CS

gâne par un mécanisme que j’indiquerai bientôt , et si les intercostaux et les autres muscles qui rete-

a HE SR côtes sternales , celle du poumon gauche entre la qua-

irième et la cinquième : le cul-de-sac des pièvres a d’un côté, cinq pouces de profondeur, et de l’autre six pouces. Le poumon est parfaitement sain et libre de toute adhérence.

Il est évident, d’après les faits ci-dessus énoncés , que les plèvres pulmonaire et costale glissent l’une sur l’autre vers la base du poumon, dans une étendue de cinq à six pouces, et que, par conséquent, ces deux feuillets membraneux se correspondent par des points très-différens, lorsque la poitrine est dilatée et quand elle est resserrée. Il en est de même des plèvres pulmonaire et diaphragmatique vers la circonférence du diaphragme et le pourtour de la base du poumon.

* Que la base du poumon, qui est toujours exactement moulée sur le diaphragme, se rétrécit à mesure que ce muscle remonte en s'appliquant contre les côtes, vers le sommet de l’éspèce de cône creux représenté par le thorax.

3.° Que les adhérences accidentelles et générales du poumon à toute la surface des parois du thorax , en empêchant le glissement des organes contenus sur les parois de la cavité viscérale , s'opposent plus ou moins à la dilatation et sur-tout au resserrement de cette cavité; qu’elles ne nuisent que peu à l’abaissement du diaphragme, mais qu’en retenant la base du poumon dans le cul-de-sac des plèvres, elles ne permettent pas à ce muscle de s'élever avec autant de facilité.

Il arrive assez souvent, comme je lai observé sur beaucoup de cadavres , que la circonférence de ia pièvre dia-

(io)

naicnt les qôtes immobiles,se relâchent:, l'expiration n'a pas lieu; le poumon refoulé.en haut ‘soulève: la phragmatique , contracte à la suite d’inflammation , dés adhérences avec. la plèvre costale correspondante. Cette adhérence, en s’opposant à l'ouverture du cul-de-sac inférieur des plèvres ; et à l’abaissement complet du diaphragme, rétrécit réellement la capacité de la poitrine, et s'oppose à la dilatation pleine et entière du poumon. La base de cet organe paraît alors située plus hautqu’à Fordinaire.

On conçoit aisément qu’une plaie pénétrante de poitrinc qui arrive lors d’une expiration forcée, peut traverser la base de cette cavité, percer la plèvre quatre ou cinq pouces au-dessus de son cul-de-sac inférieur , blesser le diaphragme, pénétrer dans l’abdomen, et cependant ne point intéresser le poumon. On sent également la nécessité de pratiquer dans quelques cas , l’opération de lPempyème pendant une profonde inspiration, si l'on veut éviter. de percer le diaphragme.

Dans: le cas d’épanchement de sérosité, de pus ou de sang dans la plèvre , si le poumon est libre d’adhérence, ik occupe la partie la plus élevée de la cavité , qui varie

uivant la position du tronc : sa pesanteur spécifique peu considérable rend facilement raison de ce phénomène que jai vérifié sur. plusieurs malades morts d’épanchemens séreux ou purnlens dans la plèvre , et sur des chiens, dans la poitrine desquels j'avais injecté de l’eau colorée, après avoir mis la plèvre à nu dans plu sieurs espaces Intercostaux; la transparence de cette membrane me permettait de distinguer la couleur du poumon et celle du liquide, et la position respective de l'un ei de l’autre.

(x) parlie supérieure du thorax, et l'on. observe. un mouvement sensible de dilatation de. cette cavité au-dessous des clavicules. Ce. mouvement est accompagné d’un, sentiment d'expansion tout: particulier dans la même partie. Dans cette expérience, qu’il. est facile de répéter sur soi-même, le poumon n’est pas aussi. fortement comprimé que dans le cas:où les. côtes sont maintenues: inamoliles, vu que la poitrine. se dilate dans. sa partie supérieure, à mesure que sa paroi inférieure s'élève et tend à la rétrécir.

Les poumons étant remplis d’air après une forte inspiration opérée seulement par l'élévation des côtes , si nous abaissons tous ces os qui constituent la cage osseuse de la poitrine , tout en maintenant le diaphragme élevé par l'action des muscles larges de l’abdomen, et; l'intermède des viscères abdominaux qui le soutiennent , alors la cavité thoracique diminue à-la-fois, dans son. diamètre vertical et dans ses diamètres transverse et antéro- postérieur ; elle semble se rétrécir en se rapprochant de la paroi inférieure qui reste soulevée , immobile, et qui n’a réellement concouru., dans cette circonstance, ni à son, ampliation , ni à, son. resserrement; l’expiration a heu, Mais que l'air soit retenu dans les poumons, et que le diaphragme cesse d’être soutenu par les organes sous-jacents, ou mieux encore qu’il se contracte : les côtes en s’abaissant alors poussent le

poumon sur ce muscle et le dépriment, en aidant

« ainsi à sa contraction , à son abaïssemént (1). Le poumon éprouve un mouvement d’abaissement général, sa base s’élargit, s’alonge, et pénètre dans le cul-de-sac inférieur des plèvres , lequel s’ouvre à mesure que le diaphragme descend ; dans ce cas, comme dans le précédent , le poumon est peu co primé , vu que la poitrine se dilate dans sa partie inférieure en même-temps qu’elle se rétrécit vers la supérieure et dans ses diamètres antéro-postérieurs et transverses.

"Nous pouvons alternativement abaisser ou élever les viscères thoraciques , et spécialement les pou-

’ mons, en retenant d’abord une certaine masse d’air

dans ces organes , puis en contractant à-la-fois dans

un cas le diaphragme et les muscles expirateurs qui

‘abaissent les côtes , on bien en contractant en même

temps dans nie » les muscles inspirateurs qui élévent les côtes, et ceux de l'abdomen qui refouent en haut les viscères abdominaux, le diaphragme et les organes Rhemoiquess Dans ces deux cas, la capacité de la poitrine, et par conséquent le volume

on 2 nr — PRE Enr

(1) L'air retenu dans les innombrables divisions des bronches ; doit se porter, pendant les changemens de forme que subit alors ie poumon , de la partie de cet organe qni se rétrécit dans celle qui se dilate; il peut, en conséquence, éprouver des espèces de mouvemens oscillatoires plus ou moins étendus, une sorte de circulation , de locomotion, suivant que les contractions des parois thoraciques sont plus ou moins grandes, plus ou moins fréquentes, se font dans tel ou tel sens, etc.

des poumons , ne changent que peu ou même point du tout. La forme de ces parties se trouve seulement modifiée, et pour cela, les poumons glissent facile ment sur les parois de la cavité pectorale , mouvement que permet la surface lisse , polie , lubréfiée et simplement contiguë des plèvres costale, diaphragmatique et pulmonaire.

Lorsque la poitrine se rétrécit dans tous les sens à-la-fois, voici ce que l’on observe:les côtes sont abaissées par l’action connue de certains muscles; le diaphragme est fortement refoulé vers la cavité thoracique par les viscères abdominaux que compriment les muscles droits , obliques, transverses de l’abdomen , et releveurs de l’anus; la base de la poitrine se rétrécit aussi d’une manière considérable (1}, par la contraction de la portion supérieure du muscle transverse qui s’insère en dedans des cartilages costaux , et surtout par celle du diaphragme. Ce dernier muscle, en effet, venant à se contracter ét prenant un point fixe sur les viscères abdominaux qui s'opposent à son abaissement, tire les côtés en dedans vers l’aponévrose phrénique , ou vers le centre de la poitrine; celle-ci diminue de capacité

suivant tous ses diamètres, par le resserrement si-

(1) La base de ma poitrine, dans sa plus grande dilatation , a trente pouces de circonférence ; elle n’a que vingt-quatre dans son plus grand état de resserrement, ce qui fait une différence de six pouces ou d’un cinquième. |

multané de toutes ses parois. Qu’arrive-t-il alors aux viscères qu’elle renferme ? Ils sont comprimés dans tous les sens à-la-fois. Si la glotte est libre , l’air.est chassé avec.plus ou moins de violence de l’intérieur des poumons ;'ces organes cédent ‘en -diminuant de volume; la compression qu'ils éprouvent, ainsi-que les parties environnantes , est assez légère , à moins que l’ouverture de la glotte ne soit considérablement rétrécie:, et que l'air vivement comprimé ne soit ainsi forcé de.passer par une ouverture .très-étroite, comme cela se woit dans l’action de crier, de tousser, elc. |

Dans d’autres circonstances, la glotte au lieu d’être ouverte en tout'outen partie est entièrement fermée ; examinons ce qui.arrive dans :ce:cas :.après avoir fait une profonde inspiration. :si nous faisons de violens efforts pour comprimer, par exemple, les viscères abdominaux lors de certaines excrétions, le larynx éprouve des mouvemens sensibles ::on peut s’en assurer en, portant simplement.la main Sur cet organe; on sent qu'il remonte manifestement; son ouverture supérieure se ferme aussi par la contraction des muscles arythénoïdiens,, afin de retenir la colonne d’air enfermée dans :la trachée-artère et ses divisions, en portant profondément le doigt indicateur dans le pharynx, en même - temps ‘qu'on ‘exécute un effort violent, on constate que les deux lévres de l'ouverture supérieure da larynx sont fortement rapprochées , appliquées transversalement l’une contre l’autre , et que l’épi-

glotte est abaissée vers la même ouverture. Cette expérience est très-pénible (1), à cause des nausées

(1) Pendant ces efforts, l'air n’est pointretenu dans la poitrine en avant, Par Vocclusion de la bouche, en haut par lapplication du voile du palais contre la paroi postérieure du pharynx, comme on serait tenté de Je penser. En effet, tandis qu'ils ont dieu, ‘1.° l'ouverture

supérieure du larynx est-entièrerment fermée » COMME je viens de le démontrer; 2.°k bouche peut-être grandement ouverte; 3.° enfin, une colonne d'air peut. passer librement de la bouche dans les fosses nasales , et vécs versd. Pour prouver ce dernier fait., il suffit de retenir dans sa bouche une certaine quantité de fumée que l’on fait'ressôrtir parles fosses nasales, en resserrant les parois deläprémitre cavité, ét éela pendantde vigoureux efforts, et l'occlusion ‘éomplète de la glotte. I faut beaucoup d'exercice: pour faire cétte expérience. On ne Uoit: ‘pas la confondre avec le casoù ünepersonne fait passer H fumée de sa bouche dans son pharynx, ét la chasse à inesure dans les fosses nasales, par le ‘courant ascendant-d’unie colonne d’air qui sort du poumon.

Voici une autre expérience que j'ai répétée plusieurs fois sur moi-même, et qui me paraît décisive: on ferme l’une des narines avec un bourdonnet de charpie , ét l’on adapte à l’autré un gros tube de verre, dont Pextrémité libre vient plonger dans un vase rempli -d’eau. On fait par:la bouéhe ‘une foëte inspiration; :on embrasse ‘éntre des :lèvres le tuyau d’un soufllet, on produit ensuiterun violent:elforten fer mant d’abord la glôtte, puis en éontractant toutes ‘es puissances expiratrices : on fäit:agir alors le souflèt ; Pair qui s’en échappe passe de la bouche dans les fosses na<

qu'elle produit, sur-tout lorsqu'on la fait pour la premiére fois. |

Les efforts violens ne peuvent être exécutés d’une manière vraiment efficace, si la glotte n’est point fermée pour retenir la masse d’air qui a été introduite par l'inspiration dans les poumons, et qui doit , pour ainsi dire , servir de point d'appui aux parois mobiles de la poitrine sur lesquelles les muscles du tronc et des membres supérieurs prennent leurs insertions. Cependant il n’est point indispensablement nécessaire , pour qu’ils aient lieu , que la glotte soit fermée, que l'air soit retenu dans les bronches, puisqu'il est possible de faire des efforts lorsque l'ouverture du larynx est libre et même pendant l'inspiration; mais alors ils sont très-pénibles, peu énergiques , et la pression qu’éprouvent les viscères abdominaux , dans ce cas, dépend uniquement de l’abaissement actif du diaphragme , lequel n’est plus soutenu et poussé par la base des poumons , et les muscles abaisseurs des côtes, comme cela arrive ordinairement ; Îles muscles larges de l’abdomen ne se contractent qu’au dégré suffisant pour retenir les viscères qu’abaissent le diaphragme, set

sales, et vient sortir sous formes de bulles, par l'extrémité du tubeplongée sous l’eau. Cette expérience est encore plus facile, si l’on pousse l’air en sens inverse, si

lon adapte au nez le tuyau du soufllet, et à la bouche le tube qui doit plonger sous l’eau.

€ 11) s'opposer à la distension que ces organes tendent à communiquer aux parois de Ja cavité (1).

A près une expiration ordinaire , les poumons ren ferment encore une quantité plus ou moins considérable d’air. Si on ferme alors exactement la glotte, et si l’on dilate ensuite les côtes en même-temps qu’on abaisse le diaphragme comme pour faire une profonde inspiration ; on observe que ces monvemens sont très-difficiles et imparfaits, l'air extérieur ne pouvant pénétrer dans les voies aériennes. La portion de ce fluide qui est renfermée dans le poumon , se dilate , se raréfie, et l’on éprouve dans toute la poitrine un sentiment incommode qui se fait remarquer sur-tout le long de la trachée-artère, et derrière la région sternale. Si on ouvre alors subitement la glotte, l'air extérieur se précipite avec violence dans la trachée pour se mettre en

équilibre avec celui du poumon, et détermine

(1) On sait qu’il est possible de parler , de crier , de chanter, même pendant de violens efforts ; mais ces actions sont très-pénibles. En 1812, le nommé Roussel, dit l’Hercule du Nord, véritable athlète qui réunissait la force à l’agilité, et dont la quarrure , les membres charnus et pesans rappelaient les belles formes de l’Hercule Farnèse, vint faire ses exercices devant une réupion nombreuse de gens de l’art. Nous lavons vu porter sur ses épaules un poids de deux mille livres, et durantles efforts nécessaires pour soutenir un poids aussi considérable ;, il invoquait’ d’une voix forte le nom d’un grand personnage,

une sorte d’explosion , semblable à ce bruit qu’on occasionne en débouchant un vase dans lequel on a fait le vuide. Toute la poitrine éprouve aussi un choc , un ébranlement plus ou moins considérable.

Après avoir fermé la glotte, si on élève seulement les côtes pour dilater la partie supérieure du thorax, en abandonnant le diaphragme à lui-même, le poumon remonte par un mouvement de totalité; les parois abdominales comprimées par l’air extérieur se creusent et refoulent les viscères abdominaux et le diaphragme vers la poitrine. Cette expérience doit être faite dans le décubitus sur le dos. En mettant la main sur l’abdomen, on peut s'assurer que le resserrement de cette cavité ne tient pas à la contraction de ses muscles qui sont dans un état de relâchement manifeste, mais bien à la pression de l’air ambiant lequel tend à se mettre. en équilibre avec celui des poumons, qui est empoisonné par le resserrement de la glotte, et raréfié par la dilatation de la cavité thoracique.

Les efforts sont extrêmement diffciles et pénibles chez les animaux dont on a ouvert la trachée-arière , et chez les personnes qui présentent une ouverture accidentelle de ce conduit. Dans ces cas l'air ne peut être retenu dans les poumons par le resserrement de la glotte, ce fluide s'échappe par l’ouverture accidentelle , et l’expiration arrive dès que les parois thoraciques viennent à se contracter. J’ai fait plusieurs fois cette observation sur des chiens, des chats, des lapins et d’autres animaux,

(19) dont j'avais incisé la trachée-artère dans l'intention

de constater divers phénomènes physiologiques.

lre OBSERVATION.

Ouverture fistuleuse de la trachée-artère , suite d’un

ulcère syplhuil iiique.

. Un ancien soldat du train d'artillerie, qui exercait, depuis qu’il s'était retiré du service , la profession de serrurier, vint , dans le commencement du mois de juin 1814, me consulter pour une angine tonsillaire dont il était affecté depuis plusieurs jours. Îl portait aussi une ouverture fistuleuse, arrondie, a la partie antérieure du cou et de la trachée-artère, un pouce au-dessous du larynx. Cette ouverture était la suite d’un large ulcéresyphilitique, qui avait détruit la peau et plusieurs anneaux cartilagineux de la trachée ; elle admettait facilement l’extrémité du doigt et donnait passage à la plus grande partie de la colonne d’air qui entrait dans les voies aériennes, ou qui en sortait pendant les mouvemens de la respiration ; ses bords étaient minces , rougeûtres, et légèrement frangés; le malade la couvrait habituellement avec un emplatre agglutinatif , et lorsqu'il voulait faire quelqu’efiort vigoureux, pendant la défécation de matières endurcies , paï exemple, il était obligé de soutenir l’emplâtre avec les doigts , afin de s'opposer à son décollement , à l'issue de l'air, à l’expaation involontaire. Chez cet homme la toux était extrêmement 24e

fatiguante , et l'expectoration difficile , à moins qu’il n'appuyât très-fortement sur l’ouverture fistuleuse. : Lorsque cet orifice n’était point oblitéré, la voix était nulle; lorsqu'on en bouchait la moitié, elle était tellement altérée et faible qu’on ne pouvait distinguer les paroles du malade; si on le fermait entièrement , la voix se rétablissait : quand le malade voulait crier, l’air sortait en sifflant par l’ouverture accidentelle, et ne passait presque point par celle de la glotte (1).

On voit que les muscles qui resserrent la glotte pour retenir l'air dans les poumons, sont réellement en opposition pendant les efforts, avec tous les muscles expirateurs réunis; il s'établit une

sorte de lutte entre ces puissances musculaires qui

(1) J.-L. Petit rapporte l’histoire d’une semblable fistule de la trachée-artère, survenue chez une femme après la destruction d’une portion de ce conduit par la fonte purulente d’une tumeur vénérienne située au-devant du cou. (Voyez Mém. del’Acad. Chir., t. I,p. 547.)

M. le Professeur Richerand a également observé un cas de fistule au larynx, sur un soldat qui avait été blessé à cette partie par un coup de feu.

M. Magendie connaît un hofme qui est à-peu-près dans le cas de celui dont j'ai rapporté lhistoire. Depuis un grand nombre d’années, il ne peut parler, sil ne porte une cravatte serrée qui ferme l’ouverture fistuleuse du larynx , suite d’une plaie d’armeàfeu qu'il reçut dans cette partie à la mémorable journée du dix août. (Précis élémentaire de Physiologie, tomeT, page 210.)

tendent les unes à retenir, les autres à chasser l’air renfermé dans les voies aériennes. Les muscles inspirateurs agissent sur de larges surfaces ; quoique plus forts et beaucoup plus nombreux que les constricteurs de la glotte , ils ne peuvent le plus souvent surmontér l’action de ces derniers , lesquels agissent sur ane colonne d’air dont la base est très-étroite et la pression peu considérable par conséquent. C’est ici un phénomène entièrement aérostatique | qu'on pourrait soumettre aux lois du calcul , en comparant l'étendue des surfaces comprimantes ou des paroisthoraciques, avec l'aire de la trachée-artère qui représente la base étroite du fluide comprimé.

Quand tous les muscles expirateurs se contraclent a-la-fois, la glotte étant fermée et lair retenu dans les bronches, ils exercent une compression violente non seulement sur les viscères abdominaux , mais aussi sur les organes renfermés dans le thorax. Les poumons réagissent par l'élasticité de l’aix qu’ils contiennent, contre les parois de la cavité qui les comprime; ils trouvent dans la colonne vertébrale , le sternum et les côtes de puissans obstacles ‘à leur déplacement , mais la résistance des parois thoraciques est loin d’être aussi grande au niveau des.espaces intercostaux : les muscles qui remplissent ces ‘espaces et forment deux plans dont les fibres superposées sont dirigées en sens inverse , peuvent seilaisser vaincre dans quelque cas d'effort violent , et donner issue à une por-

tion du poumon ; cet organe s'échappe alors par les

endroits qui lui offrent moins de résistance, et vient paraître au-dessous de la peau en formant hernie. Tel est le mécanisme suivant lequel se forment la plupart des hernies accidentelles du poumon.

Dans un mémoire que j'ai publié récemment sûr la formation des hernies abdominales , j'ai examiné l'influence que la position du tronc pouvait avoir pendant les efforts sur la pression qu'éprouvent les organes renfermés dans le ventre. Dans ces mêmes circonstances , suivant que le tronc et la poitrine en particulier se trouvent dans telle ou ‘telle position, les: viscères thoraciques éprouvent ‘aussi une compression plus ou moins vive , et les parois: de leur cavité leur offrent une résistance qui varie dans les diverses régions; que la poitrine , se’ trouve inclinée à droite, les es- ‘paces intercostaux correspondans sont diminués par le rapprochement des côtes, tandis que àe l’autre côté: ces’ os sont écartés, les espaces qui les ‘séparent aggrandis ; et les muscles intercostaux tendus et amincis , etc. ; il faut done tenir comple de l'influence de la position générale du corps sur Ja production des hernies du poumon et sur leur formation, plutôt dans un endroit que dans un autre (1). La forme de la poitrine chez les difté-

(1) Les deux moiliés du diaphragme, bien que se mouvant ordinairement à-la-fois, peuvent cependant se contracter isolément, de sorte qu’on pourrait admettre réellement un diaphragme droit et un dia-

(23) rens individus doit aussi être prise en considération lorsqu'il s’agit d’apprécier l'influence , le mode de pression des parois de cette cavité sur les organes qu’elle renferme. C’est ainsi que les efforts et les mouvemens ordinaires de la respiration eux-mêmes offrent des phénomènes extrêmement curieux et qu'il est facile d’observer , chez certains rachitiques dont la poitrine est tellement déformée

que sa base repose sur la crête iliaque ; que les

phragme gauche, recevant chacun un nerf spécial et pouvant entrer en contraction d’une manière simultanée ou séparément. Je puis à volonté contracter isolément chacune des moitiés de ce muscle, et abaisser les viscères abdominaux du côté droit ou du côté gauche seulement ; et dans ce cas, chose digne d’observation, la moitié du diaphragme qui se contracte peut, en comprimant les viscères soutenus d’ailleurs par les parois abdominales, refouler l’autre moitié ou s'opposer à son abaissement. Nous pouvons, par la mêmeraison , nedilater qu’une des moitiés de la poitrine, ne respirer que par un seul poumon et condamner l’autre à linaction. Ces exercices physiologiques ne sont pas très-difficiles ; ils ne demandent qu’un peu d'habitude, et beaucoup d'attention dans l’examen des phénomènes qui se passent. Des expériences faites autrefois par M. le Professeur Béclard et par un célèbre expérimentateur , feu Legallois , avaient déjà fait voir qu’en coupant un des nerfs diaphragmatiques, on ne paralyse que la moitié correspondante du muscle, et que l’autre conserve toute son action.

côtes d’un côté sont rapprochées et comme imbriquées les unes sur les autres, tandis que celles du côté opposé sont fort distantes les unes des autres, etc.

{1 est à remarquer que c’est dans l’endroit où les espaces inlercostaux sont le plus larges, où les muscles qui les remplissent sont le plus minces, c'est-à-dire vers la base de la poitrine, proche l'union des côtes inférieures avec leur cartilage de prolongement , que se manifestent dans la plupart des cas les hernies du poumon : dans cette région, en eflet, finissent les muscles intercostaux externes, extrêmement amincis , et les fibres des intercostaux internes ne constituent au-delà qu’un seul plan dont l'épaisseur et par conséquent la résistance est peu considérable (1).

C’est pendant de fortes contractions des parois de

RER REE En

(1) Les fibres des muscles intercostaux internes et externes affectent, comme on sait, des directions Opposées ; et se croisent en sens inverse ; il-en résulte, comme cela arrive pour les muscles larges de l’abdomen, que les parois de Ja cavité splanchnique offrent une résistance beaucoup plus grande taux efforts que font les viscères pour s’en échapper pendant son resserrement. Le diaphragme qui constitue la paroi inférieure de la poitrine, étant lapissé, sur ses deux faces, par des membranes séreuses qui lui adhèrent intimement, et se trouvent de plus soutenues par.les viscères abdominaux sousjacens, forme un plan résistant qui s’oppose puissamment au déplacement du poumon.

la poitrine et de l'abdomen, lors de la toux , de l'action de souleyer un poids très-pesant , pendant les efforts de l’accouchement , etc. qu’on observe la formation deshernies du poumon à travers les espaces intercostaux. Il resterait à déterminer comment la plèvre se comporte dans ce cas ; comment les muscles intercostaux cèdent ; si leurs fibres se laissent distendre , s’écartent ou se rompent? ces circonstances ne pourront être éclaircies que par la dissection exacte des parties (1).

M. Béclard pense que les hernies du poumon, soit qu’elles arrivent dans un point des parois affaibli par une blessure antérieure , ou dans un point naturellement faible , sont analogues aux déplacemens abdominaux qu’on appelle éventrations , et dans lesquelles les parties déplacées soulèvent les parois amincies , au lieu de s’insinuer dans une ouverture des muscles, comme cela arrive dans les autres espèces de hernies abdominales. Dans les hernies du poumon , la tumeur est en effet large, peu saillante ; elle repose sur une base très-étendue, m'est point pédiculée , comme cela s’observe dans les ‘éventrations.

Les hernies du poumon formeut une affection

‘(x)'M. le, professeur/Chaussier dit, :en parlant de la hernie. du poumon, que la tumeur «est:quelquefois contenue. dans un.sac ou prolongement de la:plèvre , et sort -de,la cavité du thorax ‘dans: l'intervalle de deux côtes. »

( Table synoptique des Hernies. )

rare et dont on ne possède que fort peu d’exemples (1). Dehaën dans ses /nstitutions de pathologie, a donné le nom de Pneumocèle, aux tumeurs formées par une portion du poumon qui s'engage entre deux côtes pour faire saillie à l’extérieur de la poitrine. Il cite , d’après Boërhaave , le cas d’une femme qui fit des efforts si violens dans le travail de accouchement , qu’il lui survint entre les deux côtes une tumeur formée par le poumon. Sabatier a vu un exemple de hernie de cet organe sur un soldat âgé de trente ans, qui avait été blessé à Rosback, d’un coup de bayonnette au côté gauche de la poitrine, entre la partie moyenne de la cinquième et de la sixième des vraies côtes. La tumeur herniaire soulevait la cicatrice et pouvait avoir le volume d’une noix. M. le professeur Richerand eut occasion d'examiner une hernie du poumon sur un soldat de la garde de Paris qui avait été renversé par l'explosion d’une bombe au siège de Mayence. La tumeur Située sur le côté droit de la poitrine , avait lé volume des deux poings ; elle était couverte d’une large cicatrice ét avait paru depuis quelques années ER Re ce Rhone" ES SP

(G) Je ne parle pas ici de ces hernies du poumon qui se forment quelquefois à travers les plaies pénétrantes de poitrine, et dans lesquelles une portion de cet organe vient paraître à nu entre deux côtes. Cette complication des plaies de poitrine, dont on trouve des observations dans les ouvrages de Skenkius, de Tulpius, de Roscius , de Ruysch, etc., est évidemment étrangère au sujet que je me suis proposé de traiter dans le présent Mémoire.

# à l’occasion d’un effort violent que ce militaire fit pour soulever un fardeau (1). Le baron Larrey rapporte dans ses Mémoires de Chirurgie militaire( t.3, p. 91), une observation de hernie du poumon quaise forma chez un soldat de la garde impériale, sous la cicatrice d’une plaie faite aux parois de la poitrine ‘par la pointe d’un sabre. Le malade contenait la tumeur au moyen d’un bandage appropné. Un de nos plus illustres savans , M. le professeur Chaussier, a rapporté plusieurs cas de pneumocèles auxquelles il donne le nom de hernies intercostales, dans sa T'able synoptique des hernies , et en a consigné un exemple bien remarquable dans les bulletins de la Faculté de Médecine. Il s'agissait d’un officier, major d’infanterie à l’armée d’Espagne , auquel il survint deux hernies du poumon , une de chaque côté de la poitrine, pendant les efforts violens occasionnés par “une toux opiniatre. Je vais rapporter deux autres observations de la même maladie , que j’ai recueillies l’une à l'hôpital de la Charité, et l’autre à l’hôpital militaire du Val-de-Grâce ; elles pourront ajouter

aux faits déja connus sur cette matière (2).

1) Nosograph. chirurg. , t. IV, p. 202.

(2) Des exemples de hernies du poumon ont été rap-

portés par Grateloup, Bruns, Richter; par MM. Mercier, Thillaye, Roux.

(28) Ilme OBSERVATIONK.

Hernie du poumon observée sur un homme âgé de 45 ans, couché au n.0 17 de la salle Saint- Michel , à l'hôpital de la Charité.

Le malade, homme d’une forte constitution , exerçait la profession de garcon brasseur. Il présentait une tumeur large, applatie, légèrement élastique, circonscrite, d’un pouce et demi de diamétre , sans changement de couleur à la peau, et située entre la sixième et la septième côte sternale du côté droit, près la jonction de la portion osseuse avec le cartilage de prolongement. Cette tumeur n’était point douloureuse à la pression, mais pendant un certain temps, elle avait produit des douleurs gravatives, accompagnées de toux et d’oppression dans la partie droite du thorax. Elle était réductible sous la main qui.la comprimait , et dimi- .nuait un peu de volume lors.de l'inspiration; pendant l’expiration forcée , dans les efforts , dans les accès de toux, elle augmentait sensiblement de volume , et faisait sentir une vive impulsion quand on la palpait. Elle était moins grosse quand le malade respirait debout et le tronc incliné en avant, que dans le cas contraire ; il y ayait quatre mois qu’elle avait paru subitement pendant un effort violent que le malade avait fait, pour soulever un sac . d'orge. La gêne qu’il avait éprouvée de cet accident, l'avait obligé de garder le lit pendant trois ou quatre jours, après lequel temps il avait repris ses occupa-

tions habituelles. La tumeur d’abord beaucoup plus petite qu’à l’époque où j’en fis l’examen (10 novembre 1817 }, s'était accrue insensiblement depuix six semaines que le malade était tourmenté d’un rhume opiniàtre pourlequelil était entré à l’hôpital; elle n’avait jamais produit de nausées, de coliques, ni aucun des symptômes qui suivent ordinairement les hernies de l'abdomen. Le médecin qui soignait le malade en ville, ayant méconnu la nature de la tumeur, avait appliqué dessus un emplâtre fondant, dans l'intention de la dissoudre. Je conseillai à ce garcon brasseur de se faire construire une ceinture élastique, dont la peloite appuyerait sur la hernie, et

la tiendrait constamment réduite (1).

IIIme OBSERVATION.

Hernie du poumon venue à La suite d’une plaie faite aux parois de la poitrine, par un éclat

d’obus.

Vers la fin de l’année 1806, un soldat ägé d’en-

viron 30 ans, fut recu à l'hôpital militaire du Val-

(1) I y avait cinq ans que ce malade s'était fait extraire le testicule gauche atteint d’une affection organique. 11 tait guéri de l'opération au bout de deux mois, et depuis cette époque, il avait eu un enfant. Il disait avoir fait la remarque que tout le côté gauche de son corps avait pris beaucoup plus de force que Île droit; auçun signe extérieur cependant n’annonçait cette différence.

(30 ) de-Grâce, et couché dans la salle du Levant. IE. portait une hernie du poumon, qui s'était formée sous la cicatrice d’une plaie de poitrine par arme à feu. Ce militaire était occupé à relever des blessés sur un champ de bataille, lorsqu’an obus, vint faire explosion près de Jui; un éclat du projectile l’atteignit très obliquement à la partie latérale droite de la poitrine, déchira ses vétemens, emporta les tégumens, les muscles, dans l'étendue de quatre pouces , et fractura la sixième et la septième côtes. Renversé par le coup et baigné dans son sang, le blessé fut transporté à l’ambulance, où on ui administra les premiers, secours; il vomissait le sang etse trouvait dans un éiat'de faiblesse extrême, . suite de l’hémorrhagie. Après onze mois de traitement, la plaie se cicatrisa en grande partie, mais 1} resta encore quelque temps une ouverture fistuleuse par laquelle sortait un pus séreux peu abondant : le malade recouvra assez de force pour retourner + pied dans ses foyers, après avoir obtenu son con sé de réforme. À l’époque où je le vis, il présentait une tumeur arrondie, circonscrite, saillante d’environ deux pouces, laquelle soulevait une large cicatrice rougeâtre, qui occupait la partie latérale droite inférieure de la poitrine. Cette tumeur était réductible par la pression, mais alors le malade éprouvait des étouffemens accompagnés de toux : elle diminuait un peu dans linspiration, augmentait sensiblement de volume et de dureté pendant

l'expiration, et spécialement quand le malade toussait

ou faisait quelque effort. Lorsqu'on avait repoussé la tumeur dans le thorax , on sentait manifestement à travers la cicatrice des parois de cette cavité, une large ouverture qui laissait sortir le poumon, lui semblait adhérente vers sa partie supérieure, et au niveau de laquelle une portion de la sixième et de la septième côtes manquait. Ce militaire portait dans son sac les deux fragmens de côtes qu’on lui avait extraits , et les fit voir au chirurgien en chef de l'hôpital et aux élèves qui suivaient alors sa visite.

Je ne m'’étendrai pas sur l’examen de tous les symptômes que présentent les hernies du poumon, je ferai seulement observer qu’il est facile d'expliquer les changemens de forme et de volume qu’éprouve la tumeur pendant les mouvemens de la respiration. Lors de linspiration , les parois de la poitrine se dilatent , les poumons suivent cemouvement ,le vuide se fait dans leur cavité, ou plutôt l’air qu’ils contiennent se trouve dilaté , raréfié , et la pression atmosphérique produit à la fois la précipitation d’une colonne d’air dans la trachée-artère et la rentrée totale ou partielle de la tumeur herniaire dans la cavité thorachique. (1) La pression atmosphérique est aidée

(1) La portion du poumon déplacée est en effet étrangère à la dilatation générale de l’organe lors de l'inspiration : bien mieux, le poumon renfermé dans le tho- Tax, en suivant passivement la dilatation de cette cavité dans l'inspiration, voit l'air qu’il renferme se raréfier, attirer par conséquent celui qui est contenu dans la

(ÉSar)

dans ce dernier cas, par l’élasticité des parties qui entourent la tumeur et lui servent d’enveloppes. Mais que l'expiration ait lieu , que le poumon soit com primé ; cet organe, d’une part, laisserasortir l'air de la trachée-artère, et de l’autre, s’échappera lui-même par l’ouverture accidentelle de fa poitrine pour venir faire saillie à l’extérieur. Ce dernier effet sera encore bien plus prononcé si l'air comprimé est retenu dans le poumon par l’ocelusion de la glotte.

Cependant les choses ne se passent pas ainsi dans toutes les circonstances, puisque dans le cas observé par Boërhaave, dans celui cité par M. Chaussier ct dans plusieurs autres, la tumeur augmentait de volume pendant l’inspiration et diminuait au contraire lors de l’expiration. À quoi sont dues ces différences? Je l’ignore entièrement, et ne pouvant en découvrir la cause, je me contente de les signaler ici. | |

Le resserrement de la poitrine pendant les efforts , ne produit pas seulement le déplacement du poumon ; l’air retenu dans cet organe par l’occlusion de la glotte peut dilater où même rompre les parois des conduits et des cellules qui les recelent, s'épan-

partie déplacée, et qui tend à se mettre en: équilibre. Delà la diminution de volume de la pneumocèle pendant l'inspiration. Lors de l'expiration, une partie de l'air contenu dans les bronches est refoulée dans la portion déplacée, delà l'augmentation , la dilatation de la tumeur.

(35) cher dans le tissu cellulaire qui réunit les lobes da “poumon , qui entoure les gros vaisseaux de la poitrine et donner lieu à des emphysèmes plus ou moins étendus. C’est ainsi qu'on à vu des épanchemens d’air dans le tissu lamineux, se manifester pendant des efforts violens : ces observations sont rares , je

vais en exposer deux qui sont intéressantes sous plusieurs rapports.

TV.me OBSERVATION.

Emnphysème produit par de violens efforts pendant

le travail de l'accouchement.

Une jeune dame, âgée de vingt-trois ans, d’un tempérament bilieux très-prononcé, devint enceinte de son premier enfant vers le milieu de l'année 1812. Dans les premiers temps de sa grOSsesse, elle éprouva quelques vomissemens , et se piaignit d’envies fréquentes d’uriner qui l’obligeaient à se relever douze ou quinze fois chaque nuit. Au troisième mois, l’utérus était sorti du petit bassin, cette incommodité disparut d’elle-même, Le 7avril1813, cette dame ressentit des douleurs et me fit appeler le lendemain. Je la trouvai debout et très-souffrante : en appliquant les mains sur le ventre on sentait facilement de légères contractions de la matrice ; le toucher me fit reconnaitre que le col de cet organe était entièrement efacé et son orificé dilaté de la grandeur d’un petit écu : la poche des eaux trés-saillante éprouvait des tensions et des relàächemens alternatifs : Les douleurs devinrent de

(34) plus en plus vives, et les contractions de l’utérus de plus en plus fréquentes. Vers les dix heures du maün, les membranes se rompirent et il s’écoula envixron deux onces des eaux de l’amnios : la tête de l'enfant s’engagea dans la première position et y demeura plus de quatre heures, pendant lequel temps la mère fit des efforts inouis. Sa face était rouge , enflammée ; les conjonctives se couvrirent d'ecchymoses. Pendant une très-forte douleur , accompagnée d’une violente contraction de toutes les puissances expiratrices,, et de cris perçans , j'aperçus une tumeur qui se manifestait entre les deux muscles sterno-mastoïdiens , immédiatement derrière l’extrémité supérieure du sternum : bientôt cette tumeur évidemment emphysémateuse , crépitante , s’étendit le long de ces muscles jusqu’à la région parotidienne; le gonflement gagna la joue, les paupières, et en moins d’un quart-d’heure, le col et la face se trouvérent au même niveau, et gonflés d’une manière vraiment effrayante : la jeune ferme se trouvait dans un danger imminent de suffloquer. Je me disposais à faire l'application du forceps , lorsque de nouvelles douleurs et contractions de la matrice dégagèrent la tête ; l’accouchement se termina naturellement. L'enfant était trèsfort, et sa tête d’un volume énorme, ecchymosée dans toute,sa partie supérieure; il était évidemment apoplectique et ne donna aucun signe de vie, malgré les soins qui lui furent prodigués. M. le professeur Desormeaux et M, le docteur Laennec. que

javais fait appeler pour m'aider de leurs conseils, ne purent arriver qu'après l’accouchement : l’emiphysème n’était point diminué, il s'était au contraire étendu a toute la poitrine et à la partie supérieure des membres thoraciques. Il fut décidé que l’on ouvrirait la peau sur le lieu même où la tuméfaction emphysémateuse avait commencé à se montrer: je fis au-dessus de l’extrémité supérieure du sternum, une incision verticale qui avait quatre lignes d’étendue, et n’intéressait que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. [l sortit par la plaie un peu de sang , et quelques bulles d'air; deux jours après le gonflement n’étant pas diminué d’une manière sensible, je pratiquai dans le même endroit une seconde incision d’un pouce d’étendue; l'air s’échappa en grande quantité , et la tuméfaction diminua de jour en jour ; cependant 17 jours après l’accouchement, le tissu cellulaire faisait encore entendre de la crépilation quand on appuyait sur la peau au-dessus des clavicules : la malade ne put marcher que trois mois après sa couche , à raison de vives douleurs qu’elle éprouvait dans la symphise pubienne, et dans Îles articulations sacro-iliaques; elle s’est parfaitement rélablie et a eu deux enfans depuis cette époque.

Il me serait impossible de déterminer ici précisément dans quel endroit les bronches ou leurs ramifications ont été rompues : seulement la rupture de ces conduits est suffisamment prouvée par l’épanchement de Pair dans le tissu cellulaire qui les entoure, et de là dans celui des parties voisines.

ce

(36) Comment dans ces cas se guérissent les ruptures des bronches et les fistules aériennes ? On concoit bien le mécanisme de leur cicatrisation, de leuroblitération, sans cependant qu'on puisse l’'appuyer jusqu'ici sur des faits d'anatomie pathologique. Les étouflemens, l’oppression extrême qu’éprouva la malade immédiatement après l’accouchement et qui persistérent plusieurs jours après , étaient probablement dus à l’emphysème du poumon et par conséquent à la compression des bronches et des cellules aériennes pat l'air épanché entre les lobules de l'organe (1).

Dans les efforts, ce ne sont pas toujours les bronches ou leurs divisions, qui se déchirent pour laisser échapper l'air fortement comprimé, la trachée-artère elle-même peut se rompre. Mon excellent ami le docteur Flaubert , chirurgien eu chef de l’Hôtel- Dieu de Rouen , qui exerce avec tant d'éclat la chirurgie dans toute la Normandie, m’a communiqué une observation de ruptare de la trachée-artère produite par la toux. Ce cas est trop curieux pour

«ueie ne le transcrive pas en entier :

(1) M. Béclard a plusieurs fois vu de légers emphysèmes se manifester aux environs de la glande thyroïde, chez les femmes, pendant le travail de l’accouchement. Al est porté à penser que la plupart de ces tumeurs mollasses, pâteuses qu'on observe dans cette région dans les mêmes circonstances, et qu'on regarde généralement comme des goîtres, ne sont que des emphysèmes partiels dus à da rupture de la trachée ou des bronches.

Vme OBSERVATIO N.

Rupture de la trachée-artère et emphysème cir-

conscrit roduit par une toux vive el opi- > P

QE liiäire.

« Dansle mois de juillet 1812, dit M. Flaubert, on m'amena l’enfant d’un cultivateur de Sotteville, nommé Lesueur, âgé de deux ans, assez inaigre, tourmenté depuis trois mois par une coqueluche ; ce jeune malade , depuis deux mois , offrait à la partie antérieure du col une tumeur molle, lisse, sans altération de couleur à la peau, compressible, transparente, s'étendant du sternum au-dessus de lhyoide et d’un des muscles sterno-mastoiïdiens à celui du côté opposé. Quand l'enfant inspirait, la tumeur diminuait de voiume ; elle se tendait, se dilatait manifestement dans l'expiration ; elle était élastique, rénitente, lisse, quoique bosselée dans quelques endroits ; elle paraissait n’avoir pour paroi que la peau et ne contenir que de l'air; elle avait existé pendant une huitaine de Jours, ne présentant que la grosseur d’une petite noix, puis avait fait de grands progrès.

» Je proposai aux parens de tenter un moyeu de guérison qu’ils adoptérent aussitôt; en conséquence je pratiquai une double incision en T qui me laissa voir toute la surface intérieure de la tumeur , laquelle était lisse , d’une couleur lé-

gérement rosée - grisätre, et d’une apparenée

(58) villeuse , assez analogue à une membrane muqueuse peu pourvue de vaisseaux et de follicules. Au travers de cette couche qui tapissait l’intérieur de la tumeur, on distinguait la forme de la partie supérieure de la trachéeartère et une portion du larynx; au milieu de l'intervalle qui se trouve entre le cricoide et le premier fibro-carulage de la trachée , on voyait un trou parfaitement rond, ayant au moins une ligne de diamètre ; le contour de cette ouverture était très-régulier et recouvert de la même partie membraniforme qui formait tout l’intérieur de la cavité. Ce trou était aussi lisse que s’il eut été formé au moment de la naissance ; on n’y remarquait aucune trace d’ulcération , aucune marque d’inflammation. Pendant que j’examinais les choses, l’air sortait avec force pendant les expirailons, et entraînait des mucosités écumeuses. Cette ouverture fistuleuse parfaitement ronde, faite comme par un emporte-pièce, et dont les bords étaient bien cicatrisés, m’enleva presque l’espoir de guérir le malade. Cependant , je continuai d’agir selon ma première intention, qui avait été de toucher tout l’intérieur de la cavité et les bords de louverture avec du nitrate d'argent. J’apportai un grand soin à ce point de mon opération, pendant laquelle l'enfant qui criait fortement rejetait beaucoup de mucosités par le trou de la trachée ; toutes ces mucosités se mélaient à la pierre infernale,

et ainsi colorées, étaient lancées sur mes mains

» qui en restèrent long-temps tachées. Après avoir » cautérisé, je réappliquai la peau contre la paroi » postérieure , je la maintins à l’aide de beau- » coup de charpie, de compresses et d’une bande » étroite et longue qui portait sur le cou, pas- » sait sous les aisselles et autour de la tête. Les » mains de l’enfant furent fixées de peur qu’elles » nese portassent sur l'appareil ; la bande se dé- » rangea plusieurs fois, mais la charpie ne bougea » pas, et le malade était parfaitement guéri Île » dixième jour. Je ferai remarquer que je ne sais » comment étaient placés relativement à la tumeur » les muscles sterno-hyodiens , sterno-thÿroidiens ; » que Penfant, qui commençait à parler, n’avait pas » la voix sensiblement altérée (1). ».