ACCIDENTS DÉPENDANT DE LA PREMIÈRE PÉRIODE

lo Douleurs.

Les douleurs à forme névralgique, survenant à la suite d'un traumatisme, chez un malade atteint de fièvre paludéenne sont loin d’être rares. Cocud (1) dans son Mémoire en cite plusieurs observations dont l’une, portant le n° 13, est absolument probante. Nous avons été à même d'étudier sur nous ces névralgies dépendant de l'influence paludéenne (Voir observation I). Le fait de l’intermittence de ces douleurs se développant à la suite d’un traumatisme et leur rapide disparition sous l'influence de la quinine semble prouver jusqu’à l'évidence qu’il s’agit bien là de manifestations paludéennes. Ces névralgies sont connues et étudiées depuis bien longtemps; Nepple (2), Axenfeld (3), en parlent à plusieurs reprises et Verneuil dans la Revue de chirurgie, 81-82 consacre deux longs chapitres à leur étude. Le traumatisme ne fait en quelque sorte que fixer leur localisation, et la plaie, constituant dans l'organisme un lieu de moindre résistance, présentant toutes les conditions voulues pour être le siège d’irritation (4), dénudation des extrémités nerveuses, congestion et processus inflammatoire réparateur, est fréquemment le point de départ de ces névralgies.

1) Cocud : Op. cit.

(4) V. Mongellaz : Des irritations inlermittentes, 1839,

20 Congestions. Hémorragies.

Les congestions et les hémorragies des plaies sous l'influence de l’impaludisme sont, de toutes les complications qui nous occupent, les plus anciennement connues et étudiées ; nous en relatons une bien curieuse observation due à Delpech (1) (voir Obs. 11); un peu plus tard Méjean, puis Bouisson, dans deux ouvrages différents (2), s’occupérent de ces hémorragies.

Voici les conclusions du remarquable travail de Bouisson :

1° « Il existe à la suite des opérations une variété d’hémor- » ragie consécutive qui mérite le nom d’hémorragie intermit- » tente où périodique ;

2° » Cette hémorragie est sous la dépendance d’une cause » interne, ou de l'affection qui produit la fièvre intermittente » ordinaire ;

3 » L’hémorragie peut être considérée comme la crise de l'accès fébrile et comme se substituant à la période de sueur; 4° » Elle peut exister avec les caractères de l’intermittence,

» mais sans phénomène fébrile apparent, comme dans les » fièvres dites larvées ;

5° » Le traitement de cette variété d’hémorragie doit être » principalement médical et les préparations de quinquina » jouissent d’une incontestable efficacité pour en prévenir le » retour (Bouisson, 7'ribut à la chirurgie) ».

Nous n’avons que peu de choses à ajouter à ces remarquables conclusions qui exposent en quelques mots tout ce qu'on peut dire sur la question. Remarquons seulement que l’hémorragie suit généralement la marche de la fièvre chez le blessé, elle en revêt le type. La fièvre est-elle traumatique, purement

(1) Mémorial des hôpitaux du Midi, 1829.

(2) Hémorragies périodiques des plaies, Montpellier, 1854. — Tribut à la chirurgie, Paris,

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inflammatoire, l’'hémorragie est généralement unique, fluxionnaire et active; elle sera multiple, irrégulière et passive dans le cas de fièvre adynamique; enfin, et c’est là le cas qui nous occupe, chez le paludéen elle affectera la forme intermittente des affections palustres, accompagnant ou remplaçant, en tout ou en partie, l'accès de fièvre dont elle constitue le plus souvent le phénomène critique en se substituant au stade de sueur, et étant comme la fièvre intermittente justifiable du traitement par le sulfate de quinine (voir Obs. III).

Ces hémorragies sont dues à un trouble des vaso-moteurs, occasionné lui-même par l’intoxication paludéenne. Pendant l'accès de fièvre, à la période de frisson, on observe une constriction des capillaires; le sang quitte la périphérie de l’organisme, la pression sanguine s'élève et il se produit des hémorragies internes, viscérales, dont nous n’avons pas à nous occuper ici. Pendant la période de chaleur et surtout la période de sueur, les capillaires se dilatent, le sang afflue à la périphérie, et, trouvant dans les bourgeons charnus des plaies des vaisseaux de nouvelle formation, dont la paroi constituée par du tissu embryonnaire n'offre qu’une faible résistance, il rompt ces vaisseaux et fait irruption au dehors. Il est aussi probable que les altérations du sang dues à l’excessive diminution des globules rouges jouent le rôle de circonstance adjuvante (1).

Nous avons été très souvent appelé à soigner des hémorragies de cette nature et de tous les accidents d’origine palustre atteignant les blessés, celui-ci nous a paru de beaucoup le plus fréquent (2).

(1) Gergères : Gazette médicale, Paris (observation).

(2) Je regrette de ne pouvoir apporter ici les éléments de statistique recueillis alors que j'étais chargé du service des ouvriers marocains du chemin de fer du Haut Fleuve, mais

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3 Perturbations dans la marche de la cicatrisation.

La fièvre par elle-même entrave la cicatrisation des plaies. « Quand les blessés sont atteints d’une complication fébrile, on observe à la surface des plaies une destruction des bourgeons charnus (Follin) (1) ».

« Que la fièvre s'allume et nous voyons les sécrétions du üssu cellulaire se modifier, la tendance à la consolidation cesser et les plaies à demi-cicatrisées se rouvrir pour secréter un ichor de mauvais aloi {Trousseau) (2) ». Cette influence néfaste de la fièvre sur les plaies, la fièvre paludéenne la possède au plus haut degré. Un seul accés, même léger, suffit parfois pour donner à la plaie qui présentait le meilleur aspect, une apparence des plus mauvaises ; les bourgeons charnus, en quelques heures, s’affaissent, disparaissent même, se fondant en une sorte d’enduit grisâtre, pultacé, en tout semblable à celui de la pourriture d'hôpital ou des fausses membranes diphtéritiques (3); si l’on enlève cet enduit, la plaie saigne avec facilité et laisse suinter à sa surface un ichor fétide et de mauvais aloi. Le seul caractère qui différencie l’enduit pultacé survenant sous l’influence paludéenne de la pourriture d'hôpital est le suivant, indiqué par Le Dantec (4) c’est qu'il n’est pas inoculable, il ne se reproduit pas sur la plaie

l'incendie qui détruisit les bâtiments de Kayes en 1884 m'a privé des résultats de ce travail. Aussi, dans l'étude des accidents que j'énumère, serai-je forcé d'employer les expressions beaucoup, peu, au lieu de pouvoir chiffres en main, constater combien de fois j'ai pu relever tel phénomène sur un nombre donné de malades.

(1) Follin-Duplay : Traité de pathologie externe, 1881.

(2) Trousseau : Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, 1868.

(3) Quoique nous ayons surtout employé le pansement phéniqué, cet enduit survenait avec les autres pansements, iodoforme, sublimé, ce qui le différencie ainsi d’un enduit analogue récemment signalé comme étant souvent causé par le pansement phéniqué.

(4) Archiv. méd. nav., 15 juin 1885.

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d’amputation dans le cas où celle-ci est pratiquée etque lemalade est tenu à l’abri de nouvelles manifestations fébriles ; alors que, par les travaux d’Ollivier (1), on connaît la facilité d’inoculation de la pourriture (V. Follin). Nous avons essayé sur nous-même, à plusieurs reprises, cette inoculation sans y réussir. Le liseré cicatriciel, s’il a déjà commencé à se former, se détruit sous l'influence de la fièvre paludéenne, la cicatrice tout entière même-peut disparaître et une guérison qui semblait prochaine, amenée par de longs mois de soins, de patience et d’immobilité peut, du jour au lendemain, être remise en question par un seul accès de fièvre. C’est par centaines que nous aurions pu recueillir les observations de ces faits ; nous nous contenterons d’en citer quelques-unes des plus remarquables. (V.observations V et VI). L'observation V, nous montre quel degré de gravité peuvent atteindre les accidents d’origine paludéenne. L’anémie due à la fièvre et l’anémie due à la suppuration, la cachexie paludéenne jointe aux lésions viscérales, tout se combine pour favoriser l’affaiblissement et la mort du malade.

Parfois pourtant le résultat est moins grave et tout se borne à un léger affaiblissement dans la vitalité des tissus. Dans les plaies opératoires, malgré les pansements antiseptiques les mieux faits, la réunion par première intention ne peut se faire s’il y a fièvre intermittente. Il arrive aussi souvent que, sous l'action du paludisme, des phénomènes d’inflammation apparaissent dans le moignon. Voir à cet égard l'observation IV empruntée à l'excellent travail de Cocud. Elle nous montre réunis plusieurs des accidents d’origine paludéenne des plaies : douleurs, congestion, inflammation apparaissent, croissent et décroissent avec l'accès et sont comme lui justifiables du

(1) Traité expérimental du typhus traumatique, 1882.

traitement par le sulfate de quinine. La nécrose du fémur ellemême n'aurait-elle pas été favorisée dans ce cas par les accidents qui se sont succédés sur le moignon ?

Mais c’est surtout sur la marche des ulcères que le paludisme se fait sentir. « Les troubles généraux réagissent facilement sur les ulcères », dit Follin, nous verrons tout à l'heure en étudiant les complications dues à la cachexie paludéenne, le rôle joué par la malaria dans l’étiologie du phagédénisme ; nous voyons dans l’observation VI avec quelle facilité est détruit, en quelques heures, un travail de cicatrisation qui avait mis plusieurs semaines à se faire.

40 Erysipéle.

L'observation VII, empruntée à la thèse du docteur Dériaud, nous offre un exemple d’érysipèle sinon d’origine paludéenne, du moins se développant parallèlement aux diverses manifestations de l’impaludisme et étant sensiblement influencé par lui.

On nous accusera peut-être de vouloir, entraîné par notre sujet, exagérer l'influence du paludisme sur tous les accidents qui ont pu se dérouler sous nos yeux.

Sans doute nous ne voulons pas faire du miasme paludéen la cause unique et spécifique de tous les accidents qui peuvent entraver la cicatrisation, ces mêmes accidents surviennent souvent en dehors de toute influence paludéenne, mais là où elle existe il nous est impossible de ne pas constater son action dominante. Qu'y a-t-il d'étonnant du reste à cela ? La fièvre intermittente, véritable Protée pathologique et maladie de tout l'organisme Totius substantiæ (VERNEUIL) ne se montret-elle pas à nous sous mille formes différentes ? Tantôt c’est l'accès de fièvre avec toutes ses variétés : type bi-quotidien,

quotidien, tierce, quarte, double tierce, double quarte, etc., etc.; tantôt ce sont des névralgies, des hémorragies internes ou externes, des accidents nerveux les plus bizarres; nous voyons l'accès pernicieux revêtir tantôt la forme hyperthermique, tantôt la forme algide, tantôt la forme cholériforme, simulant à sy méprendre le vrai choléra, tantôt la forme tétanique ou la forme sudorale, etc., etc. Aussi dès que le traumatisme a créé chez l’impaludé un lieu de moindre résistance, les manifestations paludéennes choisissent justement cet endroit pour y faire éclater des accidents qui de prime abord semblent absolument en dehors de son influence.

Ainsi en est-il de l’érysipèle que nous voyons tous les jours se développer sans qu’on puisse attribuer son apparition au miasme paludéen, et qui pourtant, dans les pays à malaria, trouve un milieu favorable pour son éclosion et revêt, sous l’action de ce milieu, une allure toute particulière et qu’il nous est impossible de ne pas attribuer à la cause qui nous occupe ici « le paludisme ne fait pas naître l’érysipéle, il le gouverne. (Verneuil) ».

Dans son Traité des épidémies (1), Hippocrate nous apprend que l’érysipèle est plus fréquent au printemps, à la fin des étés chauds et humides et dans l'automne qui suit ces étés; ces diverses causes qui favorisent l’apparition de l’érysipèle sont justement aussi les plus favorables au miasme paludéen. — Déjà, en 1857, Walther de Kiew (2) écrivait le nom d’erysipelas malaricum et au milieu des diverses sortes d’érysipèle à répétition faisait une place pour l’érysipèle dépendant du paludisme. Devaucleroy (3), de novembre 1869 à avril 1870 observa trente-

(4) Lib. III, chap. 3.

(2) Medical Zeitung Russlands. — Canstatt's Jaresb II, p. 507. (3) Ouvrage cité, Dict. Encyclop.

quatre cas d’érysipèle intermittent disparaissant promptement sous l'influence de la quinine. Ce phénomène revêt là encore le même caractère que tous ceux qui nous ont occupé jusqu'ici, c’est-à-dire qu’il peut accompagner les accès ou les remplacer en tout ou en partie; le type fébrile le plus souvent observé a été le type quotidien quelquefois mais rarement le type tierce.

5° Tétanos.

En 1830, Dance publiait dans les Archives générales de médecine plusieurs observations de tétanos intermittent se montrant sous forme d'accès nettement caractérisés. Avait-on à faire à un tétanos revêtant une forme intermittente sous l'influence de la diathèse paludéenne ou au contraire à une fièvre paludéenne larvée revêtant une forme tétanique? La distinction nous paraît subtile, et, quelle que soit la série dans laquelle on veuille cataloguer ces accidents, pour nous il nous suffit de savoir que quelquefois dans les pays à malaria les plaies se trouvent compliquées d'accidents tétaniformes, revêtant la forme intermittente et étant comme les diverses manifestations de la fièvre paludéenne rapidement arrêtés par l'emploi de la quinine. Delpech et Paynel nous donnent deux observations d'accidents tétaniformes graves cédant à la quinine.

Sanquer (1) nous apprend qu’à Cayenne, située à l’embouchure de trois rivières bordées de palétuviers et de marais, le tétanos est commun ; tandis que dans les iles avoisinantes, des plus salubres, il est très rare. Coural (2) cherche à établir une distinction parmi les cas de tétanos qui cèdent à l'emploi du

(1) Thèse, Paris 1869.

(2) Montpellier médical, 1864.

quinquina; d’un côté il admet un tétanos intermittent de nature paludéenne, véritable fièvre larvée, rapidement curable par la quinine; et, d’un autre côté, le tétanos vrai, idiopathique, mais qui serait, lui aussi, heureusement influencé par le quinquina. Cette influence du paludisme, on l’a constatée en Europe dans les pays à malaria. Armand (1) cite un cas de tétanos développé à la suite d’une fièvre intermittente contractée dans les marais Pontins; il ne nous dit pas si ce malade était porteur d’une plaie. Verneuil a vu un malade ayant déjà eu une fièvre pernicieuse tétaniforme et qui, à la suite d’une blessure, représenta les mêmes accidents (2). En un mot, pour ces divers auteurs, comme pour nous, l'invasion du tétanos chirurgical vrai serait singulièrement favorisée par l’intoxication paludéenne. En parlant du traitement du tétanos, Richelot n’omet pas de mentionner les formes paludéennes de la maladie et conclut dans ce cas à l’emploi de la quinine.

A l'origine paludéenne du tétanos Bérenger-Féraud (3) oppose deux objections : la première c’est que le tétanos est beaucoup plus fréquent chez le noir que le blanc, tandis que c'est l'inverse qui à précisément lieu pour l’impaludisme; la deuxième, que dans les statistique des hôpitaux le maximum d'entrées pour tétanos ne coïncide pas avec la saison qui présente le maximum d’affections paludéennes. A cela nous répondrons que les conditions d'existence aux colonies pour le blanc et le noir n’étant pas les mêmes, on ne peut conclure de l'un à l’autre. En effet, le noir pouvant seul fournir un travail corporel dans les régions équatoriales, étant presque toujours à peine vêtu, est par là même beaucoup plus exposé aux

(1) Algérie médicale, 1854.

(2) Voir les remarquables travaux de M. le professeur Verneuil sur le tétanos. (3) Maladies des Européens au Sénégal.

blessures de toutes sortes qui sont généralement le point de départ des accidents. En outre, en couchant, comme il le fait la plupart du temps, en plein air, insuffisamment couvert, il s'expose au refroidissement et l'importance de cette cause dans l'étiologie du tétanos est bien connue. Le blanc, au contraire, par la nature de son travail et les soins hygiéniques de sa personne s'expose moins aux accidents du même genre. Il s’agit en outre probablement ici d’une de ces idiosyncrasies particulières de race qui n’ont pu trouver encore leur explication. En un mot, nous pensons que si le paludisme n’est pas la cause efficiente du tétanos dans les pays paludéens, il est pourtant une cause adjuvante des plus certaines et que là, comme ailleurs, 1l imprime à la maladie son cachet particulier. C’est ce que nous semble prouver l’observation VIIT.

Que cet homme ait eu un tétanos d’origine paludéenne, ou un accès pernicieux tétaniforme, il nous semble impossible de différencier ces deux états l’un de l’autre vu l’absence de nécropsie. Ce que nous voulions noter ce sont des accidents tétaniques disparaissant comme par enchantement sous l'influence de la quinine et étant survenus à la suite d’une plaie contuse des orteils, plaies qui, comme on le sait, sont des plus favorables à l’éclosion du tétanos vrai.