ARTICLE VII

Hernies

Les viscères de l'abdomen sont fixés à la paroi postérieure de celle cavité par des liens nombreux assez lâches en général pour leur permettre de se déplacer à chaque mouvement respiratoire, de flotter en quelque sorte autour de leur point d'attache, de jouir en un mot d'une assez grande mobilité. Ils se trouvent donc pour

la plupart dans des conditions très analogues à celles des tumeurs pédiculées. Comme ces dernières aussi ils obéissent à l'action de la pesanteur, et tendent à se porter dans l'attitude verticale, vers la région déclive de l'enceinte abdominale.

Toute position longtemps prolongée dans laquelle ces viscères sontabandonnésàleur poids, pourrait donc, à la rigueur, être considérée comme une cause prédisposante de hernie.

Mais il faut convenir que la position ne joue dans cette circonstance qu'un rôle très secondaire. On sait, en effet, que les hernies se forment plutôt à l'occasion de secousses violentes imprimées au tronc et sous l'influence immédiate de contractions musculaires brusques et fortes.

Si la position ne prend pas une part directe et puissante à la formation première des hernies, elle peut néanmoins contribuer à en déterminer le siège, car il est telle attitude qui a pour effet de diriger et de concentrer vers un point déterminé, correspondant précisément à l'une des ouvertures naturelles, la résultante des contractions musculaires des parois abdominales.

11 est également incontestable que, une fois la hernie établie, elle peut être influencée par la position, tant dans son volume que dans sa marche, ses accidents, sa tendance à s'accroître, sa facilité de réduction , etc. ; aussi les praticiens ont-ils eu de tout temps égard à celle circonstance, et l'on voit, en parcourant les écrits des chirurgiens, qu'ils ont su tirer plus ou moins parti de la position dans Ye traitement de ces maladies, soit en faisant concourir celle-ci avec d'autres moyens pour

obtenir la réduction, soit en l'employant seule,el comme moyen principal, pour assurer cette réduction et compléter la cure.

Pour réduire une hernie, dit M. le professeur Laugier, il faut donner au ventre et à la tumeur la position dans laquelle pourrait s'opérer le mieux la réduction spontanée. Telle est, en effet, la position qu'il convient de faire prendre au malade; mais, lorsqu'on passe du principe à l'application, on voit que tous les chirurgiens ne s'accordent pas sur la position la plus propre à remplir l'indication proposée.

Boyer expose ainsi la position à donner au patient : Il sera couché sur le dos ; il aura la tête légèrement inclinée sur la poitrine, et soutenue par un oreiller-, les cuisses et les jambes seront fléchies, de manière que la plante des pieds porte à plat sur le lit; le bassin sera plus élevé que le ventre et incliné du côté opposé à la hernie. Cette position, à peu près horizontale, avec flexion delà tête et des articulations des membres inférieurs, est celle que recommandent la plupart des auteurs. Ilestévidentquelebut qu'ils se sont particulièrement proposé est de relâcher, au moyende l'attitude indiquée, certaines parties dont la tension serait dénature à apporter de sérieux obstacles à la rentrée des viscères: Aussi MM. Ribes, Amussat, et surtout M. le professeur Gerdy, qui se placent à un point de vue un peu différent, reprochent-ils à cette position de ne pas utiliser suffisamment la pesanteur, et donnent-ils le conseil d'élever fortement le bassin, afin de faire concourir avec les autres forces réductives le poids même des organes herniés.

Pour atteindre ce but, M. le docteur Lionnet, de Corbeil, dispose, au pied du lit du malade, et sous le matelas, une chaise dont il se sert comme d'un plan incliné. M. Gerdy double ce même matelas à une de ses extrémités, et place le patient de manière que le siège réponde à sa partie la plus élevée, et les épaules à la partie la plus basse. Dans celte position, évidemment l'action de la pesanteur est mieux utilisée pour la réduction de la tumeur. Cet avantage paraît avoir frappé plusieurs chirurgiens anciens : Bruno et Théodoric avaient donné le précepte déplacer, pour la réduction de la hernie, le malade sur un plan incliné, de telle sorte que les pieds fussent plus élevés que la tête; Guy de Chauliac est allé plus loin encore , trop loin peut-être, puisqu'il a songé à rendre la position tout à fait verticale, c'est-à-dire à suspendre le malade par les pieds.

Lorsque la hernie a été réduite, on maintient sa réduction en appliquant sur l'orifice qui lui livrait passage un bandage spécial, et le malade continue de vaquer à ses occupations habituelles. Mais ce bandage n'est le plus souvent qu'un palliatif; aussi, lorsqu'on a voulu obtenir une cure radicale, a-t-on eu recours à d'autres moyens. Parmi ces derniers on compte la position horizontale, qui a été fortement préconisée à notre époque par M. Ravin. Très longtemps prolongée, cette position exerce en effet une heureuse influence sur les viscères hernies et sur les canaux ou orifices par lesquels ils s'échappent de leur cavité : 1° sur les viscères en les dérobant d'une manière permanente à l'action de la pesanteur, en les réhabituant à habiter leur ca-

vite naturelle, qu'ils ramènent par degré à sa capacité primitive; 2° sur les canaux et orifices herniaires, en leur permettant de revenir peu à peu à leur diamètre normal, en vertu de cette force de retrait qui porte tous les conduits à se rétrécir lorsqu'on les maintient dans un état de vacuité constante. Les avantages du décubitus dorsal longtemps prolongé sont au reste démontrés par l'observation. ïhéodoric dit avoir connu plusieurs sujets guéris de hernies récentes et peu volumineuses par le coucher horizontal longtemps prolongé; Fabrice de Hilden, Arnaud et un grand nombre d'auteurs rapportent des faits de guérison radicale de hernies anciennes et volumineuses chez des individus qui avaient été, par d'autres maladies, obligés à s'aliter très longtemps. J'ai vu moi-même, dans le service de Sanson, au début de mes études médicales, un porteur d'eau affecté d'une hernie inguinale ancienne et volumineuse que le bandage ne contenait qu'imparfaitement, et qui fut redevable de sa guérison à une fracture compliquée du fémur, laquelle ne put être consolidée qu'après un séjour de six mois au lit. A. Paré mettait également en usage la position horizontale comme moyen d'obtenir la guérison des hernies ; mais il ne la considérait, avec son jugement calme et droit, que comme un moyen auxiliaire.

En regard des avantages propres à cette méthode de traitement, on trouve malheureusement de très grands inconvénients. Quel est l'adulte ou le vieillard qui , jouissant de tous les attributs de la santé, consentirait à garder le lit plusieurs mois au moins pour une hernie qu'il; contient facilement avec un bandante, et qui.

ainsi contenue, lui laisse une entière liberté «Je mouvements? Cette méthode, sauf de rares exceptions, ne sera généralement applicable qu'aux enfants, chez lesquels elle aura d'autant plus de succès que les hernies, à cet âge, sont en général récentes, les ouvertures peu dilatées et la contractilité des tissus plus énergique.

Nous ne terminerons pas cet article sans mentionner une observation de M. Piorry, qui montre tout le parti qu'un praticien habile peut tirer d'un bon principe judicieusement appliqué. Dans le cas dont il s'agit, une hernie inguinale ancienne volumineuse , et qui avait résisté à toutes les tentatives de taxis, fut réduite par le décubitus, c'est-à-dire par la position générale, et de plus par la suspension de la poche herniaire maintenue au moyen d'un appareil ingénieux au-dessus du niveau du corps, c'est-à-dire, par la position relative de la tumeur. Ce qu'il y eut de particulièrement curieux dans ce fait, c'est qu'on put suivre les progrès du retrait de la hernie, et constater minute par minute la rentrée dans l'abdomen des parties solides ou liquides entraînées graduellement par la pesanteur vers les points les plus déclives, c'est-à-dire vers l'orifice herniaire et vers la cavité abdominale.