DANS LES BASSINS CYPHOTIQUES

Dans tous les cas de cyphose pure, on a constaté un rétrécissement très marqué dans l'étendue de ce diamètre, et c'est

là évidemment le caractère le plua important au point de vue clinique.

Si l'on admet avec Sclimeidler que dans un bassin normal ce diamètre transversal est égal àO°',ll, ou qu'il oscille entre 0'",iO et O"",! 2 (Bailly et Chan treuil), lorsqu'on le mesure chez

FiG. 6. — Autre type do bassin dérormii par dÉ?mtioa cypbolique du i«chie.

la femme, on verra qu'il a présenté un raccourcissement trèi notable dans les diverses observations.

Schmeidler a trouvé 0'",052.

Moor, à l'autopsie, 0'",i(i.

Jenny (dito) 0'",09.

Efissins de Clamart (Chantreuil), 0'",09.

Bassins de Clamart (Chantreuil), O^^OS.

Bassins du musée Dupuytren (Chantreuil), 0'»,08.

Dans les deux observations de la Clinique publiées par M. Chantreuil en 1870 {Gazette hebdomadaire)^ ce diamètre mesurait 0"s09 dans un cas, et 0'",105 dans l'autre.

Dans une autre observation recueillie à la Clinique et publiée dans les Archives de torologie (avril 187à), le degré du rétrécissement n'est pas donné en chiffre exact, mais il existait, à n'en pas douter, d'après les détails cliniques.

Ce caractère du bassin cyphotique pur semble cependant être celui qui disparaît le plus facilement lorsqu'une cause, telle que la scoliose ou le rachitisme par exemple, vient s'ajouter à l'influence propre de la déviation cyphotique. Sur plusieurs pièces que nous avons examinées et que nous indiquerons au sujet des complications de la cyphose, il nous était possible de constater l'agrandissement du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, l'aplatissement du sacrum et d'autres particularités encore dues à la cyphose, tandis que sur ces mêmes bassins il n'existait pas de rétrécissement transversal au détroit inférieur.

PATHOGENIE DU 1ÎASSI\ CYPHOTIQUE.

Sous l'influence de la déviation de la colonne vertébrale due à la cyphose surviennent des modifications dans les conditions d'équilibre, et ce sont ces conditions nouvelles qui produisent les changements dans la conformation du bassin.

lo Pathogénie du bassin déformé par cyphose dorso-lom^ baire.

Dans les cas de cyphose dorso-lombaire, la partie du tronc qui se trouve au-dessus du sommet de l'angle formé par la lésion rachidienne tend à se porter en avant : l'équilibre est déplacé en ce sens, la chute du tronc ne peut être empêchée que si le centre de gravité se déplace de manière à être porté en arrière, afin que la verticale passant par ce point tombe toujours sur la ligne qui joint la tête des fémurs. Pour que ce résultat indispensable à la station soit obtenu, il s'établit des courbures de compensation dans la région supérieure du rachis, le sommet de !a gibbosité angulaire se porte en arrière, le bassin s'incline en arrière de manière que le sacrum se rapproche beaucoup de la verticale.

Mais, en vertu des connexions du sacrum avec les os iliaques, ces derniers suivent le recul de l'extrémité supérieure du sacrum et le bassin tout entier se relève d'avant en arrière.

Le mouvement de renversement en arrière est bientôt limité parla tension des ligaments ilio-fémoraux, mais la pression du corps, continuant toujours à agir sur le bassin ainsi fixé dans cette nouvelle position, amène des changements dans les rapports réciproques des os du bassin et même dans la configuration particulière de chacun d'eux.

I)u côté du sacrum. — « Cet os subira dans sa structure les premiers changements. La force de traction qui agit en arrière est appliquée à l'extrémité supérieure du corps de la première vertèbre sacrée ; par conséquent, celui-ci doit être tiré en haut et en arrière. Il survient, en outre, un léger mouvement de rotation du sacrum au niveau des articulations sacro-iliaques par suite duquel la pointe est déviée en avant proportionnellement au déplacement en arrière de l'extrémité supérieure de

cet os. — Ce mouvement a pour résultat de produire aussi l'extension longitudinale du sacrum particulièrement au niveau des symphyses sacro-iliaques. Non seulement l'excavation normale a disparu, mais souvent la surface antérieure présente en haut une légère convexité dans le sens de sa longueur. — Les corps vertébraux sacrés supérieurs obéissant plus à la traction que les ailerons maintenus par les surfaces articulaires, ces corps s'élèvent au-dessus du niveau de ces derniers.

(( Tous ces phénomènes expliquent la situation élevée du promontoire et l'allongement notable du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur.

(( Les ailerons du sacrum étant pressés fortement entre les deux surfaces auriculaires des os iliaques au niveau de leurs bords antérieurs se courbent. en avant et la concavité transversale du sacrum augmente au niveau de la partie supérieure ; par conséquent la largeur devient moindre.

« Au niveau de la face postérieure du sacrum, l'apophyse épineuse supérieure, par suite du changement de position de son corps vertébral, acquiert une inclinaison plus forte en bas, et sa pointe est encore abaissée par la pression des apophyses épineuses des vertèbres lombaires situées au-dessus ; c'est là aussi une raison pour laquelle la face postérieure du sacrum est petite relativement à l'antérieure.

« Par suite de la projection en avant de la partie inférieure, les diamètres antéro-postérieurs de la partie inférieure de l'excavation et du détroit inférieur sont diminués et cette diminution est d'autant plus sensible que les diamètres correspondants de la partie supérieure sont allongés. Il peut arriver que cette diminution n'existe pas à cause de l'élévation de la pointe du sacrum. » (P. 59. Thèse ChantreuiL)

Du côté des os iliaques, — On observe aussi des change-

tnenls de position et de forme dus toujours aux modificatious qui Hurviemienl daus le mode d'action du poids du tronc sur le bassin.

La tension simultanée des llgameols ilio-fémoraux due à la pression en arrière a pour résultat d'éioigner l'une de l'autre les parties supérieures des os coxaux et de les incliner en avant tandis qu'elle rapprochera les parties inférieures et les inclinera en arrière. Ce mouvement est favorisé par la projection en avant de la partie inférieure du sacrum, que nous avons signalée précédemment.

A ces diverses causes du déplacement en bas et en dedans des os iliaques il faut ajouter l'influence de la position assise. Chez les cyphotiques le bassin repose davantage sur les parties antérieures des tubérnsités de l'ischion et même des branches ascendantes de cet os. La pression exercée à ce niveau donne aux tubérosités une direction en arrière déjà produite en partie par une rotation connexe de l'os coxal.

Ces modilicadons complexes du càté du sacrum et des os iliaques ont pour ell'et d'éloigner les parties supérieures du bassin et de rapprocher les parties inférieures : ce qui produit la forme générale en entonnoir avec élargissement du détroit supérieur au niveau du diamètre direct et rétrécissement du détroit inférieur surtout au niveau du diamètre transverse.

2". Palhogénie du bassin déformé par cyphose io?nbo-sacrée. — Dans ce cas, la déformation dépend du déplacement direct subi par le sacrum et provenant de la pression de la colonne vertébrale sur la face antérieure de cet os.

L'influence du changement d'inclinaison du bassin se fera d'autant plus sentu- que la cyphose se sera produite dans uji âge moins avancé.

Ou moment où la verticale passant par le cenire de gravité

du corps atteint en avant la limite de la base de sustentation et tend à la dépasser, il se manifeste chez le sujet des efforts pour maintenir le tronc dans la rectitude par la contraction des muscles sacro-lombaires. Mais Faction de ceux-ci est contrebalancée par la contraction des muscles fessiers et par l'influence du poids du corps qui font mouvoir les os iliaques en arrière et en dehors, de sorte que les tubérosités ischiatiques se rapprochent Tune de l'autre. C'est ce même mouvement qui explique comment il se fait que les cavités cotyloïdes sont plus latérales et regardent en bas, pourquoi Tare du pubis est plus étroit et la symphyse écartée au niveau de son bord supérieur.

Dans le bassin déformé par cyphose lombo-sacrée, il n'y a pas de traction exercée à Textréinité supérieure du sacrum provenant (comme dans le cas de cyphose dorso-lombaire) du côté inférieur de l'angle situé au sommet do la gibbosité et tirant en arrière et en haut cette extrémité supérieure. Aussi le corps vertébral du sacrum ne surpasse pas le niveau des ailerons et la vertèbre saa'ée supérieure manque de la courbure à convexité antérieure. Au contraire, le sacrum des sujets à cyphose lombosacrée paraît pressé de haut en bas ; les deux bords des ailerons du sacrum sont saillants en haut. La pression qui s'exerce sur les arcs vertébraux de haut en bas et un peu d'avant en arrière pousse les apophyses épineuses des quatre vertèbres sacrées supérieures en bas et en arrière par l'intermédiaire du coin formé par les arcs des vertèbres; par ce fait, ia hauteur postérieure du sacrum diminue par rapport à l'antérieure; le premier corps vertébral sacré est un peu comprimé et semble, à cause de cela même, un peu plus profondément situé qu'ordinairement par rapport aux bords supérieurs des ailerons qui sont restés un peu élevés par suite de la pression qu'ils subissent au niveau des surfaces auriculaires des os iliaques.

L'eiïort exercé par le poids du tronc pour faire basculer

rextrémité supérieure du sacrum en arrière fait que les parties antérieures des surfaces auriculaires du sacrum se trouvent plus pressées qu'auparavant entre les deux facettes articulaires des os iliaques parce que le sacrum est plus large en avant qu'en arrière; la mollesse de cet ds, à une certaine époque de Tenfance, Ta forcé de céder à cette pression latérale, et la concavité transversale de la face antérieure a augmenté à ce niveau.

Comme le point d'application de la force qui fait tourner le sacrum se trouve au niveau de son extrémité supérieure, la rotation produit en même temps un redressement du sacrum, une diminution de son excavation longitudinale, ce qui contribue encore à faire paraître plus marquée la concavité transversale qui existe à la partie supérieure. (Ghantreuil, loc cit.^ page 70.)

Conséquences cliniques, — Devant borner nos recherches spécialement aux influences de la déviation] vertébrale sur la conformation du bassin, nous n'avons pas évidemment à décrire ici tous les signes cliniques que l'on rencontrera dans l'examen général de la femme atteinte de cyphose. Mais il nous parait utile de rappeler certaines particularités qui peuvent présenter des relations directes de cause à effet entre la déviation du rachis et la conformation pelvienne.

Nous supposons donc l'existence de la cyphose reconnue, et nous passons à l'étude des caractères directement en rapport avec la déformation du bassin.

Par la palpation de la région sacrée, lorsqu'il s'agira d'une cyphose lombo-sacrée, il sera possible de reconnaître l'existence d'un changement du côté de l'angle formé par le rachis et le sacrum. Cet angle n'est plus, comme dans l'état normal, ouvert en arrière, et il présente un effacement plus ou moins

complet. Par suite de rinclinaison en avant et en bas du sacrum, d'une part, et, d'autre part, de Tinclinaison en arrière et en haut de la partie inférieure de la colonne vertébrale, l'ouverture de l'angle est augmentée; quelquefois môme celuici disparaît, et on ne trouve plus trace, par la palpation extérieure, de l'ensellure normale à la région lombo-sacrée.

Dans certains cas plus marqués encore, si par exemple la cyphose est très prononcée et siège à l'extrémité inférieure de la colonne lombaire, le sacrum et le rachis pourront former par leur réunion un angle ouvert en avant, de façon qu'il n'existera plus de promontoire. (N® 689. Clamart.)

La mensuration directe du bassin permettra de constater encore un certain nombre de particularités spéciales au bassin cyphotique.

On trouvera une augmentation dans la longueur du diamètre antroé-postérieur mesuré extérieurement : c'est-à-dire que la distance étendue du sommet de l'apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée à la partie supérieure de la symphyse est augmentée.

Ainsi on compte 0'",195 (obs. de Bailly).

— 0™,215 (obs. de Schmeidler).

— 0'",185 (bassin de Moor), mesure prise à l'autopsie.

Dans tous ces cas il y a donc augmentation par rapport à la longueur admise même par les auteurs qui acceptent la moyenne la plus élevée de 0"',19 (Gazeaux).

Les épines iliaques antéro-supérieures sont écartées l'une de l'autre, et leur distance est aussi augmentée par rapport à celle qui s'étend entre les crêtes. — Le diamètre crête diminue relativement au diamètre épine (Ghantreuil).

Ainsi, dans l'observation de Bailly, les deux diamètres son

devenus égaux : distance des épines, 0'°,27; distance des crêtes, 0",27.

Dans Tobservation de Schmeidler : diamètre épine, 0'»,23 ; diamètre crête, 0'",215.

Dans celle de Moor : diamètre épine, 0"",25; diamètre crête, 0™,23.

« Peut-être pourrait-on expliquer, dit Ghantreuil, l'allongement relatif du diamètre épine par l'aplatissement latéral des fosses iliaques et le renversement en dehors de la partie antérieure des crêtes. »

On reconnaîtra encore par la mensuration externe la diminution de l'espace étendu entre les épines iliaques postérieures et supérieures.

La distance normale est comprise entre 0'",075 et 0'",082.

Dans l'observation de Bailly, cette distance est peu diminuée, on peut la considérer comme normale, elle est de Ô"^,08.

Dans l'observation de Hugenberger, on a compté 0'",0A 1/2.

Ghantreuil, dans la première observation recueillie à la clinique en 1870, a trouvé 0°',06.

Mais le signe le plus important à bien établir, dans le cas qui nous occupe, est celui du rétrécissement transversal du détroit inférieur. — Il faut nécessairement arriver à reconnaître l'état des parties. Pour cela on touchera avec soin, de façon à se rendre compte de la conformation du détroit inférieur, et on arrivera ainsi à reconnaître l'existence du rétrécissement transversal. — Mais là ne doivent pas s'arrêter les recherches, et le degré du rétrécissement est à préciser.

On arrive à ce résultat en employant le compas de Baudelocque, ou mieux encore le petit pelvimètre de Depaul, comme compas d'écartement, la femme étant placée sur les coudes

et les genoux, de façon à faire saillir les tuberosités iscbiap tiques.

On est ainsi arrivé à trouver, au lieu de 0",10 et 0«,12 entre les ischions,

0",075 (Bailly).

0'«,072 (Schmeidler).

0»,046 (Moor).

0~,09 (Jenny).

Le toucher ne permet pas d'arriver sur Tangle sacro-vertébral, tandis que le diamètre coccy-pubien est notablement amoindri.

Il existe encore quelques signes permettant de reconnaître la déformation. Telle est par exemple la diminution du diamètre intertrochantérien.

A Tétat normal le diamètre étant de 0'»,295 (Schmeidler), on ne trouve plus dans les cas de déformation pelvienne cyphotique que 0"*,2/i3 selon le même auteur.

0™,2ô (Kirchhoffer).

0'",23 (Robert).

0™,27 (Spaeth).

0">,263 (Grenser).

Enfin, le bassin tout entier est symétrique, si la cyphose n'est pas compliquée de rachitisme ou de lésion unilatérale : l'orifice vulvaire est reporté en avant et en haut (Bailly). — La forme du ventre présente quelques particularités importantes à signaler* 11 reste horizontal pendant la station et forme une saille en avant très prononcée : quelquefois cependant le ventre est pendant en avant (Hugenberger, Birnbaum).

a II y a, comme le faisait remarquer Levret, une cause particulière qui détermine la matrice à se porter en arrière, c'est

lorsque les vertèbres des lombes se trouvent arquées à contresens de Tétat naturel. » (Levret, Art, des accouch.^ § 635.)

Tous les observateurs ont reconnu la fréquence de Tavortement ou de l'accouchement prématuré dans ces cas. Les conditions qu'on pourrait invoquer pour expliquer ce phénomène sont nombreuses et complexes. 11 faut se rappeler en effet que les femmes sont petites :

1"S28 (Bailly).

l-,28 (Schmeidler).

l^'jSQ (Squelette de l'amphithéâtre des hôpitaux).

l'",45 (Moor).

l'",26 (Depaul, Clinique 1869).

(Obs. publiée par Ghantreuil.)

que l'utérus est souvent placé dans une situation plus ou moins oblique, quelquefois même il semble se trouver presque en dehors de la cavité abdominale, comme dans les faits de Hugenberger et de Birnbaum.

Cette influence de la déformation rachidienne sur la situation même de l'utérus, capable d'amener par suite des obliquités ou des compressions et une expulsion prématurée de l'oôuf, n'est pas la seule que l'on doive signaler.

Il nous paraît probable que la déformation pelvienne agit elle-même directement dans certains cas pour provoquer un travail prématuré. Par exemple, si l'entrée de l'excavation est plus spacieuse, l'engagement de l'utérus, favorisé par la pression des viscères que la déviation rachidienne exagère, se fera plus tôt. Le col et le segment inférieur, poussés par la partie fœtale, viendront buter sur les surfaces osseuses, soit du sacrum devenu plat ou convexe, soit des os iliaques dont la partie ischiatique est aussi inclinée en dedans et en bas.

Quoi qu'il en soit de l'explication, le fait existe d'une façon

très nette et on voit souvent survenir la fin prématurée de la grossesse. Ainsi, sur huit femmes à bassin cyphotique ayant accouché dix-sept fois, n ous trouvons que neuf fois le travail s'est ^ montré prématurément.

Non seulement les femmes sont exposées à Tavortement et à l'accouchement prématuré (qui dans certains de ces cas peut être regardé comme une terminaison heureuse), mais encore la déformation cyphotique est capable d'amener des accidents même en dehors de la grossesse. — A l'appui de cette opinion nous pouvons citer une observation qui se trouve dans le Berlin, Klin. Wochenschr., 1876, N° 38. Elle est due à Veit et concerne une jeune fille cyphotique âgée de quinze ans, atteinte de prolapsus complet de l'utérus.

Il nous semble indispensable, pour avoir une idée complète de l'influence de la déformation cyphotique, de donner quelques exemples cliniques se rapportant à ce sujet. Du reste, les observations de ce genre ne sont point nombreuses : la thèse de Chantreuil renferme toutes celles qui avaient été publiées jusqu'en 1869 : on les lira avec intérêt. Nous en citons quatre qui ont été recueillies à la Clinique de Paris. Grâce à l'extrême obligeance de M. le prof. Depaul, nous avons pu examiner les pièces qui s'y rapportent, et nous en reproduisons la description due à M. Chantreuil.

Observation 1. — Cyphose dorso-lomhaire, mais surtout dorsale. Diamètre biischiatique, 0™,9. Accouchement spontané et avant terme d'un enfant pesant ^ ,740 grammes.

La femme Lefèvre (Marie), âgée de vingt-deux ans, brocheuse, est d'une constitution débile ; ses chairs sont molles et les téguments complètement décolorés ; le visage a une teinte mate, pâle et présente une légère bouffissure. Du reste, si l'on vient à découvrir celte femme, on trouve immédiatement au niveau des malléoles un œdème qui se traduit par une empreinte profonde sous la pression des doigts de l'observateur.

Mais ce qui frappe surtout, lorsqu'on Bxamiue celle remme, c'esl sa polite taille, sa gibbosilé â convexilé posloiieure el sa plivsionomio de bossue.

Ce qu'il nous importe de bien connaître, c'esl la nature de la gibbosité; or les renseignements fournis à ce sujet par la malade sont importants.

Le dos a commencé à se Qécbir de deux à trois ans, et la déviation s'est produite progressivement. Un abcès par congestion s'est montré à la partie antérieure el supérieure de la cuisae, vers l'âge de six ans, el a été ouvert artiGciellement à l'Enfant-Jésus; les traces en sont encore visibles.

La marche a eu lieu à l'âge ordinaire; mais, de cinq à sept ans, le tronc s'élant inlléchi d'une façon marquée et un peu brusque, des béquilles et l'application d'un corset devinrent nécessaires; grâce à ces moyens, la marche n'a pas été suspendue, el la malade se iransporlait d'un lieu à un autre, le tronc fortement penché en avant, et les mains a la hauteur des genouE.

La taille de celte femme est petite et mesure V", 36.

La longueur des membres supérieurs est de 0"',1ûi la disiance de l'épine iliaque antéro-supërieure au talon, ce qui nous donne une idée de la longueur du membre inférieur, est de 0'",g3.

Si l'on examine la colonne vertébrale, on trouve une saillie très prononcée à connexilé postérieure, qui parait être constituée par la série des apophyses épineuses des sis ou sept dernières vertèbres dorsales et des trois premières vertèbres lombaires; les corps vertébraux correspondants ont disparu en totalité ou en pai'tie sous l'influence du processus morbide. La gibbosilé n'est pas seulement constituée par la saillie de ces apophyses épineuses, mais par la connexité anormale que présente de chaque câté la partie postérieure des côtes, au niveau de ta région dorsale. Ce qu'il faut encore remarquer relativement à la gibbosilé, c'est sa régularité; elle est en etfet anléro-postérieure seulement, à concavité antérieure, c'est^-dire cypholique; elle est symétrique et nullement compllquéede scoliose comme dans le cas do rachitisme. Au-dessus d'elle se trouve une courbure de compensation (lordose dorso-cervicalej, qui se t d n e par une'

concavité anormale de la colonne racbidienne d tt é Au-des-

sous se trouve également une légère lordose comp sa

11 existe, au niveau de la gibbosilé, des ira mb d'anciens

cautères, qui témoignent de son origine [mal d P tt)

La cyphose n'est pas représentée par une co be n d raj n, comme dans certaines déviations vertébrales, provenunt d'un relâchement des ligaments et qu'on a désignées sons le nom de déviations essentielles; elle n'a pas non plus la physionomie des courbures rachitiques.

Elle forme un angle saillant en arrière, mais il y a une particularité

digne d*ètre notée : l'angle est ici comme tronqué; il y a une espèce de plateau.

Cette petite plateforme est longue de 0°*,04 et paraît constituée par trois apophyses épineuses.

La distance de deux apophyses épineuses consécutives est, à ce niveau, de 0»,028.

Le tronçon supérieur de la gibbosité, mesuré depuis la ligne courbe occipitale inférieure jusqu'à la partie supérieure de la plateforme, est de 0"',25. Le tronçon inférieur, mesuré depuis la partie inférieure du plateau jusqu'au sommet de l'angle lordotique, ouvert en arrière, est de 0'",iO.

La distance de ce dernier angle à l'extrémité inférieure du sacrum est de O^iS.

Ce qu'on ne saurait trop noter, c'est qu'à part cette déviation vertébrale, on ne trouve chez cette femme, soit au niveau du visage, soit au niveau des membres supérieurs et inférieurs, soit môme au niveau du thorax, côtes, sternum, clavicule, aucune déformation; par conséquent, pas de traces de rachitisme.

Nous avons mesuré, au moyen du compas de Baudelocque, la distance qui sépare les tubérositésischiatiques; à cet effet, nous nous sommes servi du procédé que nous avons indiqué dans notre thèse, et qui consiste à faire saillir ces tubérosités en plaçant la femme sur les genoux, la tôte inclinée en bas et le siège porté en haut; nous avons trouvé pour cette distance 0"*,09.

Le ventre est pendant, il a la forme de l'abdomen dit en besace, et ressemble tout à fait à une mamelle dont le mamelon serait représenté par l'ombilic. Il recouvre la partie supérieure et interne des cuisses dans une étendue assez considérable, de sorte que la vulve est complètement cachée.

Il y a ici une obliquité antérieure de la matrice excessivement prononcée. Si l'on vient à pratiquer le toucher vaginal, on atteint très diflBcilement le col, on est obligé de relever le fond de l'utérus, de manière que le col se replace dans Taxe du conduit vulvo-utérin. Ce col est ramolli, ouvert à ses deux orifices; il se laisse traverser facilement, de sorte •qu'on peut sentir directement la tôte qui se présente au détroit supérieur, mais qui ne s'engage pas à cause de l'obliquité très prononcée de la ma- Irice.

Si, à ce moment, on explore le bassin à l'intérieur, on constate d'abord qu'il est impossible d'atteindre l'angle sacro -vertébral et la pointe du coccyx; en outre, les branches ischio-pubiennes paraissent plus rapprochées que dans l'état normal; en effet, deux doigts, médius et index juxtaposés, trouvent à peine place à la partie supérieure.

Relativement à ses fonctions génitales, la malade nous apprend qu'elle est habituellement bien réglée, quatre ou cinq jours chaque fois.

— us — Elle iît un accouche mont prématuré uu terme de sept mois, l'année

Elle sortit de la Clinique dans le mois de décembre 1S6S, et revît son retour do couches le 1S Janvier 4S69. Depuis, elle ne fut plus réglée. En prenant ta date la plus proche de nous, 18 février, pour l'époque de la conception, cette femme serait à terme le 18 novembre. Mais le développement du ventre, le volume de l'utérus, l'obscurité des battements du cœur fœtal répondent à une grossesse de sept mois et demi à huit mois.

Le travail se déclara sponlanémeat le 23 novembre 1869. L'eipulsioa de l'enfant se fit sans difficulté et assez rapidement, ce qui n'est pas étonnant quand on considère son petit volume.

Le poids de cet enfant e^t de 1,740 grammes; son diamètre bipariétal est de 0'°,0S. Il ne devait donc pas être arrêté par un diamèlre biischiatique de 0'°,09.

Nous avons apporté toute noire attention sur les déformations de la colonne rerlébrale et du bassin.

Colonne verlébrale. — Les trois dernières vertèbres lombaires sont intactes; le corps de la première et la moitié du corps do la seconde sont détruits par la carie; les corps des six dernières vertèbres dorsales ont presque entièrement disparu.

La cyphose porte donc en grande partie sur la portion inférieure de la région dorsale, et un peu sur la partie supérieure de la région lombaire.

Aussi, nous allons trouver des déformations pelviennes plus prononcées que dans la cyphose purement dorsale, mais moins accentuées que dans la cyphose lombaire.

La face antérieure du sacrum est complètement plane; aussi l'excavation longitudinale de cet os a complètement disparu. Il n'y a qu'une vertèbre sacrée qui forme, avec les vertèbres coccigiennes, une concavité antérieure.

La corde, c'est-à-dire la ligne qui va du sommet à la base du sacrum, est de O™,!!. En suivant les corps vertébraux, on trouve le même nombre.

La face postérieure du sacrum est à peu près plane dans le sens longitudinal, si ce n'est à la partie inférieure, où elle devient convexe; elle mesure seulement O^.OS, parce que la colonne lombaire vient s'appuyer sur elle presque à angle droit,

tandis que, dans l'état normal, cet angle lombo-sacré, ouvert en arrière, est très obtus et se rapproche beaucoup de 180 degrés.

La base du sacrum parait un peu moins large que dans l'état normal ; la concavité transversale est la même, la partie supérieure des ailerons est un peu plus excavée.

La première vertèbre sacrée est plus élevée que dans l'état normal ; car, si l'on abaisse la perpendiculaire de la partie supérieure du pubis sur la face antérieure du sacrum, cette ligne tombe à 0",01 au-dessous du bord inférieur du premier corps sacré, tandis que, dans un bassin bien conformé, c'est au niveau de ce bord inférieur qu'aboutit l'extrémité de la perpendiculaire.

Les os coxaux sont minces ; ils paraissent atrophiés, si on les considère au point de vue de l'épaisseur; les portions iliaques sont plus étendues d'avant en arrière qu'elles ne le sont ordinairement; les fosses iliaques sont bien moins creuses; la lame qui forme leur fond est très mince et translucide.

Les crêtes iliaques, en se dirigeant en amère, continuent à suivre la même courbure que celles qu'elles possèdent en avant; elles ne se recourbent pas brusquement et fortement en dehors, comme dans l'état normal; aussi le relief, ordinairement très prononcé à ce niveau, qui caractérise l'S italique, existe à peine sur ce bassin.

Les épines iliaques postéro-supérieures sont à une distance de 0»s06 Tune de l'autre. Cette distance est de 0'»,071/2 à 0'",08 sur un bassin ordinaire.

Si l'on mène un plan suivant la surface quadrilatère qui correspond à la base de la cavité cotyloïde, ce plan forme avec celui qui coïncide sensiblement avec la surface interne de l'os iliaque, un angle obtus plus grand dans le bassin que nous étudions que dans un bassin normal.

En d'autres termes, l'angle que forme le prolongement du

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Dtamètre fflitHro-postarieiir^ (H" J± 1/^ (fiametres Q&liqaesy 0"4^ diamètre transvase^ tn4:i 1/2.

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Distance des qpines scsatKjae^ O^rOSQ*; (fiatamie mamwa des branc&es iac&m-pa&ieiiiBesy ^^^ (Samètre bâscbisdipe* ^fi^:; (fisâmoce de la pmrtDe infikîeŒre de ht ^ympfryse du paU» à la pointe da âacnmi^ ty^^O^l/î; (fi^tance de la partie miefieure de la s^mpàyse àxL pnhÊs à la pointe du aiecY:^ ^^0^^ Les riganifflits^^ sacrQ^-scxatupies apmt été «ilefésy naos h'^siobs pa oiesarer les ^SHnètres a&Qtjaes du détroit mIefËemr.

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La nomméfr Zssr^sm Gélinay r n^ 21 CaHnbrai 5ard) , jtmmafiiÈar»^ â^ée fte tiBnte et an. ana, «itm a la Qîaiiçie. lé 2S février 1*7*^ cEan» fe servic& de JL le prafissBenr Depauf .

Cette femme, d'une constitation délicate, est primipare; réglée à dixsept ans pour la première fois, elle le fut depuis régulièrement deux jour» par mois. Elle ne peut donner des renseignements exacts sur la dernière époque menstruelle; mais, d'après le développement de Tutérus, l'époque présumée de la grossesse est de huit mois; pendant ce laps de temps, nausées, vomissements, crampes à partir du sixième mois.

Ce qui nous frappa immédiatement quand cette femme entra dans le service, c'est sa petite taille et sa gibbosité. Les membres étaient très bien conformés; longueur normale, développement normal; en un mot, aucune trace de rachitisme. La gibbosité occupe la partie inférieure de la région dorsale et présehte plutôt une courbe arrondie à concavité antérieure qu'un angle aigu; nous avons affaire à une cyphose dépendant probablement d'un mal de Pott, malgré la régularité de la courbure.

La malade nous raconte qu'à l'âge de sept ans elle ressentit des douleurs au niveau du rachis, et que celui-ci se courba vers l'âge de dix ans. A ce moment, elle s'aperçut que ses jambes étaient très faibles et deve> naient par instants le siège de tiraillements et d'élancements.

Il y a sept ans environ, un abcès par congestion se forma, et le pus vint se faire jour au niveau de la fosse iliaque droite; une fistule qui coula dix-huit mois fut le résultat de cette ouverture spontanée, et, aujourd'hui, on voit encore au-dessus du ligament de Pouparl les traces de cet abcès.

Il y a quatre ans, nouvelle collection purulente qui s'est ouverte au-dessus de la crête iliaque gauche ; on retrouve également l'orifice extérieur d'un trajet fistuleux.

En examinant attentivement la colonne vertébrale, on constate les déformations suivantes : la partie inférieure de la région dorsale est le siège de la déformation; on retrouve en arrière les six ou sept dernières apophyses épineuses dorsales, qui, par la réunion de leurs sommets, constituent la courbe cyphotique.

Ceux-ci sont assez rapprochés l'un de l'autre dans ce cas particulier où la courbe est régulière, arrondie, contrairement à ce qui se passe généralement dans le mal de Pott.

Au moment de son entrée à la Clinique, cette femme avait la respiration gênée, les lèvres et les extrémités cyanosées; nous constatons de la bouffissure à la face et de l'œdème sus-malléolaire.

Les urines, examinées par la chaleur et l'acide nitrique, contiennent de l'albumine en quantité notable.

Nous apprenons que depuis quatre mois elle tousse sans avoir cependant jamais craché de sang; pas de sueurs nocturnes, pas d'amaigrissement ; quelques râles sibilants disséminés dans toute l'étendue des poumons et crépitants au niveau de leur base.

Outre la gibbosité, ce qu'elle offre de plus saillant, c'est la proémi-

nence du ventre, qui, ne pouvant se développer entre les fausses côtes et les crêtes iliaques, vient tomber en avant et reposer sur la partie supérieure des cuisses, à cause de l'obliquité antérieure très prononcée de la matrice.

L'auscultation nous apprend que l'enfant est vivant.

Par le toucher vaginal, on sent que la tête plonge dans Texcavation; elle y est mobile, parait petite et incomplètement ossifiée (quelques craquements parcheminés). Col à peu près effacé, ouvert à ses deux orifices.

Membranes intactes; présentation du sommet. La suture sagittale est presque antéro-postérieure. Trois jours après, c'est-à-dire le 26 février, les premières douleurs se déclarèrent. La parturiente, se trouvant dans la salle des accouchées, échappe un peu à la surveillance, d'autant plus que les douleurs se maDÎfestent pendant la nuit, où il n'y a que des élèves sages-femmes à la salle d'accouchement : aussi ne pouvons-nous affirmer d'une manière certaine le début du travail. Le matin, à la visite, nous trouvons notée sur la pancarte de l'accouchée : une heure du matin pour la date d'apparition de ces premières douleurs; Rupture des membranes, 26 février, à trois heures du matin, au moment de la dilatation complète. Accouchement spontané à quatre heures et demie du matin. Sommet 01 G. A.

Durée totale du travail, trois heures et demie.

Délivrance naturelle.

L'enfant, du sexe masculin, est né faible.

Son poids est de 2,730 grammes, son diamètre bipariçlal, de 0°>,08 1/2; sous-occipito-bregmatique, 0'",08 1/2; occipito-frontal, 0'°,11 1/2; occipito-mentonnier, 0",13.

La longueur totale de cet enfant est de 0^,42.

Pendant les premiers jours qui suivirent l'accouchement, cette femme se trouve assez bien. Elle ne souffre pas du ventre; celui-ci est souple, indolent.

L'utérus revient bien sur lui-môme. Lochies normales. Sécrétion lactée peu abondante; seins peu volumineux, — Prescription : bouillon, potages ; bordeaux.

Dans la nuit du 27 au 28 mars, la malade est prise d'un accès de suffocation. Pas de point de côté, mais anxiété précardiale.

La patiente se plaint d'une douleur ou plutôt d'une gène, d'un poids, au niveau de la région cardiaque. L'auscultation ne révèle pas à ce niveau de bruits de souffle ou de frottement. Les battements du cœur sont clairs, sonores, s'entendent à droite et à gauche sous la clavicule.

Pas de matité exagérée à la percussion. La respiration est accélérée, haletante; le pouls, petit, fréquent et dur. Teinte asphyxique de la face, yeux saillants, vomissements.

- tw -

Les uriaes renferment loujours une quantité notable d'albumine. |

La malade meurt le 7 uvril a huit heures du matin.

A l'autopsie, nous trouvâmes les lésions suivantes :

Les poumons sont petits, congestionnés, emphysémateux, tassée o la partie supérieure de la colonne vertébrale. ^^

Le cœur est peu volumineux; ses parois sont épaisses; le péri carde n'est pas eotlammé, maiâ on trouve quelques cuillerées de liquide dans la cavité; aucune lésion des oriSces valvulaircs.

Le roie est gros, l'utérus est revenu en partie sur lui-même; on ne trouve aucune trace d'endométrite ou de péritonite; mais la lésion principale existe au niveau des reins; ceux-ci sont atteints de néphrite suppurée. Le tissu rénal est transformé en pocbes renfermant uae maUère tantôt caséeuse, tantôt purulente.

La coionne vertébrale nous présente une gibbosité à eonvesité postérieure, siégeant à la partie inférieure de la région dorsale ; le tronçon supérieur de la colonne vertébrale est exaclemeot bori/ontal ; l'angle formé par les deux portions du racbis se rapproche beaucoup de l'angle droit; le tronçon inférieur serait vertical s'il n'était pas déformé par une magniGqne lordose compensatrice portant sur la région lombaire, qui est intacte. Dans ce cas particulier, la courbe cyphotique est arrondie régulièrement et ne présente pas de sommet angulaire, comme cela a lieu ordinairement dans le mal de Pott.

La partie supérieure du sacrum est portée manifestement eu haut et en arrière. La ligne qui joint la partie supérieure de la sympiiyse au milieu de l'angle sacro-vertèbral est de 0'°,J31/2au lieu de 0'",H.

La face antérieure du sacrum forme une surface d'une rectitude parfaite. La région eoccygienne est très mobile et possède sa couleur normale.

La hauteur de la corde longitudinaledu sacrum est de 0'",13.

Sur un bassin de la clinique qui est considéré comme normal, nous trouvons 0'",11 1/2.

La lace postérieure du sacrum ne présente plus sa convexité ordinaire.

La concavité transversale de ia base du sacrum est légèrement augmentée. La largeur de la base a un peu diminué.

Corde, 0°\09 1/4. Sur le bassin normal de la clinique, corde, 0"%10. Bassin cyphotique, flèche est égale à 0™,012. Bassin normal, flèche est égale à O^jOl 1/2,

La distance de Tangle sacro -vertébral à la corde transversale qui rase la partie supérieure et antérieure des ailerons est de 0™,03 dans un bassin normal et de 0,^04 dans notre bassin cyphotique.

Cette corde coupe la face antérieure de la deuxième vertèbre sacrée à 0'",002 ou O^jOOS au-dessous du bord supérieur de cette vertèbre ; au contraire, dans un bassin normal, cette ligne coupe la face antérieure de la première vertèbre sacrée à 0'»,003 ou 0™,004 au-dessous de son bord inférieur.

Des os coxaux. — Les fosses iliaques sont plus plates que dans Tétat normal, surtout du côté droit. La forme en S italique des crêtes iliaques est moins prononcée que dans l'état normal ; la base des fosses iliaques internes est formée par une lamelle très mince, diaphane.

La grande échancrure sciatique est ovale, à grand axe horizontal.

Le détroit supérieur a une forme particulière, tandis que, dans le bassin normal, la courbe qui limite ce détroit est circulaire ou au moins elliptique, à grand axe transversal ; cette ligne daiïs le bassin que nous avons sous les yeux est triangulaire ou plutôt trapézoïde.

Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur est de 0^13.

Le diamètre transversal est de 0™,12.

Les diamètres obliques sont égaux chacun à 0'»,12.

La distance du promontoire aux éminences ilio-pectinées est plus grande de 0'n,01 environ que dans l'état normal.

La distance de la symphyse du pubis aux ailerons du sacrum est de 0^,122 environ, à peu près, comme dans un bas-

— «MB —

^ e^iieiidaiit ia tête n^'avasoût qnr tns iiluiimn. était nêoip ^tatkanaiii^ deiuiir piisieiifi> Éeoisft, quand M. It pmieHnir teoan] vu h mJadft. k ^> iDiiT^. ia nenfiieins-fit demie do matin. Ce im aims ^'L constats: nne coiiTiinTp anurmate de la eDimme vsriâiiuie sesBani è te 'népmj iomh&> jacree fit ûvrmBBt nae conviam a luaiviuifié ^MsasTiian^ fil à famnaviie amerteon;. L fit maaTgaer ais âie^cir laneaBafiB eatie difonnite. fin aio&> tan; que l'équiuins île in stalioB BsoesitaiL, «d pandJ a^, |inesqoe umwars- ùaa coarbarcî^ que Vol poonait anftftter de eamps^atimi. l'une anfiefWR. ! autre an-dcBois de le partie déConnae. Ban? kt ck pre«ni i] ^ a^ait dfmL' une cmnnBKité antériennp de Éi ndonae «artéinaie de te TC^ior. iiiRS(^tomiaii%. bi pnmaiHfimanl une autR- coDipeute anteriaare œ te pe^ioL âamst, ou tau: an moins- te di^nmioL de la omcavite anonnaie do fiâcrmii. qnî devait éxs^ redrcBab.

Lfingagwngnt aaaz pranoacé de te tftte indiquait qae te détroit suné- TifiUT i/ était pa§ létmcl. maÏE ne permettait pK ds investigations étert> àufif daK l'fixcsrvatioL lin Iwuin.

Le* âmée do travail, rarrèt dp te pro jijgahi ro de te tâ&- fit ds irrèsuterittif dau i& tattemenfe do cpjit foUal. déterminênsat M. Bapau] è 6>rmmer BBtaBCBBgt ami B Ut par une appiicatioo de fiimp^ L'nBtnuaant ayan: é^plaob. te inanctie «auzrtie mtnKiuite la premierfi. puis>te inanz^tie droite, k pnifeMBu r fit de^ tractionr éner^que^. mais ne put de^s^er Ib tête, melonné iis- fifiiir& imi^ a cens de ^soc ciief de ciiniqne. Il desarticote ^leâtrument et ie repiaçsi une -awiinde io& en intraduisant te premiefne te inanctie droifie. la tèbt iut aios imtmhiee. mai^ lum «ans iiiHiwnh*K

L'eniant naquit «bsbz iaiiite, mai^âit vite lanimB: U pesaiL ao nunnent de Sb naffisanne. hJïWf "rammep 'en pngitinii istexate «ancÉe),

M. IlB^anl. atttfiiit aponès ramnMniiHiawui . '«aalift -se Teaânt aasanpbB de te iorme dn détroit «qierifiiir : mBi§ 11 ne pot attemdnf Pangie «acrit-vartelnaL oe qui te CDiiiinn& dans son i^iiniaii premienb. b ^savoir que rais»tacte ne Ttsiàasl pK ao détroit alidominal, mais provenait probahéemen; de ! ezcrvatioD do détroit iidénenr: eo ul moL que t'était & uo de ee^ issins dits en entonnoir dont J' ouva r lu ig sqiériBnreest«HBz^fianite)poiir teiSBrenfaiçBr h tète de feDÎBnt mate qui vont en ae Jdtnirfwant juBqn'ac détroit inisrifini., rfia jàroriiinm dn nste qui tsi, {requemmem aihaBrvf^ dans ies JMaBÎnf DV|ib0tiqus. surtout qnand te c^pÈassB Bccapt te partie te plus in&srienn; de te coionne iwrtéiinite.

SoÊÊin cypbatiqm^ — Accounbcmeuî prématuri Jtrtifiriel. — Enfma virumL — CuériMinu

l£ usinai iSTk sntrahàla dimgiie 3a TiminiHy L.fiLiigé£

sin bien conformé ; il paraît y avoir compensation entre l'auj mentation antéro-postérieure et la diminution transversale.

La distance des épines sciatiques est de O",!"-

Celle des ischions au niveau du point d'insertion des ligaments sacro-scialiques est de 0'",!** V^-

La distance maxima des branches ischio-pubiennes est de 0"',09.

En résumé, !a déformation porte surtout sur le détroit supérieur, dont le diamètre antéro-postérieur est considérablement agrandi ; et très peu sur le détroit inférieur, dont le diamètre transverse n'est pas sensiblement diminué; le lait n'a rien d'étonnant après ce que nous avons dit dans notre thèse inaugurale, car ici la cyphose se porte exclusivement sur la région dorsale, et l'inclinaison de la colonne vertébrale est survenue à un âge relativement trop avancé (dix ans) pour que les changements dans les conditions d'équilibre aient une influence très marquée.

Observa'

s extraite des archives de Tocologie, avril ISli. Bassin cypholique. Application de forceps.

La nommée A. P... entrait à la Clinique, le 19 mars, à dix heures et demie du soir. Cette femme raconte qu'elle habite Villejuif, et ayant ressenti quelques douleurs, elle vint dans la journée du 4 9, cbez ses parents il Paris, pour y faire ses couches. Un mddecin ayant été demandé reconnut que son bassin présentait une conformation insolite et conseilla ï cette femme de venir à la Clinique, Klle est primipare, âgée de dix-sept ans, et nous dit que sa grossesse n'a rien présenté d'anormal. Elle dit avoir marché de bonne heure; mais vers l'âge de deux ans, ayant fait une cbntâ alors qu'elle était chez sa nourrice, elle dut garder le lit pendant toute une année, et ne marcha ensuite qu'à l'aide d'une canne jusqu'à cinq ans, âge où elle put se passer de soutien. Cependant elle indique fort bien que la déformation de sa colonne vertébrale date du moment où elle se releva, el que depuis, sa jambe droite resta toujours moins forte que l'autre, moins grosse, et un peu plus courte sans cependant l'obliger à boiter.

La nuit du *9 au 30 mars se passa au milieu des douleurs du travail,

et cependant la tête n'avançait que très lentement, était même stationnaire depuis plusieurs heures, quand M. le professeur Depaul vit la malade, le 20 mars, à neuf heures et demie du matin. Ce fut alors qu'il constata une courbure anormale de la colonne vertébrale siégeant à la région lombosacrée et formant une courbure à convexité postérieure et à concavité antérieure. 11 fit remarquer aux élèves présents cette difformité, en ajoutant que réquilibre de la station nécessitait, en pareil cas, presque toujours deux courbures que Ton pourrait appeler de compensation, Tune audessus, l'autre au-dessous de la partie déformée. Dans le cas présent, il y avait donc une convexité antérieure de la colonne vertébrale de la région dorso-lombaire, et probablement une autre convexité antérieure de la région sacrée, ou tout au moins la disparition de la concavité anormale du sacrum, qui devait être redressé.

L'engagement assez prononcé de la tête indiquait que le détroit supérieur n*était pas rétréci, mais ne permettait pas des investigations étendues dans Texcavation du bassin.

La durée du travail, Tarrêt de la progression de la tête et des irrégularités dans les battements du cœur fœtal, déterminèrent M. Depaul à terminer cet accouchement par une application de forceps. L'instrument ayant été. placé, la branche gauche introduite la première, puis la branche droite, le professeur fit des tractions énergiques, mais ne put dégager la tête, malgré ses efforts unis à ceux de son chef de clinique. 11 désarticula l'instrument et le replaça une seconde fois en introduisant la première la branche droite. La tête fut alors entraînée, mais non sans difficultés.

L'enfant naquit assez faible, mais fut vite ranimé; il pesait, au moment de sa naissance, 3,200 grammes (en position latérale gauche).

M. Depaul, aussitôt après l'accouchement, voulut se rendre compte de la forme du détroit supérieur; mais il ne put atteindre Tangle sacro-vertébral, ce qui le confirma dans son opinion première, à savoir que l'obstacle ne résidait pas au détroit abdominal, mais provenait probablement de l'excavation du détroit inférieur; en un mot, que c'était là un de ces bassins dits en entonnoir dont l'ouverture supérieure est assez grande pour laisser engager la tête de l'enfant, mais qui vont en se rétrécissant jusqu'au détroit inférieur, disposition du reste qui est fréquemment observée dans les bassins cyphotiques, surtout quand la cyphose occupe la partie la plus inférieure de la colonne vertébrale.

Bassin cyphotique. — Accouchement prématuré artificiel. — Enfant vivant. — Guérison.

Le 28 mai 1874 entrait à la clinique la nommée L. D. âgée

L'action exercée par la cyphose s'est bornée aux modifications imprimées à la forme et à la direction du sacrum. Quant aux os iliaques, ils ne présentent pas de déformation.

L'influence de la scoliose a été nulle, ce qui s'explique par le siège qu'elle occupe.

Nous voyons dans cet exemple que la cyphose n'a guère été troublée dans son action par la scoliose concomitante. La première n'a amené sur le bassin que la déformation dont elle s'accompagne habituellement, quand elle siège à la région dorsale; la seconde n'a pas agi sur le bassin; nous savons que c'est aussi la règle, quand la région lombaire n'est que peu atteinte et que le sujet est exempt de rachitisme.

N° 59 (Musée de Clamart). — Gypho-scoliose à la région dorsale supérieure, convexité dirigée à droite, — légère scoliose lombaire de compensation.

Là encore, on ne retrouve dans la conformation du bassin que quelques-uns des caractères dus à la cyphose. La scoliose n'a pas agi.

Le sacrum est aplati, allongé; le promontoire est plus haut qu'à l'état normal : le diamètre transverse du détroit inférieur est de 0-,08.

D'un autre côté, le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur n'a que 0m,09, bien que le squelette ne présente pas de traces de rachitisme.

Ce bassin présente donc seulement quelques-unes des déformations propres à la cyphose, la seconde déviation de la colonne vertébrale étant restée sans influence.

D'après ces deux exemples, nous voyons que la cyphose et la scoliose peuvent exister ensemble, dans des conditions par-' ticulières sans que leurs influences se combinent ; que la première peut agir seule; mais dans d'autres circonstances, les

deux déviations rachidiennes déforment à la fois le bassin. Clonsidérons par exemple la pièce suivante :

]N° 67 (Musée de Glamart). — Cypho-scoliose à la région dorsale, convexité droite.

L'étude du bassin nous permet de reconnaître des déformations spéciales à chacune des deux déviations du rachis.

1*^ A rinfluence de la cyphose se rapportent les caractères suivants présentés par le sacrum. Cet os est tiré en haut et en arrière, sa face antérieure est devenue plane; le sommet s'avance dans l'excavation qui est infundibuliforme, mais surtout dans le sens.antéro-postérieur, car les os iliaques sont à peine déformés et le détroit inférieur mesure dans le sens transversal 0'",10.

2° A la scoliose appartiennent d'autres modifications de ce bassin.

La sympyhse pubienne est un peu déviée à gauche.

Les diamètres obliques diffèrent d'étendue.

Le diamètre oblique droit mesure O'»,!!^; le gauche O'^ISS.

Par suite de ces diverses déformations, le détroit supérieur représente une circonférence légèrement aplatie suivant le diamètre oblique droit. Cet aplatissement est dû à l'action de la scoliose dorsale qui faisait porter le poids du tronc sur le côté droit du bassin, les membres inférieurs étant normaux.

Les dimensions du détroit supérieur sont : diamètre sacro sus-pubien, 0",13; diamètre transverse, 0°^,12. Si on se rappelle la longueur des diamètres obliques 0'»,112 et 0'»,123, on voit que l'aire du détroit supérieur est presque circulaire. — L'excavation est assez large, malgré l'inclinaison du sacrum.

Les os iliaques n'offrent rien à noter.

De la coanaissance de ces dîvLTses particularités, on peut

conclure :

FiG. 7. — Cypho-scolioao non hichilique.

irriim est attongi, splall. Pas de râtréelsscmeDl trs

du ddtrait iafârieur. Légère asymétrie du bassiu.

Que ce bassin présente des déformations dues à la cyphose, et des déformations dues à la scoliose, et que malgré ces déformations complexes, un accouchement

naturel aurait pu s'effectuer très facilement à travers cette ceinture pelvienne.

N** 64. (Musée de Glamart.) — Cypho-scoliose dorsale supérieure. La scoliose est très prononcée, sa convexité est à droite au niveau de la région dorsale : il y a une légère courbure de compensation à la r^on lombaire. — La cyphose peu accentuée du reste existe au niveau de la déviation rachidienne principale.

Quelles sont les déformations du bassin ?

C'est l'influence de la cyphose qui est la plus marquée. Le diamètre sacro-sus-pubien est de 0",12. Le saa*um est attiré légèrement en arrière et en haut, mais le reste du bassin est normal.

L'influence scoliotique est à peine appréciable : elle se manifeste seulement par une légère inclinaison à gauche du bord antérieur du promontoire. Mais la scoliose lombaire compensatrice n'a pas été assez intense pour amener une asymétrie marquée du bassin.

N* 66. (Musée de Glamart). — Pièce analogue à la précédente.

Cypho-scoliose région supérieure dorsale, à convexité droite.

L'influence de la scoliose a été nulle. — Quant à la cyphose elle a agi seulement sur le sacrum et augmenté le diamètre droit du détroit supérieur. — Le reste du bassin est normal.

N« 73. (Musée de Clamart.) — Cypho-scoliose dorsale. — Le bassin ne présente conmae déformation qu'une diminution dans la concavité sacrée.

No 73. (Musée de Clamart.) — Cypho-scoliose à la région dorsale supérieure, convexité droite.

Le sacrum présente une élévation en haut et en arrière du promontoire et un aplatissement de sa face antérieure. Le diamètre sacro-sus-pubien est de 0'",12.

La scoliose n'a pas agi sur le bassin.

Dans les exemples qui précèdent, nous avons vu ce qui peut se produire dans le cas de cyphose avec scoliose, mais sans rachitisme. Si la cyphose et la scoliose siègent très haut, le bassin pourra demeurer sans déformation.

Si la cypho-scoliose siège à la région dorsale ou inférieure, la cyphose agit le plus souvent, maïs elle ne produit qu'un certain nombre de ses conséquences habituelles : le sacrum seul offre quelques modifications ; quant à la scoliose, généralement elle ne déforme le bassin que si une courbure lombaire de compensation s'est produite; cependant nous avons vu un cas où il y a une légère asymétrie, bien que la scoliose soit seulement dorsale sans courbure de compensantion inférieure.

Mais si le siège des lésions cyphonacoliotiques se trouve plus bas, nous allons voir, d'une part, les déformations du bassin devenir plus accentuées par le! fait de chacune des déviations rachidiennes, et, d'autre part, Tinfluence réciproque de l'une sur l'autre se fera sentir aussi bien plus nettement. Les déformations propres à la cyphose seront compliquées d'asymétrie due à l'influence de la scoliose.

L'exemple que nous citons plus loin est emprunté à l'ouvrage de Léopold. 11 nous montre un cas de cypho-scoliose sans rachitisme. Le bassin est un type de bassin cyphotique avec asymétrie.

Collection anatomo-palhologique de l'Institut de Leipzig* G. U.

Cypho-scoliose gauche des vertèbres lombaires par suite de carie.

Conjuguée vraie, 0»»,13.

Diamètre autéro-postérieur du détroit inférieur, 0",098.

Diamètre transverse du détroit inférieur, 0",07.

Les distances sacro-cotyloïdes diffèrent entre elles de, 0''»,01 .

En résumé, dans les bassins cypho-scoliotiques non rachitiques, on retrouvera la double influence des deux déviations vertébrales, mais les déformations seront surtout dominées par le siège des deux lésions rachidiennes et par la prédominance de Tune d'elles.

Cyphose compliquée de scoliose avec rachitisme

N» 52. — (Musée deCIamart).

Cypho-scoliose rachitique. — Saillie dominante à la région dorsale et à droite.

Le bassin offre surtout des déformations dues au rachitisme et à la déviation cypho tique. Étant assez développé, ce bassin n'a subi de la part du rachitisme qu'un aplatissement antéropostérieur (0'*,08). Le diamètre transverse mesure 0'",12 : le diamètre oblique 11. Cet aplatissement est peut-être moins considérable qu'on ne l'eût trouvé s'il n'y avait pas en même temps cyphose delà colonne dorsale. Car l'influence cyphotique est évidente. La concavité sacrée est complètement effacée, la longueur du sacrum augmentée, le promontoire est manifestement élevé au-dessus du niveau des ailerons du sacrum.

Sauf l'aplatissement de la face antérieure du sacrum, l'excavation n'est pas déformée. — La cyphose a laissé le détroit inférieur indemne.

La scoliose a été de nul effet sur la forme du détroit supérieur.

Léopold [Rachilisches Becken^ p. 80) cite huit exemples de bassins cypho-scoliotiques rachitiques. Voici un résumé de ses observations.

A. 20. — (Institut pathologique de Leipzig.) fiassin en forme d'entonnoir, assez symétrique avec cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et des vertèbres lombaires supérieures. Le détroit supérieur est agrandi (0",11)» l'inférieur est rétréci.

N* 2891. — (Collection de l'Établissement d'accouchement de Halle.)

Gypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et des vertèbres lombaires supérieures. Scoliose compensatrice • des vertèbres dorsales inférieures vers la droite.

Le bassin est en forme d'entonnoir, assez symétrique, à entrée large et*détroit inférieur rétréci.

Diamètre droit, détroit supérieur 0%4S 5

— — inférieur 08 6

— iransverce, détroit supérieur .... 44

— — inférieur .... 09

T. 79. — (Collection deTÉtabliss. de Leipzig, année 1872.) Gypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales. Scoliose compensatrice des vertèbres lombaires à droite.

Le détroit supérieur est très rétréci du côté droit. Le détroit inférieur a son diamètre antéro-postérieur diminué. Commencement de forme d'entonnoir.

A. 28. (Recueil de TÉtablissement anatorao-pathologîque de Leipzig.)

Gypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures. Scolio-lordose compensatrice des vertèbres cervicales et lombaires vers la droite. Bassin rachitique plat, surtout rétréci à droite : le détroit inférieur est rétréci dans le diamètre droit*

S. 5. — (Recueil de rÉtablissement anatomo-pathologique de Leipzig.)

Squelette rachitique à forte cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et bassin en forme d'entonnoir à entrée modérément rétrécie du côté droit avec déviation de la symphyse pubienne à gauche et rétrécissement de tous les diamètres du détroit inférieur.

S. 6. — (Recueil de l'Établissement anatomo-pathologique de Leipzig.)

Squelette rachitique à cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et scoliolordose droite des vertèbres supérieures dorsales et du cou.

Bassin rachitique plat, en forme d'entonnoir, à entrée légèrement rétrécie à gauche et détroit inférieur rétréci d'avant en arrière.

N*' 3. (Institut anatomo-pathologique de Berlin. — 1862.) Cypho-scoliose droite des vertèbres dorsales. Scoliose gauche des vertèbres lombaires. Bassin rachitique aplati, rétréci en tous sens, avec rétrécissement plus marqué à gauche au détroit supérieur et rétrécissement du diamètre droit du détroit inférieur.

N° 3028. (Institut anatomo-patol. de Berlin.)

Cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales.

Scolio-lordose droite des vertèbres cervicales.

Bassin rachitique en forme d'entonnoir.

Rétrécissement droit du détroit inférieur.

Outre ces observations données en détail par le professeur de Leipzig, son travail relate d'autres exemples tirés de la littérature obstétricale allemande.

Diamètre antéro-post. du détroit supérieur . . O^^'^IO 5

« bisischiatique 09 5

Distance des épines sciatiques 09 5

Distance maxima des branches descendantes du

pubis 08

M. Pinard a remarqué le même fait sur nombre de bassins qu'il a étudiés (V. planches 66, 68, 70). — Dans ces cas, le diamètre antéro- postérieur est agrandi et le pelvis légèrement en anté-version, »

Il existe encore sur ce sujet un travail de KonigS publié dans Zeits. f. Geburtsk. n° 17, 1875. L'auteur'a étudié quatre bassins de la collection du P^ Zenker. Nous rapportons ici les conclusions auxquelles il est arrivé :

Du fait de la cyphose, le sacrum tend à basculer de telle sorte que la pointe est portée en avant, tandis que le promontoire est porté en arrière ; du fait du rachitisme, le déplacement est tout à fait opposé, le promontoire tend à proéminer dans l'aire du détroit supérieur, tandis que la pointe du sacrum est repoussée en arrière. Les déformations de la cypho-scoliose rachitique étant dues à des forces dont les résultats diffèrent, seront donc complexes et variables suivant que Tune et l'autre de ces forces auront commencé à agir plus tôt pendant la période du développement osseux. Néanmoins le sacrum est toujours plus allongé : il est convexe dans sa direction transversale.

Dans ces conditions de cypho-scoliose rachitique, le poids du corps se transmet suivant une direction oblique par le fait de la double influence de la scoliose et du rachitisme : il y a le plus souvent allongement du membre inférieur opposé à la scoliose. Il en résulte un redressement de la ligne innominée