DS
2° [| ne semble pas v avoir eu brassage el hbération par la deuxième intervention (appendicectomie à froid) ‘de microbes restés dans les adhérences, autour du cæcum.
3° I y a eu reprise rapide du transit intestinal et guérison à la suite d'une cœcostomie associée à la sérothérapie polyvalente à haute dose. Mais quelle est la part qui revient au sérum? Tout au moins peut-on lui attribuer un effet heureux sur l'état général et la diminution de la fréquence du ‘pouls (phénomène qui a été très nel).
4° Les aëécidents sériques ont été assez impressionnants, mais sans aucune gravité. Le -petit malade n'avait jamais eu de
sérum antigangréneux.
OBSERVATION Il
Appendicite gangréneuse avec abcès.
Germaine M.., vingt-deux ans, hospitalisée lit 27, salle 1 bis, dans le service de M. le D° Lefèvre.
Entre le 12 février 1928, transeatée du service de M. le D° Micheleau, où elle est arrivée l’avant-veille,
Histoire de la maladie. — Le 1% février, il y a douze jours, la malade à été prise d’une douleur vive, diffuse, dans tout l’abdomen et dans la région lombaire. Fièvre à 38°, sans vomissement, Purgation le 4 février (10 grammes d'huile de ricin).
La fièvre persiste, le médecin pense à une paratyphoïde et l'envoie dans le service du docteur Micheleau, où le diagnostic d’appendicite aiguë est porté, et on transeate immédiatement la malade en chirurgie.
Le 12 février, la malade n'a pas été à la selle depuis sa purgation. Elle ne rend pas de gaz. Le ventre est météorisé. Elle vomit tout ce qu'elle boit (vomissements bilieux). On trouve un plastron net dans la fosse iliaque droite, La température est à 39°, le pouls, dissocié par rapport à la température, est à 90.
Opéralion d'urgence, le dimanche 12 février 1928 (D' Costedoat) : Anesthésie à l'éther, L'incision de Roux permet d'apercevoir un
Eng: Ve
périoine libre et une masse dans la fosse iliaque, formée par l'épiploon adhérent au cœeum et à des anses grêles. On décolle et on relève l’épiploon. Entre deux anses grèles, contre le cœcum, on ouvre une collection de pus bien lié, verdâtre, extrêmement fétide (250 centimètres cubes environ); on ne voit pas et on ne recherche pas l’appendice. Drain et mèche dans la cavité. On rabat l'épiploon à côté, On rapproche les lèvres avec quelques points de suture prenant toute la paroi.
Hémoculture aussitôt après l'opération, sur la table même
Aérobie : négative.
Anaérobie : positive. Petit bâtonnet Gram négatif épais, à bout arrondi et comme encapsulé. En assiette de Boez, trouble rapide avec gaz en quarante-huit heures. En milieu anaérobie : trouble uniforme. En gélose Veillon : petites colonies rondes un peu étoupées, avec
fragmentation de la gélose. Perfringens possible.
Culture du pus. — Très nombreux germes aérobies et anaérobies. Suites opératoires. — La température tombe à 37°3, le pouls res-
tant aux environs de 90. L'état général est nettement meilleur, mais la malade n’a pas encore rendu de gaz. Le quatrième jour après l'opération, elle garde un teint pâle el cyanosé, les lèvres sont fuligineuses, la soif vive. La matité hépatique est normale. Ecoulement brunâtre fétide, à odeur fécaloïde par le pansement.
Deuxième hémoculture. — Le quatrième jour (16 février 192%)
Aérobie : négative.
Anaérobie : positive. Bacillus filiformis aerobius.
On remarque l'apparition très rapide (douze heures) des colonies qui donnent un abondant développement gazeux, et cependant le sang avait été conservé vingt-quatre heures à l’étuve avant d’être ensemencé.
Un examen du sang est pratiqué (laboratoire du Professeur Mauriae H. S. A.) qui révèle une très grosse anémie et un taux normal
des. leucocytes, avec cependant réaction polynucléaire
Globules rouges nds ns me de 1.900.000
LERCDO VOS Masse de Aa on 6.400 85; %
Formule leucocytaire :
Polynucléaires.:........... PPT PE ee A. 80 % Eosinophiles............................ : Ve + Grands mMmon0s 00. CE ERNEST 7 He" Moyens mOn0S......................... 40 S Lymphocytes..............:........,.. 2 %
La malade va à la selle le sixième jour avec un lavement, le huitième jour de même.
Le neuvième jour (21 février), la malade est encore pâle, mais beancoup moins cyanosée, les fuliginosités des lèvres ont à peu près disparu, mais la langue est encore sale. La température est descendue à 36°3, le pouls est à 80.
On supprime la glace. Le pansement est refait tous les jours, l'écoulement est moins abondant, mais toujours aussi fétide. On commence prudemment l'alimentation (bouillon, purée de pommes de terre).
L'analyse des urines (pharmacie de l'hôpital Saint-André) indique
Urée, 20 gr. 5 par litre (diurèse, 1.200 ec.) Ni sucre ni albumine.
À CÉLOTEN SRE ee NE NE EC CR EEE () Liribilipes Pet. me CONNN EREEESS 0 Solss MAN: das Se TRANS EE PATES 0 Coefficient de Maillard... 2 0,053
Troisième hémoculture (pratiquée à seize heures, température et pouls normaux).
Aérobie : négative.
Anaérobie : négative.
Le 25 février 1928, treize jours après l'opération, la malade est de nouveau fatiguée. Fièvre à 38°4, pouls à 90. Lèvres de nouveau luligineuses et langue saburrale, Le ventre n’est pas ballonné, la malade rend des gaz et a 6té à la selle Ja veille.
On fait à ce moment une quatrième hémoculture :
Aérobie : négative.
Anaérobie : négative.
= de
On remet de la glace sur le ventre et on change le drain qui était partiellement obluré, tout rentre rapidement dans l'ordre.
Le 5 mars 1928, la plaie est en excellent état. On a laissé un petit drain à l'angle inférieur, par où s'écoule un peu de liquide séreux non fétide.
L'état général est bon. La malade commence à manger de la viande.
Elle va à la selle spontanément. Mais elle garde encore des muqueuses un peu décolorées et l'analyse du sang (bien meilleure que la
précédente) dénote cependant une certaine anémie. La polynucléose à
diminué DÉDAMON ES nas Lie .... 3.160.000 RE Pete) 4 PP PCR NN EE Te - 11.600 PO IR CL Te MR rs 90 %
Formule leucocytaire
POI CHHCIONI TER NET nt tre der au 65 % PRÉ O D ES nie > must ane san 25% CrANTSE MONO RE de ee ne craie CA PNA RS de. cena: 23! % LOUE PA PE TO TS PR PE 23 % POTMEPTE ÉTAR SION 2e die, e que eue à RCE"
Le 5 avril, 1928, la malade quitte le service guérie et doit revenir
dans un mois pour subir l'appendicectomie.
En résumé : Abcès appendiculaire à anaérobies ouvert et drainé le douzième jour. Hémoculture positive aussitôt après, mais en milieu anaérobie seulement. Evolution favorable, malgré une anémie intense. |
Le quatrième jour, le sang cultive encore en anaérobiose, mais à partir de ce moment il reste stérile, même au moment d'une période
de rétention.
CONSIDÉRATIONS 1° Une chose est remarquable : Il y a eu deux hémocultures positives, et ce n'est pas le même microbe qui a poussé dans
US
les deux. Néanmoins ils paraissent être des germes intestinaux authentiques
Il faut conclure de cela que la malade a fait des bactériémies répétées de microbes divers venus très probablement du foyer péri-appendiculaire.
Ces bactériémies ne se révélaient que par des signes cliniques frustes, n’attirant pas l'attention. La fièvre était légère et sans grandes oscillations autour de 37°3. Le pouls peu accéléré 90. Mais la malade était à la fois pâle et cyanosée, signe qui a, à nos yeux, une grosse valeur. Les lèvres étaient fuligineu- ’ ses et sèches, et ceci également traduisait un syndrome septicémique ébauché.
Par contre, le foie n'était pas gros; il n'y avait ni subictère ni signes urologiques d'insuffisance hépatique.
Le laboratoire confirmait l’anémie intense (diminution du chiffre des hématies et du taux d’hémoglobine). Anémie due très probablement à des anaérobies stricts du type Perfringens.
2° La bactériémie a cessé, en même lemps que le cours des matières intestinales se rétablissait, sans qu'on puisse dire s’il y a eu relation de cause à effet.
Un incident toxi-infectieux assez important, dû à une rétention partielle au niveau de l’abcès qui se drainait mal, n'a pas provoqué la réapparition des anaérobies dans le sang.
3° Nous n'avons pas fait de sérum antiperfringens à cette malade, malgré l'hémoculture positive. Elle a cependant guéri dans des conditions parfaites et a paru relativement peu incommodée par cette forte anémie, Aucune métastase ni complhication ne s’est produite.
