ARTICLE VIII

Déplacement des viscères à travers un orifice naturel ou

accidentel.

Dans la position verticale, les viscères mobiles qui remplissent la cavité abdominale, abandonnés à leur poids, teftdept ;i se précipiter vers les points les plus déclives. Or, comme c'est précisément dans ces points

qu'il existe plusieurs orifices naturels et qu'il peut d'ailleurs s'y en établir d'accidentels, la même force qui fait descendre les organes vers ces orifices pourra les porter à s'y engager et à les franchir en partie ou en totalité. C'est ainsi qu'on voit assez fréquemment, chez les enfants et quelquefois aussi chez l'adulte, le rectum se renverser et s'échapper par l'orifice anal, moins sous l'influence de sa pesanteur propre que par l'action des organes abdominaux qui pèsent sur lui ; c'est ainsi que l'utérus, dont le corps supporte la pression du tube intestinal, et dont les adhérences à l'excavation pelvienne sont assez faibles , descend vers l'orifice vulvaire, et finit quelquefois a la longue par le traverser en se suspendant aux grandes lèvres par lés parois renversées du vagin.

Pour prévenir cette dernière affection, les nouvelles accouchées doivent conserver le repos au lit jusqu'au moment où l'organe de la gestation aura repris ses dimensions ordinaires , ou du moins aura assez notablement diminué pour qu'une chute de l'utérus ne soit plus à redouter, et si, à la suite d'un retour prématuré à la vie active, un semblable accident se manifestait, la position horizontale serait encore le meilleur moyen à employer.

Lorsqu'il s'agit de combattre un abaissement ou une chute de l'utérus, établie depuis un certain temps déjà, le décubitus dorsal ne peut être qu'un moyen auxiliaire, au moins chez la plupart des malades ; car l'expérience démontre que lorsqu'une chute de la matrice s'est une fois effectuée, cet organe conserve la plus grande tendance à s'abaisser de nouveau, placé qu'il est sous l'empire des mêmes causes d'abaissement, causes dont

l'action est incessante puisqu'elle dérive de la pesanteur. Or, on ne saurait condamner à un repos indéfini une femme d'ailieurs bien portante; aussi à cette cause toute mécanique a-t-on surtout opposé des moyens du même ordre. Parmi ces moyens, les uns ont pour but, lorsque la matrice a été rétablie dans sa situation naturelle, de la soutenir, afin de prévenir une nouvelle chute : tel est le mode d'action des pessaires et de tous les corps analogues qu'on laisse à demeure dans le vagin ; les autres ont pour effet de soutenir, en partie au moins, le poids des viscères abdominaux, et de soustraire ainsi l'utérus à leur influence : telle est la manière d'agir des ceintures hypogastriques. Chez quelques malades, ces deux moyens sont simultanément appliqués, et leur action devient alors plus efficace ; mais, en les mettant en usage, il importe de ne pas oublier que, dans cette classe d'affections, le décubitus dorsal sera toujours pour la malade un moyen sûr et prompt de prévenir les douleurs qu'elle éprouve et de les calmer, lorsqu'elle a usé trop longtemps d'une attitude défavorable.

Les mêmes causes qui président à la chute del'utérus déterminent aussi quelquefois l'abaissement graduel du bas-fond de la vessie et la projection en avant de la cloison recto-vaginale. Danscesdeux cas, la paroi, déviée de sa situation normale, vient faire saillie entre les lèvres de la vulve, et de là, divers degrés de cystocèle et de reclocèle qui constituent des affections moins fâcheuses que la chute de la matrice, mais auxquelles se rattachent cependant quelques inconvénients. Les mêmûs moyens, du reste, sont, applicables au traite-

ment de ces affections ; je pense, toutefois, avecM. leprofesseur Malgaigne, qu'une ceinture hypogastrique est celui qui mérite ici la préférence: trop d inconvénients se rattachent à l'emploi des pessaires pour qu'on puisse en recommander l'usage contre des affections en général si légères ; ceux-ci ne deviendraient ulilesque dans les cas rares où la cystocèle et le rectocèle auraient atteint un développement très considérable.

Lorsque les parois de l'abdomen présentent un orifice accidentel, les organes qui ont, ainsi que nous l'avons suffisamment exposé déjà, une tendance à se porter au dehors, pourront s'échapper instantanément par cette issue, si elle est suffisamment grande, et d'une manière graduelle, si elle offre de trop petites dimensions. Qu'un malade opéré d'une hernie étranglée, enlève, dans un accès de délire l'appareil qui lui a été appliqué, se lève ou se livre à des mouvements désordonnés, ainsi que Dupuylrcn en rapporte un exemple, une ou plusieurs anses intestinales viendront se présenter à l'orifice de la plaie qu'elles pourront facilement franchir. Un homme, à la suite d'une rixe, reçoit un coup de couteau qui divise les parois de l'abdomen : dans la position verticale qu'il occupe, et sous l'influence de la position défensive où il se trouve, Tépiploon s'introduit presque aussitôt entre les bords de l'incision. Un malade affecté d'anus anormal conserve longtemps la position verticale ou se Uvpq abusivement à la marche, et l'intestin s'échappe par l'orifice qui livre passage aux matières : telle fut vraisemblablement la cause principale du renversement du tube intestinal, chez ce matelot qui vint deux fois réclamer les secours

de Desault pour une semblable complication. Nous le répétons encore, la position n'est ici ni la cause unique ni même la cause principale des déplacements, mais elle exerce assurément sur leur production sa part d'influence.

La tendance qui porte les, viscères de l'abdomen à s'échapper par les orifices naturels ou accidentels, dans toutes les attitudes où ils sont abandonnés à leur poids, étant bien établie, est-il nécessaire d'ajouter que le chirurgien doit s'attacher à en prévoir et à en prévenir les effets, et que plus il se hâtera d'agir dès l'apparition de ceux-ci , plus le succès sera facile , rapide et durable ?

Les viscères ne se déplacent pas seulement en abandonnant la situation que la nature leur a assignée; ils peuvent aussi prendre une position vicieuse dans le lieu môme qu'ils occupent ; c'est l'utérus qui paraît surtout susceptible de ces déplacements dans lesquels la position joue un certain rôle; dans l'état normal, cet organe se dirige un peu obliquement de haut en bas et d'avant en arrière : il offre, par conséquent, une légère tendance à tomber en avant. Les intestins, en pressant sur sa partie supérieure, favorisent encore cette tendance à laquelle il obéit assez fréquemment ; dans le mouvement de bascule qu'il subit alors, son fond vient s'appliquer sur la pnroi postérieure et supérieure delà vessie, tandis que le museau de lanche se dirige vers la partie antérieure du rectum. Dans des circonstances plus rares, et par un mécanismeanalogue, il basculeen sens inverse, c'est-ii -dire que sa partie supérieure s'incline en arrière et sa partie inférieure en avant ; dans

les deux cas, il quitte sa direction oblique pour se rapprocher plus ou moins de la direction horizontale ; d'autres fois, c'est le corps de l'organe seulement qui se dévie pour s'incliner tantôt du côté du rectum et tantôt du côté de la vessie.

Ces divers états de l'utérus, décrits sous les nomsd'antéversion, rétroversion, antéflexion et rétroflexion, tiennent sans doute, comme nous ne saurions trop le répéter, àd'aulres causes encore quelapressiondesviscèresabdominaux sur l'utérus et l'action de la pesanteur ; mais en admettant que cette dernière influence soit souvent très secondaire, il nous semble difficile de ne pas lui accorder une part dans leur production , au moins dans un certain nombre de cas, part très variable du reste pour chacune de ces affections : ainsi, tandis que la position semble jouer un rôle important dans la production de la rétroversion et de l'antéversion , il nous paraît vraisemblable qu'elle participe à peine à la formation des rétroflexions et des antéflexions. Une disposition spéciale, congénitale ou acquise, physiologique ou pathologique, est la condition première, je n'ose pas dire indispensable de ces déformations de l'utérus , dont l'étiologie reste encore entourée de beaucoup d'obscurité.

Il est des cas particuliers où la position influe d'une manière plus sensible: c'est, par exemple, lorsqu'une tumeur s'est développée dans la cavité ou dans l'épaisseur des parois utérines. On a vu de semblables tumeurs occasionner la rétroversion de l'utérus, et cela par un mécanisme dans lequel la position trouve une large part.

Entraînées par leur propre poids dans loules les attitudes où le corps conserve la position verticale, ces tumeurs tendent manifestement à se précipiter vers l'excavation pelvienne, et dans ce mouvement elles entraînent à leur suite l'organe auquel elles sont liées, avec d'autant plus de facilité, qu'elles sont comme secondées dans cette action par le poids de la masse intestinale.

Le même effet peut se produire dans les premiers mois de la grossesse, particulièrement chez les femmes dont l'excavation pelvienne a des dimensions exagérées. L'utérus, dont le poids est alors accru par le fait delà grossesse commençante, n'étant pas suffisamment soutenu, obéit à toutes les impulsions qui lui sont communiquées dans les diverses attitudes, et spécialement à celles de ces impulsions qui se renouvellent le plus fréquemment , c'est-à-dire celles que déterminent les positions les plus habituelles.

C'est par la même raison que l'on voit assez souvent, à la fin de la grossesse, chez les femmes à large bassin, la tête poussant au-dessous d'elle le segment inférieur de la matrice, descendre profondément dans l'excavation, gêner mécaniquement les fonctions de la vessie et du rectum, et le cours du sang clans les vaisseaux du rectum ou des extrémités inférieures. La position horizontale est encore le meilleur moyen de prévenir et de calmer les incommodités et les souffrances qui résultent de cette circonstance.

Bien que les accouchements n'appartiennent pas directement à notre sujet, nous nous sentons entraîne à faire remarquer ici combien la position a d'influence

et mérite d'être prise en considération dans cette partie de la médecine. Que d'inconvénients graves peut occasionner la station verticale pendant l'accouchement, en facilitant un accouchement trop prompt et en risquant de causer ainsi des déchirures du col et du périnée , la mort de l'enfant par contusion sur le sol , la déchirure du cordon ombilical, le décollement prématuré du placenta et le renversement de l'utérus avec hémorrhagie ! Quelle influence heureuse n'exerce pas, au contraire, la position horizontale, qui peut prévenir tous ces accidents au moment de l'accouchement et s'opposer ensuite à des déplacements consécutifs de l'utérus?

Outre qu'elle contribue a la production des déplacements de l'utérus, la position peut encore aggraver ces divers états, augmenter les troubles fonctionnels qui résultent de leur présence, et les rendre permanents de temporaires qu'ils étaient, en sorte que d'abord sans gravité et facilement curables, ils résistent ensuite aux moyens les plus énergiques.

Je ne crois pas devoir décrire ici ces moyens ; je dirai seulement que : 1° dans les cas ou la réduction de la rétroversion peut offrir quelques difficultés , il convient de faire placer la malade sur les genoux et les coudes; on comprend tous les avantages qui résultent d'une semblable position. Si le chirurgien introduit alors dans le vagin les quatre derniers doigts de la main droite en appliquant la face palmaire du pouce sur le pubis, il lui sera le plus souvent assez facile de redresser la matrice; 2° dans l'anléversion, si les mêmes difficultés se présentaient, ce qui est infiniment plus rare, le décubitus dorsal mériterait la préférence; 3° lorsque

le chirurgien est parvenu à rendre à la matrice sa direction normale, il est prudent de prescrire à la malade un repos absolu pendant quelque temps, afin que cet organe se consolide en quelque sorte dans la situation qui lui a été rendue.

Nous devons à l'obligeance de M. Cazeaux les observations suivantes :

M. Aran me pria de voir une jeune femme couchée à l'Hôtel Dieu, dans le service dont il était chargé. Arrivée au quatrième mois de la grossesse, elle offrait depuis cinq jours tous les symptômes d'une rétroversion utérine. Plusieurs tentatives de réduction avaient été faites sans succès, et les douleurs vives éprouvées par la malade, l'impossibilité de la miction et de la défécation faisaient déjà pressentir la nécessité d'eu venir à la provocation de l'avortement. Après un examen minutieux, qui me permit de constater tous les signes physiques de la rétroversion, je ûs appuyer la malade sur les genoux et les coudes, ma main droite, introduite en pronation forcée dans le vagin, fut dirigée dans le cul-de-sac postérieur, et mes quatre derniers doigts, reprenant fortement le globe utérin, le firent remonter avec facilité audessus du délroitsupérieur. Le col, qui, quelques instants auparavant, ne pouvait être senti, tellement il était dirigé en avant et en haut, fut aussitôt retrouvé dans sa position normale. Je conseillai à la femme de rester couchée sur le ventre le plus longtemps possible, et cinq à six jours après, elle sortait de l'hôpital complètement guérie.

Le même procédé fut employé chez une dame auprès de laquelle je fus appelé par M, le docteur Bisson. Chez cette malade l'utérus avait été entraîné dans un état de rétroversion complète par une tumeur probablement intra-pariétale qui donnait à l'organe le volume qu'il offre à quatre mois de grossesse. L'enclavement dans l'excavation de la matrice rélrovcrsée était depuis une quinzaine de jours la cause de souffrances excessives. Plusieurs tentatives de réduction avaient été faites inutilement. La malade étant dans la même position, je procédai à la réduction, et cette fois, elle fut opérée en quelques minutes. Je crus devoir maintenir la réduction, en plaçant dans le vagin un pessaire du docteur Gariel.