OBSERVATION VI
Péritonite aiguë tuberculeuse.
Jeanne P.., dix-sept ans, entre, le 3 mars 1928, dans le service de M. le D° Micheleau, pour un syndrome de péritonite subaiguë avec diarrhée.
Histoire de la maladie. La maladie évolue en apparence depuis quatre ou cinq jours seulement. Des coliques abdominales ont été le premier symplôme, elles ont duré vingt-quatre heures. Arrêt des matières el des gaz pendant deux jours. Le ventre se distend et se météorise fortement, Un seul vomissement.
Puis apparaît une diarrhée brunâtre, non létide, abondante, jusqu'à trois el cinq selles par jour. Pas de hoquet ni de vomissements, Mais la fièvre s'allume, L'état général devient rapidement mauvais.
rs
Antécédents. — Malade depuis six mois en réalité. Elle a fait à ce moment une fièvre élevée qui a duré deux mois et demi, avec état typhoïde. Pas d’épistaxis au début. Pas de séro-diagnostie ni d’hémoculture.
Dans le décours de cette maladie est survenue une pleurésie droite trainante, qui n'a pas été ponctionnée. Depuis, l’état général] est médiocre. Il y à quinze jours sont apparus de nouveaux accidents qui ont duré une dizaine de jours, avec fièvre, et qui se sont caraclérisés par une éruption généralisée, sans prurit, rubéoliforme.
Examen le 4 mars 1928. — Très mauvais aspect général. Les yeux sont enfoncés dans les orbites, les pommettes saillantes, rouges, creusées, dyspnée marquée (45 respirations par minute), Langue blanche, sèche. Etat de prostration voisin de la stupeur.
Le pouls bat régulièrement à 1142. Il y a une fièvre en plateau à 3806. On remarque la distension énorme de l’abdomen en obusier. La peau paraït mince, luisante.
Un seul point douloureux dans le flanc gauche. Méléorisme généralisé, avec matité dans les flancs.
Matité de la base droite avec abolition du murmure. Râles muqueux moyens el fins au sommet droit.
Toucher rectal. — Rien d’anormal.
Toucher vaginal. — Uérus petit, mobile, antéversé.
Diurèse, 500 centimètres cubes : 8 centigrammes d’albumine, pas de sucre, 32 grammes d'urée.
Une intervention chirurgicale est jugée contre-indiquée après consultation avec M. le D' Parcelier. Glace sur le ventre, sérum sous la peau, toni-cardiaques.
Le 6 mars, chute brusque de la température à 36°8, le pouls étant au-dessus de 100.
Le météorisme augmente encore. L'abdomen est maintenant plutôt étalé, « en cadre ». Les douleurs subistent dans le flanc gauche, spontanés durant la nuil. La dyspnée s’est accusée (48 à 50 respirations).
La langue est rôtie, l’haleine a une odeur acétonique.
La diarrhée persiste: selles fréquentes (cinq à six), mais pas abon-
dantes.
RL Le 9 mars, la température et le pouls remontent parallèlement cette fois (38°, 110), dyspnée extrème (58). Le malade ne vomit pas, boit du lait et du bouillon. Urine, 500 centimètres cubes, dans
lesquels on caractérise
Urée:. 2h ER Ai nee Aie A 17 gr. SU Albüntinése Mere eee dei 0,06 Glücosee ne tee RRTrOR ( AGélOTGn APTE creme Eee Ü ÜTODIINES LR AN RER CURE présence Pigment et sels biliaires............ 0 Coëelficient de Maïllards. 0,12
Examen du sang
HÉTRHESR Em e et URI 2 AC NOR 2.920.000 LÉHCOUV ES NL, AE 1 CR ER 9.200
Formule leucocytaire
Polyhuoléaires ARS a Re J1 Grands mMonos)s 54 4e NOR Re 5 % Moyens monos............ SRTERN TT SR 20 & L'yYMPROEVIPES, LR RS RSR RS nes 3 %
Le 10 mars, la température et le pouls montent toujours (39°, 140). Même état de l'abdomen; diarrhée persistante.
Hémoculture : Aérobie : négative.
Anaërobie : positive : Bacillus mesenterieus,
On pratique une injection intra-museulaire de 50 centimètres cubes de sérum antigangréneux dilué dans 400 centimètres cubes de sérum salé.
Aucune réaction, mais aucune modification non plus de la.dyspnée, du ballonnement ou de l'état général.
La nuit suivayle, agitation, subdélire,
Le TT au malin, le pouls est incomptable, la fièvre à 40°, Soudain,
la malade perd connaissance en crachant une quantité importante de sang noir el meurt presque subitement.
Nécropsie (par voie médiane)
a ee
Le gros intestin est sous tension gazeuse, et il faut prendre de grandes précautions pour ne pas le perforer.
Le grêle, très météorisé également, est aggloméré en un magma fibrino-purulent, On trouve dans la cavité péritonéale des gaz fétides el des malières liquides fécaloïdes qui semblent prouver l'existence d’une perforation intestinale qu'on n'a pas retrouvée.
Granulations blanchâtres sur le péritoine.
L'estomac est vide de sang. Le poumon n'a pu être examiné.
Le cœur était d'aspect normal. Pas de coloration feuille morte du myocarde. Aucune coloration spéciale de l’endocarde ou de la base des gros vaisseaux.
Examen anatomo-palhologique (Professeur Sabrazès) : Foyer caséeux se rattachant au foie. Foie gras à un degré extrême.
Epiploon : Tuberculose caséeuse. L'intestin est lui-même impliqué
dans ces phénomènes de péritonite tuberculeuse.
En résumé : Péritonite tuberculeuse survenant après une {yphobacillose el une pleurésie. Perloration intestinale aggravant encore le syndrome péritonéal. Hémoculture positive en anaérobiose. Mort
par hémoptysie probable.
CONSIDÉRATIONS
1° Ya-t-il eu perforation intestinale)
La constatation à la nécropsie d’un peu de liquide féca loïde dans le péritoine, quoiqu'on n'ait pas vu de solution de continuité de Fintestin, la chute soudaine de la température avec accélération du pouls, survenue quelques jours avant, semblent le prouver.
2° Malgré la diarrhée profuse, il y avait arrêt partiel des gaz et distension paralytique énorme de tout l'intestin. Le germe qui à passé dans le sang a-t-il traversé la parotï à cause de la stase, ou a-t-il été résorbé par le péritoine, après être passé au niveau de la perforation?
Cela est impossible à préciser, mais nous pencherions plutôl vers la deuxième hypothèse.
3° L'hémoculture a montré un bacille anaérobie, qui esl
très répandu comme saprophyte.
mere
Dans ces conditions, malgré la rigueur des conditions d'expérience, nous ne pouvons affirmer la légitimité de ce résultat. ñ° Le sérum fait in extremis n'a eu aucune action heureuse. Nous ne pensons pas qu'on puisse l’accuser d'avoir favorisé ce crachement de sang, qui semble avoir été une hémoptysie, malgré la coloration noire du sang non spumeux (estomac
absolument vide de sang à la nécropsie).
OgservarTiON VII
Abcès appendiculaire.
Gérard P..., quinze ans, est entré à l'hôpital des Enfants, dans le service de M. le Professeur Rocher, salle 10, le 6 mars 1928.
Histoire de la maladie. — Le 24 février dernier, l'enfant a été saisi de douleurs violentes dans la fosse iliaque droite, avec vomissements. Un médecin appelé le lendemain fait mettre le pelit malade au régime hydrique, avec des sinapismes sur la région douloureuse. Les douleurs s’atténuent pour reprendre bientôt, le 2K février, avec la même intensité. Le 1% mars, l'enfant entre dans le service de M. le Professeur Cruchet. La fièvre est à 39°6. On le met à la diète, avee de la glace sur l'abdomen. La fièvre décroit, pour cesser le 6 mars 1928
Examen. — Le 6 mars 1928, l'enfant est vu en consultation par M. le Professeur Rocher, Iest un peu déprimé, à la suite du régime auquel il est soumis depuis {rois semaines, mais l’état général n’est pas mauvais Son abdomen est un peu rétracté. Contracture généralisée de l'abdomen tout entier, La douleur à la pression est assez légère, mais paraît avoir son maximum au point de Lenz. Le toucher reclal réveille une douleur, du côté droit surtout. Depuis le début de sa maladie, l'enfant a 6t6 à la selle tous les jours ou tous les deux jours {selles diarrhéiques), Mais il y a quelques jours que l’enlant ne rend plus que des matières glaireuses.
À cause de l’évolution depuis huit jours de celle crise appendiculaire ayant lendance à se localiser, on décide de faire refroidir les lésions par la glace avant d'intervenir chirurgicalement.
[Hémoculture. Le 7 mars 1928 : Aérobie : négative.
00 cu
Anaérobie : négative.
Le 12 mars 1928, la température descend régulièrement, les lésions locales s’atténuent.
Opération le 16 mars 1926 (Professeur Rocher, aide : docteur Forton). — Anesthésie au. chloroforme éther, On tombe sur un abeès appendiculaire situé profondément au niveau du promontoire, Evacuation d’une assez grande quantité de pus fétide, l'appendice est perforé et on enlève un petit stercorome qui siège près de son extrémité ouverte. Drain et mèche imbibée d’éther.
Suites opératoires. — La température redescend rapidement à la normale. Ecoulement d'odeur et de coloration fécales par le drain, qui est enlevé le 18 mars.
Le 22 mars, enlèvement facile des mèches.
Le 7Zavril 1928, la plaie est presque entièrement cicatrisée. L'enfant reprend une alimentation normale, sans incident.
Il quitte l'hôpital Le 2 mai 1928, la plaie parfaitement cicatrisée;
il doit revenir dans un mois pour subir l’appendicectomie.
En résumé : Abcès pelvien consécutif à une perforation appen-
diculaire. Hémoculture avant l’incision entièrement négative,
CONSIDÉRATIONS
Malgré la stase intestinale, succédant à une période d’entérite, l'hémoculture a été négative.
Notons que l’abcès était ancien, bien collecté, et qu'aucune manœuvre chirurgicale n'avait ensemencé le péritoine lors-
qu'on a prélevé le sang
OBsERvATION VII
Péritonite localisée consécutive à une uppendicite tuberculeuse.
Marie-Antoinette L..., seize ans, est adressée à M. le Professeur Guyot, à l'hôpital Boursier, par son médecin, avec le diagnostic de pelvi-péritonite tuberculeuse, probablement d’origine annexielle.
Elle vient du Sanatorium du Moulleau, On l’admet salle 4, Hit 26, le 10 janvier 1928.
Antécédents. — Son père est mort de granulie à quarante-huit ans. |
En juin 1926, la jeune malade fait une pleurésie double qui la lient plusieurs mois au lit avec une fièvre élevée (38°9,:3999) 61 un état général assez déprimé.
L'hiver suivant, une ostéile costale se déclare avec abeès froid, ponctionné plusieurs fois, puis une ostéite de la deuxième phalange du gros orteil gauche, avec abeès également ponctionné.
La malade fail une eure de repos depuis novembre 1927, au Sanatorium du Moulleau.
Histoire de la maladie. -— Le 30 décembre, vers midi, subitement, apparition de fièvre avec frissons et coliques abdomipales violentes. Pas de diarrhée ni de constipalion. ;
Diète, Glace sur le ventre pendant huit jours. Comme il n'y a pas d’amélioration, la malade est envoyée à l'hôpital.
Examen le 11 janvier 192 — L'état général parait assez bon. La malade n'a pas maigri. Elle à des joues pleines, mais pâles el peu colorées.
Elle présente une fièvre à grandes oscillations atteignant 39° le soir. Le pouls est entre 106 et 110.
L'élage inférieur de l'abdomen se mobilise mal à la respiration. On sent dans la région sous-ombilicale une masse à contour diffus, à convexilé supérieure, paraissant remonter jusqu'à Fombilie, douloureuse à la palpation. Certains points paraissent rénitents et mème Muetuants. La partie gauche à une sonorité normale (anses interposées).
Toucher vaginal : Col infantile dévié à gauche. Ultérus tout petit, assez mobile. Culs-de-sac diminués dans leur profondeur. On sent dans le Douglas un prolongement régulier et rénitent de Ja masse abdominale, Ce Signe est confirmé par le toucher rectal.
L'appareil pulmonaire présente des lésions discrètes qui ne peuvent expliquer celte Llempéralure (respiration diminuée et quelques rdles humides près du sommet droit. Respiration rude et soufflante à vauche,
Le gros orleil gauche présente un gonflement blafard avec
une fistule dorsale, I existe un point douloureux très vif à la face
plantaire de a deuxième phalange. L’articulation métatarso-phalangienne est lésée, ses mouvements provoqués arrachent des eris à la malade.
L'orifice fistuleux, à bords violacés, siège sur le dos de la deuxième phalange, le trajel conduit jusqu'à los.
Le Professeur Guyot porte le diagnostie de péritonite tuberculeuse à grande loge avec ostéo-arthrite fistulisée du gros orteil de même nature, et il décide d'intervenir.
L'examen du sang montre
FOR RU TN ARR EE ASE, 2.980.000 RAR RE ES er en ne Rte 21.400 HeoeinDe IR. AE Lili TE 62 9%
Formule leucocytaire
PAIE MS ir pin es nie. 81 % PS CR AE TE TN PIC OT 0,5 & RDA OR EE Ne os à 5 % Moyens monos........... ARR NN AT se 31% CHARS MONS RL a Clés eue HD
L'examen des urines
AD INTER NM dr aie () CITRON A na ra étés Sade ARE Re ()
Opération le 27 janvier 1928 (Professeur Guyot; aide, docteur Villar). — Anesthésie générale au kélène.
Premier temps : Laparotomie. Boutonnière h\pogastrique prudente. Le péritoine est très épaissi et très adhérent.
On ouvre une énorme collection de plusieurs litres de pus verdatre, homogène, visqueux, d’odeur fétide, fécaloïde el qui est asséché à l'aspirateur. Lavage à l’éther. Deux gros drains en canon de fusil entourés chacun d'une mèche sont laissés dans la cavité, lermeture partielle de la plaie.
Deuxième temps : Désartieulalion métatarso-phalangienne du pre-
mier orteil gauche.
Pen =
Le soir de l'opération : Hémoculture : Aérobie : négative.
Anaérobie : négative.
AÏHÉDUNS, TE etre ment 0 gr. 40 (rIUCOoses Pre een armee traces.
A CÉTOTE RE D TR ENS forte présence.
