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‘(a) Pendant la toux , en même temps que les côtes s’abaissent avec rapidité, les muscles de l’abdomen se contractent spasmodiquement avec beaucoup de violence , refoulent subitement le diaphragme ;, et par conséquent les poumons, vers la partie supérieure de la poitrine , dans le fond de l'espèce de cône creux, formé par la cavité des plèvres au niveau de la première côte. Ilest probable que l'air contenu dans les bronches est poussé avec plus de force, dans ce cas, vers le sommet du poumon, et qu’arrêté dans l’espace de cul-de-sac qu’il représente, il agit avec plus de violence sur cette partie de l'organe que sur les autres. Il est possible aussi que la pesanteur spécifique différente de Pair qui tend à occuper la partie supérieure de l'organe et du sang qui se perte plus facilement vers sa base, joue un rôle important dans l'explication de ce phénomène pathologique.

(2) ILest un bon moyen des’assurer de la dilatation des bronches et de l’évaluer. Il consiste à insufler une portion du poumon dans laquelle on rctient l'air au moyen d’une ligature, à la soumettre ensuite à une dessiccation complète. On la coupe alors tranches par tranches avec un rasoir, ou tout autre instrument bien acéré. Il est facile d'étudier sur ces différentes coupes, les variétés de forme et de grandeur des cavités formées par la dilatation des bronches et des cellules aériennes du poumon.

(53) la poitrine peuvent être produits : 1.0 après la seule ouverture des parois thoraciques et de la plèvre costale qui les tapissent en dedans , comme on le remarque dans certaines plaies de la poitrine simplement pénétrantes ; 2.0 après la déchirure du poumon seulement et des vésicules bronchiques, ainsi qu’on l’observe dans les fractures des côtes, lorsque les fragmens se sont enfoncés vers la cavité des plèvres; 3.0 enfin après l’ouverture extérieure de la poitrine et la blessure du poumon tout-à-la-fois. Voici ce qui arrive dans ces diverses circonstances : dans le premier cas, dès que la plèvre costale a été traversée par l'instrument vulnérant , le poumon se retire vers la colonne vertébrale par sa contractilité de tissu , et l’air extérieur par son poids se précipite dans la cavité de la plèvre jusqu’à ce qu’il la remplisse. La poitrine , par ses mouvemens de dilatation et de resserrement, agit tour-à-tour sur le fluide élastique qu’elle renferme accidentellement et qui communique à l'extérieur , comme une pompe aspirante et foulante : on voit une colonne d’air entrer et sortir alternativement par la plaie. Le poumon correspondant n’éprouve alors que de très-légers mouvemens de dilatation et de resserrement que lui communiquent les parois du thorax par l’intermède de l’air renfermé dans l plévre , lorsque l’inspiration et l'expiration se font avec force et vitesse , ou quand l'ouverture de la plaie est étroite, oblique et plus on moins sinueuse. C’est pendant le resserrement du thorax que

(54) l'air s’insinue dans le tissu lamineux qui unit Îles plans musculeux et aponévrotique des parois de cette cavité, et delà s’épanche dans les parties voisines.

Dans le second cas, les fragmens d’une côte fracturée ont-ils blessé le poumon; cet organe revient sur lui-même par sa contractilité de tissu , à mesure qu’il laisse échapper dans la plèvre l’air qu’il renferme ; il s’établit une fistule aérienne interne. C’est spécialement pendant l'inspiration que l'air s’épanche dans la plèvre, lorsque le vide tend à se faire dans cette cavilé séreuse par la dilatation des parois du thorax d’une part, et par le resserrement élastique du poumon de l’autre. Si l’expiration a lieu, l'air épanché est comprimé ; il tend d’un côté à rentrer dans le poumon par l’ouverture fistuleuse, et de l’autre à s'échapper par l'ouverture que présente la plèvre costale déchirée. Peut-être dans ce cas, l’affaissement du poumon met-il obstacle à la renirée de l’air dans les cellules bronchiques, tandis que le fluide peut s’insinuer aisément dans la déchirure de la plèvre costale , maintenue ou verte par les fragmens saillans de la côte fracturée ? La poitrie agirait alors comme une pompe foulante pour soutirer l'air du poumon, et comme une pompe foulante pour le chasser dans le tissu cellulaire des parois de la poitrine. On conçoit que les effets cidessus mentionnés doivent être encore bien plus marqués lors des eflorts violens nécessités par la

toux qui accompagne la maladie ; aussi dans ce cas

Pemphysème s’accroit-il spécialement pendant les efforts de la toux. On trouve dans les auteurs de nombreux exemples d'emphysèmes venus à la suite de fractures de côtes, sans ouvertires. extérieures de la poitrine, J’en ai observé plusieurs; dernièrement encoré on conduisit à l’hôpital Saint-Louis un vieux jardinier qui était tombé du haut d’une échelle sur un treillage ; et qui s'était fracturé plusieurs des côtes sternales gauches. I survient sur le côté correspondant de la poitrine: un emphysème considérable qui envahit bientôt toute cette région du tronc , s’étendit dans les parois de l’abdomen, gagna le col, ete. M. le-professeur Richerand pratiqua une profonde incision longitudinale sur le lieu même de la fracture ; pour donner issue à l’air épanché et pour s'opposer à une nouvelle accumulation. La fracture fut maintenue, réduite ; et le malade se rétablit parfaitement.

Enfin dans ies plaies pénétrantes de poitrine qui intéressent la substance du poumon , lorsqu'il se formeun emphysème, latumeur est formée en même temps par l’air extérieur et par celui du poumon, et plutôt par l’un que par l’autre, suivant la dispo= sition de la blessure et la facilité plus grande que l’air éprouve à s’introduire dans la plèvre de l’un où de l’autre côté.

I! faut dans le mécanisme de la formation des enr physèmes traumatiques des parois de la poitrine , tenir compte de l’élasticité, de la compressibilité de l'air ; de la largeur des surfaces aspirantes et compri.

(56) mantes: des efforts nécessités par la toux; de l'étendue des ouvertures par lesquelles l'air entre dans les plèvres ou s’en échappe pour passer dans le tissu cellulaire extérieur , etc.

Quand un corps étranger solide est introduit dans la trachée-artère, il irrite la membrane sensible qui tapisse la face interne de ce conduit. Les parois de la poitrine et de l’abdomen se contractent ensemble d’une manière convulsive pour en opérer l'expulsion , et lorsqu'il vient à se présenter à l’orifice de la 2loite spasmodiquement fermé , il est retenu , il arrête subitement la colonne d’air qui tend à s'échapper, détermine souvent la rupture des cellules aériennes du poumon et l’emphysème de cet organe : la production de cet accident qui peut aussi reconnaitre pour cause le seul obstacle que l’occlusion de la glotte apporte à la sortie de l’air quand le corps étranger est retenu dans les bronches, aété parfaitement expliquée par un de nos plus célèbres chirurgiens , l’auteur de la Nosographie chirurgicale().

(1) M. le professeur Richerand dit, à l’occasion des corps étrangers introduits dans les voies respiratoires : « En outre, la colonne d’air à chaque instant refoulée » dans le tissu pulmonaire , réagit sur les lames déli- » cates des cellules aériennes, les distend outre-mesure , » et finit par les rompre; alors Pair passe dans le tissu » cellulaire qui unit ensemble les divers lobules dont » le poumen est composé ; cet organe devient lui-même >» emphysémateux. » Et plus loin, il ajoute: « Et quoi- » que les poumons soient pleins d'air, il y a en quelque “ sorte encur de lieu ; le malade périt suffoqué. »

Lorsque l'air est retenu dans les poumons par le resserrement de la glotte et que la poitrine se contracte dans tous ses diamètres , lorsque nous faisons de violens efforts , les gros vaisseaux sanguins con. tenus dans la poitrine et le cœur sont aussi très-for-

. r . A F tement comprimés (1). Ce dernier organe est gêné

(1) Chez les personnes qui ont un épanchement sé-

reux, sanguin , purulent ou aérien dans la cavité des plèvres , les poumons et les autres viscères thoraciques sont comprimés ou dilatés par l’intermède de ces liquides qui leurs transmettent toutes les impulsions qu’ils reçoivent eux-mêmes des parois de la poitrine. Chez certains malades attaqués d’hydrothorax considérable , on voit les espaces intercostaux écartés par le liquide épanché et les muscles qui les remplissent, amincis, venir faire saillie au-delà des côtes à chaque effort déterminé par la toux : si la poitrine offre dans ce cas une ouverture fistuleuse, le liquide qu’elle contient en sort avec force et souvent par Jets dans les mêmes circonstances. Il était facile de voir le pus sortir par saccades pendant la toux et les efforts ; chez un militaire blessé d’un coup de pointe de sabre au côté droit de la poitrine , et qui avait dans la cavité de la plèvre un épanchement purulo-sanguin très-fétide, lequel s’écoulait par la plaie. Cet homme sortit parfaitement guéri de l'hôpital du Val-de-Grâce , après avoir éprouvé divers accidens , suite de sa blessure. En 1810, je fis la même remarque sur un phthisique couché dans une des salles de M. Pelletan , à ’Hôtel-Dieu. La plèvre était remplie par une énorme quantité de pus qui s’échappait avec force par une ouverture fistuleuse des parois de la poitrine, à chaque effort

dans ses mouvemens ; il ne se dilate qu'avec peine ; il lutte, pour ainsi dire, contre la pression à laquelle il est soumis. Sa diastole devient plus difficile, son resserrement au contraire se fait avec plus d’énergie, vu qu’il a lieu dans le même sens que la cause comprimante. Les parois de la poitrine, en comprimant le cœur, soutiennent, augmentent la force de pression de cet organe sur le liquide qu’il renferme , et par conséquent la projection du sang dans les artères aortes et pulmonaires, à-peu-près de la méme manière que les parois abdominales aident à la contraction de certains organes creux pour l’expulsion des humeurs qu’ils renferment.

Si l’on produit un effort violent, la main appliquée sur la région du cœur cesse de sentir les mouvemens de cet organe. Il faut, dans cette expérience, avoir Soin de pencher d’abord fortement le tronc en avant, afin que le cœur, par son poids, porte davantage sur la paroi antérieure du thorax , et ÿ fasse sentir ses pulsations d’une manière plus marquée. L'observation de ces phénomènes est des plus faciles à faire sur les personnes chez lesquelles ces pulsations

ont beaucoup de force et d’étendue; sur les individus

JR Te REP ET LE: à aie A SR AS OR EG En

déterminé par la toux. Une jeune fille phthisique couchée actuellement au n.° 25 de la salle Saint-Augustin , à l'hôpital Saint-Louis , présente au-dessous du sem droit une ouverture fistuleuse étroite qui paraît communiquer avec lacavité de la plèvre, et par laquelle le pus sort en abondance et par jets ; lorsque la jeune malade tousse ou fait quelqu’effort considérable.

affectés d’anévrysme au cœur. Les battemens cessent de se faire apercevoir à l'extérieur dans ce cas, parce que Îles intercostaux et les autres plans musculeux du thorax sont tendus, fortement contractés, et ne se laissent plus soulever, pousser en dehors, par le cœur qui vient heurter les parois de la poitrine. J’ai fait encore dernièrement cette remarque sur un garcon boulanger, d’une constitution lymphatique , qui est traité dans une des salles de chirurgie de l’hôpital Saint-Louis , pour un anévrysme actif du cœur.

Le cœur comprimé diminue réellement de capacilé pendant les efforts soutenus ; le sang y revient, y pénètre plus difficilement, ainsi que dans les gros troncs veineux de la poitrine, lesquels sont soumis à la même pression ; delà stase de ce fluide dans les veines voisines qui se gonfient , se dilatent de proche en proche, et viennent faire saillie audessous de la peau.

On concoit aisément que les efforts prolongés, ou souvent répétés, en comprimant les organes pectoraux , 1.0 produisent un engorgement , une sorte de stase dans le systême veineux, par l'obstacle qu'ils apportent à la rentrée du sang dans le cœur et les gros troncs veineux, ainsi qu’au passage de ce liquide

à travers lespoumons (1), effet augmenté dans ces cir-

ge re fe A M (1) Les vaisseaux sanguins du poumon sont alors for-

tement pressés de tout côté par l'air élastique qui remplit les bronches et les cellules aériennes dans lesquelles il est retenu, et dont la densité à réellement augmenté par la

constances par l’activité que lesmuscles extérieurs en contraction impriment à la circulation veineuse; 2.0 que par les mêmes raisons , les efforts occasionnent une légère déplétion dans le système artériel , et cependant une projection plus forte, quoique moins abondante, du sang dans les artères; 3.0 enfin, qu'ils s'opposent auchangementchimique que doit éprouver le sang dans le poumon, en empêchant le renouvel= lement de l’air dans l’intérieur de cet organe.

Les changemens physiques qui arrivent pendant, les resserremens du thorax dans les organes centraux de la respiration et de la circulation , nous rendent raison du gonflement, de la rougeur violacée de la face et du cou, chez les personnes qui, comme les bateleurs, exécutent de violens efforts; des divers accidens qu’on a eu occasion d’observer dans ces circonstances , tels que la rupture du cœur, celle des gros vaisseaux thoraciques, des tumeurs anévrysmales , etc.; des épanchemens de sang dans le cerveau, dans le tissu des poumons; de la formation des ecchymoses de la conjonctive chez les personnes constipées, de l’oppression, des étouffemens et des palpitations qu'éprouvent les individus attaqués de maladies organiques du cœur, lorsqu'ils montent un escalier , genre de mouvement qui demande des

efforts continuels pour élever à-la-fois tout le poids

ro

pression à laquelle il est soumis. On ne peut nier ici lobstacle purement physique que le sang éprouve à traverser le tissu resserré du poumon, à passer du ventricule droit du cœur dans le gauche.

( 61 }' du corps d’un plan inférieur sur un plan plus élevé. Pendant ces efforts, les parties malades sont douloureusement comprimées, le cœur se dilate péniblement, mais se contracte avec plus de force sur le sang qui remplit et distend ses cavités, ete.

Le vomissement nécessite, comme on sait, des efforts plus ou moins considérables de la part des puissances expiratrices , et pendant qu’il a lieu l’estomac et les viscères abdominaux ne sont pas seules parties comprimées ; les Organes contenus dans la poitrine éprouvent aussi des compressions , des secousses plus ou moins vives. Ne pourrait-on pas attribuer à cette cause > au resserrement spasmodique et violent des parois du thorax, les ruptures de l’œsophage qu’ona observées pendantleyomissement, cas fort rare, et dont on ne connaît guères jusqu'ici que trois exemples : un rapporté par Boërhaave, et cité par M. Portal dans son Traité d’Anatomie médicale, un autre consigné dans le second volume du Journal de Chirurgie de Desault ; un troisième enfin communiqué par M. le docteur Guersent à la Société de l'Ecole de Médecine, qui l’a fait insérer dans son Bulletin , (1807, p. 73.)

Si on examine le pouls d’une personne qui fait de vigoureux efforts, (j'ai répété cette expérience sur moi-même, sur d’autres individus et nombre de malades), on aperçoit de légers changemens, appréciables néanmoins, dans la force » la fréquence, 1

régularité des pulsations des artères, et p

ar Conséquent dans les mouvemens du cœur; On éprouve aussi vers la

re #

(62) têle, une sensation particulière , assez pénible, produite par une sorte de reflux, de remoux du sang veineux dans la veine cave supérieure et ses principales divisions (1), comme les veines jugulaires, les sinus de la dure-mère, etc.

La sensation incommode, l’espèce de suffocation qu’on ressent aussi dans ce cas, vers la région du cœur , ne dépendrait -elle pas de la compression des plexus nerveux qui entourent la base de cet organe et les gros vaisseaux qui en sortent ou qui s’y rendent. On concoit également l’influence des efforts souvent répétés sur la formation de certaines maladies organiques du cœur , principalement des anévrysmes actifs et passifs dont il est si souvent le siège, et sur la production de plusieurs autres affections des organes renfermés dans la poitrine; je términerai les réflexions que je viens de présenter sur l'influence

des efforts et des mouvemens de la poitrine sur les or-