ARTICLE II

Fractures.

L'influence de la position dans les fractures, comme moyen de réduction ou comme moyen favorable à la consolidation des fragments, est trop évidente pour que nous cherchions à la démontrer. Nous ajouterons même que, dans certains cas, elle constitue à elle seule presque tout le traitement. Ainsi dans les fractures de la colonne vertébrale, on se borne généralement à mettre les parties dans une position qui assure l'immobilité du corps. A cet effet , le décubitus dorsal, sur un lit médiocrement dur, et la tête un peu élevée, nous paraît préférable au décubitus sur le ventre conseillé par quelques chirurgiens. Il en est de même pour les fractures de la cavité pelvienne, où l'on se borne à coucher

le blessé commodément, à lui entourer le bassin avec un bandage de corps, afin d'assurer, autant que possible, l'immobilité des fragments.

On comprend que nous n'allions point parler dans cette thèse de la position à donner au membre dans chaque fracture en particulier. Ces détails appartiennent aux traités de chirurgie et aux ouvrages spéciaux sur les fractures. Il nous suffit d'avoir ici posé le principe. Cependant il est certaines méthodes sur la valeur desquelles la science n'est pas encore fixée , et qui méritent d'être ici discutées , au moins sommairement. Nous voulons parler de la flexion et de l'extension dans les fractures des membres. Pour les fractures des membres supérieurs, on n'a jamais proposé, hors le cas de fracture de l'olécrâne, de mettre le membre dans l'extension. Généralement, on fléchit le coude à angle droit, et l'on maintient cette demi-flexion en soutenant l'avant-bras au moyen d'une écharpe ou d'une gouttière. Dans cette position , le blessé peut se lever, sans que la stabilité des fragments soit com^ promise.

Mais dans les fractures des membres inférieurs , les praticiens sont loin d'être aussi d'accord sur l'attitude a donner au membre. Ainsi l'extension , qui avait prévalu dès l'origine de l'art, a fait place plus tard à la flexion, dont Pott fit une loi générale pour le traitement de ces fractures, et cette dernière méthode a été abandonnée à son tour sous l'autorité de Desault et de Bichat. Dans ces dernières années, M. Bonnet a repris l'examen de celte méthode, qui! a combattue par le raisonnement, l'expérimentation sur le cadavre et par les

résultats cliniques; enfin M. Malgaigne (Traité de*

fractures et des luxations) a discuté la question avec celte lucidité d'analyse et la sagacité que l'on est habitué à trouver dans ses écrits, dans un chapitre dont nous allons reproduire ici les principaux éléments.

Les raisons sur lesquelles s'appuyait Desault, pour faire rejeter cette méthode, sont : la difficulté des extensions qu'il fallaitappliquer à l'os fracturé; — l'impossibilité de comparer avec précision les deux membres ; — la gêne du décubilus sur le côté, la pression incommode exercée dans cette position sur le grand trochanter ; — les dérangemenls auxquels le membre est exposé quand le malade va à la garde-robe; — la difficulté de fixer solidement la jambe; — l'impossibilité de recourir à cetteméthode quand les deux membres sont fracturés; — et enfin l'expérience.

M. Malgaigne, après avoir fait remarquer le peu de valeur des premières raisons, prétend que les autres s'adressent plutôt au mode de décubitus adopté par Polt (sur le côté), qu a la méthode elle-même, et considère comme nulle, en celle matière, l'expérience de Desault, qui n'avait essayé la demi-flexion que sur deux malades, dont un avait un raccourcissement considérable, malgré la plus scrupuleuse atlenlion.

A l'appui de l'opinion de Desault, Bichat fit observer que ce que l'on gagne, par le relâchement de quelques muscles, est perdu par la tension de quelques autres. Cet argument aurait, en effet, de la valeur, si l'on portait le membre dans l'extrême flexion, mais comme on se borne à la demi-flexion, et même, dans certains cas,

au quart de flexion, la raison de Bichat paraîtra plus spécieuse que solide.

Les expériences au moyen desquelles M. Bonnet a cherché à corroborer les raisonnements deDesault et de Bichat, ont été publiées dans la Gazette médicale, en août 1839. Bien que classées en cinq séries, elles ont été résumées par M. Malgaigne en celle-ci : « Sur un cadavre dont les jambes sont étendues, il fait, au côté externe de la cuisse, une incision dedeuxou trois pouces de long, et, par cette ouverture, il scie obliquement le fémur. Tout d'abord, il y a un chevauchement de près d'un pouce, mais qu'une légère traction, sur la jambe étendue, fait aisément disparaître. Si ensuite on déplace le sujet, de manière que ses genoux dépassent le bord de la table, et, si l'on fléchit la jambe de vive force, tout en laissant la cuisse étendue sur le bassin, on a beau faire l'extension avec l'avant-bras, placé au-dessous du jarret du cadavre, à mesure que la jambe se fléchU, il s'opère un raccourcissement graduel, qui est au moins d'un pouce, lorsque la flexion est portée jusqu'à l'angle droit, et que nulle traction, si forte qu'elle soit, ne peut faire disparaître. L'auteur ne s'est pas borné au résultat brut de ses expériences, il leur a cherché une application qui permit de les appliquer à l'homme vivant, et il l'a formulée de cette manière: « Le déplacement du fragment inférieur, que tend à produire dans les fractures du fémur la flexion du genou , doit être attribué aux rapports nouveaux que prennent les surfaces articulières, et à la pression que les condyles du tibia exercent sur les condyles du fémur. » (Malg., p. 176, 1 vol.)

M. Malgaigne fait d'abord observer que la demiflexion opérée par M. Bonnet sur les cadavres, est une position impossible à imposer aux malades et tout à fait différente de la demi-flexion chirurgicale. Quant aux expériences, M. Malgaigne les a répétées, et il a reconnu que les résultats obtenus par M. Bonnet devaient être rapportés à la rigidité musculaire, et non à la prétendue pression exercée sur le genou, dans la flexion, par les condyles du tibia, qui nepeuvent agir pareux-mêmes qu'en vertu de leur propre poids. D'où il résulte que la seule résistance active, contre laquelle il faille lutter dans la réduction des fractures, c'est l'action musculaire : cela frappe de nullité les expériences sur le cadavre et fait sentir la nécessité d'agir sur le vivant. C'est encore ce qu'a fait sur des lapins M. Malgaigne, et il a établi par ses expériences que « lorsque l'action musculaire est encore au degré physiologique dans les fractures toutes récentes, la flexion modérée s'est trouvée constamment supérieure à l'extension, et qu'avec une traction égale elle a accru l'allongement des muscles dans une proportion assez faible, à la vérité, pour la jambe, mais qui, pour la cuisse, a été d'un onzième à un quinzième. Lorsque la rétraction musculaire a pris le caractère pathologique, les résultats varient un peu suivant le degré de l'inflammation, et il arrive même un moment où l'influence des positions semble annulée par la violence de la rétraction. » (Loc. cit., p. 178).

Au reste, indépendamment de ces expériences, il y aurait d'autres objections à produire contre l'extension dans le traitement des fractures.

1 /extension complète, comme la flexion complète; est

pénible pour le malade : les ligaments se trouvent tendus, et les surfaces articulaires plus pressées les unes contrôles autres. Certains muscles, d'ailleurs, sont dans une tension forcée; or la rétraction musculaire lutte également contre l'extension et contre la flexion complète, et ne cesse d'agir que lorsque le membre est soustrait à ces positions extrêmes. De plus, l'extension expose davantage à la roideur et à l'ankylose; enfin, la demi-flexion facilite les réductions difficiles; ce fait avait été reconnu et signalé déjà par Boyer.

C'est pour avoir demandé à la flexion plus qu'elle ne pouvait fournir, comme, par exemple, de maintenir à elle seule une réduction qu'elle avait rendue plus facile, c'est pour n'avoir pas déterminé le degré de flexion auquel il fallait soumettre le malade, degré variable suivant les sujets, suivant les variétés de fractures, suivant l'intensité de l'inflammation, qu'on est tombé, à l'égard de cette méthode, dans des dissidences extrêmes : quelques uns même ont confondu malencontreusement la méthode elle-même avec les moyens de l'obtenir : or ce dernier point que nous ne devons pas aborder ici est pourtant loin d'être sans importance. Comme on a pu s'en apercevoir, nous avons suivi presque pas à pas l'analyse de M. Malgaigne. Nous n'avons affaibli aucun argument, afin de bien préciser l'état de la question. Pour notre part, nous croyons que les raisons à l'aide desquelles on a tour à tour attaqué ou défendu la flexion ont été un peu exagérées. Nous pensons, en effet, que cette méthode est passible de reproches, en tant qu'érigée en méthode exclusive dans le traiiementdes fractures, mais quelle a une utilité réelle

dans certains cas particuliers qu'il ne nous appartient pas de spécifier dans ce travail.