OBSERVATION [II
Appendicite aiguë gangréneuse suppurée.
Pierre G.., seize ans. Entre à l'hôpital avec le diagnostic d’abcès appendiculaire, dans le service de M. le Professeur agrégé Charrier 2 æ) a À
le 24 février 1928, salle 11 bis. lit 30.
ET
Histoire de la maladie. — La crise actuelle est sa première crise. Elle a débuté sans prodromes il y a deux semaines, par une douleur intense dans tout le ventre, douleur qui s’est atténuée un peu au bout de quelques heures, mais a duré toute la journée. Aucun vomissement, mais ballonnement du ventre et arrêt des gaz. Langue saburrale.
Le lendemain, un médecin prescrit un purgatif (eau minérale purgative, deux grands verres). Le malade va à la selle abondamment. Depuis lors, le malade à été mis chez lui au régime suivant lait, bouillon, tisanes, et a reçu chaque matin un lavement, qui
ramène {oujours quelques matières.
Il y à toujours de la fièvre oscillant autour de 38°5. La douleur se localise nettement à droite; on commence à penser à la possibilité d'une appendicite.
Le samedi 18 février, deuxième crise douloureuse, aussi violente que la première (huit jours après celle-ci). Le point d'élection de la douleur est très précis dans la région de Mac Burney. La douleur s'irradie dans les reins. La crise dure trois quarts d'heure. Le malade a des frissons, son ventre se météorise rapidement, mais il ne vomit pas. On lui donne quand même son lavement. quotidien, qui ramène quelques matières, et on place de la glace sur l'abdomen.
Durant toute la semaine qui suit, de petites crises analogues, mais moins fortes, se répètent.
Le jeudi 23 février, crise plus violente, on fait une injection de morphine.
Enfin, le vendredi 24 février, le malade est envoyé à Fhôpital.
Examen. — Le malade est dans un état général assez grave, le teint jaunâtre, les yeux bistrés, les lèvres fuligineuses, la langue saburrale.
Le pouls bat à 100, régulier et bien frappé, un peu hypotendu. La température est à 39°; on note une voussure de l'abdomen dans la région péri-ombilicale, qui correspond à un empâtement profond très douloureux. Cet empâtement ne descend pas jusqu'au plancher de la fosse iliaque interne droite.
Le toucher rectal ne décèle rien d'anormal. Pas de troubles uri-
naires.
se TE
Opération d'urgence le même soir, 24 février 1928 (D' Costedoat).
Anesthésie au chloroïforme. Incision en dehors de la tuméfaction.
Protection de la grande cavité par quatre compresses péritonéales en éventail, Avec une pince mousse, on dilacère le grand épiploon et on ouvre un abcès de pus noirâtre très fétide, qui est aspiré électriquement (300 centimètres cubes environ). On laisse ouvert avec les mèches de protection en place et un gros drain n° 42, avec une mèche enroulée autour, dans la cavité.
Suites opératoires. — Le lendemain 25 février, le malade ne soulfre- plus. Le pouls est stationnaire (404), la température à baissé un peu (38°). Le facies est un peu cyanosé, il y a une polypnée légère, 30 expirations par minute. L'opéré a rendu quelques gaz, on perçoit nettement des borborygmes intestinaux. Il à uriné abondamment. Son ventre est plat et « respire » normalement. Dans ces conditions, on pratique l’hémoculture. Le sang est noir.
Hémoculture aérobie : négative.
Ilémoculture anaérobie : négative.
Le deuxième jour, état stationnaire. On fait une injection intramusculaire d’une série de sérum andigangréneux sans dilution (une série comprenant 10 centimètres cubes de sérum antiædematiens, 10 centimètres cubes de sérum antihistolvtique, 10 centimètres cubes de sérum anti-v. seplique el 20 centimètres cubes de sérum antiperfringens).
Le troisième jour, le malade est moins blafard, la langue est meilleure, le pouls et la température sont à peu près stationnaires.
Le malade boit abondamment et n'a pas de nausées. Il se plaint d'une’ petite toux fréquente; on ne trouve rien cependant à l’auscullation, mais il y a loujours de la polypnée (32).
Dans les urines (1.000 centimètres cubes) on a décelé :
LA SC PP Pi 12 grammes, Albumine, 5 cr 0 — Giucosen.,. 2 RAT UNST ONRRERTE Ô — ACÉLONG:.; 55, ce RE 0 — 5618. DilAirés, CRE 0 PigmEnts 444 ro LORS (n —
Coefficient de Maillard. ........... 0,06 —
Le sang contient :
HOT ATOM ent 46 UN ut 4.360.000 PERD NES es Set. ST. ! 14.000 HOMO IODITE Te CA ml ados: 100 %
Formule leucocytaire :
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Le quatrième jour, le visage s’est recoloré, la dyspnée est moins marquée. La plaie donne issue à un liquide noir, d’odeur fécaloïde, sans matières fécales.
Le cinquième jour, on renouvelle l'injection intra-musculaire de 90 centimètres cubes de sérum polyvalent, qui est parfaitement supporté, l’état général s'améliore à vue d'œil, mais l'écoulement n’est pas modifié dans sa fétidité ni son abondance.
Le 4 mars (septième jour), ablation des mèches de protection.
L'écoulement diminue peu à peu et est à peu près tari le 15 mars
L'évolution continue rapidement vers la guérison. Le malade quitte le service avec sa plaie cicatrisée le 25 avril 1928. I doit revenir
dans un mois et demi.
En résumé : Abcès appendiculaire ancien (deux semaines) mal soigné et ayant altéré sérieusement l’état général, est incisé et drainé. Hémoculture négative vingt-quatre heures après. Evolution favorable.
CONSIDÉRATIONS
1° L'hémoculture à été négative malgré l'existence de pus dans le péritoine. Il est vrai que l'abcès était ancien et nettement circonscrit de la grande cavité par une paroi épaisse d’adhérences et d’épiploon infarci; néanmoins, ce résultat aurait une valeur plus grande si on avait pratiqué un deuxième examen de confirmation.
> Les nombreuses irritations infligées à l'intestin parésié (purgation au sel, lavement quotidien) ne semblent pas avoir agi ici pour favoriser le passage des germes, S'il est vrai que ceux-ci traversent la paroi de l'intestin en stase aiguë.
3° I n'y a pas d'anémie, comme il fallait s’y attendre, mais réaction de polynueléose nette. Pas de signes d'insuffisance hépatique.
n° Le sérum n'a pas paru avoir d'action manifeste ni sur l'état général, ni sur l’état de la plaie (écoulement, fétidité). En tout cas, son emploi n'a présenté aucun inconvénient.
