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KG. 2. — Procédé d'occlusion par draim de caoutchouc (d) serré par dessus lintestin à l’aide d'un fil de soie (s).

16. 8. — Résultat : Le drain a sectionné l'intestin et est passé dans Ia lumière.

los deux portions d'intestin sectionné (1 et à’) se sont ressoudées par l'interinédiaire d'un pont fibrino-épiploïque (b), que l’on voit nettement ici, sur a pièce fendue et étalée.

Autrement dit, nous avons fait une variante de volvulus sur l'axe intestinal, obstruant la lumière sans Troubler la eireulation mésentérique.

Ce procédé nous à été suggéré par la lecture, dans le Journal de chirurgie de janvier 1927, de l'article de Raiga, sur Ta « fermeture des bouts intestinaux par le procédé de Fenroulement ».

Mais au lieu de sectionner l'intestin, comme dans le procédé de Klapp, repris par Cunéo et décrit par Raïiga, ce qui nous exposerait aux mêmes contaminations septiques reprochées au procédé américain, nous avons pratiqué l'enrouleinen sans section.

Voici, en résumé, la technique suivie

L’anse sur laquelle portera l’occlusion étant repérée, elle est extériorisée sur un champ de compresses aseptiques et saisie, à ses deux extrémités, entre les doigts d’un aide, qui la présente à l'opérateur. Celui-ci place alors une pince à mors mousses (clamp intestinal droit étroit) ou même une simple pince de Kocher dont on aura supprimé les griffes terminales, en travers de l'intestin qu'elle oblitère, sans écraser les tuniques. Les pointes de la pince dépassent légèrement (de 1 ou 2 millimètres), le bord mésentérique de l'intestin (fig. #). On fait alors subir à la pince un mouvement de rotation d'un peu plus de 180 degrés suivant son axe longitudinal, dans-le sens des aiguilles d’une montre par exemple, de facon à enrouler l'intestin sur lui-même, la portion en amont venant au-dessus de la partie en aval. I % à ainsi une véritable plicature double contrariée, de sorte que la tranche de section de l'intestin ainsi plié représenterait un Z allongé (fig. 6).

Cet enroulement doit être serré, afin de bien aplalir la lumière intestinale el de la rendre « virtuelle ».

Tandis qu'un aide maintient d'une main la pince dans la position donnée en tendant la portion intestinale en aval, par exemple, on fixe Penroulement par un surjet séro-séreux au Hide Tin ou à la soie n° 0, passé à l'aide d'une aiguille droite où mieux d'une pelite aiguille courbe montée sur un porte-fil (fig. à et 7).

Les aiguilles doivent être à section triangulaire et à arête tranchante si lon veut pénétrer sans effort et, par conséquent, sans déchirer dans la sous-séreuse où la couche musculaire externe de Pintestin du chien. Le surjet doit être fait avec de nombreux points d'arrêt, où même on peut le remplacer avantageusement par une série (quatre à cinq), de points sé-

déterminer l'occlusion expérimentale.

Procédé de l'enroulement pour

Fic. 4 et 5. — Enroulement autour d'une pince de Kocher sans griffes. Kre. 6 et 7. — Fixation de l’enrouleînent au fil de lin (surjets en points séparés). Fig. 6 : Vue de profil. — Fig. ?% : Vue par dessus (le méso n'a pas été

représenté). - Fi. 8. — Procédé modifié : Double enroulement terminé avec les points de

fixation du mésentère.

parés, Il faut prendre peu d'épaisseur de tissu pour être sûr de ne pas pénétrer dans la lumière, car la filtration du liquide intestinal le long des points perforants créerait rapidement un abcès péri-intestinal et le résultat de l'expérience serait entièrement faussé (Expérience 5).

Mais l'intestin du chien est rigide du fait de l’hypertrophie de sa couche musculeuse, et il a tendance à revenir à sa posihon primitive, à se dérouler, en somme, en Hrant sur les sutu res et en les arrachant Aussi faut-il prendre un large point d'appui sur la séreuse en faisant des points assez longs. On prend, en somme, une grande largeur de tissu pour n'en prendre qu’une faible épaisseur. L'aide joue un rôle très utile en amenant les tissus en contact au moment où on serre Île fil pour les rapprocher; on évite ainsi de décoller la séreuse de ia musculeuse, ce qui se produit souvent sans cette précaution.

Quand on a ainsi fixé le pli supérieur de l’enroulement à la face supérieure de l'intestin en aval, il faut fixer de même, par une technique semblable et avec les mêmes précautions, le pli inférieur à la face inférieure du bout intestinal en amont. Quatre à cinq points placés de la même facon, tandis que l'aide tend d’une main le bout en amont, y sullisent. On à ainsi réalisé un double pli qui, s’il est bien serré et solidement fixé par des points qui ne déchirent pas, est parfaitement étanche.

Après avoir doucement retiré la pince, en maintenant d'une main l'intestin enroulé on solidarise le tout au moyen de quelques points passés sur la tranche de la plicature et prenant la portion séreuse seulement des trois bords intestinaux qui ; sont superposés, Ou encore un double surjet qu'on solidarise à chacun de ses bouts avec l'origine du surjet fixant l'enroulement sur chacune des deux faces de Pintestin (fig. 6).

On peut également, à limitation de la technique décrite par Raiga, faire une double bourse faufilée avant d'enlever la pince sur le bord libre de l'intestin, On les serre l'une après l'autre progressivement, après avoir enlevé doucement la pince, ce qui est toujours facile à cause de ses mors lisses et de l’absence de griffes à son extrémité,

VARIANTES DE CE PROCÉDÉ, — Telle qu'elle est décrite, cette technique nous à donné d'excellents résultats dans lExpérience 2. L'occlusion est parfaite, complète et durable. Mais pour peu que la plicature soit faite avec une torsion légère de l'intestin sur son axe, ou bien que les plis de l'intestin ne se superposent pas exactement entre eux, il y à occlusion complète pendant les trois ou quatre premiers jours seulement; puis, quand la pression des gaz et des matières en amont esl suffisante, le barrage est forcé par une sorte de glissement oblique des deux plis lun sur l’autre, ouvrant ainsi un petit pertuis rétablhssant la lumière intestinale, Il ne subsiste plus qu'un rétrécissement de l'intestin, admettant à peine, il est vrai, le passage d’un crayon, mais suffisant pour modifier totalement les conditions de l'expérience et laisser les chiens manger, boire, déléquer et vivre avec les apparences de chiens normaux. Gest ce qui s'est produit dans les Expériences 3 et 5.

Dans ces conditions, nous avons été amené, dans l'Expérience #, à modifier notre technique primitive et à réaliser une occlusion du même type, mais plus serrée encore et plus fixe.

Il a suffi pour cela de répéter deux fois de suite en quelque sorte la man<euvre initiale. Dans un premier temps, nous faisons l’enroulement et les deux sutures comme nous l'avons déjà indiqué, sans faire les points de solidarisation sur le bord libre. Dans un deuxième temps, nous faisons ellectuer alors un deuxième demi-tour de spire à la pince — exactement un peu plus de 360° — en serrant suffisamment pour bien tendre l'intestin, mais pas trop pour ne pas défaire les premières sutures. La fixation de ce deuxième demi-tour s'effectue comme celle du premier. On parfait la solidité de l’enroulement en fixant également le méso qui a subi le même enroulement bord libre sur face en regard. Cette fixation imitée de Raïga doit être faite par trois ou quatre points séparés, en ayant bien soin de ne pas intéresser les vaisseaux nourriciers de l’enroulement intestinal. Enfin, dans un troisième temps, on fixe par quelques points séparés ou par un double surjet le bord libre des cinq portions intestinales aplaties par l'enroulement (fig. S).

AVANTAGES DU PROCÉDÉ PERSONNEL. — Les avantages de ce procédé sont faciles à déduire des critiques adressées aux procédés précédents.

1° On réalise une ocelusion sans aucun trouble circulatoire. En effet, les vaisseaux mésentériques ne sont pas touchés et l’enroulement du mésentère sur lui-même ne trouble en rien son irrigation. Les vaisseaux des tuniques ne sont pas davantage gènés, même si on serre le tour de spire d'enroulement. I y a d'abord l'élasticité de l'épaisse paroi musculaire qui empêche leur écrasement et, de plus, l'ablation de la pince qui relèche toujours un peu le serrage des anses l’une contre l’autre. D'ailleurs, il suffit de voir la coloration absolument normale au niveau du pli artificiel et le saignement facile à la piqüre de cette portion intestinale pour être complètement rassuré à ce sujet.

2 L'occlusion est complète et durable. Le procédé primitif nous a parfaitement réussi dans FExpérience 2, mais le procédé modifié est encore plus sûr et donne des résultats plus satisfaisants, ainsi que nous avons pu le vérifier dans l'Expérience D.

3° L'occlusion est pure de toute périlonite. Le critérium est la Hiberté parfaite du nodule d'occlusion dans le ventre sans épiploon agglutiné autour. n'y a pas d'abeès au voisinage des sutures. Les lignes d’alfrontement sont parfaitement périlonisées et lisses, modifiées seulement par Finfiltration œdémateuse due à la rétention dans l’anse distendue, en amont. I faut pour obtenir ces résultats prendre un soin extrême à ne pas laire de points perforants, Un seul suffit pour laisser filtrer par capillarité un peu de liquide verdâtre septique et pour attirer Pépiploon qui vient colmater Fabeès microscopique. Nous avons d'ailleurs prélevé en plusieurs points toute l'épaisseur des parois intestinales accolées au niveau des sutures d'enroulement. et l'examen histologique qui a été pratiqué par M. le D' Pierre Piéchaud a montré l'absence complète de signes d'inflammation à ce niveau

«Au point d'adossement des deux séreuses, afflux d’élé-

» ments inflammaloires mononucléés et polynucléés assez » dense, pour donner à ce territoire un aspect granulomateux, » marbré, çà et là, de trainées fibroblastiques traduisant une » ébauche d'organisation, ete.

» En résumé, il s’agit uniquement de réaction organisatrice » provoquée par l’accolement chirurgical des séreuses, sans » qu'elle puisse évoquer l'idée d'une inflammation micro- » bienne. »

Observations expérimentales personnelles.

Toutes nos expériences ont été faites dans le Laboratoire de Médecine expérimentale de la Faculté (Professeur P. Mauriac), avec le matériel et les animaux du laboratoire.

Elles ont été réalisées avec les conditions les plus strictes de l’asepsie chirurgicale (gants de caoutchouc, instruments stérilisés à l’étuve, compresses et champs stérilisés à lautoclave, etc.). Les chiens en expérience étaient savonnés et lavés à l’eau crésvlée la veille La paroi rasée et largement iodée. Les animaux à opérer étaient à jeun depuis vingt-quatre heures.

Nous avons utilisé une fois le procédé du drain de caoutchouc (Expérience 1), trois lois le procédé personnel primitif (Expériences 2, 3 et #), enfin le procédé modifié à été utilisé une fois (Expérience 5).

Voici le compte rendu détaillé de nos expédiences sur le passage des bactéries dans le sang des chiens en occlusion ou péritonite.

Ocelusion presque complète du grêle à un mètre du pylore

et péritonite circonscrite.

Chien couleur feu, poil long, 19 kilogrammes, à jeun depuis la veille.

Opération le vendredi 13 avril 1928, à dix-sept heures. — Anes-

thésie à la chloralose intra-veineuse (4 gr. 90 dans 70 centimètres

cubes d'eau distillée bouillie). Excellente anesthésie avec sommeil profond, persistant pendant douze heures au moins. ;

Laparolomie médiane de 6 centimètres de long. L'épiploon est réeliné vers le haut et on saisit au hasard la première anse grêle qui apparait, avee une pince mousse (l'anse se trouve à 1 mètre environ en aval du pylore, comme on le constatera plus tard à l’autopsie).

On perlore le mésentère dans un espace à peu près avaseulaire el on y passe un drain de caoutchouc n° 14. Celui-ci est replié sur l'intestin, formant une pince qui comprime fortement le tube digestif. Une ligature de soie n° # passée à travers le drain, suivant le procédé dit du « nœud bordelais », maintient le serrage. Le drain est sectionné à son extrémité libre, 1 centimètre après le nœud de fixation à la soie (voir fig. 2). La distance comprise entre le pli de flexion du drain el la soie qui traverse ses extrémités libres est de | centimètre. Dans cet espace restreint, l'intestin se trouve fortement comprimé. Les matières sont arrêtées par l'obstacle. Mais en faisant pression sur l’anse en amont, on peut faire filtrer quelques gaz. L'anse oceluse est aussitôt réintégrée dans le ventre. L'opération a duré # où 5 minutes, avec un minimum de manœuvres el de traumalismes intestinaux.

Fermeture du péritoine au catgut n° 0.

Fermeture en un plan de laponévrose et de la peau par un surjet

à la soie n° 4. Pansement occlusif avec bande de farlatane amidonnée.

Suites opératoires. Le lendemain de lopéralion, samedi 14 avril

1928, le chien est réveillé, il a bu un peu d'eau, mais refuse loute nourriture; triste et abattu, il reste couché dans sa cage et refuse d'en sortir, I n'essaie pas de défaire son pansement,

Le dimanche 15 avril 1928, le chien est morne, l'œil atone, encore plus abattu que la veille, Ilest agité de longs frissons qui se répèlent presque à chaque respiration. Celle-ci est très irrégulière, absolument atypique. Température 39°, pouls à 98. Le chien n'a pas vomi, n'a pas 616 à la selle, Son abdomen n’est pas météorisé de laçon appréciable. Le pansement est défait : la plaie est nette el presque sèche, On fait une ponction veineuse aseptique dans la

veine saphène externe, à la patte postérieure droite (le chien se laisse attacher et piquer sans réagir).

Hémoculture de 5 centimètres cubes en bouillon aérobie; de 5 cen- Limètres cubes en gélose Veillon anaérobie en assieltes de Boez (procédés identiques à ceux utilisés chez l’homme).

Hémoculture. — Aérobie : négative.

Anaérobie : positive : germe anaérobie strict voisin de Bacillus Fallax.

Lundi 16 avril 1928. Contre toute attente, le chien a l'air mieux. Il frissonne moins, est moins abatlu, fait quelques pas hors de sa cage, boit un peu d’eau et a mème mangé un peu de pâtée. Cependant, sa température à monté à 40°, tandis que le pouls, abaissé à 80. est irrégulier. Toute la journée, l'animal lèche et essaie de mordre sa suture abdominale qui a été laissée la veille sans pansement. Le soir, il y à une désunion de la partie inférieure de la plaie et un petit lambeau d'épiploon rouge, œdémateux, infarei, s'est éviscéré. Cela n'empêche pas le chien de marcher et de fureter dès qu'il est hors de sa cage. Il est manifestement beaucoup mieux comme état général.

Le même soir, lundi 16 avril 1928, à dix-huit heures, on fait une deuxième saignée aseplique de 30 centimètres cubes à l'aiguille montée sur une seringue de 20 centimètres cubes (sang mis à Ja glacière pour en extraire le sérum qui servira à la recherche des toxines), et on sacrifie l'animal par saignée au niveau des carotides.

Autopsie à dix-huit heures trente. —— A l’ouverture du péritoine, il s'écoule un peu de liquide louche et sanguinolent. On tombe sur un paquet d’'épiploon attirant des anses intestinales voisines et qui parait entourer le point ocelus. A la palpation, ce magma est induré. L'anse sus-jacente n’est pas distendue, On arrive facilement à faire franchir aux malières el aux gaz le niveau de l’occlusion expérimentale, qui semble avoir disparu complètement. Aueun liquide ni gaz ne sourd à l'extérieur de Ja lumière pendant la pression. Il n’y à done pas ocelusion, ainsi qu'en font foi un gros Intestin, un cæcum et des anses grêles aplaties. | |

On dissèque alors prudemment le point où devrait siéger l'ocelu-

sion. Il n’y a pas de pus collecté à proprement parler, mais entre les