OBSERVATION XVI
Occlusion subaiquë du grêle datant de quarante-huit heures,
par brides épiploïiques.
Fernand M..., trente-trois ans, est envoyé d'urgence, le 15 mars 1928, dans la salle 12 bis. IT est couché au lit 20, dans le service de M. le D' Darget.
Histoire de La maladie. — En pleine santé apparente, le lundi 5 mars 1928, dans l'après-midi, surviennent des coliques assez violentes dans tout le ventre Transpiration profuse. Pas de vomissements ni d'état nauséeux. Le malade à trois selles diarrhéiques, sans glaires ni sang.
Après une nuit de repos, il reprend son travail, mais les douleurs réapparaissent avec les mêmes caractères et s’accompagnent de vomissements bilieux très fréquents.
Ceux-ei ne sont pas calmés par le repos au lit ni la glace.
Depuis lors, le malade a été à la selle trois lois en huit jours. Quel-
ques gaz sont émis. Mais les vomissements el le hoquet ne cèdent
me
pas, empêchant toute alimentation. La quantité des urines est pres-
que réduite à zéro.
Depuis quarante-huit heures, le malade n'a rendu ni gaz, ni matières et n'a pu garder une goutte du liquide ingéré.
Antécédents. —— Rélormé en 1915 pour mal de Pott avec volumineuse gibbosité dorsale. Ne tousse pas d'habitude. :
Examen le 15 mars 1928, à treize heures. Très amaigri, teint cireux, veux excavés, ponmettes saillantes. Pas de subictère des conjonelives. Langue saburrale, mais humide.
L'abdomen est plutôt excavé, il donne une impression spéciale de chiffon mouillé à la palpation profonde. |
Les flancs sont mats, mais le signe du dénivellement est négatif.
La matité hépatique est remplacée par du Evmpanisme.
Le pouls est presque imperceptible et si faible qu'on peut à peine le compter : 120 pulsations. Les bruits du cœur sont sourds, mais réguliers. Pas de dyspnée.
Le dernier vomissement qu'on nous montre est nettement fécaloïde. |
IHémoculture avant Fopéralion : Aérobie : négalive,
Anaérobie : négative.
Analyse des urines (250 centimètres cubes)
LPO crade FT ee 30 gr. D ACITE HPIQUENES Pr ENS ANNE MERS 1 gr. 75 Gluéoie rss RES ST ÉRIC AUTRES traces:
ACORONEE Les SUIS RTE NE SE Oger:°025 UrObILN OP OP RE LEE traces.
Figments DiliaDes 77 EU Ô
Dels: Diliairosss,, 7,0 ALES ARS traces.
Examen microscopique du sédiment : sable urique,
Analyse du sang Hématiess:,".. 4, TU PR OR RS 4.500.000 M a hu à Lciieve 7.200
Formule leucocytaire
RON DCR OR 0 done sed one diete à 81 % CON SA TTONOS ST et ses 14 % MONO MORE TR Re cons cv ec Je Ve 220 DO TDDON ONE Rs a divan e es au d
Opération le 15 mars 192$, à quinze heures (docteur Costedoat). — Anesthésie locale à la butelline à 1 pour 400: excellente anesthésie.
Incision dans la fosse iliaque droite. Il n'y a pas de liquide dans le ventre. Le cœeum est plat. L'appendice, petit, atrophique, collé contre la face postérieure du cœcum, est disséqué et réséqué après écrasement et ligature au fil de lin.
Vers la partie moyenne de l'abdomen, on trouve une anse iléale très distendue et en aval une série d’anses rubanées, plates. Entre les deux on soulève une bride épiploïque congestionnée, richement vascularisée, qui est réséquée entre deux ligatures. Malgré le rélablissement de la perméabilité intestinale, lanse en aval ne s'aplatit pas. L'intestin reste atone, apéristaltique, On referme la paroi en trois plans, sans drainage.
L'examen histologique de lappendice a montré qu'il s'agissait d'un névrome.
Suites opératoires. — Pas plus choqué qu'avant son opération. Sérum de Hayem sous la peau et une série de sérum antigangréneux intra-musculaire dilué dans le sérum salé.
En même temps on injecte dans une veine 10 centimètres cubes de sérum salé de Gosset à 10 %. Dosage des chlorures du sang à ce moment : 5 gr. 10 par litre.
A vingt el une heures, deuxième injection de sérum hypertonique.
On entend des borborygmes dans l'abdomen.
Le 16 mars, deuxième série de sérum antigangréneux avec du sérum physiologique. On fait deux injections de sérum de Gossel dans la journée.
Le soir, le malade rend des gaz.
Le 18 mars, le facies est meilleur. On fait une troisième série de sérum antigangréneux, mais on cesse le sérum hypertonique.
Le malade ne vomit plus. Le soir, il va à la selle spontanément.
Le 49 mars, on ne fait pas de sérum antigangréneux, il rend moins de gaz que d'habitude.
Le 21 mars, son pouls s'accélère de 75 à 90, le ventre est météorisé de nouveau. La matité hépatique à disparu.
Le malade ne rend plus de gaz. Un petit lavement reste sans résullat. Une nouvelle intervention est décidée.
Deuxième opération le 23 mars 1928 (D' Costedoat). — Laparotomie médiane sous anesthésie générale à l’éther. On trouve les anses urèles distendues, accolées par des adhérences multiples qui sonl libérées au doigt. Une portion d'épiploon infarei est réséquée entre deux ligatures.
Des granulations typiques sont rencontrées sur le péritoine pariétal et même sur les anses intestinales. En somme, on ne trouve aucun obstacle véritable au transit intestinal. Fermeture en trois plans sans drainage.
Suites opératoires. — Le lendemain 24 mars, le malade à rendu un ou deux gaz. Le ventre est légèrement ballonné. La température tend à descendre vers 36, tandis que le pouls monte à 115. L'état général est gravement atteint.
On fait une injection de 50 centimètres cubes de sérum antigangréneux. Dans la nuit, issue abondante de gaz et débâcle diarrhéique spontanée (sept selles dans la nuit).
A parlir de ce moment, évolution favorable, Le pouls est revenu à 100: le surlendemain, la température est normale. Le malade va à la selle au moins tous les deux jours et commence à s’alimenter.
Le 28 mars, la température monte à 38°3 et le pouls passe à 115, en même Llemps qu'apparaît sur la face une plaque érvthémateuse. Craignant un érysipèle, on lranséate le malade d'urgence au service de M. lé Professeur Sabrazès, à l'isolement de l'hôpital Pellegrin.
En réalité il s'agit d'une éruplion bénigne d'un Lvpe un peu spécial, qui cède en trois où quatre jours, ainsi que la fièvre, et le malade revient dans le service achever sa guérison sans incident.
Le 1% juin, la guérison s'est maintenue, Revu en parfait état.
En résumé : Occlusion subaignë du grêle datant de quarante-huit
heures, par brides épiploïques. Très mauvais élat général. Hémoculture négative avant l'opération.
Section d'une bride épiploïque. Sérum antigangréneux el sérum de Gosset. Evolution favorable.
Le quatrième jour, on supprime le sérum antigangréneux. Cela coïncide avec une reprise des phénomènes d’ocelusion qui obligent à une deuxième intervention. Guérison après des accidents sériques de type érysipélateux.
CONSIDÉRATIONS
1° L'hémocullure, pratiquée avant toute intervention, chez un malade en subobstruction depuis dix-neuf jours et en occlusion complète depuis deux jours, avec vomissements incessants lécaloïdes, très mauvais état général, s'est montrée négative.
2° La formule sanguine a 6té modifiée au point de vue leucocytaire : polynucléaires : #1 %.
Mais il n'y a pas eu d’anémie susceptible d'être interprétée comme la traduction d'une toxémie de résorption.
3° La thérapeutique par le sérum antigangréneux a été associée à la thérapeutique de (Gosset, celle-ci étant légitimée par le taux assez bas de la chlorurémie.
Il semble qu'elles ont eu le plus heureux effet sur le déclenchement du péristaltisme dans un intestin atone, paralytique, chez un sujet presque cachectique, profondément intoxiqué.
Après cessation du sérum de Gosset, on à continué la sérothérapie polyvalente seule. Le malade rend non seulement des daz, mais des matières
Le 19 mars, on cesse la sérothérapie et de nouveau les gaz se font rares, le lendemain la subocclusion reparaît. L'intervenlion montre qu'il n'y a pas un obstacle vrai du transit, mais une agglutination des anses gênant leur mobilité et traduisant probablement un processus de péritonite tuberculeuse.
Le lendemain de l'intervention, alors que l’état général esl gravement atteint, que le péristallisme est lent à se rétablir, une injection de sérum antigangréneux précède la débâcle diarrhéique qui va marquer l’acheminement vers la guérnson
Ge sont là des coïncidences. On ne peut rien en conclure d'absolu et de définitif, mais si ces coïncidences se répètent très souvent et sont confirmées par d'autres observations, elles pourront finir par avoir la valeur d'une démonstration.
n° Les accidents sériques un peu spéciaux et d'allure anormale survenus chez ce malade font toucher du doigt un imconvénient du sérum auquel on ne songe pas de prime abord : le danger de l'erreur de diagnostic entre l'érythème fébrile de neuvième jour dû au sérum et un érythème infectieux d'origine
érysipélateuse.
Observations personnelles d'ocelusions du gros intestin.
OBsERvATION XVII
Oeclusion de La sigmoïde datant de sir jours, par bride.
Jeanne A.., cinquante-einq ans, est couchée au lit 20, dans la salle 8, service de M. le Professeur Bégouin.
Elle y est entrée le 10 février 192K, en état d'occlusion intestinale subaiguë, pour être opérée d'urgence.
Histoire de la maladie. -— Début le 29 janvier 192$, par un malaise presque subit, avec coliques 1rès violentes, bruits hydro-aériques très marqués, faux besoins et vomissements. Le ventre s’est rapidement ballonné. Le 30, les douleurs cessent un peu, La malade rend par Panus, après des efforts très pénibles et beaucoup d'éprein- Les, quelques glaires striées de sang.
Le 1% et le 2, la malade va mieux, rend des gaz et se lève, mais le 3 Tévrier les accidents reprennent avec une nouvelle intensité. Il ÿ à coliques violentes et arrêt complet des matières el des gaz.
Le 7, une purge de séné ne produit aucun effet.
Le 9, deux lavements glycérinés sont administrés sans résultal
Le 10, Ta malade entre à l'hôpital.
Antécédents. — A subi une hystérectomie pratiquée, en 1914, par M. le Professeur Bégouin.
Depuis Six ans environ, elle à eu à cinq ou six reprises de petites
HI
crises d'obslruction intestinale, durant quatre où cinq jours, ballonnement du ventre, arrêt des matières et même quelquelois des gaz, sans vomissements. Bruits hydro-aériques el terminaison par une débâcle de matières liquides et solides, Ces crises survenaient surtout quanu la malade faisait un repas très copieux, elles ne paraissent pas s'être rapprochées ces temps-er.
La malade à eu quelquelois un peu de sang vermeil dans ses selles, mais non mélangé aux matières.
Examen le 10 février. — Bon état général. Pouls à 60, température à 47°. Bon facies, langue humide.
Ventre très distendu, météorisé dans tout son ensemble. Pas de mouvements de reptation des anses sur la paroi. La palpation ne permet de rien déceler, elle est rendue très difficile par le ballonnement considérable.
Toucher rectal : négatif.
Une radioscopie à permis de conslaler un arrèt de la bouillie barytée donnée en lavement, au niveau de lunion de la sigmoïde et du côlon descendant.
Hémoculture : Aérobie : négative.
Anaérobie : négalive.
Opération d'urgence (docteur Dufour). — Anesthésie Jocale. Ineision iliaque droite. Il s'écoule un peu de liquide Sanguinolent, qui est prélevé à la pipette.
Ensemencement : négatit
Cœcostomie. Tube de Paul.
Suiles opératoires. — Les matières s’écoulent bien. Suiles tout à fait normales, à part une légère suppuration de la paroi.
Au bout de quelques jours, les gaz recommencent à sortir par l'anus et la malade va à la selle par le rectum.
L'état général est excellent.
A ZOÉ Re ne el ne ee cn 9 ohne DSer 005
L'analyse des urines, le 21 février, montre
Ni sucre, ni albumine, ni acélone, DA te DORÉ ER RE 1% grammes.
RO RER A ang io ae ou 2 2 présence.
Deuxième analyse : Azotémie, le 7 mars : 0 gr. 21.
Deuxième intervention, le 13 mars 1928 (Professeur Bégouin). — « Laparotomie latérale gauche, conduit sur le côlon descendant el » VS iliaque non augmentés de volume. L’S iliaque est très longue, » à pied très rétréci, avec méso-sigmoïdite. On voit sur l’anse affé- » rente, à la partie antérieure et gauche, une bride, du volume d'une » grosse paille de blé, qui l’étrangle et la réunit à la paroi du bassin » et à une anse grêle accolée; à côté, il y a des brides secondaires » qu'on sectionne et, sur les deux faces du méso, une zone ecchymo- » tique dépolie, comme s’il y avait inflammation. Pas de traces de » néoplasme.
» Malgré cette bride qui étranglait notablement l'intestin, la ma- » lade avait été à la selle par son anus naturel. »
Suites opératoires : Normales.
Une troisième intervention, le 17 avril 192X, ferme l'anus cœcal par entérorraphie latérale intra-péritonéale.
La malade quitte le service en parfait état, le # mai 192K,
En résumé : Occlusion de la sigmoïde datant de six jours, par bride. Bon état général. Hémoculture négative avant l'opération.
Cœcostomie, puis deuxième intervention curatrice, Guérison.
CONSIDÉRATIONS
L'hémoculture avant l'opération a été négative, malgré une stase intestinale complète depuis six jours, et ayant débuté de : façon subaiguë dix jours avant. La distension des anses était cependant extrême, et il y avait eu irritations brutales et répétées de Pintestin par une purgation de séné et plusieurs lavements.
OBsERvATION XVIII
Occlusion basse du gros intestin (néo du rectum). François S..., soixante-six ans, est admis dans le service de M. le Professeur agrégé Charrier, salle 11 bis, lit 31, le 24 février 1928:
Histoire de la maladie. C'est seulement il y à quinze jours que sont apparus les premiers symplômes de la maladie. Jamais de conslipalion auparavant. Jamais de sang dans les selles.
Vers le 10 février, le malade ne peut aller à la selle. L'arrêt des matières el même des gaz s'est installé brusquement, mais il n’y a pas de coliques, pas de nausées, pas de céphalées.
Le ventre se ballonne, L'appétit a totalement disparu.
Une purge de sulfate de soude détermine de violentes coliques, avec gargouillements intestinaux. Le malade expulse seulement deux ou trois gaz, sans une goutte de liquide.
Le 16 février, purgation avec de l’eau-de-vie allemande; coliques alfreuses sans plus de résultat
Enfin, le 23, à la suite d’une consultation entre deux médecins, le toucher rectal est pratiqué et on envoie le malade d'urgence à l'hôpital.
Examen le 23, dans l'après-midi
Apprêt complet des gaz depuis huit jours et des matières depuis treize jours.
L'état général est conservé. Pouls 96, température 37°.
Dilatation en cadre de lFabdomen. Météorisme considérable, sans mouvement périslaltique visible. Pas de points douloureux à la palpation.
Toucher rectal. —— Très haut, à boul de doigt, on sent le pôle intérieur d'une tumeur bourgeonnante, dure, ulcérée en un point, oceupant surtout la paroi antérieure du rectum. Le doigt ne ramène pas de sang.
Hémoculture : Aérobie : négative.
Anaérobie : négative
Opération le 23, à seize heures (D Costedoat). — Anesthésie locale, puis chloroforme. Anus iliaque gauche sur la sigmoïde, avec pont cutané à travers le méso. Ponetion immédiate aû thermo. Grosse sonde dans l’intestin.
Suites opératoires. — Parfaites. Des matières et des gaz sont émis par la sonde dès le lendemain de l'intervention.
L'anus est larscement ouvert le 26, et il fonctionne bien.
PME
A0 ÉD ee neo ess 0 gr. 66 AGO LOD ER M UC Po crmraet-rs 0 gr. 33
Ni sucre, ni albumine, ni sels, ni pigments.
Coefficient de Maillard..." "1" 0,11
Analyse du sang
Hématios.t 222 ses PMP 500.000 Leucocytes........,:%..4. 4.4.8 10.200 Hémoglobine:. ame ie eme 100 %
Polyuacléaires....,.,.1.2.#4442. es ces 18 .% Fosinephilés:z:s 144 ee des aseteen 2% Gratdmonvs LEP CCE a 9 $ * Moyens: mMON0f..: Les nus tente AAC 10 % TrANSITIONS ac rumeed one Mise LUE
Deuxième opération, le 20 mars 192K (Professeur agrégé Charrier; aide, docteur Costedoal). — Anesthésie générale au chloroforme.
Premier lemps : Dissection de l’anse efférente de l'anus. Enfouissement et réduction dans l'abdomen.
Deuxième temps : Laparotomie sous-ombilicale. Opération d'Hartmann-Mummerv. Drainage à la Mickuliez.
Suites opératoires. — Parfaites. Le malade quitte le service guéri, un mois après.
En résumé : Occlusion datant de quinze jours, survenue brusquement comme premier signe de cancer du rectum. Hémocullure néga-
Hive, Anus iliaque. Plus tard, exploration euratrice, Guérison. CONSIDÉRATIONS
1° Dans cette occlusion basse du gros intestin, parfaitement tolérée malgré son anciennelé (quinze jours), F'hémocullure s'est montrée négative,
2° Même tolérance parfaite au point de vue de la eylologie sanguine, qui n'est pas modiliée (pas d'anémie), mais une légère polynucléose explicable par lulcération du néoplasme.
3° On ne trouve à la nécropsie aucune coloration de l'endocarde d'ordre hémolytique.
OBSERvATION XIX
Ocelusion subaiquë datant de huit jours de l'angle hépatique du côlon,
par adhérences.
Marie A.., soixante el un ans, est envoyée le 29 février 1928, par son médecin. dans le service de M. le D" Verdelet, salle 2, Hit 23, pour appendicite subaiguë.
Histoire de la maladie. — Le 21 février, après une purgation prise la veille, elle éprouve des coliques violentes dans tout l'abdomen el vomil deux à trois lois de la bile.
Dans la soirée, un lavement est rendu, coloré par de rares malières, avec quelques gaz.
Depuis, les coliques persistent. Les vomissements sont plus rares. La malade est restée au lit, à la diète, Elle n'a pas été à la selle et ne croit pas avoir rendu de gaz depuis huit jours.
Dans ses antécédents, on relève une constipation chronique depuis sa jeunesse.
Examen le 29 février 192K. — Bon facies, mais langue sèche, rôtie. Soil ardente. Ni hoquets, ni nausées.
Le pouls est à 96, la température à 38°3. Respirations, 42 par minute. OEdème léger des deux membres inférieurs. Bruits du cœur HOFMAUX.
Le ventre est distendu, en obusier. Pas de point douloureux électif, mais on sent un empätement diffus, sans contracture de lPhypocondre et de la fosse iliaque droite.
Le toucher reclal, le toucher vaginal n'apportent aucun signe positif nouveau. Tous les orifices berniaires sont explorés en vain
Hémoculture. — Aérobie : négative.
Anaérobie : négative.
Analyse d'urine :
AL UT ER RE PAR et iae due 0 gr. 80 RTC T EL NE E MO RE 30 gr.
AGÉLONE 2 ma; EME NC PR DER présence
On met de la glace sur l'abdomen et on laisse la malade au repos,
à la diète hydrique.
Le 1% mars 1928. elle va à la selle avec un lavement. Matières peu abondantes.
Le météorisme persiste. Pas de vomissements, mais les gaz sont de nouveau retenus.
L'état général décline progressivement et rapidement. La malade meurt le # mars 1928, à quatre heures du matin.
Nécropsie. — Le grèle est distendu, le cœcum extrèmement météorisé; par contre, le transverse et le rectum sont plats.
On ne peut évacuer Je cœco ascendant dans le transverse. On libère une série de brides et d'adhérences au niveau de l'angle hépatique, el le passage se fait alors facilement. Pas d'obstacle, ni de tumeur sur le côlon ou le rectum. L'appendice est sain.
On trouve au contact des adhérences une vésicule toute petite, rétractée, farcie de petits calculs blanchâtres en grains de plomb. Leur centre est brun foncé à Ja coupe.
Cœur. — Aucune coloration anormale de lendocarde ou de lendothélium de la base des gros vaisseaux.
Mvocarde de coloration leuille morte.
En résumé : Occlusion du côlon droit installée depuis huit jours, due à des adhérences péri-vasculaires. Etat général médiocre. Glv-
cosurie, Hémoculture négalive quatre jours avant la mort.
CONSIDÉRATIONS Cette malade avail une hémocullure négative au huitième jour de la maladie, malgré une distension énorme du cœcum,
el malgré Pirritation produite sur l'intestin par des lavements répétés.
