OBSERVATION IV
Péritonite diffuse, d'origine probablement appendiculaire.
Marthe L.., trente-deux ans, est envoyée d'urgence le 3 mars 1928, à neuf heures du matin, par son médecin, avec un syndrome de péritonile généralisée, Elle entre dans le service de M. le Professeur Chavannaz, où elle est couchée salle 9, Hit 6.
Histoire de La maladie. -— Début le mardi 28 février 1928, au milieu d'une période de règles normales : douleurs vives dans le bas-ventre, du côté droit, S'irradiant dans les reins et lombilie. Ni nausées, ni vomissements. La malade ne S'alite pas cependant, et continue son métier de domestique. Constipée de façon opiniätre, elle rend à peine quelques gaz pendant les quatre jours qui suivent. Un lavement ne ramène aucune matière,
Le 2 mars soit trois jours après : nouvelle crise déclenchée par un deuxième lavement. Frissons intenses. La malade se décide à S'aliter, Dans la nuit elle vomit pour la première fois (deux vomissements bilieux). Les douleurs deviennent intolérables et se localisent dans Ta Tosse iliaque droite, s'irradiant dans les reins, dans le londement. Un médecin appelé pratique une injection de morphine et l'envoie à l'hôpital, |
Antécédents. On relève deux crises analogues. Lors de la première, survenue il y à quatre ans, les douleurs furent aussi soudaines, mais moins violentes, accompagnées de fièvre à 39° et de
vomissements bilieux. Hospitalisée à Lariboisière, elle guérit dans
l'espace de quelques jours avec de la glace sur le ventre. La deuxième eut lieu il Y à deux ans, en février 1926. Elle fut presque aussi forte que la crise actuelle. Douleurs brusques, en coup de poignard, dans la fosse iliaque, vomissements, fièvre à 39°. Transportée à l'hôpital Saint-André, elle fut soignée dans le service de M. le PD' Charrier (glace, repos).
On note de plus un ictère fébrile survenu en juim 1927, « à la suite d'un gros chagrin », dit-elle.
Toujours bien réglée d'habitude, elle ne perd pas en blanc. Elle a eu deux accouchements normaux, à terme.
Eæœamen le 3 mars 1928. — Vue quelques heures après son entrée, par M. le Professeur Chavannaz: l’état général est précaire. Douleurs intenses spontanées sous lonme de crises, dans la région de Mac Burney. Langue sèche et rôtie, soif vive, #4 respirations par minute. Voix cassée, pouls à 108, régulier; température, 3992.
L'abdomen est légèrement ballonné dans l'étage sous-ombilical. Le diaphragme descend bien et la malade peut gonfler son ventre. Toute la région du flanc et de la fosse iliaque droite est en défense et hypersensible. Le point maximum de la douleur est au point de Mac Burney
La fosse ilaque gauche est également douloureuse, mais beaucoup moins. Submatité de la fosse iliaque et de l’épine antéro-supérieure droites. Matité hépatique conservée. Pas de matité perceptible dans les flancs.
Au toucher vaginal : Utérus rétrofléchi, mobile, très douloureux à la mobilisation. Cul-de-sac droit et postérieur (très douloureux à la pression.
Au toucher rectal, la mème douleur au niveau du Douglas, à droite.
On porte le diagnostic d'appendicite aiguë, au quatrième jour, sans collection purulente.
Etant donné l’état général 1rès mauvais, on ne juge pas une intervention chirurgicale possible. Le pronostic paraît fatal, à brève échéance.
Deux poches de «glace sont placées sur l'abdomen. Pièle absolme. Sérum sous-cutané. G
ce PT ie
L'après-midi, à quinze heures, hémoculture aérobie : négative; anaérobie : négative
On fait pratiquer une injection de 50 centimètres cubes de sérum polyvalent antigangréneux dans les muscles de la face externe de la cuisse.
Le soir, la température est tombée à 38°6, le pouls est stationnaire.
Dans la nuit, la malade rend quelques gaz par l'anus.
Le lendemain, 4 mars 192K. l'état général est nettement amélioré.
La température continue de descendre en 1ysis : 38°; le pouls, par contre, est remonté à 116. Mais la dyspnée à diminué : 31 respirations par minute. La voix est moins cassée. La malade se sent mieux.
Dans la journée, émission abondante de gaz.
Urines chargées, 500 centimètres cubes, dans laquelle l'analyse
pratiquée par M. Woltz, interne en pharmacie, révèle :
Crée Re SR RE NOURRIR 40 gr
CU CASE ER A PR SE E ACL arnaud rs cl LPSC 3 gr. 41 Coefficient de Maillard.............. O8
L'analyse du sang
HOME ER SEL TT ec 3.400.000 LEUR aber et Te 13.600 Taux de l’hémoglohine.............. 100 &
Formule leucocytaire
PolyauolRes is Ts re LR 4 Bosinopliles. Se MON PR 152% Grands MONDOYIE AR CR RP Eee 16 % Moyens Mmon6oytes. rs re RE 1 % Mastzellen.,, AMENER ee 10e
On refait une série de sérum antigangréneux intra-musculaire.
On fait boire à la malade, par ailleurs, toutes les heures de l’eau sucrée bicarbonatée,
Le lendemain de son entrée (5 mars 1928), la malade est franslormée. Bon facies, langue blanche mais humide, pouls à 104, bien lrappé. Température, 37°6. La malade continue de rendre beaucoup de gaz. Le ventre est moins météorisé et moins douloureux. La fosse iliaque gauche, parfaitement souple, n'est plus douloureuse.
La défense subsiste à droite, avec la douleur élective très vive au point appendiculaire. |
Dans la nuit est apparu un large placard rouge vif à la face externe de la cuisse, au niveau du point d'injection du sérum, sans prurit ni douleurs spontanées, mais assez sensible à la pression.
Le mardi 6 mars 1928, l’amélioration s'accentue régulièrement. La malade à été à la selle spontanément. Les urines sont rares et chargées (la malade boit très peu). Elles donnent à l'analyse :
CROP ES res SR TD «eco e 26 gr COCO ere «latente (]
FR NE Re MR Pa DE TU 0 gr. 35 ÉD nn re cn: présence.
PREeniS DIAITÉS eee Ü)
SR NE RE MR RE Ü Coefficient de Maïllard.............. 0,20
Malgré l'aspect lymphangitique du placard érythémateux, celui-ci régresse rapidement. F n’y à aucune adénopathie inguinale.
Le mercredi 7 mars, la température est revenue à la normale, la malade prend du bouillon et du lait.
Le 8 mars, légère réaction fébrile (47°7), attribuée à la reprise
trop rapide de l'alimentation. Les urines sont examinées de nouveau.
TPE ER RL ER TER QE à ve 22 grammes.
CCS PR RE nu Ut, ()
A'OÉLON ER AR CON IRMHMER TT Qu SS traces.
ÉRODUMOS SM ere présence.
Pismpnts blidirés" 20 rer. (1
SATA ITONE 2 PERS... 4 ()
Coeïficient de Maiïllard.......... 0/19
La guérison s'affirme les jours suivants, l'érythème de Ja cuisse a disparu.
Le 12 mars (huit jours après la première injection de sérum polyvalent), apparition de quelques plaques urticariennes discrètes non prurigineuses, sans élévation thermique.
Une analyse d'urine faite à cette occasion montre
Urées..:eni inst RE ET RS ee 25 gr. 5 CuCOSE Lee oira de ir tee dti 0,15 Urôbilme.f 2 Ve Tran Tr Pre présence Pigments et sels biliaires............. (l
La malade quitte le service le 27 mars 192, guérie, Elle doit reve-
nir dans deux mois pour subir une laparotomie.
En résumé : Syndrome de péritonite d'origme probablement appendiculaire ou peut-être annexielle (2). Etat général extrèmement grave. Pas d'intervention. Hémoculture négative. Glace. Sérothérapie. Gué-
risOn.
CONSIDÉRATIONS
l° L'hémoculture a été négative, cependant la malade n'avait pas rendu de gaz ni de matières depuis deux jours. Mais il n°y avail pas de signes de collection intra-péritonéale et le diagnosic reste, malgré tout, hésitant entre péritonite généralisée, d'origine appendiculaire, et pelvi-péritonite annexielle à forme grave.
2° La malade à eu une formule sanguine d'anémie, sans réaction polynucléaire, mais avec très forte éosinophilie, de cause inconnue.
J° L'ictère récent prouve qu'il y a eu, à un moment donné, atteinte de la cellule hépatique. A l’occasion de la crise actuelle, une insuffisance hépatique grave s’est déclenchée, qui s’est traduite par une acétonurie énorme : 3 gr. #1. et un coefficient de Maillard extrêmement élevé : 0,18.
Le pronostic était néanmoins bon, car le rapport
acétone coefficient de Maillard s est maintenu à peu près constant (loi de Gandy).
ER: Me
Comme la souvent remarqué Gandy, il y à eu cependant un léger retard dans la chute du coefficient de Maillard vers la normale, quand l'insuffisance hépatique à régressé.
Les résultats de Panalvse d'urine ont été parfaitement d'accord avec la clinique.
4° Etant donné cette tare hépatique, on pouvait craindre l'introduction massive d'albumines étrangères par le sérum antigangréneux.
L'expérience à prouvé que, malgré l'état général presque désespéré de la malade, l'injection a été parfaitement tolérée.
L'amélioration: très rapide et constante qui à suivi semble devoir être, en partie au moins, attribuée au sérum.
Mais 1l restera toujours un doute dans l'esprit du clinicien, car la glace a souvent une action merveilleuse et prompte, et puis nous avons l'exemple de ces deux crises antérieures, moins fortes il est vrai, — qui avaient tourné court par le même traitement, sans sérothérapie.
Cependant, pour tous ceux qui ont suivi la malade de près, heure par heure, l'injection de sérum a marqué nettement la transition brusque entre un état très grave, paraissant au-dessus des ressources de la chirurgie, et une amélioration générale progressive et sans retour aboutissant à la guérison.
5° La réaction sérique du type phénomène d'Arthus à été peut-être favorisée par l'injection d’une trop grande quantité de sérum non dilué au même point. Malgré son apparence grave, elle a été absolument bénigne el s’est dissipée en quelques jours sous l'influence de quelques pansements humides
chauds.
