TOME E ee ee présence

L'examen du pus recueilli a montré à l'examen une flore abondante et variée (coci et bacilles Gram positifs et Gram négatifs).

L'ensemencement aérobie et anaérobie en milieu liquide a donné lieu à la culture d’un seul germe, anaérobie facultatif du type colibacille (D' Pierre Piéchaud.

Suites opératoires. — Parfaites, la température aussitôt, l'état général s'améliore, la malade reprend bonne mine à vue d'œil. La plaie de l'orteil est parfaitement cicatrisée le treizième jour.

Les mèches et les drains ont été supprimés et remplacés par des drains de plus en plus petits.

Analyse d'urine le 2 février : Ni sucre, ni albumine, ni acétone, “ni urobiline Coefficient de Maillard : 1,7 %.

Pendant tout le mois de Tévrier et de mars, la plaie, à peu près fermée, suppure toujours. La température monte de temps en temps à 3795, 47°6. Il subsiste une fistule profonde, rebelle à tous les traitements (dilatation du trajet suivie d'instillation de goménol, de teinture d'iode, de lipiodol, ete).

La radiographie montre que le Trajet se dirige vers le cœeum. On pense qu'une appendieite entretient cette fistule et on intervient de nouveau.

Deuxième intervention, le 27 avril 1928 (Professeur Guyol; aide, D' Villar). Anesthésie au balsolorme. Laparotomie médiane. Résection du lrajel fistuleux Ouverture du péritoine en zone saine après résection de lépiploon infiltré. On constate, comme on l'avait prévu, que le loyer purulent aboutit au sommet d’un appendice très adhérent à la vessie, à la face postérieure de l'utérus, à la trompe droite, qui est malade, augmentée de volume et contournée.

Appendicectomie rétrograde, L'appendice est gros comme le petil doigt, œdémateux, soufflé à son extrémité. Enfouissement au fil de lin.

On constate alors la présence d'un kyste de l'ovaire gauche, dont le pédicule, très adhérent à la vessie, est sectionné entre deux pinces, ce qui permet de l'enlever sans l'ouvrir.

Petit Mickuliez avec deux mèches.

L'examen histologique de l’appendice a montré qu'il s'agissait d'une appendicite tuberculeuse.

Suites opératoires. — Excellentes. L'état général est parfait, mais la cavité laissée par le Mickuliez se ferme assez lentement. L'anémie

a considérablement régressé : 4.300.000 hématies Le 31 mai 1928.

En résumé : Péritonite localisée à la grande loge, consécutive à une appendicite tuberculeuse. Pus fétide à coli-bacilles. Hémoculture négative le soir de l'ouverture chirurgicale de l'abeès (vingt-huit jours après le début apparent).

CONSIDÉRATIONS

1° La date tardive de l'ouverture de labcès nous semble expliquer suffisamment l’hémoculture négative.

Les adhérences extrêmement épaisses autour du foyer (la deuxième intervention la prouvé) ont isolé complètement la grande cavité, qui n'a pu être ensemencée par l'opération.

Ici encore, la stase intestinale à elle seule n’a déterminé aucune ‘bactéricémie ‘appréciable.

Ici encore, au point de vue passage des microbes, la stase n'est rien, l’ensemencement du péritoine est tout.

2° Bien différent est le passage des exotoxines. Celles-ci traversent certainement la zone fibrino-épiploïque (peut-être aussi la paroi de l’intestin paralysé), puisque ce sont elles qui ont déterminé chez notre malade : les poussées thermiques, les troubles de l’état général, l’anémie marquée avec réaction polynucléaire et un certain degré d'insuffisance hépatique.