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Ainsi s’expliquerait, par suite de cette prolifération marquée du Bacillus perfringens et de la résorption considérable de toxines qu'elle entraîne, la toxémie d’allure spéciale qui caractérise les péritonites et les différencie de toute autre grande suppuration: et dans les occlusions, la persistance et même l’aggravation des accidents toxiques, après levée de l'obstacle.

Une conséquence thérapeutique immédiate en découle : la sérothérapie antigangréneuse va être une arme souveraine pour lutter contre cette toxémie à anaérobies. Le sérum doit devenir, si l'hypothèse est fondée, l’auxiliaire précieux de la chirurgie dans le traitement des états de stase intestinale aiguë.

Comme on le voit, la théorie de Williams n’est qu'une réédition de la thèse de l’origine toxi-microbienne des accidents de l’ocelusion, dans laquelle les anaérobies passent au premier plan et où le Bacillus perfringens joue un rôle capital.

Voyons les preuves cliniques et expérimentales que Williams apporte pour appuyer son hypothèse :

1. Le perfringens prolifère dans l'intestin en état de stase. — Pour le prouver, Williams fait différents prélèvements du contenu gastrique et intestinal et les examine :

a) Sur frottis coloré au Gram;

b) Sur cultures en aérobiose el en milieu anaérobie.

L'identification du bacillé de Welch ou perfringens est basée sur : |

a) La présence de microbes ayant la morphologie du bacille de Welch dans les frottis colorés et les milieux de culture à Ia viande ;

b) Sur la formation dans le lait, de gaz et la coagulation du milieu ;

c) Sur les résultats de l’inoculation à la souris, en utilisant comme contrôle le sérum antiperfringens, antiœdematiens et anti-v. septique.

Il trouve par ce procédé le bacille de Welch dans les vomissements :

414 fois sur 12 en cas d’occlusion, 19 fois sur 20 en cas de péritonite,

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Et par contre 0 lois sur 2 en cas de sténose pylorique, 0 fois sur 3 dans des vomissements banaux, L lois sur 12 dans des liquides de repas d’épreuve.

Dans le contenu du grêle, il trouve le bacille extrêmement abondant :

6 fois dans 6 cas de fistules jéjunales ou duodénales pour occlusion ou péritonite.

5 lois également post mortem chez des sujets morts de péritonite ou d'ocelusion.

Par contre : Le contenu du grêle prélevé six heures après la mort, chez un homme tué dans un accident, montra très peu de microbes anaérobies.

2. Cette prolifération s'accompagne de production de toxtnes. — Pour le démontrer, Williams prélève dans des cas d’occlusion et de péritonite du contenu intestinal, le dilue dans un égal volume de sérum salé refroidi à 0°, le filtre sur bougie Berkeleld dans une atmosphère d'hydrogène (anaérobiose) dans une chemise de glace et l’injecte à deux lots de souris en injection intra-musculaire. Ces expériences portent sur 2 cas humains (une occlusion et une péritonite) et 5 cas expérimentaux chez le chien (trois péritonites, deux occlusions).

Un lot de 52 souris témoins reçoit O0 ce. 75 de filtrat + 0 cc. 25 de sérum de cheval : 2K meurent.

Un deuxième lot de 28 souris reçoit Ia même dose de filtrat + 0 ce. 25 de sérum antiperfringens : aucune ne meurt.

Enfin, un troisième lot inoculé avec du filtrat de contenu in- Lestinal n'a pas souffert.

En revanche, le gros intestin ne paraît pas contenir de toxines : les souris inoculées avec son contenu sont peu ou pas du tout incommodées. Williams précise que pour ces expériences il se sert du contenu intestinal Hiltré et non chauffé le chauflage donnerait, en effet, naissance à une autre toxine déjà décrite par Dragstedt et que ne neutraliserait pas le sérum antiperfringens.

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Enfin 3. Ces loxines sont résorbées dans l'organisme. — Cette hypothèse est rendue vraisemblable :

1° Par l'existence d’hémolyse, en l’absence de germes hémolytiques autres que le perfringens, hémolyse décelable à l’autopsie par la coloration rouge de l’endocarde et de l’endothélium des gros vaisseaux.

2° Par la constatation de lésions nécropsiques de dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques et cardiaques.

Elle est démontrée par l’action du sérum polyvalent dans les états de stase aiguë de l'intestin.

Dans 256 cas d’appendicite aiguë, on fit, en plus du traitement chirurgical et général habituel, du sérum antigangréneux 18 fois. « Sur ces 18 cas, très graves, comprenant 10 en- » fants de moins de douze ans, il y eut trois morts. L’une par » colapsus cardiaque, chez une femme de soixante-huit ans, » un mois après l'intervention; une par embolie pulmonaire » probable; une enfin qui doit être considérée comme un échec, » le malade mourant d'’iléus paralytique, malgré l’adminis- » tration du sérum antitoxique. »

Ce qui fait une mortalité globale de 1,17 % sur 256 cas contre une mortalité de 6,3 % en 1925, sur 111 cas.

Dans 54 cas d’occlusion, 19 des plus graves furent traités par le sérum en plus du traitement habituel; il y eut cinq morts et encore trois malades furent traités à la dernière extrémité, et un mourut d’une septicémie streptococcique due à une injection. Ce qui fait une mortalité de 9,3 % seulement, contre une mortalité habituelle de 24,8 9%, sur 214 cas traités sans sérothérapie.

Conclusions. — Donc, conclut Williams, la sérothérapie est indiquée dans tous les états de stase aiguë. Il faut la faire à dose massive, et comme elle ne vise qu’à neutraliser les produits toxiques qui ont pu passer dans la circulation, on ne doit, en aucun cas, différer l’intervention chirurgicale ou le traitement général, quel qu'il soit.

Critique du travail de Williams.

D'abord, comme nous le faisait remarquer M. le Professeur Chavannaz si l’on admet la « ressemblance frappante » des syndromes cliniques d’occlusion et de péritonite et leur analogie avec la toxémie gangréneuse, on peut se demander si vraiment cette ressemblance ne s'étend pas aux syndromes toxi-infectieux de la fièvre typhoïde, de l'infection puerpérale ou même de la pneumonie, de la diphtérie grave, etc. En elfet, les « traits principaux » dont il parle : « Pouls rapide, cyanose, » présence fréquente de subictère, et principalement agita- » tion et inquiétude psychique » peuvent aussi bien manquer dans le premier cas que se trouver dans le deuxième.

Ensuite, on peut reprocher à Williams d'avoir trop uniquement en vue dans tous les cas la stase intestinale génératrice de toxémie. de ne pas assez différencier, par exemple, l’étranglement herniaire où l'intestin subit un dommage grave et précoce, ou encore l'occlusion avec lésion des vaisseaux mésentériques par volvulus, de locclusion simple, par bride ou par tumeur; de ne pas tenir compte surtout, dans les péritonites, de ce fait qui la différencie nettement des occlusions, ainsi que nous le prouverons tout à l'heure : la résorption des produits septiques par le péritoine dans lequel ils sont déversés, primant de beaucoup la résorption des microbes et des toxines provenant de la stase intestinale.

Examimons maintenant les trois preuves que Williams apporte en faveur de sa théorie

1° Les recherches portant sur la prolifération du Bacillus perfringens (ou bacille de Welch) dans le contenu gastrique ou intestinal ne donnent pas de garanties scientifiques suffisantes.

a) On sait, en effet, l'abondance de la flore intestinale aérobie el anaérobie, Comment, dans ce cas, apprécier quantitalivement la prolifération du bacille de Welch à la simple lecture de frottis dans lesquels ce microbe peut être confondu

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avec une quantité d’autres de même morphologie et de mêmes affinités tinctoriales ? |

b) L'identification des anaérobies par la simple culture sur les milieux à la viande et la constatation de production de gaz dans le lait, avec coagulation du milieu, est nettement insuffisante. Seule la preuve biologique par inoculation à la souris aurait une valeur si elle était rigoureusement établie. Mais Williams ne nous en rapporte pas les résultats.

e) Les recherches sur les vomissements ne prouvent rien, car on veut comparer deux choses différentes

En cas d'occlusion le vomissement est surtout formé de contenu du grêle.

En cas de non occlusion, le vomissement ou le liquide de repas d’épreuve est fait de contenu gastrique. Or, on sait que ce defnier renferme peu de microbes à cause de sa réaction acide.

d) Les recherches sur Le contenu du grêle ne prouvent pas grand'éhose non plus. Les six cas de fistule du grêle chez le vivant en état d’occlusion ne peuvent être comparés à aucun examen du même ordre chez des sujets non occlus. D'ailleurs, les conditions physiologiques d'une anse entérostomisée sont totalement différentes de celles d’une anse en distension paralytique ou mécanique.

Enfin nous avons dit la difficulté et le peu de précision que

présentent ces recherches quantitatives, quel ‘que soit le soin qu'on y apporte.

Quant aux résultats post mortem, ils sont notoirement faussés par la prolifération imtense d’anaérobies qui se fait sur le cadavre et qui dépend de bien des facteurs accessoires (Lempérature et date de l’autopsie en particulier).

2 Les expériences portant sur la toxine isolée par filtration prouvent l'existence d'un poison filtrant dû aux anaérobies intestinaux.

Mais cette filtration arrête très probablement beaucoup d'autres toxines. De plus, l'addition de sérum salé doit avoir un effet neutralisant de certains poisons, comme Haden el Orr