il n’y ait plus de quinte, on donne encore le julep opiacé.
Le malade a peu dormi
Le 1er avril , à quatre heures du matin , il y a eu émission d’urine (environ un litre) qui est d’un rouge de moins en moins foncé.
A six heures , la langue est large , nette , humide , l’enduit fuligineux du centre a disparu 5 le pouls donne 72 pulsations , les inspirations sont de 23 a 25 5 la soif est à peu près nulle et le malade ressent de l’appétit; on lui accorde un petit bol de lait le matin.
A sept heures , on place le bras dans le manuluve aromatique et on l’y laisse jusqu’à huit heures.
L’engcrgement de l’avant-bras est considérablement diminué; mais les chairs de ce membre sont toujours flasques et le doigt appuyé fortement y laisse son empreinte ; la chaleur de l’avant-bras a diminué.
Les mouvements imprimés à la main sont évidemment moins douloureux , le bruit de crépitation se fait toujours entendre dans ces mouvements.
On continue les lotions d’eau chlorurée et le cataplasme émollient, l’embrocation d’huile camphrée chaude sur le thorax , l’abdomen , et le cataplasme sur ce dernier.
A midi l’état général est satisfaisant; le malade a dormi environ deux heures dans la matinée d’un sommeil réparateur; plus de sueurs; les forces reviennent, l’appétit se fait sentir.
A une heure, émission d’un litre d’urine semblable quant à la couleur à celle du malin.
A deux heures le malade est assez gai ; cependant on
OBSERVATIONS CLINIQUES. 377
continue à lui faire observer le silence et à maintenir son appartement dans un demi-jour pour ne pas le fatiguer.
A quatre heures il prend avec plaisir sept pruneaux cuits, la journée est la meilleure qu’il ait encore passée; la toux a pour ainsi dire totalement disparu.
A six heures on met la main dans le bain aromatique.
A sept heures on procède au pansement comme le matin.
La plaie de la face dorsale donne toujours un pus assez abondant.
A huit heures on fait les embrocations d’huile camphrée chaude sur le thorax et sur l’abdomen , dont on renouvelle le cataplasme. Comme le malade n’a pas eu de selle depuis quarante-huit heures, on administre un lavement huileux qui produit une selle abondante.
A dix heures le malade est calme et tout fait présager une bonne nuit-, le pouls donne 70 pulsations, les inspirations sont a 24; peu de soif.
Le 2 avril , a six heures; le malade a passé une nuit assez tranquille, a bu six fois; émission d’urine a quatre heures (un litre), toujours brique clair; même traitement; quelques légers aliments.
La toux a reparu plus fréquente que pendant la journée.
Ce matin le pouls est a 70, les inspirations à 22; la langue est large et humide ; le malade cause avec une grande lucidité, est gai et accuse de l’appétit.
Comme les mouvements de la main sont douloureux et produisent la crépitation dont il a été déjà fait plus haut mention, on prend les plus grandes précautions pour éviter les mouvements brusques.
A sept heures, la suppuration ayant été fort peu abondante, on se contente de changer le cataplasme de la
main sans renouveler le [lansement des plaies 5 le malade voit ses forces revenir, et il remue son liras plus facilement qu’il n’a encore pu le faire ; la toux qui avait été peu marquée dans la journée revient plus fréquente le soir. On continue l’infusion pectorale tiède, édulcorée, et la potion laudanisée. Le malade passe une assez bonne nuit ; la toux est moins fréquente et il dort environ trois heures.
Le 3 avril au matin, le pus est très-odorant , les pièces de l’appareil en sont imbibées, et à l’endroit qui répond à l’excavation , d’où on a retiré un morceau de trapèze, le linge offre une tache brunâtre , semblable à celle que produirait une solution de nitrate d’argent. La charpie est assez adhérente a la surface de la plaie, qui est recouverte d’une couche puriforme plastique d’un gris jaunâtre ; les bourgeons charnus sont moins apparents qu’hier; le poignet est plus gonflé et semble brisé â la hauteur du carpe ; on sent un point de fluctuation à la partie moyenne de la première incision ; les mouvements sont devenus plus douloureux que de coutume. Cette recrudescence est attribuée aux aliments pris hier, et le malade garde la diète. Il prend son bain aromatique d’une heure , puis il est pansé avec les bandelettes découpées appliquées sur les bords de la plaie ; un linge fenêtré enduit de cérat, quelques plumasseaux de charpie fine et un cataplasme qui enveloppe toute la main et le quart de l’avant-bras complètent le pansement. Les embrocations huileuses sont continuées sur le thorax et l’abdomen , ainsi que le cataplasme.
Le pouls est remonté a 8G pulsations; les inspirations sont de 20 â la minute ; comme le malade n'a pas eu de selle la veille, on lui fait prendre une bouteille d’eau de Sedlilz.
OBSERVATIONS CLINIQUES. 379
La soif n’est pas très-vive, la langue un peu pâteuse, assez humide.
Dans l’après-midi, sommeil de deux heures, émission d’environ un litre d’urine d’un rouge plus foncé qu’hier 5 pas de selle.
A trois heures, bain aromatique d’une heure; la plaie présente un meilleur aspect.
A huit heures, une selle suivie de trois autres en moins de deux heures, les matières sont très-odorantes; ces selles procurent un grand soulagement et le malade s’endort a onze heures.
A onze heures, le pouls est h 80 pulsations; la langue est large et humide, chargée d’un léger enduit blanchâtre au centre; peu de toux.
Le 4 avril , peu de sommeil pendant la nuit; le poignet est plus douloureux; la soif assez intense; on ne donne le bain aromatique qu’à dix heures; à onze heures et demie, M. le professeur Sédillot, après avoir examiné la main , juge une nouvelle incision nécessaire pour donner issue à la collection de pus qui se trouve au-dessus et un peu en dedans de l’angle supérieur de la première contreouverture; 30 grammes de pus, et dégorgement notable du poignet, qui semblait bridé à la hauteur du corps.
L’après-midi, sommeil pendant trois heures; le pouls est à 78 et les inspirations de 20 à la minute.
A huit heures , bain aromatique; à neuf heures , pansement; les deux plaies de la face dorsale ont fourni un pus assez abondant; la main est moins volumineuse et les mouvements en sont moins pénibles; on continue toujours les frictions d’axonge sur le bras; on ne sent plus que la veine basilique; la saillie de la céphalique a disparu ; il y a encore quelques duretés à la hauteur de
l’insertion dn deltoïde; dans l’aisselle existent deux ganglions gros comme des noisettes.
Le malade est calme ; la toux a bien diminué, ainsi que la soif; tout semble présager une bonne nuit.
À onze heures, le pouls est à 78 et les inspirations à 20.
Le 5 avril , la nuit a été meilleure que toutes les précédentes ; peu de toux; soif moindre; cinq heures environ de sommeil en quatre reprises différentes.
A huit heures , le pouls est a 78 , les inspirations a 20 ; la langue est large, humide, avec un léger enduit blanchâtre au centre. L’appétit se fait sentir.
A neuf heures, bain aromatique d’une heure.
A dix heures, pansement comme hier; la première plaie et le grand pertuis de la plaie traumatique suppurent abondamment, la dernière plaie inférieure, supérieure interne de l’avant-bras, ne donne plus rien, l’aspect de la grande plaie est meilleur.
Après le pansement le malade prend un bouillon maigre avec avidité et le trouve excellent; les forces se sont beaucoup accrues, et â midi le malade tente de se lever; cependant il est encore trop faible et se contente de rester dans son lit assis sur son séant, ayant le bras en écharpe. II reste ainsi jusqu’à quatre heures sans se trouver trop fatigué.
A quatre heures, on lui donne un second bouillon maigre, qui lui fait autant de plaisir que le premier.
A six heures , bain aromatique , puis pansement comme les jours précédents.
A neuf heures, le malade est fatigué et éprouve le besoin de dormir; plus de toux; soif ordinaire ; 70 pulsations, 20 inspirations.
Le 6 avril , la nuit a été moins bonne que la précédente;
OBSERVATIONS CLINIQUES. OOI
cependant l’amélioration continue a faire des progrès -, la toux n’a plus reparu 5 peu de soif; le pouls très-régulier est à 70, les inspirations 18 à 20; appétit assez vif. Dans la matinée une selle abondante non provoquée; c’est la première depuis l’accident.
Le 7 avril , a sept heures du matin , la langue est large, humide, recouverte d’un enduit blanchâtre au centre; le pouls est assez fort et bat 78 fois à la minute; la respiration est régulière et libre; pas de douleur au poignet.
La plaie est pansée avec un linge fenêtré enduit de styrax. La main et le bras sont entourés d’ouate.
Le 8 avril , la nuit a été assez bonne ; il y a eu du repos; pas d’agitation. Ce matin le malade est calme, le pouls est régulier: pas de soif; de l’appétit. On lui accorde un bouillon maigre et six grenouilles.
A onze heures, selle naturelle et abondante, toujours très-fétide.
A midi, le malade se lève et reste dans son fauteuil jusqu’à quatre heures; le bras enveloppé dans du colon maintenu par une gouttière, est soutenu h l’aide d’une potence placée en arrière du fauteuil.
Les frictions d’axonge ne sont plus faites sur le bras que matin et soir; l’embrocation huileuse sur le ventre ainsi que le cataplasme sont supprimés, ainsi que la friction sur le thorax. La main est pansée avec le styrax; elle est un peu douloureuse; les mouvements en sont plus difficiles que d’habitude.
A quatre heures, le malade prend encore un bouillon d’herbes et six grenouilles.
A six heures, manuluve aromatique, puis pansement.
Le 9 avril, a une heure du matin, vive douleur à la hauteur du poignet; on l’attribue a une fausse position de
INFECTION IHIUULliNTK OU PYOÊMIE.
la main, mais on en essaie d’autres sans soulagement.
A six heures, bain ; cataplasme émollient; bientôt enlevé, car le poids occasionne de la douleur.
A deux heures, dix sangsues sur la face palmaire du carpe; immobilité. On donne ensuite au malade une potion purgative avec de l’huile de ricin; diète absolue.
La plaie est en bon état; la cicatrisation marche rapidement de la circonférence vers le centre; les bourgeons charnus ont besoin d’être réprimés avec le nitrate d’argent.
Le soir, on se contente de renouveler le cataplasme; la main est bien moins douloureuse, et on craint de faire revenir la douleur par quelque mouvement brusque en plaçant le bras dans le bain
Dans l’après-midi, trois heures de sommeil.
Nuit calme ; la douleur, bien moins vive , ne se fait sentir que lorsque la main éprouve quelque secousse.
Il a du sommeil.
Le 10 avril; ce matin, le malade est reposé; le pouls est normal, la soif moindre; la langue est large, humide, recouverte d’enduit blanchâtre au centre, légèrement rosée sur les bords; pas de soif; un peu d’appétit, on continue la diète.
A sept heures, bain, la main y est mise avec précaution, car elle est toujours très-sensible; ce bain est fait avec l’infusion de fleurs de sureau.
Après le bain, pansement de la plaie; les bords sont recouverts de bandelettes découpées, puis un linge fenêtré enduit de styrax et des plumasseaux de charpie complètent le pansement; un cataplasme émollient entoure la main et le tiers extérieur de l’avant-bras, les veines du bras, autrefois enflammées et dessinant deux cordons
OBSERVATIONS CLINIQUES
rouges, sc sentent encore sous la peau comme deux cordons résistants, mais la couleur rouge des téguments s’est dissipée.
L’état général est satisfaisant.
Bouillon maigre le matin.
Le soir un second bouillon maigre; à sept heures, bain d’inlusion de fleurs de sureau , puis pansement.
Nuit calme.
Le 11 avril, état satisfaisant.
Il a été résolu que le malade serait transporté à Strasbourg, et l’idée de son voyage le préoccupe vivement. La distance à parcourir est de vingt-cinq kilomètres. On avait songé à se servir d’un brancard ; mais le projet a paru inexécutable , et on a choisi une voiture vaste et bien suspendue. Le malade y a été établi sur des oreillers. Un crochet fixé au ciel devait supporter l’écharpe qui soutenait le bras malade; mais les secousses de la voiture se faisaient encore sentir, et, pour que le voyage fût possible, je dus soutenir le bras qui était placé dans une gouttière en carton , et enveloppé dans un épais cataplasme. Le voyage s’effectua en sept heures, sans trop de souffrance.
Nuit calme; le malade a bien reposé. On continue encore jusqu’au 20 les bains de fleurs de sureau; puis les pansements avec les bandelettes découpées et le styrax. On excite la vitalité du bras par des frictions. Après le bain, on frictionne avec une flanelle imprégnée de vapeur de benjoin.
La cicatrisation de la plaie primitive continue; la plaie du dos de la main se ferme , puis , sous la cicatrice qui est bleuâtre, il se forme une vésicule, et la plaie reparaît, puis se cicatrise de nouveau ; l’œdème de la main persiste. On revient aux bains aromatiques; on donne les amers à
l’intérieur-, frictions sèches sur la main; on a fait un appareil en gouttière qui soutient le bras. Dans les premiers jours de mai , la plaie est cicatrisée , mais les doigts ne jouissent de presqu’aucun mouvement; à peine peuventils se fléchir un peu; les mouvements du poignet sont complètement nuis. Les forces reviennent, la santé générale est consolidée. Depuis vingt jours, le bras est sauvé, mais il a perdu ses mouvements , et c’est à les lui rendre que vont maintenant tendre tous les efïorts.
Frictions d’alcool camphré, etc.; douches alcalines sulfureuses , etc., frictions sèches , tout a été employé.
Le 20 août, le malade revient des eaux de Baden. Les doigts ont recouvré leurs mouvements, mais le poignet est ankylosé. Les eaux de Bourbonnes ont été prises, l’année suivante, avec avantage. Le poignet exécute quelques légers mouvements, et un pouce artificiel sert a masquer la difformité.
Nous n’avons pas voulu abréger cette observation si exacte de M. Souhaut, dans la crainte d’en affaiblir l’intérêt. L’état du malade a été constaté heure par heure, et l’on peut suivre les deux périodes d’accroissement et de résolution de la maladie. Une plaie d arme à leu nécessite l’amputation carpo - métacarpienne du pouce gauche. Une phlébite et une lymphangite ont lieu. Les veines de l’avant-bras et du bras deviennent saillantes, dures, noueuses, douloureuses a la pression; puis la pyoèmie complique 1 inflammation des 'eines. Fris- ! sons répétés pendant six jours; abattement; stupeur; délire; sécheresse et fuliginosité de la langue; émaciation; teinte ictérique ; altération profonde des traits; gêne de la respiration; 48 inspirations par minute; cia- *
OBSERVATIONS CLINIQUES
chats visqueux; météorisme abdominal, telle apparaît la série ascendante des accidents. Sous l’influence des évacuations sanguines, de l’application du fer rouge, des purgatifs, des frictions irritantes sur les téguments, des pansements légèrement excitants de la plaie, etc., etc., les symptômes diminuent de gravité. Les veines sont moins tendues, moins dures, moins saillantes; les inspirations perdent chaque jour de leur fréquence; la toux se calme; le météorisme disparaît; la plaie se déterge et se cicatrise, mais les parties molles de l’avant-bras restent très-longtemps œdémateuses en raison de l’oblitération étendue des veines, et les os du carpe s’ankylosent. Des lésions pulmonaires graves nous paraissent avoir eu lieu, et si l’auscultation n’en révéla pas le siège, les symptômes tirés de la gêne respiratoire, de l’expectoration et de l’extrême fréquence des inspirations ne nous laissent aucun doute a cet égard.
La guérison de la pyoèmie déjà compliquée de noyaux inflammatoires et suppures des poumons, a donc eu lieu. Nous l'attribuons dans le cas actuel à l’excellente constitution du malade, à la méthode de traitement employée, et aux soins incessants et éclairés de notre confrère M. le docteur Souhaut.
Observation XXIX.
Plaie contuse du pied droit avec dénudation des os. Pyoèmie et abcès pulmonaires métastatiques. Guérison. (Observation recueillie par M. Bourguignon, aide de clinique.)
Deutschmann, de Diirrenbach, âgé de quarante ans.
d’une constitution robuste, exerçant la profession de scieur de long, entra à la clinique chirurgicale de la Faculté de médecine , le 24 février 1846.
Le même jour, h onze heures du matin, le pied avait été pris entre les deux montants d’une scie (scierie mécanique) et entraîné trois ou quatre fois dans le mouvement de l’instrument.
Le membre a été comprimé, peut-être un peu tordu , et il en est résulté une plaie oblique sur le côté externe du dos du pied, assez profonde et qui a beaucoup saigné. Transporté immédiatement de Graffenstaden a Strasbourg, le malade a été placé dans le service de M. Skdillot et présente l’état suivant :
Apyrexie; état général bon.
Au pied droit on remarque un peu au devant de la malléole externe une plaie oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant, du coude-pied vers le bord externe du pied, de 0,05 de longueur, faite comme si la peau avait éclaté d’une manière nette et en ligne droite. Au bord postérieur de la plaie le tissu cellulaire et le muscle pédieux font hernie sous forme d’un champignon bleuâtre. La blessure est profonde , avec un stylet on arrive aux os du tarse sur l’articulation du cinquième métatarsien avec le cuboïde, et on touche des points osseux dénudés. Pas d’ecchymose notable au pourtour de la plaie ; au côté interne du tiers inférieur de la jambe il y a des ecchymoses bleuâtres.
Le pied est un peu douloureux et gonflé.
Les mouvements imprimés aux différentes articulations des os du pied provoquent de la douleur, mais ne produisent pas de crépitation. Fomentations froides. Saignée du bras.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Le 25 , pendant la nuit un peu de sommeil ; pas de chaleur, ce matin pouls calme 5 apyrexie; pas de soif; appétit.
Le pied est moins douloureux : pas de rougeur; le gonflement est le même.
Une selle spontanée dans la journée.
Les irrigations continues ont causé de la souffrance et ont empêché le malade de dormir pendant la dernière moitié de la nuit.
Ce matin les irrigations, produisant une impression pénible, sont suspendues; le gonflement s’étend à tout le pied; fomentations lièdes et cataplasme.
Les bords de la plaie sont noirâtres, en raison de la violence de la contusion; la hernie du tissu cellulaire et du muscle pédieux persiste; les os sont largemeut découverts, le stylet les touche directement.
Pas de réaction générale; appétit; peu de soif; selle spontanée.
Dans la journée les douleurs diminuent sous l’influence du cataplasme; les bords de la plaie prennent un aspect grisâtre et commencent à exhaler une sérosité de même couleur.
Un peu de chaleur à la peau; pouls presque normal ; un peu de soif.
Une selle provoquée par un lavement.
Le 27, pendant la nuit un peu de sommeil.
Ce matin le malade n’accuse pas de douleurs au pied . il dit même pouvoir le remuer assez librement; le gonflement est le même; cependant il paraît y avoir de l’étranglement dans la plaie , qui jette un pus séreux, trèsliquide et odorant.
1 Pouls excité; peau chaude; soif; langue nette; ventre indolore; appétit; respiration normale.
A une heure de l’après-midi , frisson d’une demi-heure, sans beaucoup de tremblements, suivi de chaleur, puis vomissement bilieux et envies de vomir continuelles.
À quatre heures du soir on trouve le malade ayant la peau chaude, âcre, le pouls fréquent, la ligure couverte d’une teinte ictérique. La plaie est grisâtre, se remplit d’un liquide de même couleur qui baigne les os et les surfaces traumatiques. Une bouteille d’eau de Sedlitz.
Les envies de vomir continuent pendant la nuit; six vomissements. Cinq selles à la suite de l’eau minérale; pas de sommeil.
Le 29 février, au matin , faciès altéré, jaunâtre; amaigrissement; langue humide; soif; envies de vomir continuelles; épigastre et ventre indolores à la pression; respiration profonde; 40 inspirations; pouls petit, fréquent; chaleur âcre.
A une heure du matin, pendant la nuit frisson d’une demi-heure, puis chaleur. Le 30, à cinq heures du matin, répétition du frisson.
Le pied est gonflé, et plus douloureux que les jours précédents ; au côté externe de la plaie, on remarque de la rougeur érysipélateuse, peu étendue, et M. Sédillot l’attribue â un commencement de phlébite capillaire ; rénitence; chaleur.
Les tissus sont étranglés autour de la blessure , dont les bords sont grisâtres et fournissent un pus sanieux; le cuboïde, la tête du cinquième métatarsien et le troisième cunéiforme sont dénudés.
M. Sédillot se demande quelle est la cause des accidents? C’est l’entrée du pus dans le sang. Les bords de la plaie sont étranglés, grisâtres, couverts d’une sanie purulente dans laquelle baignent de nombreuses veinules.
OBSERVATIONS CLINIQUES. 389
Le pus stagne et l’étranglement en favorise le passage dans le torrent circulatoire.
Au côté externe du pied, la rougeur indique une inllammation des veines capillaires, très-probablement produite par continuité.
Les symptômes généraux sont nettement caractérisés. Trois frissons successifs; teint jaune; abattement marqué; envies de vomir ; vomissements; respiration accélérée; amaigrissement; pouls mou, fréquent; chaleur âcre, etc.
L’affection étant connue, comment y remédier? Comment guérir un individu à cette période de la pyoèmie? Quelles sont les indications?
1° Empêcher de nouvelles quantités de pus de pénétrer dans le sang.
Dans le cas actuel, un pus séreux et sanieux baigne les parties étranglées, occupe leur épaisseur, stagne sur des surfaces osseuses, et produit des phlébites capillaires. Il faudrait donc dégorger ces tissus et en faire écouler le pus. Plusieurs applications de sangsues pourraient être avantageuses.
D’autres chirurgiens auraient recours au cautère actuel. Parmi ceux-ci, les uns (Bonnet, de Lyon) cautériseraient largement pour fermer l’ouverture béante des veines; les autres chercheraient à attirer le sang artériel par des points de feu appliqués dans la plaie ej,sur la peau, de manière a déterminer une vive irritation , une congestion avec exsudation interstitielle plastique et oblitération des vaisseaux enflammés.
Celte méthode est celle de M. Sédillot. De nombreux points de feu sont appliqués autour de la plaie, et sous leur influence la peau rougit fortement. La plaie est en-
suite cautérisée, et il est vraiment étonnant de voir la quantité de liquides purulents et sanieux qui s’écoulent spontanément sous l’influence de cette cautérisation ponctuée. En un instant la plaie en est remplie, et on est obligé de la déterger.
On panse ensuite avec de la charpie enduite de styrax et on entoure le membre de flanelle, pour augmenter encore la congestion sanguine. Un vomitif avec l’ipécacuanha et le tartre stibié est prescrit.
Le malade est dans un état de vive anxiété. Il annonce sa mort prochaine, se désole, et exprime la volonté de ne pas succomber à l’hôpital. La figure est plombée; les yeux caves; la peau est collée contre les os de la face, et le malade paraît avoir considérablement maigri. La respiration est à 44, le pouls petit et fréquent, l’accablement très-marqué. On cède au désir du malade, que sa famille fait transporter a Dürrenbach (canton d’IIaguenau).
La pyoèmie dans ce cas était très-grave, les symptômes généraux très-prononcés, et quoique l’affection datât seulement de trois jours, en prenant pour signal de l’invasion le premier frisson, nous avions peu d’espoir d’en obtenir la guérison. A cette époque, nos salles étaient encombrées, les pyoèmies très -fréquentes, et nous crûmes augmenter les chances de salut du malade en le laissant quitter l’hôpital. Nous étions fort curieux desavoir quelles avaient été les suites des accidents et du traitement commencé, et voici les renseignements que M. le docteur Dick , d’Haguenau , eut la bonté de me communiquer :
Le blessé, transporté chez lui, s’était borné à panser son pied avec des compresses trempées dans de l’eau de guimauve, pendant les premiers jours.
OBSERVATIONS CLINIQUES
Léo mars, il avait fait appeler le docteur Dick. A ce moment, le pied était très-tumélîé , fort douloureux et entouré d’abcès dont les uns occupaient la région du tarse, un autre très-volumineux la malléole interne. De larges incisions donnèrent issue à beaucoup de pus sanieux, et le malade éprouva un soulagement très-notable de ces opérations. La langue était sèche, le pouls a 120, la soif vive, la figure fébrilement colorée, et des symptômes de paralysie du bras gauche et de la vessie avaient eu lieu. On employa la créosote, et un peu plus tard, avec l’avis de M. le docteur Kuhn, de Niederbronn, du beaume de Pérou et du camphre. Les plaies se détergèrent et la tuméfaction diminua. La fièvre néanmoins restait très-forte et continue; la respiration était trèsgênée. L’auscultation faisait entendre a la partie postérieure et inférieure du poumon gauche du râle caverneux et de la pectoriloquie. L’expectoration était considérable et purulente.
Le 20 mars, des abcès apparurent sur différents points du corps, dans les régions poplitée et inguinale du membre affecté, sous les aisselles. On ouvrit ces abcès, et la fièvre tomba complètement. M. Dick continua ses soins au malade jusqu’à la fin du mois de septembre 4846. A cette époque l’état général était parfait; le bras droit avait repris tous ses mouvements; la respiration s’exécutait librement, et il restait seulement au pied quelques petits perluis fistuleux entretenus par des portions d’os nécrosés.
Il est de toute évidence que ce blessé avait échappé à une pyoèmie compliquée d’abcès pulmonaires métastatiques, c’est-à-dire au troisième degré, dont il est si rare d observer la guérison. Nous nous expliquons celte cure
par les caillots oblitérateurs dont nous avions provoqué la formation par la cautérisation et par l’habileté des soins donnés au malade par nos honorables confrères , MM. Dick et Kuhn. Le passage du pus dans le sang se trouvant ainsi arrêté, la pyoèmie cessait d’être nécessairement mortelle, puisque nous avons vu, dans nos expériences sur les animaux , la santé se rétablir dans les cas où la quantité de pus introduit dans la circulation n’était pas encore assez considérable pour ne pas être éliminée. C’est alors qu’un air pur et de bonnes conditions hygiéniques exercent la plus heureuse influence, en augmentant la vitalité, et permettent à la constitution de triompher des agents toxiques.
La paralysie passagère du membre supérieur gauche était certainement due à la présence des globules de pus, et à l’induration inflammatoire qui en était résultée sur quelque point du système nerveux. Les suppurations lobulaires du poumon ne sauraient être révoquées en doute. Quant aux abcès du pied, ils étaient la conséquence inévitable du mode de traitement, mais ceux des aisselles rentraient dans la classe des dépurations critiques. Nous regardons cette observation comme une des plus curieuses et des plus complètes , et nous n’en connaissons pas de plus remarquable.
