ARTICLE II

Maladies du système veineux.

Varices, varicocèle, tumeurs variqueuses, hémorrhagies veineuses.

Après avoir étudié l'influence de la pesanteur sur le sang contenu dans les vaisseaux capillaires, examinons son action sur le sang contenu dans les veines. Les varices des membres et de la partie inférieure du tronc, certaines tumeurs variqueuses offrent au chirurgien de fréquentes occasions de constater les effets et les conséquences pathologiques de cette force sur la circulation veineuse.

Tous les auteurs signalent parmi les causes des va-

rices l'habitude de la station droite, certaines professions dans lesquelles les artisans sont forcés de travailler debout, telles que celles d'imprimeurs, de cordiers, de blanchisseuses, de charretiers, etc. Cette cause, unie sans doute à une prédisposition, fait perdre à la longue aux vaisseaux leur force de résistance et leur l'ait subir une dilatation d'autant plus préjudiciable au mouvement circulatoire, qu'elle est plus prononcée. On pourra peut-être objecter à ce que nous venons de dire, de l'influence de la pesanteur sur la production des varices, que ce sont ordinairement les veines de la jambe qui se dilatent les premières, et que celles du pied, qui par leur position devraient supporter la pression d'une colonne plus forte, ne participent pas ordinairement à la dilatation; cela tient, dit M. le professeur Gerdy,«à deux circonstances anatomiques: l»à ce que les veines des pieds étant beaucoup plus nombreuses que celles des jambes, le poids des colonnes sanguines de la jambe y est soutenu par un plus grand nombre de vaisseaux, en sorte que la résistance qu'elles opposent est très disséminée et très partagée; 2° à ce que chaque veine résiste proportionnellement, d'autant plus a la pesanteur du sang, qu'elle est plus petite, parce que ces parois sont proportionnellement d'autant plus considérables et plus épaissesque sa cavité estplus étroite. »

On note particulièrement parmi les causes du varicocèle la disposition des veines spermatiques qui ont une longueur considérable, et dans lesquelles le sang doit remonter contre son propre poids; on a fait éga-

lement remarquer l'absence de valvules dans ces vaisseaux, ou du moins la présence de valvules assez incomplètes pour permettre le reflux du liquide vers le testicule. Sans nier l'influence de cette disposition, nous croyons cependant qu'elle n'a pas toute l'importance qu'on lui a accordée.

Quoi qu'il en soit de ces questions étiologiques qui laissent toujours un peu de doute dans l'esprit, il est un fait que l'on ne saurait contester, c'est l'influons puissante exercée par la pesanteur sur les varices des membres abdominaux et sur le varicocèle déjà formé. Tous les chirurgiens ont, en effet, remarqué, sur le trajet des veines saphènes, des tumeurs violettes, livides, noueuses, qui ont été comparées justement à des paquets de grosses sangsues entrelacées ; ils ont vu que la tension devenait encore plus considérable après une marche forcée, ou après la station debout pendant un temps souvent assez court ; alors ces paquets vasculaires sont plus tendus, plus douloureux, et causent une gêne telle, que les malades ne peuvent continuer leurs travaux. Des phénomènes analogues ont été observés pour le varicocèle; la tumeur, par l'effet seul de la station debout, devient plus considérable, et la douleur est encore augmentée par le poids des parties qui tirent sur le cordon.

Si, au contraire, les membres sont tenus élevés, si les bourses sont soulevées, tous ces accidents disparaissent, les tumeurs diminuent de volume, à tel point, comme l'a fait remarquer M. Gerdy, que, pour constater la présence des varices, il devient quelquefois né-

cessaire de. faire lever el même de faire marcher les malades.

Des phénomènes semblables s'observent, pour quelques lumeurs veineuses.

J'ai vu une jeune fille qui présentait une tumeur veineuse de la lèvre supérieure, et qui ne pouvait baisser la tête sans que cette partie prît un volume véritablement monstrueux. Je ne puis m'empêcher de citer, à cette occasion, l'observation si curieuse de Lamorier, publiée dans les Mémoires de l'Académie des Sciences de Montpellier, tome L

Un pèlerin espagnol, âgé d'environ soixante-dix ans, fut reçu, en 1716, à son retour de Rome, dans l'Hôtel-Dieu-Saint-Éloi, à l'occasion d'une fluxion de poitrine dont il était attaqué. II portait une tumeur qui occupait toute l'extrémité supérieure droite, depuis le bout des doigts jusqu'au-devant et derrière la poitrine, la circonférence de l'omoplate et le grand pectoral en étaient les bornes. Cette extrémité était noirâtre, tirant en quelques endroits sur la couleur livide : elle était inégale mais sans dureté : on n'y apercevait aucun battement, et lorsqu'on la pressait avec le doigt, on sentait la même résistance que l'on éprouve lorsqu'on manie une rate de veau ou de mouton distendue par le souffle. D'ailleurs celle partie ne fut jamais douloureuse et les mouvements n'y furent jamais interrompus.

Lorsqu'on piquait le malade avec une épingle dans quelque endroit que ce fût de l'épaule, du bras, de l'avant-bras ou de la main, à la profondeur d'une demi -ligne, le sang dardait à la distance d'environ deux pieds sans le secours d'aucune ligature, il jaillissait pendant une ou deux minutes.

Lorsque le malade levait le bras sur la tôle, on voyait sur-le-champ se former deux tumeurs considérables, l'une sur l'omoplate , l'autre sur le grand pectoral, après avoir vu descendre à travers la peau le sang, depuis les doigls, la main, l'avant-bras et le bras, et à mesure que ces deux tumeurs se formaient, la main, l'a\ant-bras et lu bras

perdaient environ les deux tiers de leur volume : lorsqu'au contraire il abaissait le bras, il se formait aussi sur-le-champ une tumeur sur toute la main, après qu'on avait vu pareillement descendre le sang depuis l'omoplate, le grand pectoral, le bras et l'avant-bras ; ces parties ayant elles-mêmes perdu de leur volume. . ( .elle tumeur était aussi vieille que le malade qui la portait, il avait appris de ses parents quef quand il naquit, elle était déjà formée. D'ailleurs la suite de cette observation le prouvera suffisamment.

Ce pauvre Castillan n'avait pas seulement celle tumeur, il portait aussi depuis sa naissance trois petites tumeurs de figure ronde sur le baut de la tête : l'une était sur le milieu du coronal , et les déni autres sur le haut de chaque pariétal; elles étaient plates et avaient les mêmes particularités que celles du bras ; elles étaient rnolles et de couleur plombée. Lorsqu'on les piquait avec une épingle, le sang dardait, mais à une moindre dislance, et pendant moins de temps que celui qu'on faisait jaillir du bras. Lorsqu'on faisait pencher la tête, sur-le-champ les trois tumeurs augmentaient de volume, et chacune d'elles pouvait acquérir celui d'un gros œuf de poule d'Inde. Lorsqu'au contraire il relevait la tête, les tumeurs diminuaient à vue d'œil, elles s'aplatissaient et disparaissaient même presque entièrement. Si cependant on y portait le doigt , on sentait de la mollesse dans les chairs, et on apercevait un enfoncement dans les os sur lesquels elle était située. L'âge, et la fatigue que cet homme venait d'essuyer pendant un long voyage, concoururent au progrès de sa fluxion de poitrine; il mourut.

A l'ouverture du corps, on commença par examiner le bras, et après avoir mis un tuyau indifféremment dans le corps des muscles, et après l'avoir légèrement serré, on souffla avec violence du côté de l'avant-bras, de la main et des doigls, et l'on vit d'abord toutes ces parties s'enfler considérablement ; dès qu'on cessait de souffler, la tumeur disparaissait presque entièrement. On ouvrit la peau pour voir la substance des muscles, on ne trouva pourtant que des filaments entremêlés de vésicules très dilatées qui communiquaient les unes avec les autres par des pores très sensibles. La substance de ces muscles approchait beaucoup de celle du placenta, mais beaucoup plus de celle d'une rate de veau ou de inoulon distendue par le souffle. Les

os de celle partie n'avaient guère plus de la moitié de leur volume naturel; leur figure était irrégulière , inégale, et leur substance spongieuse.

On examina ensuite le crâne : on trouva que les tumeurs de la peau et du péricrâne étaient de la même substance que celle des muscles de l'extrémité supérieure. On enleva ces tumeurs, et on vit que les endroits du crâne qu'ils couvraient étaient fort enfoncés. L'un de ces endroits était si délié que, quand il fut question d'enlever le péricrâne, il ne put résister à l'appui du scalpel, quoique appliqué avec beaucoup de ménagement. Cependant, le reste du crâne était d'une épaisseur considérable : on le compara avec un des plus épais que l'on pùt trouver, on les trépana tous deux vers la jonction de la suture sagillale avec la lambdoïde, et la pièce qu'on emporta du crâne, sur lequel étaient les tumeurs variqueuses, était beaucoup plus épaisse que celle de l'autre.

Les faits do la nature de celui que je viens de rapporter étant assez rares ; j'ai pensé qu'on ne lirait pas sans quelque intérêt le suivant, dans lequel l'étude des changements déterminés par la position n'a pas peu contribué à éclairer le diagnostic.

M. l'abbé A... me fut adressé par un de nos confrères, M. Tessier, qui me demandait mon avis sur une tumeur dont ce malade était atteint, et sur l'opération que l'on devait pratiquer prochainement. J'examinai ce malade, et je reconnus une tumeur volumineuse siiuée à la partie supérieure gauche de la poitrine, immédiatement au-dessous de la clavicule. Celte lumeur, au moins de la grosseur des deux poings réunis, élait partagée en deux lobes, l'un situé, comme je l'ai dit, au-dessous de la clavicule gauche, et l'autre dans l'aisselle. Il semblait que celle tumeur, dont les limites étaient d'ailleurs assez ma! dessinées, traversait le grand pectoral, et présentait un léger rétrécissement au moment de son passage à travers ce muscle : sa portion antérieure ou sousclaviculaire formait un relief considérable, elle était bosselée, d'une consistance inégale dans les divers points de sa

surface; parmi ces bosselures, les unes étaient assez fermes, d'autres plus molles , presque fluctuantes ; la peau qui les recouvrait était amincie, bleuâtre, violacée dans certains points. La portion axillaire, grosse comme un œuf de poule, assez mal circonscrite, était molle, fluctuante; la peau qui la recouvrait n'offrait aucune altération.

J'appris alors du malade qu'il avait été adressé à notre collègue, M. Maisonneuve, par M. Récamier, et que l'affection ayant été jugée de nature cancéreuse, on avait pensé à pratiquer l'extirpation. Cependant, comme la situation, le volume et les limites peu précises de la tumeur semblaient devoir rendre celle opération des plus périlleuses, M. Maisonneuve avait voulu prendre l'avis d'autres chirurgiens avant de rien entreprendre. Le malade avait donc été consulter successivement Blandin, A. Bérard, M. Amussatet M. Jobert; ils jugèrent unanimement que la tumeur était de nature encéphaloïde, et l'opération fui considérée comme l'unique ressource. Le plan de l'opération avait même été arrêté à l'avance ; il avait été décidé que le muscle grand pectoral serait divisé en travers, et, en effet, il n'y avait pas d'autre moyen d'agir avec sûreté, et de découvrir à la fois les deux portions sous-claviculaire et axillaire de la tumeur.

Je partageai d'abord l'opinion des premiers consultants sur la nature cancéreuse de la maladie , mais quelques circonstances insolites, telles que la rapidité du développement (en effet , la tumeur ne datait que de deux mois environ , elle était parvenue en quelques jours au volume énorme qu'elle nous présentait, et depuis celte époque elle était restée stationnaire) , une légère adhérence des téguments à la surface de la tumeur, la nature des douleurs qui étaient sourdes , contenues et qui semblaient diminuer depuis quelques jours, firent naître des doutes dans mon esprit.

C'est alors qu'en variant le mode d'exploration , je m'aperçus que sa portion axillaire doublait presque de volume dès que l'on mettait le membre dans une position élevée ; elle diminuait , au contraire , lorsque le bras était abaissé. Je renouvelai plusieurs fois ce mode d'exploration, toujours avec le même résultat. Quelle pouvait être celte tumeur qui paraissait en communication avec le système veineux du membre thoracique? L'idée d'une tumeur veineuse devait naturellement se présenter !i l'esprit. J'interrogeai le malade d'après cette idée ,

et j'appris que depuis son enfance il portait un peloton de varices audessous de la clavicule gauche , que ces varices ne le gênaient que fort 'peu , et seulement dans l'été , qu'alors il avait quelquefois remarqué la pression douloureuse de sa bretelle. Je ne doutai plus que cette tumeur variqueuse ne se fût enflammée, qu'un coagulum extrêmement volumineux ne se fût formé dans cette masse de vaisseaux dilatés, et que la tumeur axillaire séparée de la première par le grand pectoral ayant échappé à l'inflammation, n'eût conservé les caractères primitifs des tumeurs veineuses, ce qui m'expliquait la différence que l'on constatait dans l'une et l'autre portion de celte énorme et singulière tumeur.

Je fus donc d'avis d'ajourner l'opération, persuadé que, si le diagnostic que je venais de porter était juste , la résolution des caillots ne tarderait pas à amener une diminution dans le volume de la tumeur. Pour toute prescription , je recommandai l'usage de compresses trempées dans l'eau froide. Au bout de huit jours, je revis le malade , sa tumeur avait manifestement diminué , elle était généralement plus dure , une coloration jaune verdàtre , une véritable ecchymose indiquait le passage de la matière colorante du sang dans l'épaisseur de la peau. Le malade quitta Paris; j'ai appris depuis qu'au bout de deux mois environ sa tumeur avait entièrement disparu ; M. Maisonneuve , à qui j'ai plusieurs fois parlé de ce malade , m'a attesté la réalité de la guérison.

Est-il besoin de faire remarquer combien , dans cette circonstance, le signe fourni par l'élévation du bras a contribué à éclairer notre diagnostic.

L'influence de la position sur les diverses affections du système veineux étant établie , le précepte thérapeutique se déduit naturellement; il peut' être ainsi formulé : combattre les efî.îts de la déclivilé , par une position élevée de la partie malade. Boyer, M. Gerdy, ont reconnu l'utilité de celte position dans les varices ; les avantages que l'on relire de l'emploi d'un suspensoir

dans le varicocèle sont journellement constatés. Il est cependant un moyen plus simple encore et qui paraît agir d'une manière plus efficace, c'est celui qui a été conseillé par M. Hervez de Chegoin ; il consiste à repousser le testicule jusque dans le voisinage de l'anneau, et à appliquer au-dessous de lui un lien circulaire, qui l'empêche de redescendre en même temps qu'il s'oppose à la précipitation des veines variqueuses au fond du scrotum. Ce moyen a été modifié par M. Rigal, qui ne se borne pas à l'application d'un lien circulaire, mais qui contient toute la partie inférieure de la bourse clans un petit tube en caoutchouc.

Après ce que nous venons de dire de l'action de la pesanteur sur le sang contenu dans les veines, fautil ajouler que la position suffit souvent pour arrêter une hémorrhagie veineuse?

Il est probable que la position exerce sur la circulation dans les vaisseaux lymphatiques, une action analogue à celle que nous avons constatée dans la circulation veineuse; cependant nous ne consacrerons pas un article spécial à ce sujet dont les éléments nous manquent dans l'état actuel de la science.