DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’inflammation de la glande sous-maxillaire présente parfois des difficullés réelles : la rareté de cette aflec-

tion, et le silence des auteurs sur ce point de pathologie l’expliquent facilement.

Un gonflement se montrant dans la région sous-maxillaire, a-t-on affaire à une adénite, à un phlegmon du tissu cellulaire périglandulaire, à une tumeur ou à une inflammation de la glande? Telles sont les questions qui se présentent.

Dans le cas d’engorgement ganglionnaire, il est souvent facile d’en trouver la cause dans une lésion primitive du côté des dents, de la face ou du crâne. La tumeur revêt une forme arrondie ; elle est assez régulière, un peu mobile et roule sous le doigt. Si, à l’exemple du Dr Talazac (Thèse de 1849), on introduit un stylet dans le canal de Warthon, et si l’on fait exécuter à la tumeur des mouvements en différents. sens, on n’observe aucun mouvement d’oscillation du côté de l’extrémité libre du stylet, comme cela aurait lieu, si les mouvements qu’on imprime à la tumeur se passaient dans la glande. Nous doutons cependant que ce moyen soit bien pratique, et nous le donnons pour ce qu’il vaut.

Disons aussi que les adénites se montrent bien rarement après l’âge de 49 ans. Enfin, quandl’adénite est suppurée, on peut percevoir la fluctuation.

Lorsqu’au contraire, il y a inflammation glandulaire, la tumeur est dure, profonde, irrégulière et fixée par le dédoublement d’aponévrose cervicale qui l’enveloppe. De plus, il est impossible de percevoir la fluctuation. 11 est bien difficile, au début, de distinguer un phlegmon du tissu cellulaire périglandulaire d’une inflammation de la glande. Cependant, quand l’abcès sera formé, on pourra sentir la fluctuation, et les doutes seront levés.

Quant aux tumeurs, la lenteur de leur développement, le manque de réactions inflammatoires, leur aspect bosselé, l’état général de l’individu, son âge, seront des éléments suffisants pour arriver au diagnostic.

En résumé, quand on verra chez un vieillard atteint d’une

maladie grave survenir du gonflement dans la région sous-maxillaire avec les caractères que nous avons énumérés plus haut, on aura affaire, selon toutes les probabilités, à l’inflammation de la glande sous-maxillaire, et le diagnostic acquerra un plus haut degré de certitude, si, en pressant sur la tumeur, on voit sourdre du pus par l’orifice du canal de Warthon.

Si ce gonflement survient chez un sujet jeune, il faudra tout de suite songer aux corps étrangers qui pourraient exister dans le canal ou dans la glande elle-même. L’exploration par le palper et par le cathétérisme du canal excréteur avec le stylet de Bowman pourra éclairer le chirurgien. Quant à diagnostiquer la présence de calculs dans la glande, les difficultés seront autrement sérieuses, et l’on se verra malheureusement forcé, dans la majorité des cas, de demeurer dans les probabilités.

Dans les quelques observations que nous allons citer sur l’inflammation suppurée de la glande sous-maxillaire amenée par les corps étrangers, nous ne pourrons faire la description d’aucune pièce pathologique, la maladie s’étant constamment terminée par la guérison. Notre diagnostic ne pourra donc être confirmé que par les symptômes.

Obs. I. — Le 11 septembre 1874, est entré à l’hôpital Saint- Antoine, dans le service de M. Duplay, le sieur Y..., cocher, âg*é de 25 ans. Le malade raconte que M. Duplay lui a extrait en 1869 deux calculs salivaires, dont l’un était à l’orifice du canal de Warthon, du côté droit, et l’autre plus profondément engagé dans l’intérieur de ce conduit.

Pendant sa captivité en Prusse, en 1870, il a eu, du même côté, une tuméfaction de la glande sous-maxillaire, sans abcès, et faisant saillie sous la mâchoire. Après avoir duré une quinzaine de jours, les accidents inflammatoires se sont dissipés pour se reproduire plusieurs fois, à divers intervalles, sans présenter aucun caractère de gravité.

11 y a huit jours, les mêmes phénomènes inflammatoires se sont reproduits, et ils sont parvenus à un tel degré d’intensité que le malade se trouve depuis deux jours dans l’impossibilité de manger.

12 septembre. La région de la glande sous-maxillaire est gonflée et douloureuse, un gonflement œdémateux occupe tout le plancher de la bouche. Par l’orifice élargi du canal de Warthon du côté droit, on voit sourdre du pus en assez grande quantité. On introduit un stylet dans ce conduit, et on arrive sur un corps dur à la profondeur d’un centimètre et demi. M. Duplay pratique un débridement et retire un calcul lisse, jaunâtre, en forme de croissant, ayant 2 centimètres et demi de longueur. Immédiatement après l’extraction de ce calcul, il s’échappe un flot de pus assez considérable.

Un stylet glisse aisément vers la région de la glande jusqu’à une profondeur de 5 centimètres.

Le 14. Le malade va mieux, mais la mastication est encore douloureuse.

Le 16. Tout gonflement a disparu du côté de la bouche et de la région sous-maxillaire; il n’y a plus de douleur; le malade sort de l’hôpital.

M. Duplay fait remarquer que la partie du canal située en arrière du corps étranger eût été incapable de contenir la quantité considérable de pus qui s’est échappé après l’opération, et qu’il est à présumer qu’une certaine partie venait de l’intérieur de la glande.

11 est même naturel, après ces inflammations si souvent répétées, d’admettre la suppuration de la glande. Admettre le contraire, ce serait aller contre les règles de la physiologie pathologique.

Obs. il. — Nous trouvons dans la Gazette des hôpitaux (avril 1857) l’observation suivante :

Hôtel-Dieu, service de M. Jobert de Lamballe.

G..., âgé de 37 ans, fort, vigoureux, un peu débilité, seulement

depuis quelques années, par l’affection dont il est atteint, et qui en était, lors de sa dernière admission à l’Hôtel-Dieu, à sa deuxième récidive.

La première atteinte de sa maladie remonte à 1850. 11 se présenta à cette époque à l’Hôtel-Dieu portant un calcul du canal de Warthon. Son affection datait de trois mois. Il avait été pris de douleurs subites dans la région sous-maxillaire et dans la bouche, douleurs qui se propagèrent rapidement à la mâchoire, à la face, à l’oreille et à toute une moitié de la tête. Il survint simultanément un gonflement aux régions sous-maxillaire et sous -hyoïdienne. Le tout, d’après le rapport du malade, fut prompt comme l’éclair. Ces douleurs et ce gonflement atteignirent du premier coup la plus grande intensité. Dans la bouche et au niveau du canal de Warthon, les douleurs ressemblaient tour à tour aux effets de fortes brûlures, de coups de poignard, elles n’avaient presque jamais d’interruption complète. Il fut traité par les plus habiles médecins de l’Yonne. Tous les traitements furent impuissants, à l’exception des sangsues, qui furent employées au nombre de 80 en quinze applications, et qui pendant quelque temps atténuèrent les douleurs. Enfin, à bout de ressources et sous l’empire des douleurs les plus atroces, le malade vint se présenter dans le service de Jobert de Lamballe.

On constatait l’état suivant : Douleur du côté droit de la bouche et à toute la face du même côté, tumeur dure, résistante et limitée, assez volumineuse, développée au niveau des régions sous-maxillaire et sus-hyoïdienne. A la pression, le malade ressentait de la douleur, principalement dans la bouche. On ne remarquait aucune ulcération dans l’arrière-cavité buccale. Point de retentissement de cette affection sur les autres points de l’économie; rien dans les viscères. Le travail morbide était par conséquent local. Jobert de Lamballe diagnostiqua l’existence d’un calcul dans le canal de Warthon, et proposa de l’extraire. Il en relira un calcul volumineux, fusiforme et parfaitement blanc. On défendit au malade de parler, et 1874. — Crouzel. 3

on lui ordonna des gargarismes quotidiens. 11 sortit guéri de l’hôpital deux mois après.

Cet homme revient à l’Hôtel-Dieu en 1852, et présente les mêmes accidents que la première fois. Douleurs intolérables, perle de sommeil, mastication empêchée par le volume de le tumeur. L’examen ne révélait rien dans le canal de Warthon. Cependant, d’après les symptômes précédents, on crut devoir diagnostiquer l’existence d’un calcul. Une incision pratiquée sur la glande sous-maxillaire, qui était le siège d’un abcès, donna immédiatement issue à un mélange de pus et de sang; puis elle se transforma en une fistule qui donna passage plus tard à un calcul. Un ganglion fut énucléé pendant l’opération, et sortit par l’incision pratiquée pour donner issue au calcul et au pus. Il y eut une hémorrhagie considérable vingt-quatre heures après l’opération. La plaie fut cicatrisée quelques mois après.

Cet homme s’est présenté pour la troisième fois à l’Hôtel-Dieu le 24 mars 1857, au n° 9 de la salle Saint-Corne. Depuis sa première récidive de 1852, il a toujours éprouvé quelques douleurs intermittentes. 11 ressent en ce moment, dans la joue droite, des douleurs analogues à celles de ses premières atteintes, toutefois moins violentes que la deuxième fois.

G... était malade depuis quatre jours lorsqu’il est entré à l’hôpital. On constate de l’engorgement dans le conduit de Warthon et de la dureté en arrière de ce conduit. La glande sous-maxillaire fait saillie dans la bouche et dans la région sus-hyoïdienne ; la moindre pression sur la tumeur est intolérable. Il sort par le conduit de la glande un liquide muco-purulent dans lequel on aperçoit encore des filaments muqueux qui ont la couleur du blanc d’œuf. Jobert crut qu’il existait encore un ou plusieurs calculs. On prescrit un purgatif, de la limonade et des cataplasmes.

4 avril. Le malade a rendu quelques graviers, au milieu d’un mélange de pus et de mucus très-visqueux ; ils étaient chacun un

peu plus gros que la lête d’une épingle, et paraissaient avoir occupé les ramifications du canal de Warlhon. G... éprouve un grand soulagement.

L’amélioration s’accroît de jour en jour.

Le 6. Tumeur diminuée de moitié ; la douleur a disparu.

Nous avons cru devoir reproduire cette observation en entier à cause des nombreux points intéressants qu’elle présente.

Obs. III. — Nous avons extrait des Mémoires de la Société de biologie (année 1852) l’observation suivante publiée par Rayer.

Le docteur B... m’a raconté : Il y a quinze ans environ, je ressentis à la région sublinguale droite une douleur bientôt suivie de gonflement avec gêne des mouvements de la langue et diminution de la salive. Au bout de trois jours, ces symptômes disparurent, après l’écoulement, dans la bouche d’une matière semblable à du blanc d’œuf, mais un peu plus liquide. Pendant dix ans ces accidents se sont reproduits huit à dix fois, sans offrir d’autres particularités. En 1847, vers le mois d’avril, le gonflement reparut, plus considérable et plus douloureux, au-dessous de la langue, à droite du frein. II fut accompagné d’un peu de fièvre avec douleurs lancinantes dans la région sublinguale. La durée de ces accidents fut un peu plus longue que dans les attaques précédentes, et la terminaison, au lieu de se faire par l’excrétion d’un liquide visqueux, se' fit par l’écoulement d’un pus blanc qui sortit par l’ouverture du canal de Warthon. Pendant deux jours, je rendis chaque jour une quantité de pus qui aurait pu remplir un dé à coudre. Après cette évacuation, la tumeur sublinguale ne disparut pas complètement, et je sentis avec le doigt qu’il existait là un petit corps dur de la grosseur d’une tête d’épingle. Les années suivantes, les accidents se reproduisirent et toujours ils furent suivis d’un écoulement de pus par l’orifice du canal de Warthon, sans qu’on pût distinguer s’il était mélangé ou non de salive. Dans l’intervalle des accidents occasionnés évidemment par une

rétention de pus ou de salive, il s’écoulait de temps à autre un peu de pus, mais sans odeur. Le corps dur qu’on sentait près de l’orifice du canal de Warthon paraissait augmenter de volume et devenir plus profond, sans être douloureux au toucher.

Il y a dix jours, le 16 avril 1852, du pus sanguinolent sortit par l’ouverture du canal. Il se déclara une douleur vive et un gonflement considérable de la glande sublinguale et delà glande sous-maxillaire du côté droit, de la fièvre avec perte d’appétit, des frissons, de la douleur dans les articulations. Bientôt des élancements violents se manifestèrent dans tout l’espace compris entre la langue et la mâchoire inférieure du côté droit. La glande sublinguale était trèsdure, très-douloureuse, et les parties environnantes étaient tumé fiées.

Le 25ayril, une ouverture se fit au point correspondant à l’orifice du canal de Warthon ; du pus jaunâtre sortit par cette ouverture, ce qui me procura un peu de soulagement. Le lendemain un pus blanc continua à sortir, le gonflement était diminué. Mais la tumeur sublinguale resta dure, douloureuse, d’un rouge vif. Je sentis alors audessous de la membrane muqueuse le corps étranger que j’avais déjà constaté en 1847, mais dont le volume aurait beaucoup augmenté.

Le 27, au matin, la tumeur était moins douloureuse, et je remarquai un point blanc dont la circonférence était bornée par une ligne brunâtre ressemblant à du pus sanguinolent épanché. Dans la matinée, en promenant ma langue continuellement sur le point saillant, je sentis le corps étranger à nu. A l’aide de l’ongle je le dégageai, et finis par extraire un calcul du volume et de la forme d’une forte dent canine, et long de 3 centimètres environ.

il serait peut-être un peu téméraire d’affirmer ici, d’après les symptômes que nous venons d’énumérer, qu’il y a eu suppuration de la glande. Cependant tout porte à le croire : la présence si longtemps prolongée de ce calcul dans le canal de Warthon, l’inflamma-

lion si souvent répétée de la glande, et les désordres qui s’étaient produits dans son voisinage n’ont pu avoir lieu sans amener les accidents les plus graves dans cet organe, et je dirai même sans en déterminer la suppuration.

Nous louerons la résignation de ce médecin qui supporta si longtemps son mal sans se plaindre. Mais nous croyons que sa conduite n’est pas à imiter, et qu’il eût été plus prudent de se faire débarrasser de ce corps étranger qui le gênait si fort, dès qu’il en apprit l’existence dans son canal de Warthon.

4” L’année 1849, Chassaigmac racontait devant la Société de chirurgie un cas d’inflammation franche de la glande sous-maxillaire qu’il avait observé dam son service. La cause en aurait été due à un fragment de paille qui aurait pénétré par la bouche.

Si, la pointe de la langue étant relevée, dit-il, on projette un peu de sel sur le plancher de la cavité buccale, on voit sourdre de la salive avec abondance par lecanal de Warthon sain. Si, au contraire, on comprime le canal du côté malade, on fait sortir une gouttelette de pus : le malade a été atteint d’accidents inflammatoires assez graves, caractérisés par un gonflement de la tumeur, par des douleurs d’oreille irradiées vers les mâchoires et le pharynx, en suivant différentes branches du plexus cervical.

Nous regrettons de n’avoir pu trouver plus de détails sur ce cas si intéressant. Toutefois ce simple fait rapporté par l’éminent chirurgien confirmera les idées que nous avons émises plus haut, à propos des calculs salivaires. Une glande qui s’enflamme à la suite d’un traumatisme passager de son canal excréteur, s’enflammera bien plus sûrement si le traumatisme est persistant comme dans les cas de calculs salivaires dans le canal de Warthon. Et si cette phlegmasie se répète un grand nombre de fois, il y aura inévitablement suppuration.

Nous pourrions citer encore d’autres observations que nous avons recueillies dans différents auteurs, mais nous préférons passer im-

médiatement aux inflammations propres de la glande qui nous paraissent plus intéressantes.

Obs. V. — Nous trouvons dans les Bulletins de la Société anatomique : M. Langlais présente les pièces suivantes observées chez deux vieillards dans deux affections différentes : la première est relative à un vieillard de 81 ans atteint de démence sénile, et qui, le 11 juin, est pris d’une pneumonie gauche du sommet avec râles crépitants et sous-crépitants : matité et absence de toux.

Le 12. L’abattement est plus considérable, le pouls est très-fréquent, la langue sèche. Le soir il est pris d’une tuméfaction au niveau de la glande parotide droite. La tumeur ne s’efface pas sous le doigt ; elle est indolente, même à la pression. On ne regarde pas à l’orifice du conduit de Sténon pour savoir s’il y a du pus. Le malade meurt le 13 juin. Examen de la parotide : Poids de la glande, 45 grammes. Il s’écoule un liquide séro- purulent qui n’est nulle part réuni en collections mais qui suinte de tous les culs-de-sac glandulaires. Malgré cet état, il n’y a nulle part de ramollissement. On voit au microscope du pus mélangé avec beaucoup de graisse.

La glande sous-maxillaire présente des lésions assez analogues. Elle est augmentée de volume, les conduits sont remplis de pus, et le poids est de 13 grammes.

Dans le deuxième fait, il s’agit d’un homme atteint également de démence sénile avec affaiblissement considérable voisin du marasme. La parotide présente des lésions analogues à celles de la précédente. Il n’est pas question de la glande sous-maxillaire.

11 eut été intéressant de savoir si dans le premier fait, il existait ce prolongement de la parotide qu’on remarque quelquefois et qui réunit cette glande à la glande sous-maxillaire.

Obs. VI. — Mondet (Jean), âgé de 76 ans, entre à l’infirmerie de Bicêtre, dans le service de M. Lannelongue, pour une cystite cal-

culeuse. On fait, à quelques jours d’intervalles, deux séances de lithotritie.

Le 20 mai 1874 il est pris d’une broncho-pneumonie ;

Le 21. L’abattement est considérable.

Le 22. L’état du malade continue à s’aggraver.

Le 23. On aperçoit une tumeur qui proémine dans la région sous-maxillaire droite. Cette tumeur est dure, fixe, profonde ; elle paraît assez sensible à la pression. La peau qui la recouvre n’a pas changé d’aspect.

Le 24. La tumeur a la grosseur d’une noix. Si on la comprime, la bouche du malade étant ouverte, on voit sourdre, par l’orifice du canal de Warlhon, une gouttelette de pus. Le malade meurt dans la soirée.

Examen anatomique. — Sur la partie latérale droite de la région sus-hyoïdienne, sous le bord de la mâchoire, proémine une tumeur assez dure, du volume d’un gros marron aplati. La peau, à ce niveau, n’a pas changé de couleur; elle est cependant un peu œdémateuse. Le creux parotidien a conservé sa forme et son aspect ; on n’observe rien du côté de la parotide. Quand on comprime la tumeur, il sort une gouttelette de pus par l’orifice du canal de Warthon. La glande sous-maxillaire examinée présente un volume double de l’état normal, il y a, dans son intérieur, des points ramollis suppures, régulièrement disposés et représentant les lobules de la glande. Le pus n’est nullement réuni en foyer.

A côté de cette intéressante observation nous en citerons une autre tout à fait analogue :

Obs. Vil. — Il s’agit ici d’un vieillard de 84 ans qui fut prjp au mois de juin 1874 d’une pneumonie durant laquelle se déclara l’inflammation de la glande sous-maxillaire gauche. Le malade mourut le 12 juin. On fit l’autopsie le 13, et l’on trouva exactement les mêmes lésions que dans le cas précédent.

Dans ces trois derniers cas, nous voyons que la suppuration de la glande sous-maxillaire s’est produite constamment chez des sujets avancés en âge, et pendant le cours de la pneumonie; ajoutons qu’elle s’est montrée chaque fois comme phénomène critique et comme signe avant-coureur de la terminaison fatale.

Comment expliquer cette singulière coïncidence? Nous avouerons qu’il nous est impossible de trouver entre ces deux maladies, la pneumonie et l’inflammation de la glande sous-maxillaire, aucun rapport de cause à effet. Le fait cependant est intéressant, et nous le soumettons à l’attention des observateurs.