OBSERVATION XXV
Hernie inguinale du grêle étranglée depuis vingt-six heures.
Pierre L..., soixante-dix ans, vient dans le service de M. le D' Rabère, le 143 mars 1928, salle 10, lit 11.
Histoire de la maladie. —— Depuis dix ans, hernie inguinale gauche, qui descend dans la bourse, grosse comme un œuf de dinde. Le malade, jardinier, contient sa hernie avec un bandage, pour travailler.
Le 11 mars 1928. vers vingt heures trente, il ôle son bandage pour aller à la selle, el au cours des efforts de défécalion, la hernie sort grosse comme le poing, devient très douloureuse et ne rentre plus.
Vomissements et arrèt des matières et des gaz absolu depuis lors.
Examen le lendemain, à dix heures trente, — Le malade à des
coliques et vomit de la bile, mais a un bon facies, un peu vultueux cependant.
La langue est humide. Température, 37, pouls à 90.
Opération le 12 mars 1928, à vingt-trois heures. Anesthésie locale. Réduction simple. Cure radicale.
Le lendemain de l'opération, à treize heures
Hémoculture. — Aérobie : négative.
Anaérobie : négative. .
Suites opératoire. — Parfaites. Le malade va abondamment à la selle le lendemain de l'opération. Il ne fait pas de complications pulmonaires, quoiqu'il soit un vieux bronchitique chronique.
Il part en bon état, avec une paroi solide, le seizième jour.
OgservaTiox XXVI (résumée)
Hernie crurale du grêle étranglée depuis dix heures.
Jean D... quarante-huit ans, cimentier. Entre le 11 février 192%, salle 41 bis, lit 12, pour étranglement herniaire datant de dix heures.
Histoire de la maladie. — L'étranglement est survenu à l’occasion d’un effort de défécation. La hernie, qui date de quatre mois, étant contenue par un bandage pour le travail.
Depuis l'accident, le malade à des coliques extrèmement pénibles. Il réclame l'opération à grands cris. Il a des nausées, des éructalions fréquentes, mais ne vomit pas. Il aurait rendu quelques gaz par l’anus.
Examiné le mème jour, à quatorze heures, le malade est agité, se plaint de douleurs abdominales. Son facies est rouge vultueux, Langue sèche, pouls à 60, plein, régulier, Température, 36°8.
La hernie est une cerurale gauche marronnée, manilestement étranglée. Le ventre est très météorisé. Disparition totale de la mabité hépatique
Hémoculture avant l'opération. — Aérobie : négative.
Anaérobie : négative.
Opération le même jour, 11 février, à quinze heures (D Gand y). À l'incision du sac, quelques gouttes de liquide hémorragique qui
ne peut être recueilli, on libère une anse urèle, rouge violacé, luisante, élranglée obliquement sur 2 ou 3 centimètres à peine (pincement latéral). Réduction et cure radicale simples. Suites opératoires, — Rend des gaz le lendemain, Exéat, guéri le
dix-seplième jour.
UONSIDÉRATIONS ,
Malgré l'intensité des coliques chez cet homme robuste, comparable à celui de l'Observation NAIL, il n'y a pas eu passage décelable de microbes dans le sang.
OBservarTioN XXVII
Hernie crurale du grêle étranglée depuis quatre heures.
Marguerite L..., soixante-dix-huil ans, est envoyée par son médecin pour subir une kélotomie d'urgence après taxis. Elle est admise salle 3 bis, lit 30, dans le service de M. le D’ Darget, le 9 mars 1928.
Histoire de la maladie. -— Le R mars 1928, la malade, qui est porteur depuis dix ans d’une hernie crurale bilatérale, plus volumineuse à droite, à été prise de nausées el de vomissements. Dyspnée marquée, avec impression d'étoufflement, Les régions herniaires sont douloureuses, mais les hernies sont réduetibles. Un cataplasme chaud à ce niveau et surtout le repos au lit font cesser fous les troubles.
Le lendemain 9 mars, en forçant pour déféquer, la hernie droite srossit, devient très douloureuse el ne rentre plus. Trois à quatre vomissements alimentaires et bilieux. Pas de hoquets. Pendant vingt minutes, un médecin pratique des efforts assez violents pour réduire la hernie. Le taxis est infructueux. IT Fadresse alors au chirurgien.
Examen. — Hernie crurale droite, irréduetible.
Douleur au niveau du pédicule.
Abdomen ballonné.
Température 36°, pouls 70.
Hémoculture. — Aérobie : négative.
Anaérobie : négative.
Opération le 9 mars 1928, à vingt et une heures (D Gandv). —
Anesthésie locale à lallocaïne, Sac d'aspecl ecchymotique, À Pinei-
Sion, il s'écoule du liquide sanglant sans odeur. Débridement. L'inlestin est absolument noir, sur 12 à 15 centimètres. Au niveau du sillon d’étranglement, plaque grisâtre, avee une déchirure de la crosseur d'un gros grain de blé, allant jusqu'à la lumière intestinale. Les bords sont nets, non sphacélés. La lésion semble en partie Lraumatique et due au taxis violent opéré. Quelques gouttes de liquide fécal sortent par la perforation. Enfouissement en deux plans. Le reste de F'intestin paraît sain, et il est réduit dans l'abdomen. Cure radicale.
Suites opératoires. — La malade vomit un peu le premier jour.
Température, 38°: pouls, 90.
Elle rend des gaz le deuxième jour dans l'après-midi. L'état général est bon, Facies reposé, langue humide.
: A partir de ce moment l'évolution se fait vers la guérison, dans
les délais normaux.
CONSIDÉRATIONS
1° Il est surprenant de trouver des lésions imtestinales aussi avancées au bout de quatre heures.
Peut-être faut-il aire remonter le début des accidents à la veille, à cette crise de pseudo-engouement herniaire. Peut-être, surtout, faut-il incriminer le traumatisme du taxis.
2° Malgré l'importance des lésions intestinales allant jusqu'à la perforation complète, lhémocullure n'a pas décelé de microbes dans le sang. Le périloine du sac paraît donc résorber beaucoup moins bien que le péritoine de la grande gavité.
OuseRvaTION XXVII
Voloulus du grèle datant de trois jours.
Rachel NX... soixante-huit ans, entre à l'hôpital le 5 mars 1928, pour broncho-pneumonie.
Histoire de la maladie La malade à été prise d'un point de côté avec dyspnée el fièvre à SK°, deux jours avant.
A son entrée, on note à l'auscultation des râles fins aux deux bases el un loyer soufflant du côté gauche, La température oscille auour de 3N° le pouls dépasse 100,
L'état général est médiocre : Femme âgéé, au leint jaunâtre, semblant peu résistante.
Traitement médical habituel : Révulsion, abeès de fixation, lonicardiaques auxquels on associe des injections intra-veineuses de quinine.
Le sixième jour, 11 mars 1928, la malade se plaint de coliques violentes dans l'abdomen. Elle vomit tous les aliments qu'elle prend
Antécédents. — À subi, le 28 avril 1927, une intervention chirurgicale portant sur J'intestin, dans le service de M. le Professeur Guyot, hôpital Boursier. Entrée pour constipalion chronique avec crises de subobstruction et entérocolite, on à constaté à la laparotomie une sténose progressive organique, scléreuse, du côlon transverse, el on à pratiqué une iléo-sigmoïdostomie au bouton de Jaboulay, avec renforcement par un surjel séro-séreux.
Suites opératoires normales, mais la malade à présenté une longue période de diarrhée (quatre mois), avec un état général cependant satisfaisant.
Examen le 11 mars 1928 — Le pouls est resté à peu près slalionnaire, mais la température est tombée brusquement de 39° à 36°9. La langne blanche, mais assez humide. L'état général paraît aggravé cependant. Le facies est mauvais, la dyspnée grande, plusieurs
srands vomissements bilieux. *
A l’auscultation, on ne trouve aucune complication pouvant expliquer ces symptômes alarmants Les râles ont à peu près disparu, le foyer est en voie de résolution. L'exploration de l'abdomen montre une zone de distension avec méléorisme, dans la région sus-ombilicale, et le flanc gauche est très douloureux à la palpation.
Le reste de l'abdomen est très légèrement distendu et moins douloureux. N'a pas été à la selle depuis son entrée. Elle ne rend plus de gaz depuis l'apparition des coliques, il v a deux jours.
Le 12 mars 1928, l’état wénéral est mauvais, vomit abondamment, ne rend pas de gaz. Cependant, la température et le pouls sont en apparence normaux (37°, 90 pulsations).
Le 13 mars, un lavement glycériné reste sans effet. Les jours suivants, malgré plusieurs lavements glvcérinés et un lavement purga-
tif, elle ne rend ni gaz, ni matières.
Le
Les vomissements ont pris le caractère fécaloïde, brun foncé, fétides. Ils se renouvellent à chaque instant avec nausées et efforts violents. Le pouls grimpe au-dessus de 100, tandis que la température baisse en hypothermie à 35°9.
Le 14 mars, l'hémoculture : Aérobie est négative.
Anaérobie est négative.
Le sang est noir, ayant la fluidité du « sang dissous ».
L'état s'aggrave encore le lendemain, et la malade meurt le 17 mars, rois jours après, dans l’algidité et le collapsus, avec les vomissements extrèmement pénibles, fécaloïdes, et une conscience conservée à peu près jusqu'à la fin.
Nécropsie. — Pas de pus ni de sang dans la cavité péritonéale, le cœeum est dilaté, bourré de matières, avec un appendice filiforme. Le côlon ascendant est distendu, ainsi que le descendant, mais le transverse est complètement rétréci et comme rétracté, du volume du doigt.
On repère la bouche d'iléo-sigmoïdostomie, qui lonctionne parfaitement. Ni adhérences autour d'elle, ni induration à son niveau. On ne relrouve pas trace du bouton de Jaboulay.
Si on examine le flane gauche, on voit deux anses grèles énormes, boudinées, lune est gris verdâtre, presque complètement sphacélée. Son méso est noir el se dilacère dès qu'on le touche. Ces deux anses sont lordues autour de leur axe mésentérique de deux lours complets, en sens inverse des aiguilles d'une montre. Au-dessus d'elles, la première anse jéjunale est normale, L'estomac et le duodénum sont légèrement dilatés, Quelques adhérences unissent à la première por- Uon du duodénum et à la région pylorique une grosse vésicule non calculeuse, *
Cœur : Le lissu graisseux péricardiaque est rouge framboise, On retrouve celle coloration très nelle au niveau des valvules sigmoïdes el dans les 4 premiers centimètres de l'aorte. |
L'examen des oreillettes et des ventricules ne révèle rien d’inté-
ressant.
fn résumé : Volvulus de deux anses grèles survenu dans le décours une broncho-pneumonie, un an après une iléo-sigmoïdostomie
pour sténose du côlon transverse.
Pas d'intervention. Mort le sixième jour. Hémoculture négative deux jours avant la mort.
CONSIDÉRATIONS
1° Malgré le sphacèle extrêmement grave, avec gangrène du méso d'une au moins des anses volvulées, il ne semble pas y avoir eu passage abondant de microbes dans le sang, puisque l'hémoculture. pratiquée au milieu d'un cortège de signes latals, a été négative.
Cet examen aurait demandé à être confirmé par un deuxième ensemencement. Mais nous n'avons pas voulu infliger à cette malade, si fatiguée, l’énervement et lennui d'une prise de sang difficile, dans des veines aplaties par l'hypotension.
2° Dans ce cas, nous avons trouvé nettement confirmation de la remarque de Williams au sujet de la coloration rouge de l'endocarde et de lendothélium.
Tableau résumant les Observations personnelles de
INTERVENTIO ÉTAT DU TRANSIT INTESTINAL ETAT DE L'INTESTIN É NATURE DE L'OPÉR
Tire KT RÉSUMÉ DE L'OBSERVATION
RÉFÉRENCES
Obs. XXE Hernie inguinale droile étran- Occlusion depuis #jours. Anse sphacélée. femme glée depuis 4 jours. Coliques violentes, vo- de 10 em. d'int 18 ans (Pincement latéral du grêle). missements fécaloïdes. suture bout à bou
Obs. XXIL Herniecrurale du gréle étran- Coliques violentes, vo- : Anse violacée, $s homme glée depuis 3 jouvs. missements incessantis apparente. Rédueti 55 ans Etal général excellent. depuis 3 jours. ple. Cure chirurgi
Obs.XXII Hernie crurale du grèle étran- Coliquesetvomissements Sillon grisàtre au ni femme glée depuis 48 heures. depuis 2 jours. collet. Réduction 59 ans 2 taxis violents. ? Cure radicale.
Obs.XXIV. Hernie rurale du grèle étran- Arrèt complet des matiè- Epiploon violacé. Infa femme glée depuis 2 jours. res et gaz depuis? jours noire Mais non Sp 28 ans Réduction simple. C
rurgicale,
1Obs, XXV Hernie inguinale du grèle Arrèl des matièreset gaz. Anse en bon état, homme étranglée depuis 26 heures. Vomissements depuis cale après réducetio 70 ans 26 heures.
| Le ù (Obs-XX VI /ernie crurale du grèle étran- Uoliques violentes. Arrèt Anse violacée mais | homme glée depuis 10 heures. des gaz. Météorisme. bien sous le sérum | 48 ans Pincement latéral). Réduction simple. | chirurgicale
Obs. XXVIT Hernie crurale du grêle étran- Coliques. Intestin absolument femme glée depuis 4 heures. Météorisme léger. 12 à 15 cm. mais 18 ans Taxis. de la vitalité. Dé
au niveau du col perforation. Enfouis Réduction. Cure ra
Obs. XXVII Voloulus du grèle datant de Météorisme localisé. Pas d'opération. femme J jours. Vomissements fécaloïdes GR ans ! Très mauvais étal général. incessants,
inner. <
—— oo
Moment des prélè- HÉMOCULTURE | Cuzrunx MOLUTION VEINENLS PAT LA ——m 7 me | JU LIQUIDE ReuaAnquEs port à l'opération Anaëgrobie | Aéro. DU BAC.
A —— | | nn |
tion brusque #8 Aussitôt (l (l Voir page 145 près. Mort. après - D S guz 24 heures juste avant Colibacille 0 Colibacille Voir page 148 2 SERA :
uérison. (liquide clair) | juste avant (! 0 0 liquide hémorragique) le lendemain (l (| 0
(iquide hémorragique)}
juste avant (| le lendemain 0 EL juste avant (l (l Voir page 153 | juste avan Ü () Voir page 154 Hours apres. au 3° jour 0 (Ù Voir page 157 d'occlusion complète
Vue d'ensemble des résultats de nos recherches
cliniques personnelles.
1. PASSAGE DES MICROBES DANS LE SANG AU COURS DES PÉRITO- NITES AIGUËS ET PERFORATIONS D'ORGANES. — Nous avons pratiqué 36 hémocullures, tant aérobies qu'anaérobies, dans 13 cas de péritonites aiguës et perforations d'organes.
Nous avons obtenu 9 fois des résultats positifs.
Mais il faut en déduire 2 qui sont probablement dues à des
souillures par fautes de technique.
1° Sur ces 7 résultats positiis, 1] a poussé 6 anaérobies Trois fois du perfringens; Une fois du Filhformis aerobius; Une fois du mesentericus; Une fois un bacille Gram indéterminé.
Les cultures en bouillon ont toujours été négatives, sauf une fois, où du streptocoque a poussé (Obs. XIP). Dans ce cas, il était associé à un anaérobie strict (peririm-
gens).
2 Ki nous considérons les cas cliniques, nous voyons que l'hémoculture a été positive
Deux fois (perfringens et perfringens + streptocoque) dans une péritonite généralisée, avec occlusion du grêle par perforalion ulérine provoquée (Obs. XIT) après l'opération.
Deux fois (perfringens et Bacillus filiformis aerobius) dans un abeès gangréneux appendiculaire vidé et drainé (Obs. IP.
Une lois (bâlonnet Gram négatif) dans une péritonite généralisée d'origine appendiculaire opérée et drainée (Obs. V).
Une Tois (Bacillus mesentericus) dans une péritonite aiguë luberculeuse, compliquée probablement de perforation inteshinale el non opérée (Obs. VD).
Dans un cas d'abeès appendiculaire, avec péritonite généralisée, l'hémoculture, par suite d’un défaut de technique, doit être considérée comme sans valeur.
