ARTICLE IV

Maladies dépendant de Vinfillration des liquides.

Les régions pourvues d'un tissu cellulaire lâche, telles que la face dorsale des pieds et des mains , les

paupières, tel scrotum, le prépuce, sont celles où l'on observe le plus souvent les infiltrations de liquides et où celles-ci prennent les proportions les plus considérables.

Les liquides que l'on a vu infiltrés dans nos tissus sont le sang, la sérosité, le pus, l'urine.

§ 1. Infiltration sanguine, ecchymose.

L'influence de la pesanteur sur les infiltrations de sang est facile à constater : en effet , on voit que les ecchymoses tendent généralement à se propager vers un point déclive relativement à la lésion des vaisseaux qui leur a donné naissance; c'est ainsi qu'une blessure du front détermine souvent une infiltration de sang dans les paupières; une contusion du tronc ou des membres tendra à produire une ecchymose qui se propagera vers les parties les plus déclives et vers le plan postérieur du corps, si le blessé est couché dans le décubitus dorsal. Une position différente pourra faire varier la situation de celle ecchymose qui obéira à l'action de la pesanleur. Cependant il faut reconnaître que cotise loi de propagation souffre des exceptions qui s'expliquent par la disposition anatomique de la région blessée. Ainsi la laxilé plus grande du tissu cellulaire, la présence d'une aponévrose, d'une gaîne fibreuse, peuvent modifier la marche de l'infiltration sanguine. Ce fait, qui a été établi d'une manière incontestable par M. le professeur Velpeau , nous explique un phénomène fréquemment observé dans la pratique, c'est que l'ecchymose ne s'étend

pas constamment dans la direction que semblerait indiquer le siège de la contusion. Si dans l'aine, par exemple, elle se porte plutôt en bas, tandis qu'au contraire, dans les régions iliaque et hypogastrique, c'est de bas en haut qu'elle se propage, cela tient à ce que la couche sous-cutanée est plus adhérente sur les bords du bassin qu'au-dessous et au-dessus. La même remarque, ajoute Mi Velpeau, s'applique à toutes les parties du corps : c'est à tel point qu'avec des connaissances exactes en anatomie il est facile d'indiquer d'avance la route que suivra l'ecchymose dans telle région.

Sur la même ecchymose on remarque ordinairement que les points les plus déclives ont une teinte plus foncée que ceux qui en occupent la partie la plus élevée. Ce phénomène se produit manifestement sous l'influence de la pesanteur.

§ II. OEdème.

L'œdème ou l'infiltration de sérosité se montre sous deux formes différentes, désignées souslenomd'œdème actif et passif. L'un et l'autre de ces deux états subissent l'influence de la position, mais à des dégrés différents; peu prononcée dans le premier , elle l'est à un si haut degré dans le second, qu'elle ne peut échapper aux regards même les moins attentifs; en effet, ne voit-on pas les sujets chez qui la circulation se fait d'une manière imparfaite , et spécialement dans les cas où une cause quelconque vient mettre obstacle à la circulation veineuse, ainsi que cela a été mis hors de doute par les travaux de M. le professeur Bouillaud, ne voit-on pas,

Ixk

dis-jc, les parties déclives devenir le siège d'une infiltration séreuse qui se montre d'abord vers les pieds si le sujet se tient debout ou assis ; vers le scrotum , les grandes lèvres, les hanches, s'il est couché de manière que ces parties soient situées dans une position plus déclive que les membres abdominaux? Ne voit-on pas une tuméfaction oedémateuse de la joue et de la paupière correspondante au côté sur lequel le malade s'est tenu couché? Ne voit-on pas enfin cette infiltralion séreuse se déplacer sous l'influence de la position , abandonner les pieds, pour se porter vers les cuisses ou les hanches chez les sujets qui gardent une position horizontale , pour redescendre vers les pieds dès que le malade se lève?

Quoique moins sensible dans l'œdème actif, l'influence de la position est aussi nettement démontrée par l'observation clinique. Nous devons à l'obligeance de M. Monneret la connaissance de trois cas de phlegmatia alba dolens, dans lesquels l'élévation du membre malade a été très utilement employée.

§ III. Infiltration purulente.

Lorsque le pus se forme dans nos tissus, l'inflammation a ordinairement modifié la trame cellulaire, un épanchement de lymphe plastique occupe et obstrue pour ainsi dire les mailles du tissu cellulaire, de sorte que l'infiltration du pus sous l'influence de la position se fait inoins facilement que celle des deux liquides dont nous venons de parler. La migration du pus dans un sens déterminé se fait principalement alors sous l'influence des dispositions anatomiques de la région-

§ IV. Infiltration d'urine.

Lorsque le réservoir urinaireou son canal excréteur ont été ouverts, l'urine tend à se répandre dans les parties voisines et à s'infiltrer en obéissant à la pesanteur, et à la compression qu'elle peut éprouver de la par des organes voisins. Cette tendance à l'infiltration sera d'autant plus marquée que le liquide, pour se porter au dehors, devra cheminer contre son propre poids ; aussi la plupart des chirurgiens ont-ils particulièrement signalé parmi les dangers attachés à la taille hypogas-' trique les infiltrations urineuses. Ce danger avait paru si redoutable à quelques chirurgiens, que Frère Corne^ en môme temps qu'il ouvrait la vessie par-dessus le pubis, pratiquait ordinairement une incision périnéale afin de livrer à l'urine une large voie de dérivation dans une partie déclive etprévenir ainsi son infiltration dans le tissu cellulaire pelvien. Pour parer au même danger, un chirurgien du siècle dernier, cité par M. Velpeau, aurait donné le conseil de faire coucher le malade sur le ventre après lui avoir fait la cystotomie suspubienne.

Il nefaudrait pascroire, cependant, que l'urine, sortie de ses voies naturelles, obéisse toujours aux lois de la pesanteur ; nous voyons au contraire assez souvent ce liquide cheminer entre les plans aponévrotiques que présente le périnée et remonter contre son propre poids.

Pour résumer les considérations qui précèdent, nous dirons que l'influence de la position, pour ainsi dire toute puissante sur la sérosité, est moins prononcée sur le sang et l'urine, presque nulle sur le pus.

AUTICI.K V.

Épanchements dans les cavités naturelles ou accidentelles.

L'influence de la position qui se fait sentir sur les liquides infiltrés dont la marche à travers nos tissus se trouve ralentie par les mailles du tissu cellulaire, est plus manifeste encore sur les liquides épanchés. On comprend, en effet , qu'étant alors dégagés, pour ainsi ' ' dire, de toute entrave, ils devront obéir plus facilement aux lois do la pesanteur.

Le sang, lu sérosité, le pus, les boissons, les matières alimentaires, les matières fécales, l'urine, sont les liquides qui forment ces épanchements. Le mode d'action de la position étant le même sur chacun de ces liquides, nous traiterons collectivement des divers épanchements de sang, de pus, de sérosité, etc. Quelques remarques suffiront pour faire connaître les différences.

Le liquide peut s'introduire dans une cavité séreuse, muqueuse ou accidentelle; examinons d'abord les épanchements dans les cavités séreuses.

§ t. Épanchements dans les cavités séreuses.

Les trois grandes cavités splanchniques , étudiées au point de vue des modes de production des épanchements qui peuvent se faire dans leur intérieur, présentent des différences assez tranchées.

A. Cavité encéphalo - rachidienne. — La séreuse céphalo-rachidienne, comme toutes les séreuses d'ailleurs, est constituée par deux feuillets, l'un pa-

riétal, l'autre viscéral ; ces deux feuille/s, dans 1 'étal physiologique, se trouvent en contact et tendent, à conserver leurs rapports. D'une part, nous voyons le feuillet pariétal occupant une position invariable déterminée par les parois du crâne; d'autre part, le feuillet viscéral qui recouvre la surface du cerveau, organe d'un volume toujours égal ou du moins dont les variations de volume sont, pour ainsi dire, insignifiantes. De plus, la densité du cerveau qui est supérieure à celle du sang ou de la sérosité , fait que cet organe ne peut être déplacé par ces liquides obéissant aux lois de la pesanteur.

Un épanchement dans la cavité arachnoïdienne tendra à s'étendre uniformément dans toutes les directions et à former à la surface du cerveau une couche d'une épaisseur à peu près égale dans, toute son étendue; la position n'aura donc qu'une influence inappréciable sur la migration du liquide dans la cavité arachnoïdienne, sur son accumulation dans un point déterminé de cette cavité. C'est ce qui nous fait comprendre ce fait signalé à l'attention des chirurgiens par M. Denonvilliers, à savoir qu'il n'existe peut-être pas clans la science un exemple bien authentique d 'épanchement sanguin traumatique qui se soit étendu de la cavité du crâne au canal rachidien.

F.es considérations précédentes sont en partie applicables aux épanchemenls sous-arachnoïdiens.

l'y. Cavité thoracique. — Pour la cavité thoracique, les conditions physiologiques , ou, pour rentrer de suite dans notre sujet, les conditions hydrostatiques sont bien différentes. Afin de donner à

notre explication plus de clarté, prenons un exemple : Supposons qu'une artère ou une veine des parois thoraciques ou de la surface du poumon ait été ouverte, et que son ouverture communique avec la cavité de la plèvre; qu'arrive-t-il? Pendant l'inspiration, les parois thoraciques tendent à s'éloigner de la surface du poumon , tandis que de son côté cet organe est sollicité par une force qui, si elle n'était neutralisée, aurait pour effet de l'éloigner de ces mêmes parois; il y a donc, ainsi que nous l'enseigne la physiologie, tendance à la formation d'un vide dans la cavité de la plèvre. Le sang qui s'échappe du vaisseau ouvert se précipite dans la plèvre , s'y accumule , mais une fois arrivé dans cette cavité, il se trouve en contact avec le poumon, dont la densité est bien différente delà sienne. Si donc aucune disposition particulière , telles que des adhérences, une syncope, qui ralentit momentanément la circulation et favorise la coagulation du sang, ne vient lutter contre l'action de la pesanteur, le liquide se porte infailliblement vers le point le plus déclive de la cavité thoracique, le poumon surnage et se tient vers la région supérieure.

La même loi est applicable aux épanchemcnls séreux et purulents qui se font dans la plèvre; aussi les médecins ont-ils chaque jour l'occasion de remarquer ce fait : un épanchement se produit dans la plèvre, la percussion fait reconnaître qu'il occupe la partie inférieure de cette cavité ; l'épanchement augmente , et l'on constate que le niveau de la matité s'élève. Un phénomène inverse s'observe si le liquide est résorbé. Les diverses positions que l'on fait prendre au malade font

varier les signes fournis par la percussion : une malilé évidentese faisait remarquer à la partie latérale droitedu thorax lorsque le malade était assis; on le fait coucher sur le côté gauche, et l'on trouve une sonorité relative dans le point où l'on vient de constater la matité. Concluons donc que la position exerce une influence immense sur les épanchements qui se font dans la cavité pectorale.

Ce n'est que quand l'épanchement est extrêmement' considérable que le liquide peut gagner la partie supérieure de la cavité pleurale ; mais alors le poumon, obéissant à son élasticité propre, et comprimé en outre par l'épanchement, est revenu sur lui-même: il forme une masse compacte refoulée et maintenue dans une position fixe vers la colonne vertébrale, de sorte que l'influence de la pesanteur est alors complètement incapable de le faire changer de place.

Je n'ai parlé que des épanchements de sang, de sérosité et de pus, mais ce ne sont pas les seuls liquides que l'on ait eu l'occasion d'observer dans la plèvre : les boissons, les matières alimentaires ont été trouvées dans la cavité pectorale, qui exerce, ainsi que nous l'avons dit, une sorte d'attraction sur les liquides qui peuvent s'épancher dans son intérieur.

Dapuytren rapporte qu'une femme , apportée à l'Hôtel-Dieu, avec une blessure profonde faite par un couteau au-dessus de la clavicule du côté gauche, mourut le septième ou huitième jour. On fut très élonné de trouver le côté gauche du thorax rempli de boissons et d'aliments mélangés à une certaine quantité de pus. Il y avait une large plaie de la portion thoracique de l'œsophage ; les aliments, en-

traînés par leur propre poids, n'étaient précipités dans la plèvre ; ils n'étaient pas sortis par la plaie. Aucun signe n'avaii pu pendant la vie faire soupçonner la lésion de l'œsophage.

La connaissance des déplacements éprouvés sous l'influence de la position par les collections de liquides contenus dans la plèvre, nous explique avec une grande précision certains faits pathologiques : ainsi un ma- * lade prend telle position, et à l'instant même il est pris d'une toux opiniâtre, accompagnée d'une expectoration abondante; il change de position, la toux cesse ainsi que l'expectoration; le malade vient-il à succomber, on reconnaît que dans la position qui provoquait la suffocation, un épanchement purulent s'élevait au-dessus d'une perforation pulmonaire, et que le liquide épanché s'introduisait dans les bronches. Un phénomène analogue peut être observé si le liquide communique à l'extérieur par une plaie ou une fistule.

Les chirurgiens ont cherché à utiliser ce fait pour obtenir l'évacuation des collections de liquides épanchés dans la plèvre ; Ambroise Paré a employé avec succès ce moyen pour traiter un soldat atteint d'une plaie de la poitrine.

Estant à Thurin, au seruice de deffunct monseigneur de Montejan, ie fus appelé, dit-il, pour penser vn soldat, nommé l'Éuesque, natif de Paris, qui estoit lors souz lachargedu capitaine Renouart, qui fut blessé de trois grands coups d'espée, desquels en auoit vu au cosié dextre, souz la mammelle, où la playe estait assez grande pénétrant en la capacité du thorax : et estoit découlé grande quantité de sang sur le diaphragme, qui empeschoit la respiration ; et ne pouuoit qu'à bien grande peine parler, ayant vne fièvre fort véhémente et avec la

toux jeltoit le sang par la bouche, et disoil sentir vne douleur extrême au costé blessé. Or le chirurgien qui premièrement l'auoit pansé, auoit cousu du tout sa playe, de sorte que rien n'en pouuoit sortir : et le lendemain ie fus appelé pour visiter le malade, où estan t arriué voyant les accideus et la mort proche, fus d'aduis de descoudre la playe à l'orifice de laquelle ie trouuay du sang coagulé. Dont subit feis esleuer le malade par les jambes, la teste en bas, vne partie du corps dessus le lict, s appuyant vne main sur vne escabrlle plus basse que le lict : et estant ainsi situé, luy feis fermer la bouche et le nez, afin que les poulmons se tuméfiassent et le diaphragme s'élevasse et les muscles intercostaux se comprimassent, ensemble ceux de l'epigastre, afin que le sang découlé au thorax fust jelté hors par la playe : et encores pour mieux faire mettois le doigt assez profondément en la playe pour desboucher la dite playe du sang coagulé, et en sortit près de sept à huict onces ja fétide et corrompu ; puis le feis situer au lit, luy faisant des injections en sa playe d'eau d'orge en laquelle auois faict bouillir miel rosat et succre candi : le faisoj's tourner de costé et d'autre et de reschef le feis esleuer par les iambes comme auparauant. Lors on voyoit sortir auec la dite injection de

petits thrombus et grumeaux de sang Or pour

conclurre la dite playe fut si bien traictée, qu'outre mon espérance le malade guarit.

Dionis nous apprend qu'il a eu recours au même moyen avec succès.

Un des gendarmes de monseigneur le Duc de Bourgogne fut blessé à Beffort, en 1703, par un d<; ses camarades qui lui donna un coup d'épée dans la poitrine directement sous la mamelle droite ; et comme ce malheur lui était arrivé à demi-lieue de cette ville , la poitrine avait eu tout le temps de s'emplir avant qu'on me fut venu chercher pour le panser. Je me contentai de dilater la plaie suffisamment pour évacuer le sang qui l'etouffail et je ne le pansai point ce premier jour. Je le fis coucher sur la plaie pendant toute la nuit, et à

mesure que le sang sortait il respirait plus librement. Le lendemain, je trouvai ia poitrine toute vide ; je le pansai et le laissai entre les mains d'un chirurgien de la ville, qui le guérit, de manière qu'un mois après il vint nous rejoindre à l'armée.

La situation pourra donc être employée d'une manière utile pour donner issue aux liquides épanchés dans la poitrine ; mais, comme le fait observer Marjolin, si la plaie est placée très haut, et qu'il faille placer le malade la tète fort déclive, comme dans le cas rapporté par Paré, on conçoit qu'une telle position augmentera beaucoup la difficulté de respirer ; il vaudrait mieux alors pratiquer une contre-ouverture dans le point où le liquide, entraîné par son propre poids, tend à séjourner.

Lorsque l'on pratique la thoracentèse il faut attaquer l'épanchement par la partie la plus déclive. Il résulte de deux observations recueillies avec soin par M. Oulmont et dans lesquelles la cavité thoracique a pu être examinée attentivement : 1° que les parois costales qui ont été fortement repoussôes en dehors par la présence de l'épanchement, ne reviennent sur elles-mêmes que très lentement; 2° que le poumon , bridé par de fausses membranes plus ou moins anciennes et denses, ne se dilate que très lentement et, souvent même, très incomplètement [V . Oulmont, thèse inaugurale, juillet 18M). Si donc on pratique la ponction du thorax à une certaine hauteur, il restera inévitablement dans la poitrine une certaine quantité de liquide que l'on ne pourra point évacuer et qui sera toujours le point de départ d'un nouvel épanchement. Il ne faut compter

sa

pour colle évacuation ni sur la rétraction du thorax, ni sur la dilatation du poumon, qui ne se font que très lentement, à moins que la pleurésie ne soit récente.

Avant de terminer ce qui est relatif aux épanchements thoraciques, disons un mot de l'influence de la position sur les fonctions respiratoires dans le cas d'empyème.

Quand les sujets affectés d epanchement des deux côtés de la poitrine se couchent horizontalement, ils éprouvent une oppression extrême, de la toux, qui les oblige à prendre une position dans laquelle la poitrine soit élevée.

Dans la pleurésie aiguë, lorsqu'il existe un point de côté plus ou moins vif, le décubitus est ordinairement dorsal, le malade ne peut se coucher ni sur le côté malade à cause de la douleur qui s'exaspère, ni sur le côté sain à cause de la dyspnée extrême qui se montre aussitôt. Quand Je point de côté a disparu, le décubitus sur le côté affecté devient possible ; mais lorsque le malade se couche sur le côté sain, il éprouve presque aussitôt de l'oppression et même de la suffocation qui le force à changer de position. Ce phénomène, d'après les expériences de Richerand, paraît tenir à la gêne apportée par le décubitus latéral au libre développement du côté de la poitrine qui supporte le poids du corps. A mesure que l'épanchement diminue, le décubitus sur le côté sain devient possible, mais il est souvent pénible, même après la guérison complète, à cause des fausses membranes que l'épanchement laisse à sa suite et qui entravent pendant un temps plus ou moins long le jeu du poumon.

Dans les épanchements anciens, le décubitus a lieu généralement sur le côté malade. Il se peut néanmoins que l'organisme finisse par s'habituer à la présence de l'épanchement et permette au malade de prendre une position quelconque, mais c'est là un fait rare.

M. Oulmont a vu un cas exceptionnel , c'est celui d'un homme qui avait un épanehement "considérable dans le côté droit de la poitrine depuis près de quinze mois, et qui pouvait indifféremment se coucher des deux côtés. M. Baffos rapporte dans sa dissertation sur l'empyème, qu'il a eu l'occasion d'observer à la maison du faubourg Saint-Denis, un malade qui, au lieu de se coucher sur le côté affecté d'épanchement, ne cessa, pendant toute la durée de sa maladie, de se coucher sur le côté sain.

C. Cavité abdominale. — Le mode de production des épanchements abdominaux a été bien compris, et bien exposé par Petit le fils. Il a fait remarquer que la cavité péritonéale ne présente pas de vide comme pourrait le faire présumer le mot cavité dont on se sert pour la désigner. En effet, dans l'état physiologique, il y a contact parfait entre le?, viscères abdominaux ; le diaphragme, les parois antéro-latérales de l'abdomen suivent le mouvement d'amplialion et de retrait des viscères. Lorsque l'un des viscères a été blessé, ou que l'un des vaisseaux contenus dans l'abdomen a été ouvert, le liquide qu'il contient n'aura d'autre tendance à s'épancher dans la cavité séreuse que celle qui résulte de l'action propre de l'organe blessé; le liquide s'accumulera donc en quantité plus ou moins considérable dans le voisinage de la plaie ; mais il n'aura pas de ten-

dance a s'épancher, à se répandre d'une manière vague dans le péritoine. Pour qu'un liquide s'épanche entre les viscères, il faut qu'il surmonte la résistance que ceux-ci opposent au déplacement, qu'il les déprime ou distende les parois abdominales; d'où il suit que l'épan- . chement reste en général circonscrit. Telle est la théorie de Petit : elle a joui d'une vogue méritée à certains égards; on peut cependant lui reprocher d'avoir négligé une des données importantes de la question.

Garengeot adopte en partie les idées de Petit sur les obstacles que la réaction mutuelle des viscères oppose à la formation des épanchements ; mais il accorde une part d'influence à la pesanteur dont les effets sont seulement modifiés par la résistance inégale des parois abdominales ; ainsi, il pense que la tension des muscles droits empêche le liquide de descendre directement vers le bassin, et le force à se porter vers les fosses iliaques.

Suivant M. Velpeau, ni l'une ni l'autre de ces théories n'est absolument vraie ni absolument fausse ; si le sang se confine ordinairement au pourtour de la plaie qui lui donne issue comme le prétend Petit, il n'est pas rare non plus de le voir s'étendre en nappe entre les parois du ventre et les organes. Il y a donc des épanchements diffus et des épanchements circonscrits.

Pour expliquer cette différence, il faut tenir compte de la rapidité avec laquelle le sang s'échappe du vaisseau divisé, de la quantité épanchée, de sa fluidité plus ou moins grande, de la matière de l'épanchemenl, de sa tendance à rester a l'état liquide ou à se coaguler.

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Le sang veineux glisse très facilement au loin pour peu qu'il sorte en abondance; c'est le contraire pour le sang artériel, qui est plus plastique et se concrète plus vite. Ce phénomène a été plusieurs fois constaté par M. Velpeau sur des animaux auxquels il avait ouvert l'abdomen pour des expériences d'un autre genre.

Les faits et les raisonnements que je viens de rapporter concluent implicitement à l'admission de la pesanteur comme une des causes qui influent sur le déplacement des liquides contenus dans le péritoine; et comment pourrait-il en être autrement? Lorsque deux fluides sont contenus dans la môme cavité, et que ces deux fluides ont des densités différentes, le plus pesant ne tend-il pas à gagner la région la plus déclive? Une membrane mince, comme la paroi intestinale, ne peut empêcher les gaz contenus dans l'intestin d'obéir a cette loi, pour peu que le liquide soit épanché en quantité assez considérable. Aussi, M. Velpeau fait-il remarquer que, dans la plupart des observations, même dans celles rapportées par Petit, on a trouvé l'épanchement dans une position déclive relativement à la plaie abdominale.

Si Tinfluence de la position a pu facilement échapper à l'observation dans les cas où la collection de liquide était peu abondante, on comprend difficilement que son action n'ait pas été remarquée, dans les cas où, l'épanchement ayant de vastes proportions, les phénomènes qui s'y rapportent se dessinent d'une manière bien tranchée. Quoi de plus facile à constater que l'influence de la position dans les épanchements séreux abdominaux? Si le liquide est contenu dans le péritoine, il tend à se précipiter vers les~ points les

plus déclives de la cavité abdominale, tandis que les anses intestinales qui contiennent des gaz surnagent et viennent se placer dans lepoint le plus élevé ; si le malade est couché sur le dos, la matité à la percussion fait reconnaître la présence de ce même liquide dans les régions lombaires et les flancs , tandis qu'une sonorité tympanique montre que l'intestin occupe la région ombilicale.

Depuis les travaux de M. le professeur Rostan, tous les médecins savent quelles ressources précieuses on peut tirer de la connaissance de la situation respective des organes abdominaux et du liquide épanché pour le diagnostic différentiel de l'ascite et de l'hydropisie enkystée de l'ovaire. Ce diagnostic, que les chirurgiens du siècle dernier considéraient comme très difficile dans les cas où le kyste remplit toute la cavité de l'abdomen, emprunte à la découverte de ce nouvel élément séméiologiqueun degré decertitude tel, que maintenant le doute est bien rarement permis.

Ce que nous venons de dire des épanchements dans la plèvre et le péritoine s'applique également aux épanchements qui se forment dans les cavités séreuses des articulations, c'est-à-dire, que les liquides tendent aussi dans ces dernières à se porter vers les points les plus déclives, par rapport à la position qu'occupe le malade. Cependant il est des cas où l'influence de la pesanteur ne paraît pas s'exercer d'une manière évidente : ainsi, au genou, par exemple, on voit les liquides se porter de préférence en avant et soulever la rotule ; mais nous ferons remarquer que cela lient à des conditions anatomiques spéciales, contre lesquelles la pesanteur ne peut

lutter efficacement; ce qui, d'ailleurs, ne dépose nullement contro le fait général quo nous venons d'établir.

§ II. Épanchements dans les cavités muqueuses.

Les liquides répandus ou exhalés dans les cavités muqueuses, obéissent aussi aux lois de la pesanteur; de là le précepte de donner aux sujets à qui on pratique une opération dans la bouche, une position qui favorise autant que possible l'écoulement du sang au dehors. Le môme précepte est surtout applicable aux blessures de la trachée; car la position, unie à l'aspiration exercée par la poitrine, favoriserait alors l'introduction du sang dans sa cavité.

§ III. Épanchements dans les cavités accidentelles.

Le sang et le pus sont les seuls liquides qu'on ait trouvés épanchés dans des cavités accidentelles.

Dans les épanchements sanguins le sang , contenu dans une cavité à parois celluleuses ou dans le tissu cellulaire, comme cela a lieu fréquemment à la suite de contusions violentes, se porte vers les points déclives. Ces épanchements sont accompagnés d'ecchymoses, et ne donnent pas lieu à d'autres considérations.

Mais nous devons entrer dans de plus longs détails en ce qui concerne les épanchements de pus.

A. Abcès chauds. Parmi les abcès phlegmoneux, les uns restent circonscrits, confinés dans la région où ils se 6ont formés ; les autres, au contraire, se propagent dans les parties voisines.

A quoi tiennent ces différences dans la marche d'une même affection? Suivant M. le professeur Velpeau, elles

s'expliquent par des conditions anatomiques variables, celles-ci étant tantôt favorables à l'action de la pesanteur, et tantôt, au contraire, y mettant obstacle. En effet, pour que la pesanteur puisse exercer son action sur la marche du pus, il faut que la laxité des tissus permette à ce dernier de les traverser et de se répandre : car, s'il en était autrement, le liquide pourrait prendre des directions différentes , et même opposées à celles qu'indiquent les lois de la déclivité. Ainsi, les abcès de la région sushyoïdienne ne tendent point à descendre le long du cou, parce qu'une membrane fibreuse, forte et étendue, fixée à l'os hyoïde, s'oppose aux effets que pourrait produire sur eux l'action de la pesanteur. Dernièrement, j'ai vu, dans mon service, à l'hôpital Saint-Louis, un abcès placé entre le masséter et l'os maxillaire inférieur, qui a remonté dans la fosse temporale, en passant en dedans de l'arcade zigomatique.

Prenons maintenant quelques exemples inverses. Les abcès profonds de la région temporale se portent en bas dans la fosse zygomatique ; ceux de la partie inférieure du cou gagnent l'aisselle et même pénètrent dans la cavité du thorax: tels sont les abcès rétropharyngiens, les abcès lombaires et iliaques. Nous pourrions multiplier ces exemples; mais il nous semble suffisamment établi par ceux qui précèdent, que loin de se soustraire à l'influence des lois physiques proprement dites, les abcès, même les plus franchement inflammatoires, y obéissent dans certaines conditions et dans certaines limites.

La pesanteur a-l-elle une influence sur l'ouverture spontanée des abcès? Lo pus, une fois formé, a de la

tendance à se l'aire jour vers l'extérieur, niais il n'y arrive point par un simple écarlement mécanique des tissus qu'il traverse; il s'y trouve surtout porté par un travail essentiellement vital, qui consiste en une absorption graduelle , que Hunier a nommée absorption progressive, et qui a été appelée ulcération par Thompson. Aussi voit-on les abcès phlegmoneux se faire jour spontanément dans tous leurs points. Cependant, ce que nous avons dit de l'intensité plus grande des phénomènes inflammatoires dans les parties déclives, nous explique la légère tendance qu'ont les abcès à s'ouvrir vers les points inférieurs du foyer. Après l'ouverture de l'abcès, si le pus peut s'écouler librement au dehors, le foyer revient promptement sur lui-même, et la guérison ne se fait pas longtemps attendre. Il n'en est pas de même lorsque l'orifice est placé trop haut ; alors , en effet, le pus s'amasse vers les parties déclives, au lieu de s'écouler au dehors comme dans le cas précédent, etdonnelieu à desaccidents qui nécessitent l'emploi de la compression, et même des contre-ouvertures. Dans certains cas de ce genre, il suffit de changer seulement la position de la partie malade pour prévenir le croupissement du pus ; M. J. Cloquet a obtenu la guérison dabcès de l'avant-bras , dont le fond remontait vers l'articulation du coude, et dont l'ouverture était placée près du poignet, en faisant seulement tenir la main et l'avant-bras pendants hors du lit. Aussi les chirurgiens ont-ils donné le précepte de faire garder au malade, à moins de contre-indication, une position telle que l'ouverture de l'abcès soit dirigée en bas, tandis que le reste de la cavité se trouve plus ou moins élève.

Ce que nous avons dit précédemment du rôle que joue la" pesanteur dans la production et le développement de l'inflammation, nous dispense d'insister longuement ici sur les conséquences thérapeutiques d'une position convenable donnée au malade. C'est surtout dans les abcès chauds , que le conseil formulé par M. Gerdy trouve son application ; sous l'influence de la position élevée, on voit les accidents inflammatoires s'amender d'une manière très notable et avec une rapidité surprenante.

Enfin, dans les cas où il est nécessaire de faire dans le foyer quelques injections détersives, le malade doit être placé dans une position qui permette au liquide de ressortir par son propre poids. On évite ainsi la rétention d'une certaine quantité de liquide dans le foyer et les accidents qui pourraient en résulter.

B. Abcès froids. — Parle fait du travail qui s'opère dans leurs parois, les abcès froids idiopathiques n'ont pas une tendance très prononcée à se faire jour à l'extérieur ; ils suivent les plans résistants, osseux et fibreux qui les entourent; du reste, ils se comportent, sous l'influence des diverses positions des corps , comme les abcès froids symptomatiques dont nous allons nous occuper. Il est donc inutile d'insister sur eux davantage.

C. Abcès par congestion. — C'est dans cette classe d'abcès que la pesanteur exerce surtout une influence marquée. Lorsqu'une altération quelconque du tissu osseux a déterminé la suppuration, le pus s'amasse d'abord au voisinage de la lésion primitive ; mais bientôt favorisé par la position verticale du squelette et par

te direction également verticale des muscles, des gatnes aponévroliques, etc., il trouve plus de facilité à cheminer graduellement dans les intervalles cellulaires, jusqu'à ce qu'il ait rencontré un point moins résistant où il s'accumule et forme une collection. Aussi voyonsnous, sous l'influence de la pesanteur, aidée par les mouvements des organes tboraeiques et abdominaux, par la marche du sujet, etc., des collections purulentes dont la source est une carie do la colonne dorsale, se présenter à des distances très éloignées de leur point d'origine, à l'aine, par exemple. A la partie supérieure delà cuisse, on observe très fréquemment des abcès qui se sont engagés dans la gaine des muscles psoas et iliaque, descendre, passer au-dessous de l'arcade crurale, et s'arrêter au petit trochanter : preuve évidente de l'influence des gaines fibreuses sur la direction que suivent les collections purulentes.

Les archives de la science sont remplies de faits dans lesquels la migration du pus a paru se faire sous l'influence de la déclivité. Tulpius a vu mourir une jeune fille à la suite d'un abcès de la région inguinale, résultant de la carie d'une fausse côte; il parle à cette occasion d'une fistule à l'anus qui était la conséquence d'une carie de l'omoplate.

§ IV. Épanchements dans les chambres de l'œil.

Il me suffira de mentionner ici quelques phénomènes sur lesquels la position exerce une influence dautant plus curieuse pour le chirurgien, qu'il voit pour ainsi dire les choses se passer sous ses yeux: je veux parler de l'hypopion, dans lequel le dépôt purulent peut oc-

cuper alternativement la partie inférieure interne ou externe de la chambre antérieure de l'œil, suivant que la tête a été tenue droite ou couchée sur un côté ou sur l'autre. Ce fait trouve son explication dans la différence de densité relative du pus et de l'humeur aqueuse; il en est de même de rhypohœma , du déplacement de certaines cataractes.