ARTICLE VI

Corps étrangers.

L'influence de la position sur les solides est manifeste ; toutes choses égales d'ailleurs , on peut dire que cette influence est en raison composée de la masse du solide et de sa mobilité.

Un corps étranger a-t-il pénétré dans l'économie , ou s'y est-il accidentellement développé ? Il sera soumis dans ses mouvements ou. déplacements à la position et au jeu réciproque des parties qui l'entourent.

Une tumeur s'est développée à la périphérie du corps ou dans une des grandes cavités splanchniques : si cette tumeur est pédiculée et mobile , elle obéira à Faction de la pesanteur, et deviendra, pour les parties auxquelles elle s'attache , une cause de tiraillements douloureux.

Quelques uns des viscères abdominaux, et. particulièrement le tube intestinal, sont suspendus par un pédicule aux parois d'une cavité dont ils tendent à s'échapper ; celle tendance se prononce davantage dans la 'position verticale. Si cette position est trop longtemps

prolongée, un ou plusieurs viscères pourront se porter au dehors, et ainsi l'abus d'une position défavorable occasionnera une hernie, ou si celle-ci existait déjà, elle augmentera son volume.

Sous la même influence, les viscères abdominaux pourront s'échapper en partie par un orifice naturel : le rectum, par l'anus ; l'utérus, le bas-fond de la vessie, les parois du vagin, par l'orifice vulvaire, etc.; sous cette influence encore, les mêmes viscères seront plus exposés à des déplacements réciproques : de là, par exemple, des rétroversions ou des antéversions de la matrice.

Les os ont-ils perdu leur résistance normale, on les voit s'affaisser, se déformer, et même se rompre sous le poids qu'ils supportent : ainsi se déforme le squelette dans l'ostéomalacie et le rachitisme; ainsi s'infléchit le rachis dans le mal dePott ; ainsi s'affaisse le tronc à la suite d'une fracture des vertèbres, si le chirurgien ne se hâte de faire prendre au malade une position convenable.

L'influence de la position considérée dans les solides comme tendant à favoriser ou à neutraliser l'action de la pesanteur, est donc extrêmement variée dans ses effets. Pour exposer les principaux phénomènes qui se rattachent à cette influence, je l'étudierai tour à tour sur les corps étrangers qui s'introduisent accidentellement ou qui ont pris naissance dans l'économie , sur les hernies , sur le déplacement des viscères, sur les tumeurs à surface libre, sur les maladies du système osseux, et enfin sur les plaies consécutives aux amputations.

§ I. Corps étrangers accidentellement introduits dans l'économie.

Les corps qui s'introduisent accidentellement dans l'économie, pénètrent par les voies respiratoires, par les voies digestives, ou directement par la surface du corps à travers nos tissus.

Ceux qui pénètrent par les voies respiratoires doivent être distingués en deux classes : ils sont mobiles ou immobiles. Mobiles, ils restent soumis à l'influence de la position, c'est-à-dire à l'action de la pesanteur pendant toute la durée de leur mobilité; immobiles, ils échappent presque entièrement à cette influence ; les premiers seuls doivent donc nous occuper.

Les corps étrangers mobiles introduits dans l'appareil respiratoire, tendent à se précipiter vers les poumons à chaque inspiration et à remonter vers lelarynx au retour de chaque expiration. Dans les mouvements ordinaires de la respiration , la force qui les pousse dansle premiersens est supérieure à celle qui les pousse dans le second ; cependant, à la suite de la vive irritalion que détermine leur présence, l'expiration peut devenir assez énergique pour produire l'expulsion du corps étranger ; si le malade se tient dans une position assise ou verticale, les puissances expiratoires aurontà lutter contre la pesanteur du corps qu'elles cherchent à expulser; s'il se place dans une position telle que l'ouverture de la glotte soit plus déclive que les bronches, ces mêmes puissances auront au contraire pour auxiliaire l'action de la pesanteur, et l'expulsion du corps se trouvera ainsi facilitée. En présence d'un malade chez

lequel un corps étranger vient de pénétrer clans l'appareil de la respiration, le chirurgien, soit que l'imminence du danger occasionné par les accès de suffocation l'ait décidé à pratiquer immédiatement la bronchotomie, soit qu'il ne juge pas utile ou urgent de recourir à celte opération , devra donc donner au malade une position qui permette au corps étranger de se porter en dehors en vertu de son propre poids. Dans ce but, le malade sera couché en travers sur un matelas roulé, sur un lit ou une table, de manière que la partie supérieure du tronc soit dans une position fortement déclive.

Peut-être objectera-t-on contre l'une et l'autre de ces positions, 1° qu'elles enlèvent aux forces expiratoires une partie de leur énergie, et qu'ainsi elles ne favorisent pas autant la sortie du corps étranger qu'on pouvait l'espérer ; 2° qu'elles précipitent le sang vers l'encéphale, qui se trouve déjà violemment engorgé par les accès de suffocation. Ces objections ont une certaine valeur dont un chirurgien prudent saura tenir compte, en évitant de prolonger une semblable position et en la faisant cesser après quelques instants d'efforts expiratoires, si ces efforts ont été infructueux, pour les renouveler ensuite une ou plusieurs fois. L'observation, du reste, est ici d'accord avec le raisonnement pour démontrer les avantages d'une semblable position :

« M. Brunei, l'habile ingénieur à qui Londres doit son tunnel construit sous la Tamise, jouant avec des enfants le S avril 18*3, ava.t mis un demi-souverain dans sa bouche. La pièce glissa, eldéterm.na plusieurs accès de toux des plus violents. Ces aca-s se renouvelèrent

plusieurs fois les jours suivants; dans leur intervalle, le malade se portait d'ailleurs assez bien pour entreprendre plusieurs voyages à la campagne. Le 19, M. Brunei , dans le but de faire descendre le corps étranger, tenta l'expérience suivante: il se plaça sur le ventre, le sternum appuyé sur une chaise, la tête et le cou inclinés en bas ; dans cette position, il éprouva immédiatement la sensation très distincte d'un corps flottant qui se glissait en avant le long de la trachée. Il lui survint alors une toux convulsive violente , qui le força de reprendre l'attitude verticale. A peine debout, il perçutde nouveau la sensation d'un corps flottant qui se mouvait dans la trachée, mais dans une direction opposée, c'est-à-dire du côté du poumon. Le 26, la même expérience fut répétée en couchant le malade à plat ventre sur une plateforme qui se mouvait à sou centre sur un pivot; les épaules ayant été fixées par de larges courroies , la tête fut abaissée jusqu'à ce que la plateforme fît avec l'horizon un angle de 80 degrés. Un accès de toux terrible se manifesta, et l'on jugea prudent de ne pas insister. Le 27, MM. Brodie, A. Key et Charles Hawkinssc décidèrent à pratiquer la trachéotomie. Le corps étranger ne sortit pas, et ce fut en vain que l'on chercha à le saisir avec des pinces courbes. Ces tentatives d'extraction donnant lieu à de violents accès de suffocation, il fut décidé qu'on

laisserait quelques jours de repos au malade, et qu'on se contenterai!

d'introduire chaque jour une sonde cannelée dans la plaie de la

trachée pour l'empêcher de se réunir.

-Le 13 mai, le patient fut mis sur la planche, et renversé comme la

la première fois. On frappa sur le dos avec la main ; deux ou trois

efforts de toux s'ensuivirent, et à l'instant le malade sentit le corps

quitter les bronches pour s'échapper par la bouche. » {Journal de

chirurgie, 1845, tome III. )

« Un homme était entré à la Charité, disant qu'il avait avalé une pièce de 50 centimes , et qu'il la sentait dans le dos, au-dessous de l'omoplate droite. M. Lenoir le fit coucher sur le ventre , la tête en bas, frappa de la main sur là région où le malade accusait la présence du corps étranger, et en même temps l'engagea à tousser. Immédiatement la pièce se dégagea , franchit la trachée et la glolje, el sortit

par la bouche , de telle sorte qu'en se relevant le malade se trouva guéri. » (Ibid. )

« Un individu s'amusait à jeter en l'air unschelling et à le recevoir dans la bouche, quand tout à coup la pièce glissa dans la gorge et passa 'a travers la glotte. L'accident ne donna lieu qu'à des symptômes comparativement fort légers. Le malade croyait sentir la pièce fixée vers le cartilage cricoïde, et il lui semblait qu'il parviendrait à la déplacer en se mettant sur la tête. Cette idée s'accordant avec les vues du docteur Duncan et des autres médecins appelés , le patient fut couché , les épaules sur l'extrémité d'un sopha assez haut , et trois ou quatre des assistants parmi les plus vigoureux l'ayant saisi par les reins et par les cuisses , le tronc fut rapidement élevé de manière à faire pendre la tète en bas , et , après une seconde ou deux, le docteur Simpson portant le larynx rapidement d'un côté à l'autre , le schelling passa dans la bouche et tomba sur le plancher. » {Ibid.)

La position ne jouira pas toujours d'une influence aussi heureuse ; mais les avantages qu'elle peut offrir lorsqu'elle est convenablement utilisée sont assez nettement démontrés par les faits qui précèdent, pour nous autoriser à poser en principe qu'elle ne doit jamais être négligée. *

— Les corps étrangers qui pénètrent dans l'économie par les voies digestives et sur lesquels la position peut exercer quelque influence, se divisent aussi en deux classes, suivant qu'ils sont arrondis et plus ou moins volumineux, ou grêles et plus ou moins aigus à leur extrémité.

Les corps à forme arrondie qui pénètrent dans l'estomac par le conduit de l'œsophage, parcourent

ensuite toute 1 étendue du tube intestinal, et sont rejelés le plus souvent par l'anus. Ces corps obéissant à l'action musculaire, l'influence que les diverses attitudes du corps peuvent exercer sur leur migration est à peu près nulle. Mais il peut arriver aussi que l'action musculaire demeure insuffisante pour les diriger vers la partie inférieure du rectum, et cette insuffisance se manifeste sur les parties du tube digestif où les corps étrangers cheminent contre l'action de la pesanteur, soit que ceux-ci aient trop de poids pour être soulevés ^ par la tunique musculeuse, soit qu'ils aient un trop petit volume pour permettre à cette tunique de s'appliquer à leur surface ; dans l'un et l'autre cas, ils se montrent slationnaires, et séjournent quelque temps dans la place qu'ils occupent. C'est surtout dans le cœcum qu'on les voit s'arrêter ainsi, pour s'y accumuler quelquefois en très grand nombre. Si ces corps étrangers, après un laps de temps variable, ne sont pas entraînés, ils irritent les parties avec lesquelles ils se trouvent en contact, occasionnent parfois une inflammation phlegmoneuse, et des abcès qui viennent s'ouvrir soit à l'aine, soit au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure, soit du côté des lombes et du sacrum. Les annales de la science sont riches en faits de ce genre: A. Paré, F. de Hilden, Garengeot, Binninger, Delahays, Riedelinus, Ruysch, Hévin, etc., en rapportent des exemples. En faisant le dépouillement des observations publiées par ces divers auteurs, on remarque que ce sont surtout des noyaux de cerises, des noyaux de prunes , des pépins de raisin , des fragments d'os qui uni donné lieu a la production de

ces abcès. La position peut-elle concourir à déplacer ces corps, à faciliter leur migration ultérieure et à déterminer finalement leur sortie par l'orifice anal? Cette question ne paraît pas avoir fixé, jusqu'à présent, l'attention des chirurgiens : l'impossibilité , ou, du moins, l'extrême difficulté du diagnostic semble avoir éloigné leur esprit de toute pensée thérapeutique. Mais, en admettant que, dans le plus grand nombre des circonstances, la présence d'un ou de plusieurs corps étrangers arrêtés dans lo cœcum soit méconnue , il faut convenir aussi qu'elle pourra être exceptionnellement constatée-, dans ce cas, n'est-il pas rationnel de penser qu'après avoir fait prendre au malade un copieux lavement, en abaissant le thorax et en élevant fortement le bassin, on pourra peut-être parvenir à dégager le corps étranger de la position déclive qu'il occupe, et à le faire cheminer vers le colon transverse, où lès matières intestinales et la contraction musculaire , puis enfin l'action de la pesanteur, l'entraîneront pour le conduire peu à peu au dehors.

Les corps étrangers grêles et. pointus qui pénètrent dans les voies digestives sont surtout des arêtes do poisson, des aiguilles et des épingles. Comme les corps à forme arrondie, ceux-ci peuvent suivre tous les contours du tube digestif et sortir par l'anus. Pinet rapporte qu'une jeune fille de dix ans rendit, dans l'espace de douze ou quinze jours, par la voie des selles, plus de cinquante aiguilles de différentes longueurs, qu'elle avait avalées cinq ou six ans auparavant.

Régérus,F.dcIIilden et quelques autres, mentionnent des faits analogies. D'autres l'ois., ces petits corps Iraver-

sent les parois de l'œsophage, de l'estomac ou des intestins; ils viennent tomber dans la vessie, où ils peuvent être entraînés ensuite au dehors par les urines , ou bien ils se dirigent vers la surface du corps ; dans ce dernier cas, ils semblent obéir à l'action de la pesanteur, mais à un faible degré.

Hunter a extrait du bras dune demoiselle une aiguille dont l'extrémité faisait saillie sous la peau, et à laquelle tenait encore une anse de fil.

Roderic à Castro raconte qu'une aiguille fut trouvée sous la peau de la jambe d'un jeune homme qui l'avait avalée dix-huit ans auparavant.

Keraudien a publié, dans le Bulletin des sciences médicales, l'histoire assez singulière d'une femme qui, tenant à la main un étui rempli d'aiguilles, reçut de son mari, dans un mouvement d'humeur, un coup par lequel l'étui fut porté contre son sein; la plupart des aiguilles y pénétrèrent; celles qu'on ne put pas en retirer à l'instant passèrent au delà et clans différentes directions; mais, après avoir plus ou moins longtemps cheminé dans les parties molles, plusieurs vinrent se présenter à la peau, où elles sortirent, soit par l'ouverture spontanée des abcès qu'elles y formèrent, soit par les incisions qu'on y pratiqua, soit même par la simple pression qu'on exerçait, de manière à forcer la pointe de l'aiguille a traverser l'épaisseur de la peau, pour qu'on pût ensuite la saisir, manœuvre qu'on a exécutée plusieurs fois. On retira ainsi un grand nombre d'aiguilles de presque toutes les parties du corps, des bras, des téguments du ventre, des cuisses, des jambes et même des grandes lèvres. On espérait qu'enfin on parviendrait à débarrasser totalement cette femme de la multitude d'aiguilles dont son corps était pénétré ; niais clic fut bientôt attaquée d'une toux sèche et d'autres symptômes du côté de la poitrine; la fièvre survint, la phthisie se déclara, et la rnqlodc mourut. A l'examen

du cadavre, on trouva dans le poumon un foyer purulent dans leque était une aiguille.

Ces observations nous montrent que les corps grêles, et terminés en pointe à leur extrémité, peuvent parcourir de longs trajets au milieu de nos tissus, et qu'ils se portent, en général, dans leur migration, vers les parties les plus déclives. Sans doute, le jeu des muscles et l'action réciproque des autres organes sont les causes principales de leur déplacement, ainsi que Ta fait remarquer Hunter; mais on ne saurait attribuer leurs mouvements exclusivement à cette cause; car alors ils se porteraient indifféremment dans toules les directions; et, puisqu'ils gagnent de préférence des régions plus ou moins inférieures, il faut admettre qu'ils obéissent aussi à l'action de la pesanteur, et qu'ils subissent, par conséquent, l'influence de la position. Un grand nombre de faits viennent confirmer celte conclusion.

Parmi les plus curieux et les plus instructifs, nous remarquerons le suivant, qui a été observé et rapporté par le docteur Silvy. Il est seulement à regretter que l'auteur de cette observation n'ait pas fait preuve d'un esprit plus sévère dans l'exposition et dans l'appréciation des détails qu'elle renferme.

Geneviève Pule , née à Grenoble, en 1763, était d'un tempérament faible et excessivement irritable. Couturière de profession , elle s'occupait aussi à faire de petils agneaux en fil de fer et coton; à la suite d'émotions morales vives , elle éprouva , à l'époque de la puberté , des convulsions violentes , qui furent suivies d'un état de

manie aiguë. C'est à cette époque qu'elle commença à avaler des épingles et des aiguilles; elle saisissait avec avidité toutes celles que pouvaient avoir sur elles les personnes qui l'entouraient. Dans cette circonstance , les extrémités inférieures se paralysèrent, et, toujours folle , elle resta paralytique pendant près de deux ans. Un jour, elle annonça à ses parents et à ses amis qu'à la Sainte-Geneviève elle marcherait : chacun en souriait ; mais l'étonnement fut au comble, lorsque le jour même annoncé elle se servit de ses jambes et parcourut son appartement. Sa tête se remit, et quoique malade, il semblait qu'un mieux allait succéder; mais ce bien-être ne fut que momentané , car à peine l'année s'étail-elle écoulée, que la paralysie des extrémités inférieures revint comme auparavant; avec elle revint une espèce de catalepsie qui commençait régulièrement à six heures du soir, et qui ne se terminait que le lendemain à onze heures du malin. Pendant ces accès , elle conservait assez de force, de mémoire et de vue pour saisir et avaler les aiguilles ou les épingles qu'elle apercevait sur les personnes qui l'environnaient , ou pour prendre celles que souvent elle faisait apporter près d'elle dans les moments de rémitlence des accès. J'ai dit qu'elle faisait de petits agneaux en fds de fer et colon ; par conséquent elle avait à sa disposition beaucoup de petits morceaux de fil d'archal qu'elle avalait également; un grand nombre furent retirés de son vivant. Cet état dura neuf mois, pendant lesquels notre épinglophage n'alla pas une seule fois à la garderobe ; les aliments qu'elle prenait étaient rejelés après avoir subi une certaine élaboration , et il y avait lieu de croire que les matières alimentaires seules passaient dans les premiers intestins , et soutenaient ainsi la misérable existence de celte fille. Elle ne vomit pendant ces neuf mois que deux ou trois fois des matières fécales. Un an après , elle se plaignit d'un violent picotement au niveau de l'appendice xyphoïde; on fit à celte époque appeler un moine de la Charité, qui, après avoir fait des recherches convenables, lui fit l'extraction d'une très longue épingle: ce fut la première qui fut tirée; quelque temps après, les bras et les avant-bras se trouvaient garnis d'épingles et d'aiguilles; plusieurs avaient formé dépôt et furent retirées par ce moyeo> Des incisions nombreuses oui été pratiquées sur celles qui faisaient saillie; aussi ses bras étaient-ils remplis d'étoiles, de ci-

th

cairices résultant des extractions faites. Mais bientôt elles changèrent de domicile et descendirent dans le vagin qu'elles hérissaient de leurs pointes. L'officier de santé qui la traitait alors en a extrait un grand nombre de cette partie. Ce fut dans le mois de germinal an VII que j'ai commencé à soigner Geneviève Pule ; ainsi que mes prédécesseurs, j'ai continué l'extraction des épingles et aiguilles; chaque jour il en paraissait de nouvelles aux cuisses, aux jambes, mais surtout dans le vagin : j'en ai retiré de cette partie , dans l'espace d'un quart d'heure, jusqu'à 22. Ce môme étal a duré près de deux ans; alors elle se plaignit de douleurs atroces dans la vessie; une ischurie survint, qui me décida à la sonder; l'algalie eut peine à pénétrer : plusieurs corps résistants barrèrent le passage de ma sonde. Je ne. doutai plus que la vessie ne fût pleine de ces corps étrangers : il s'en échappa effectivement avec l'urine , et je vis des épingles enduites d'une légère couche que je présume être du phosphate de chaux. A cet état de souffrance se joignit une toux convulsive et uue expectoration purulente qui avait plongé Geneviève Pule dans un marasme affreux. Enfin , après avoir lutté pendant plus de vingt-quatre ans , éprouvé les douleurs les plus déchirantes, elle mourut dans le cours de floréal an VIII , âgée de trente-sept ans. Pour compléter l'histoire de la maladie de Geneviève Pule, je crois devoir dépeindre la position affreuse qu'elle fut contrainte de garder les huit dernières années de sa vie. Ses jambes , desséchées et paralysées , étaient complètement fléchies sous les cuisses, de manière que les fesses reposaient sur les talons; assise sur un fauteuil percé cl matelassé, elle ne pouvait soutenir d'autre position que la verticale. Voulait-elle dormir, on lui plaçait devant elle une chaise garnie d'oreillers , sur lesquels elle appuyait sa têle, de sorte que pendant huit ans elle ne s'est pas couchée une heure dans son lit (aussi portait-elle de profondes escarres sur les tubérosités ischialiques). Une terrine qui pouvait contenir environ trois pintes de liquide était placée sous sa chaise percée; tous les jours celte terrine se trouvait remplie d'une sérosité que Von distinguai t. bien des urines ; car je dois faire observer que lorsque Geneviève Pule voulait uriner, elle se faisait placer un vase de nuit pour recevoir les urines. Après la mort, les organes ont été trouvés diins l'étal suivant : I.e corps ctl extrêmement maigre: les cuissex

sont retirées contre le tronc, les jambes contre les cuisses et les fesses; à la partie supérieure et interne de chaque cuisse, sur les muscles triceps , nous avons trouvé un paquet d'épingles et d'aiguilles, comme une pelote garnie; elles n'étaient recouvertes que par la peau ; la Société a sous les yeux une des pièces de conviction. Le tube digestif dans toute son étendue , le foie, les reins, la rate, le cœur, avaient conservé leur état normal ; le poumon droit était en suppuration , le gauche totalement fléchi. Deux épingles existaient sur le diaphragme , au niveau de son adhérence avec le péricarde ; sis, incrustées de sels calcaires, occupaient la vessie , dont les parois étaient ulcérées; d'autres occupaient l'épaisseur des parois du vagin.

En résumé, Geneviève Pule a été malade vingt-quatre ans ; le nombre des aiguilles, épingles, ou fragments de fil de fer qu'elle a avalés a été très considérable, puisqu'il est estimé, par Silvy, à quatorze ou quinze cents. Cos corps étrangers ont cheminé, les uns dans la direction du membre supérieur: ce sont les premiers qui ont paru ; les autres vers les organes les plus déclives du tronc, la vessie, et surtout vers le vagin ; le plus grand nombre vers la partie supérieure de la cuisse, où ils se trouvaient implantés sur les muscles comme sur une pelotte. L'auteur de l'observation ne nous dit rien sur la position que la malade a gardée pendant les seize premières années qui ont suivi l'introduction des corps étrangers; comme elle était paralysée, il est très vraisemblable qu'elle était tantôt couchée et tantôt assise; quant aux huit dernières années, elle a été constamment assise; par conséquent, la position verticale est celle qu'elle parait avoir conservée pendant la plus grande partie de la durée de celle affection. Remarquons, on oulre, que celte attitude était, chez elle, essentielle-

mont passive, puisque, si un doute s'élève sur la réalité do la paralysie clans les premières années de sa vie, ce doute n'est guère permis pour les huit dernières ; par conséquent, l'impulsion ou la pression que les contractions musculaires et le jeu des organes pouvaient exercer sur les corps étrangers se trouvait ici très affaiblie ; et cependant ces corps ont éprouvé des migrations aussi étendues et presque aussi rapides que celles qu'ils présentent dans les conditions opposées, c'est-à-dire lorsque les malades se sont livrés impunément à la marche; les aiguilles et les épingles ont cheminé, chez cette malade, comme si elles eussent été abandonnées à leur propre poids. Il est surtout remarquable qu'elles sont venues s'implanter en très grand nombre dans le vagin et la partie supérieure des cuisses, qui constituaient les parties les plus déclives du corps, puisque les membres abdominaux se trouvaient fléchis, au point que les talons restaient constamment appliqués sur les ischions.

A côté de cette observation je placerai celle que nous devons à M. Villars, doyen et professeur à la Faculté de Strasbourg.

En 1798, M. Villars fut appelé à Saint-Marcelin par M. Boissieux, médecin , pour voir mademoiselle Julin, âgée de vingt-six ans. Six mois auparavant, celle personne ressenlit une douleur violente au doigt indicateur de la main gauche, sans inflammation ni changement a In peau. M. Bois:>icux, apercevant une dureté, crut reconnaître un corps étranger placé entre le pouce cl l'index; il fit une incision par laquelle il retira trois épingles. A peine le médecin fut-il de retour chez lui , qu'on vint le chercher pour de nouvelles épingles qui se faisaient sentir à travers la peau, très près du point sur lequel il avait

opéré. Étonné de ce nouveau phénomène, RI. Boissieux interrogea avec plus d'instances la jeune personne, qui découvrit alors son bras gauche, et montra plusieurs autres épingles près du poignet, à l'avanlbras et au-dessus du pli du bras sur le trajet des vaisseaux. Le surlendemain il fut encore mandé pour extraire des épingles de l'intérieur de la main gauche. La mère et les deux sœurs de mademoiselle Julin se rappelèrent que, deux ans auparavant, la malade, âgée de vingtquatre ans, éprouva une forte fièvre avec délire pendant dix à douze jours ; que, durant cette maladie, elle demandait à sa mère el a ses sœurs des épingles ou leurs étuis. Occupées à d'autres soins, ces trois personnes ne demandèrent point ce qu'étaient devenues leurs épingles. Lorsque M. Villars fut appelé, plus de deux cents épingles ou aiguilles avaieut été retirées, clans l'intervalle de neuf mois, par les soins de M. Boissieux, par la malade elle-même ou par ses sœurs; et l'intérieur de la main, le bras, l'aisselle, le dessous du sein gauche, le bas-ventre, jusqu'aux genoux du même côté, étaient comme étoilés d'une infinité de cicatrices pratiquées avec l'instrument tranchant pour retirer des épingles. Pas une ne dépassait la ligne blanche pour se porter du côté droit. On retira de ces corps étrangers du pli de l'aine et tout près des parties de la génération. Les épingles avançaient plus vite vers la peau que les aiguilles; celles-là sortaient enjourées de mucosités blanchâtres, les aiguilles au contraire étaient comme bronzées ou légèrement oxydées. La malade distinguait le progrès que faisaient les aiguilles, qui, quoique très lait, produisaient plus de douleur que les épingles qui avançaient manifestement d'un jour à l'autre. De toutes les petites plaies faites par ces corps, aucune n'a suppuré, et toutes se sont fermées, comme celle de la saignée, par adhésion primitive. La malade était d'une constitution grêle et plus délicate que celle de ses sœurs ; elle était presque toujours malingre. En 1812, mademoiselle Julin vivait encore dans cet état valétudinaire, mais il n'était plus question d'épingles ni d'aiguilles.

Lorsque M. Villars fut appelé au mois de mars 1812, c'était pour une grosse épingle engagée longituclinalement dans l'aponévrose des muscles droits de l'abdomen : cette épingle fut retirée à l'aide d'une incision. Le lendemain de cette extraction, il parut entre les têtes du métacarpe de la main gauche, deux épingles dont la tète était di-

rigée eu avanl ; elles furent également retirées par une incision de quelques lignes.

Ces faits nous apprennent que les corps grêles et pointus qui cheminent au milieu de nos tissus se portent vers des points de plus en plus déclives. Cette marche ne saurait être attribuée exclusivement à la pression des parties qu'ils traversent, car alors on devrait les voir remonter quelquefois vers les parties supérieures, c'est-à-dire vers le cou et la tôle; or, au contraire, c'est surtout vers les parties inférieures du tronc et les membres abdominaux qu'ils se sont montrés en grand nombre. 11 est donc difficile de ne pas admettre que leur déplacement s'est opéré en partie sous l'influence de la pesanteur, et par conséquent sous l'influence de la position verticale du corps ou du tronc.

Mais, après avoir constaté cette influence, quelle est la conséquence thérapeutique à déduire de l'ensemble des faits qui nous semblent la démontrer? Un malade qui, par accident ou par folie, aurait avalé ou se serait introduit dans l'économie des corps étrangers de celte nature, devra-t-il être soumis à une position de préférence à toute autre ? Il est difficile de formuler sur ce point un conseil applicable à tous les cas; cependant je dirai que si un malade affecté de corps étrangers de cette nature venait réclamer mes avis, je l'engagerais à ne rien changer à son genre de vie habituelle, c'est-àdire à user tour à tour de toutes les attitudes : la position verticale et la marche peuvent avoir pour résultai d'accélérer la migration des corps étrangers et de hâter le moment de l'entière délivrance du malade.

Parmi les corps étrangers qui viennent du dehors et qui peuvent cheminer au milieu de nos tissus, je dois aussi mentionner certains projectiles, tels que les balles et le petit plomb; la plupart des auteurs qui se sont occupés des plaies par armes à feu rapportent des faits qui démontrent les migrations, successives de ces corps et le trajet parfois très étendu qu'ils parcourent. Dans son déplacement une balle peut se porter dans des directions très variées ; toutefois, au milieu des déviations qu'elle éprouve, on la voit tendre à se présenter vers les lieux les plus déclives; elle subit par conséquent, comme les aiguilles et les épingles, l'action de la pesanteur. Mais la forme arrondie et le volume plus considérable de ces corps semblent contrebalancer les effets qui pourraient résulter de leur poids.

§ II. Corps étrangers qui ont pris naissance dans l'économie.

Les corps étrangers qui prennent naissance dans l'organisme sont de plusieurs espèces, mais il n'en est qu'un très petit nombre sur lesquels la position exerce quelque influence ; parmi ces derniers je mentionnerai particulièrement les calculs de l'appareil génito-urinaire.

Ces calculs peuvent occuper le rein, l'uretère, la vessie ou l'urètre.

L'observation n'a rien appris de positif touchant l'influence que la position pourrait exercer sur les calculs rénaux.

Les calculs arrêtés dans l'uretère sont en général plus douloureux que ceux qui occupent la cavité rénale ; d'une part parce qu'ils ne s'arrêtent en général que lorsqu'ils

présentent un certain volume ou uneforme plusou moins anguleuse ; de l'autre, parce que la colonne d'urine qui descend du rein tend à les engager de plus en plus dans un canal trop étroit pour leur livrer passage. La conduite du chirurgien en pareille occurrence doit avoir pour but : 1° de calmer les douleurs: 2° de faciliter la descente du calcul vers le réservoir urinaire. La première indication sera remplie à l'aide des moyens généralement connus, moyens dont le repos fera partie. Pour satisfaire à la seconde , Boyer recommande les vomitifs, l'exercice à pied, à cheval, en voilure, et tout ce qui peut exciter des secousses: ainsi, en résumé, la position sera horizontale pendant la durée des coliques néphrétiques ; elle sera surtout verticale pendant l'intermittence des accès.

Les calculs vésicaux se déplacent d'autant plus facilement sous l'influence de la position, qu'ils occupent une cavité dont le diamètre est très considérable relativement au leur, et sont entourés par un liquide qui leur fait perdre une partie de leur poids. Au début de leur formation, ils sont incapables d'exercer par pression une action mécanique sur la vessie ; mais ils n'en nuisent pas moins par leur simple contact avec le col, par leur chute sur l'orifice urélral, etc., et la position a encore là sa part d'influence.

Lorsqu'ils ont atteint un certain volume, ils agissent sur le bas-fond de la vessie en raison de l'étendue de leur superficie et de leur poids, et deviennent, pour l'organe qui les renferme, une source d'irritation incessante; ainsi stimulé, le réservoir urinaire se vide plus fréquemment, et se met en rapport immédiat avec le

corps étranger : de là des altérations chroniques et variables de ses parois ; de là aussi ces douleurs qui se font sentir vers le périnée , vers l'anus, vers l'hypogastreet jusque vers les reins, douleurs qui s'exaspèrent par le plus faible ébranlement du corps; dans cet état la marche devient douloureuse, la station verticale et la station assise sont difficilement supportées. Une demiinclinaison du tronc et le décubitus dorsal ou latéral sont les positions qui procurent au malade le plus de repos.

Dans les diverses altitudes, les calculs se déplacent ou peuvent se déplacer, et ces déplacements nous expliquent : 1° comment les douleurs dues à la présence d'un calcul cessent quelquefois subitement sous l'influence d'un simple changement de position ; 2a comment un calcul, dont l'existence avait été facilement et nettement constatée la veille à l'aide du cathétérisme , se dérobe le lendemain aux recherches les plus attentives, ce qu'on observe surtout lorsque le corps étranger tombe dans une cellule où il séjourne, jusqu'à ce que l'impulsion qui l'y avait fait entrer l'en fasse sortir et le ramène vers le bas-fond de la vessie ; 3° pourquoi il est toujours utile d'explorer tous les points de la vessie, plusieurs pierres pouvant exister et chacune d'elles occupant une situation sujette à varier ; 4° pourquoi il est avantageux dans cette exploration de faire prendre tout à coup au malade des attitudes très différentes, afin que le calcul, dans ses déplacements successifs, finisse par rencontrer le houtde la sonde ^"pourquoi la position du malade a toujours été considérée, dans les diverses méthodes de lilholrilie, comme un point des

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plus essentiels, 6i essentiel même, qu'il a inspiré à l un des plus célèbres spécialistes en ce genre, à M. Heurteloup, la pensée d'un lit particulier destiné à modifier à volonté et facilement la position des opérés.

L'inlîuence de la position sur les calculs engagés dans l'urètre est presque nulle : dans un petit nombre de cas on a vu un calcul vésical pénétrer en partie dans ce canal pendant l'inflexion du tronc et du bassin, et mettre ainsi obstacle à l'émission de l'urine; quelquefois aussi un calcul de petit volume passe de la vessie dans la portion prostatique de l'urètre, lorsque l'origine de ce canal a subi une dilatation considérable à la suite d'un rétrécissement; ce déplacement, facilité d'ailleurs par le cours naturel des urines, se produit ordinairement pendant l'inclinaison en avant du bassin et du tronc , et c'est encore une remarque dont les chirurgiens ont tiré parti pour aider à l'expulsion des débris de calculs à la suite de l'opération de la lithotiïtie ; pendant l'extension, ou sous l'influence de la position horizontale, un calcul déjà engagé peut au contraire rentrer dans la cavité de la vessie.