CHAPITRE I

Parmi toutes les maladies qui méritent de fixer l'attention, et dont j'aurais pu m'occuper, il n'en est pas, je crois , de plus importante que l'apoplexie. Cette affection cruelle, à raison de la rapidité avec laquelle elle vient ravir l’existence , au moment où l’on semblait jouir de la santé la plus ferme, est l’effroi des gens du monde, et l’un des objets les plus constants de la sollicitude des médecins. De tout temps elle a provoqué les recherches les plus nombreuses; mais, hélas! les progrès des sciences sont si lents, que, malgré tous ces travaux, elleest encore loin d’être

2 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES bien connue dans son essence, et même dans la manière d’agir des causes qui la produisent.

Si nous promenons nos regards sur les débris épars des théories dont elle a fourni le sujet, nous verrons qu’elle fut attibuce à l’échauffement du cerveau, par quelques auteurs; à la disparition de la chaleur inrée, par d’autres; qu'il en est qui la firent dépendre de l’obstruction des vaisseaux sanguins, ou de l'obstacle à la circulation des esprits vitaux; que Paracelse alla même jusqu'à supposer trois gouttelettes de sang suspendues au cerveau et qui, suivant que la droite, la gauche, ou la centrale, tombent sur le cœur , déterminent la paratysie du côte droit, du côté gauche, ou la mort. Mais toutes ces opinions, enfantées par l'imagination seule , et d’après le système de chaque auteur, ne servent en rien à nous éclairer sur la nature de l’apoplexie, et ne font que nous démontrer combien l'erreur est facile.

Cependant, parmi les médecins qui émirent de semblables idées, il en était d’un mérite incontestable ; mais comme ils étaientprivés des recherches cadavériques, qui, seules, peuvent éclairer une question de cette nature, ils torturèrent leur esprit afin de s'expliquer d’une manière un peu satisfaisante la formation de l’apoplexie , et

SUR L'APOPLEXIE. 3 créèrent ces hypothèses, qui nous paraissent maintenant si ridicules.

À l’époque où l'anatomie pathologique fut cultivée, on rechercha avec empressement les altérations que cette maladie laisse après elle; et comme on trouva, dans le plus grand nombre des circonstances, un épanchement de sérosité où de sang, on fut naturellement porté à l’attribuer à la compression qu'exerçaient ces liquides... Dès lors elle fut divisée en sanguine et en séreuse; et tel fut l'enthousiasme avec lequel cette théorie mécanique fut adoptée, qu'il y eut des auteurs assez imprudents pour proposer la perforation du crâne, à l’aide du trépan, dans lintention de donner issue au fluide épanché.

En admettant ces deux variétés de l’apoplexie, on crut devoir opposer à chacune d’elles un traitement particulier. L'une, la sanguine, fut combattue par ies antiphiogistiques les plus énergiques; l’autre, au contraire, attribuée à une faiblesse de l’économie, à une atonie générale, parut solliciter l'emploi des médications toniques : les vins vieux,, les boissons aromatiques, les potions toniques et cordiales, les évacuants, furent tour à tour préconisés contre elle.

Cependant, comme ces méthodes étaient toutà-fait opposées, il était indispensable de pouvoir

reconnaître, avant la mort, la véritable nature de la maladie; car un traitement convenable dans un cas eût été funeste dans l’autre. Aussi tous les médecins s’occuperent-ils à l’envi à distinguer les phénomènes par lesquels s'annonce chacune de ces espèces. Mais les signes qui parurent les plus sûrs, et qui étaient tirés de l'inspection de la face, étaient fort souvent illusoires: il n'était point rare, en effet, de trouver des sujets apoplectiques ayant le visage injecté, bleuâtre, le cuir chevelu tuméfié et gorgé de sang, qui, à l’ouverture cadavérique, ne présentaient que de la sérosité épanchée , et réciproquement. Souvent on avait pronostiqué une apoplexie séreuse, et on trouvait une hémorrhagie étendue : dans quelques cas même aucun épanchement n'avait lieu, ce qui redoublait l’embarras des médecins. Ce fut probablement dans des circonstances semblables que Morgagni conçut l’idée d'accorder à la sérosité des qualités âcres ou acides, suffisantes pour déterminer la mort; car on en trouve toujours assez pour pouvoir, par ce subterfuge, expliquer un fait qui paraît extraordinaire. Il est assez vraisemblable aussi que l’admission des apoplexies nerveuses n'eut pas une origine différente, et que les partisans de Stahl surent profiter de ces faits, qui paraissaient en

of

opposition avec les idées reçues alors, pour propager leurs opinions.

Quoi qu’il en soit des raisons qui firent admettre ces diverses espèces d’apoplexies, auxquelles j'aurais pu joindre les apoplexies gazeuses , sympathiques, etc., nous devons voir déjà, par le nombre de ces espèces, que la nature de la maladie était bien loin d’être connue; car, moins il existe d’accord et d’unité parmi les médecins sur l'essence d’une affection pathologique, mieux il est démontré que son histoire est encore imparfaite.

Toutefois , au milieu de l'espèce d’aveuglement qu'avait occasioné la théorie mécanique de la compression exercée par les liquides, il y eut certains médecins, tels. que Sennert, Lancisi, Lullier-Winsiow, etc., qui entrevirent la vérité, et qui, après des recherches cadavériques multipliées, affirmérent que, dans le plus grand nombre: de cas, on trouve au cerveau ou à 6es enveloppes, des altérations évidentes, qui sont probablement les causes de l’apoplexie.

Mais ils ne surent pas s'affranchir entièrement des idées. adoptées de leur temps, et ils continuérent encore à considérer la sérosité et le sang comme pouvant la produire.

Plus hardi, M. Serres publia, en 1810, dans

l’Anauaire médico-chirurgical des hôpitaux de Paris, un excellent Mémoire, dans lequel il démontra que les épanchements ne sont que des produits éventuels et secondaires des lésions cérébrales, qu'il considéra, avec raison, comme formant l'essence de l’apoplexie ; mais, malgré les preuves multipliées qu'apporta. cet auteur à l'appui de son opinion, elle éprouva le sort de tant d’autres : elle fut rejetée par la majorité des médecins, et l'erreur continua d’être consacrée.

Maintenant, après les beaux travaux de MM. kRostan, Lallemand, Duchâtelet, Rochoux, eic., il est peu de personnes qui ne conviennent que, sous le nom d’apoplexie, on avait, jusqu'à présent, confondu des inflammations de l'arachnoïde et du cerveau, et qui ne reconnaissent, avec ces médecins, que ces affections peuvent être découvertes avant la terminaison fatale, par des symptômes que l’observation leur à démontres produits par elles ; de telle sorte que le domaine de l’apoplexie se trouve fort restreint, et borné au seul épanchement de sang.

La théorie la plus récente , et la plus généralement admise , est donc que l’apoplexieest formée par la compression du cerveau, opérée par du sang épanché.

Mais je suis loin d’en être satisfaits elle me pa-

raîit opposée à ce que l'observation nous apprend, et je la considère comme une concession faite aux préjugés anciens.

__ En conservant au sang une prérogative dont ils ont dépouillé la sérosité ; les auteurs dont il vient d’être question me paraissent avoir commis une erreur dont je m'explique aisément la cause : occupés de la recherche des signes au moyen desquels on peut reconnaître, pendant la vie, l’arachnoïdite ou la céphalite, et étant parvenus à en découvrir d'assez saillants, ils se sont persuadés que, dans les cas où ces signes manquent, l’altération n'existe pass de sorte que l’apopiexie, qui en est souvent le résultat, a été par eux attribuée à un épanchement opéré brusquement, et indépendamment de toute lésion cérébrale antérieure.

” Mais, s’il est vrai que, dans les nuances élevées, l’irritation de l’arachnoïde ou de l’encéphale détermine des symptômes appréciables, et faciles à distinguer, il n’en est æoint ainsi dans certains états très chroniques”. Développée

* Tout en convenant que, dans le plus grand nombre de circonstances , les faits sonten faveur de l’opinion de M. Lallemand, je dois à la vérité de dire que plusieurs fois, dans cet hôpital, il nous est arrivé de voir des cadavres dont les alté-

rations étaient tout-à-fait opposées à celles qu’il indique.

ô CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

alors d’une maniere lente et graduelle, sous l'influence de causes peu énergiques, elle peut acquérir une certaine étendue, sans avoir donné lieu à un trouble bien sensible des facultés sensitives, motrices ou intellectuelles ; et si, dans ce cas, une cause propre à exciter vivement le cerveau vient à agir tout-à-coup, cette irritation peut être rapidement aggravée; le système cérébral entier peut entrer en éréthisme, et le malade mourir, bien que jusqu'alors il n'eût présenté aucun phénomène précurseur d’apoplexie.

Il est facile de se convaincre de la vérité de cette assertion , en lisant attentivement les observations consignées dans les recueils de Morgagni, Wepfer, Valsalva, et de M. Lallemand.

Dans presque toutes, en effet, l'épanchement sanguin est accompagné de l’opacité ou de lépaississement de l’arachnoïde, d’une exsudation séro-albumineuse entre elle et la pie-mère, ou d'un épanchement plus ou moins abondant de sérosité dans les ventricules. Chez d’autres sujets, il existe, soit un ramollissement général et plus souvent partiel du cerveau, soit des cavernes à parois ramollies , jaunâtres, cramoisies ; soit enfin une injection des vaisseaux qui parcourent l'encéphale, ou se ramifent à sa surface, etc.

Or toutes ces lésions sont le resultat incontestable de l’irritation cérébrale. |

= M. Rochoux avait parfaitement observe ces ramollissements qu’on trouve autour des caillots sanguins; mais on regrette qu'après avoir judicieusement observé que leur existence primitive est plus probable que leur dépendance de l’hémorrhagie, il n’ait pas osé déclarer franchement son opinion, et qu'il ait laissé le lecteur dans le doute. |

« De peur de donner prise à la discussion, ditil", je l’appellerai ramollissement concomitant de l’apoplexie. »

Mais M. Rochoux ne s’est point aperçu, en écrivant cette phrase, qu'il sanctionnait une erreur grave. Il érige en effet en maladie une hemotrrhagie qui n’en est qu’un produit; et, ne sachant que faire ‘de la lésion principale, il est obligé de la considérer comme auxiliaire, ou comme concomitante. J'aimerais autant dire que la phlegmasie de l’estomac, qui détermine l’hématémèse, celle des poumons, qui donne lieu à l’hemoptysie, celle de la membrane muqueuse uretrale, qui provoque l'écoulement blennorrha-

* Rochoux, art. Apoplex. du Nouveau Dictionnaire de Médecine.

10 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES gique, sont des maladies concomitantes; ce qui est évidemment ridicule.

S'il était vrai que l’apoplexie fût un résultat de l'épanchementsanguin, il devrait nécessairement en résulter, d’une part, que toutes les fois que cet épanchement existe, elle serait produite, et vice versû; de l’autre, que toutes les fois qu'on l’observe, on devrait rencontrer l’hémorrhagie : mais ni l’une ni l’autre de ces propositions n'est vraie. C’est ce dont il est facile de se convaincre en lisant attentivement les observations consignées dans les auteurs, et en examinant les résultats des expériences faites à ce sujet.

M. Serres a, dans son mémoire, indiqué une foule d'expériences ingénieuses qu’il a exécutées afin d'apprécier la valeur de l’épanchement dans la production de l’apoplexie, et elles lui ont appris que, quelque étendu qu'il puisse être, ü n'a pas pour effet de la produire.

Ces expériences ont été faites sur divers animaux, auxquels, à l’aide d’un bistouri étroit, M. Serres ouvrait le sinus longitudinal , de manière à ce que, l’ouverture extérieure étant fermée, le sang fût obligé de s’épancher au dedans. De plus, dans quelques cas, il sut faire pénétrer le sang dans les ventricules, et même dans l'épaisseur de la substance cérébrale, dont

il avait enlevé une petite portion pour simuler la formation d’une caverne: or que manquait-il dans ces cas? l’irritation primitive ancienne et les modifications qui en résultent.

Schligting'ne croit pas qu'une petite quantité de sang épanché puisse produire lapoplexie.

Morgagni” cite, d’après Valsalva, l'observation d’an homme paralytique qui avait, dans le veniricule gauche, un caillot de sang, et qui périt sans avoir présenté de symptôme apoplectique. Dans sa lettre deuxième, il en rapporte une autre, extraite du Sepulchretum de Bonnet, et propre à Wepfer, dans laquelle on voit qu'une assez grande quantité de sang s’épancha à la surface, et même dans l’intérieur du cerveau, sans produire d’apoplexie: cependant jamais condition ne fut plus favorable à sa manifestation; et puisqu'elle ne fut pas déterminée, il faut bien en conclure que la compression exercée par le sang n'est pas aussi dangereuse qu’on veut bienledire. Je pourrais encore apporter à l'appui de lopinion que je défends : 1° des exemples de plaies de tête, avec compression exercée soit par des corps étrangers, soit par du sang, sans apoplexie;

" De Motu cerebri. Académie des Sciences , t, 1, p. 119. ? De Sed. et Caus. morb..….

2° Les observations de Fontana et de Lorry, qui ont vu comprimer avec force le cerveau à divers animaux, sans production de phénomènes paralytiques ou apoplectiques ;

3° De Colmann, qui intercepta vainement, en partie, le retour du sang veineux, par la ligature des veines jugulaires ;

4° Enfin celles de M. Serres, qui s’est souvent convaincu que les symptômes de l’apoplexie peuvent disparaître malgré la persistance de l’épanchement.

Mais il n’est pas besoin, je pense, d’insister davantage pour détruire cette erreur; et je ne doute pas qu'il n’en soit fait, avant peu, justice, quelque recommandables que soient d’ailleurs les noms des médecins qui la défendent.

Pour se convaincre qu'il peut exister des apoplexies sans épanchement, on n'a qu'à parcourir les auteurs qui ont traité de cette maladie, et surtout Casimir Medicus, Kock', Hoffmann, Quarin, Rega”, Tissot, etc. : on y trouve, en effet, un si grand nombre d'observations coneluantes, que je crois superflu d’en rapporter ici. La vérité de ma proposition sera, au reste, dé-

* De Apoplexiä& biliosé.

2 De sympathié Cerebri et Abdominis.

montrée par les faits rassemblés dans ce travail.

De toutes ces considérations je suis en droit de conclure , je pense, 1° que l’apoplexie est méconnue dans son essence; 2° que l’épanchement dont on la fait dépendre n'est lui-même qu’un phénomène secondaire, consécutif à l’irritation, et tout-à-fait éventuel; 3° enfin, que la théorie admise à présent doit être rejetée, d’abord comme ne pouvant pas rendre compte des apoplexies intermittentes, ou des guérisons obtenues quelquefois par une forte sueur,une évacuation abondante d'urine ou une augmentation de l’action d'un autre organe, qui déplace l’irritation cérébrale ; ensuite comme nécessitant l’admission de maladies concomitantes et complicantes, pourexpliquer les traces évidentes de phlegmasieque l’autopsie démontre le plus souvent; enfin, comme étant opposée à l’observation rigoureuse des faits.

Après avoir combattu des erreurs encore genéralement admises, il est temps de faire connaître l’idée que je fais de l’apoplexie. Jde la regarde comme produite par l’exaltation brusque et rapide d’une irritation ordinairement ancienne du cerveau, du cervelet, ou de l’arachnoïde, laquelle, développée d’une manière lente, successive, inappréciable, avait entraîné des altérations plus où moins étendues ; et qui, tout-à-coup ag-

ya

gravée, détone, en quelque sorte, avec violence, ct détermine les phénomenes observés dans ces cas”.

Il est possible alors, mais non pas nécessaire, qu'une hémorrhagie soit produite. S'il en est ainsi, elle s'effectue dans le point qui était le plus irrité. On en conçoit aisément la raison: les vaisseaux de la partie, étant constamment engorgés par le sang appelé par l'irritation, ont dû se dilater, se ramollir et se rompre plus aisément, au moment du raplus sanguinis déterminé par l'explosion de la maladie.

Sans cette irritation primitive, il est évident qu'on devrait rencontrer presque toujours les épanchements sanguins à la surface du cerveau, puisque c’est là que les vaisseaux sont le moins soutenus, le plus dilatables, et par conséquent le plus disposés aux ruptures. Or nous savons, d’après l'observation du plus grand nombre des médecins, que c’est particulièrement dans l'intérieur de la substance cérébrale qu'ils s’effectuent.

Après ces hémorrhagies, on rencontre ordinairement des cavernes plus ou moins étendues,

1 M. Broussais, Examen des Doct. méd., ?. I, p.17, ©. xxVIH, dit que toutes les irritations encéphaliques peuvent aboutir à lPapoplexie.

SUR L'APOPLEXIE. 15 qu'on attribue généralement à l'effort opéré par le sang. Mais je ne partage pas cette opinion ; je crois que le ramollissement est primitif, que c’est lui quifavorise le développement et l’engorgement des vaisseaux sanguins, et qui est cause de leur rupture. Bien plus, je pense que s’il n'existait point, il ne pourrait pas s'effectuer d’épanchement' de sang dans le cerveau, En effet, quelque peu forte que soit la densité de cet organe, sa substance devrait toujours être assez solide pour s'opposer à l'impulsion communiquée par le sang qui sort d’un tout petit vaisseau, puisqu'elle supporte sans se rompre la chute d’un point élevé, d’un filet d’eau beaucoup plus gros. -

Mais nous nous convaincrons davantage encore de la vérité de l’assertion que j’émets, si nous faisons attention à la disposition anatomique des cavernes du cerveau. M. Rochoux dit qu'elles sont entourées par une couche de substance cérébrale d’une à trois lignes d’épaisseur, d'un jaune serin , pâle, très molle, comme crémeuse (comme putréfiée, dit Morgagni); de

: Je fais ici abstraction des épanchements qui sont dé-

icrminés par de fortes contusions, ou par d’autres lésions mécaniques.

plus, je crois avoir remarqué qu’au-delà de Ia partie ramollie il existe une petite portion d’une ligne d'épaisseur qui est plus dure que les parties voisines, ce qui me paraît être le premier degré de l’irritation du cerveau, lequel, comme tous les organes, m'a paru passer par l’induration avant d'arriver au ramollissement.

Or n'est-il pas évident que s’il n’y avait point d’altérations antérieures à l'hémorrhagie, le désordre devrait être borné au seul point où elle s’est effectuée, et qu'on ne devrait pas rencontrer un ramollissement qui annonce une phlegmasie qu'elle ne peut pas avoir produite aussi rapidement, quand la mort a été instantanée ?

Suivant moi, l’apoplexie n’est donc pas une maladie qu’un moment voit éclore ; mais elle est le résultat ordinaire d’une affection ancienne.

Bordeu avait émis une semblable opinion: ül disait que les apoplexies et les paralysies qui apparaissent tout-à-coup se sont développées lentement; c’est la dernière attaque, la dernière fièvre qui succède à une autre qui avait été insensible.

Tissot ne craignait pas d'affirmer que ces affections se manifestent brusquement et se développent lentement. Desèze émet la même pensée dans son ouvrage sur la sensibilité.

Parmi les professeurs de l’école de Strasbourg, il en est un grand nombre qui semblent être du même avis. Consultés, en effet, sur un fait de médecine légale, dans lequel il s'agissait de déterminer si un homme qui, par suite de plusieurs attaques d’apoplexie, manifestées à de grandes distances les unes des autres, avait succombé à une nouvelle attaque quelques jours après avoir passé un contrat de rente viagère; si, dis-je, il pouvait être réputé avoir eu, vingt jours avant sa mort, la maladie à laquelle il succomba , ils se décidèrent pour laffirmative, considérant l’hémiplégie comme une espèce d’apoplexie chronique. Ils voulurent évidemment dire par là que la maladie qui, en s’aggravant, détermina l’apoplexie, existait, et en cela ils avaient parfaitement raison *.

En adoptant cette opinion, il est facile des'expliquer d’une manière satisfaisante la production si fréquente de l’apoplexie chez les épileptiques , les maniaques, les hypochondriaques; tandisque, d’après l’autre théorie, on n’en conçoit pas la raison : on peut en ouire se rendre un compte exact de toutes les altérations rencontrées sur les cadavres, sans être obligé de supposer, comme le

* Ristelhucher , Consultations médico-légales.

fait M. Rochoux, que les ramollissemens, les épanchemens de sérosité, etc., sont le résultat de la présence du caillot. J'aimerais autant attribuer l'irritation et l’altération de la plèvre à la sérosité épanchée dans la cavité de la poitrine; et M. Rochoux connaît bien lui-même le peu de solidité de l'explication qu'il nous donne, car il dit: « Il serait difficile de concevoir comment ce » phénomène donne si souvent lieu à l’autre; » mais il suffit de connaître l'influence qu'il a sur »sa production. » Puis il ajoute, par une analogie tout-à-fait forcée : « Sait-on mieux com- »ment et pourquoi une affection organique du »cœur ou des gros vaisseaux produit si souvent »l'hydrothorax? »

Le but que je me suis proposé dans ce travail n'étant pas de décrire l’apoplexie, mais bien de faire apprécier l'influence de l'estomac sur sa production, je passe sous silence les symptômes qu'elle détermine, et je vais directement arriver à l'examen de ses causes.

SLR A RARE N SLA SNS LR AE RQ NU NUE EE LE D A € À ED NO À D EE RE D NE QE D DE À D ED DER