SECTION III

INFLUENCE QU'ONT EXERCEE LES ÉTUDES UISTOLOGIQUES SUR LA. DÉTERMINATION EXACTE DU SIÈGE DE LA LÉSION.

M. Gharcot, dans ses Leçons sur les anomalies de ïataxie locomotrice (1) , a très-bien apprécié l'influence des études bistologiques sur la détermination exacte du siège de la lésion.

Les études histologiques ont décelé l'élément ana-

tomique lésé;

Elles ont fondé ce que M. Charcot appelle Yanatomie topographique microscopique;

Et ont exercé par là une grande influence sur la symptomatologie des troubles nerveux.

Détermination de l'élément anatomique lésé.

M. Gharcot énumèrc d'abord les altérations diverses que l'examen à l'œil nu a fait découvrir dans le

(1) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, recueillies et rédigées par M. Boûrncvillc, 2° série, icrfasc. Paris, 1873.

système nerveux des individus affectés d'ataxie locomotrice progressive,

Cet examen a fait découvrir l'induration grise des cordons postérieurs , l'atrophie des racines postérieures, la méningite spinale postérieure, l'atrophie et la dégénération grise de certains nerfs cérébraux. En outre, il a permis de démontrer que les lésions sont plus prononcées à la- région cervicale lorsque les troubles ataxiques prédominent clans les membres supérieurs et à la région lombaire quand l'incoordination motrice est plus accusée aux membres abdominaux,. Enfin, cet examen a fait constater encore l'envahissement des cordons latéraux par l'induration grise.

Mais les anciens procédés d'investigation étaient incapables de fournir des renseignements précis sur la localisation exacte de la lésion, et c'est à ce propos que M. Charcot fait remarquer de quelle utilité nous ont été les études histologiques. Elles nous ont permis de constater que l'induration grise des cordons postérieurs, par exemple, est une lésion des éléments de la névroglie, et que cette lésion consiste en une hyperplasie avec métamorphose fibrillaire.

Les études histologiques ont définitivement déterminé, pour le système nerveux, comme pour tousles autres systèmes, la localisation intime do la lésion. Nous savons aujourd'hui rapporter très-exactement l'altération, soit aux vaisseaux, soit au tissu conjonctif, soit aux éléments nerveux. Mais les études histologiques ont eu une influence plus profonde

encore. Elles nous ont permis de reconnaître dans beaucoup de cas de lésion complexe, quel a été primitivement l'élément anatomique lésé, et dont la lésion a été le point de départ de l'altération des autres éléments anatomiques qui l'avoisinent.

Bien plus, M.. Edouard Rindfleich, qui me paraît refléter l'opinion du plus grand nombre des histologistes , déclare au début de son chapitre sur les altérations du système nerveux, qu'un des résultats les plus remarquables de l'application des études histologiques aux lésions du système nerveux, est d'avoir démontré le rôle peu important et toujours passif que les éléments nerveux jouent clans les altérations du cerveau, de la moelle et des nerfs périphériques. Il va même jusqu'à insinuer que toutes les vésanies ont peut-être pour base une lésion anatomique des éléments autres que les éléments nerveux (1).

M. Charcot ne me paraît point être aussi affirmatif que l'auteur allemand, et je me range à son avis. Ainsi, il pense que dans la sclérose des cordons postérieurs, l'irritation parenchymateuse pourrait bien être le fait initial, etl'irritation interstitielle être secondaire. Depuis,- il a étendu cette manière de voir à la paralysie infantile, etc. (2).

(1) Ed. Rindfleich, Traité d'histologie pathologique. Paris, 1873.

(2) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux. Paris, 1875.

Anatomie topographique microscopique.

Déterminer exactement quel est l'élément anatomique lésé est un premier et excellent résultat obtenu par les études histologiques. Un second résultat tout aussi important nous est encore donné par ces études ; et sous le nom d'anatomie topographique microscopique, M. Charcot a complètement indiqué leur capitale influence sur la connaissance des maladies du système nerveux.

« Il existe, dit M. Charcot, une sorte d'anatomie topographique microscopique, dont l'objet est d'examiner les parties dans leurs rapports naturels, sans destruction, sans dilacéralion. II s'agit alors, principalement, de reconnaître d'une façon exacte, dans Faire des faisceaux blancs, ou dans les divers départements de la substance grise, quelles sont l'étendue, la configuration, la répartition exacte des altérations, de suivre leur mode d'extension, lorsque, débordant au delà de leur foyer. primitif, elles se propagent auxrégions voisines ou se communiquent même à des régions éloignées.

» On doit, si je ne me trompe, à ce mode d'investigation, une bonne partie des progrès récemment accomplis dans l'histoire, longtemps presque inextricable, des maladies spinales chroniques. Ce résultat était d'ailleurs facile à prévoir. L'expérimentation sur l'animal, malgré ses procédés comparât!-

ement grossiers, avait suffi cependant pour mettre hors de doute que, dans I ce cordon mince qu'on appelle la moelle épinière, il existe, pour ne parler que des faisceaux blancs, plusieurs régions répondant à autant d'organes dont les fonctions, malgré l'analogie de composition, sont tout à fait distinctes. Ainsi les faisceaux latéraux sont tout à Fait distincts physiologiquement des faisceaux postérieurs. Dans la substance grise elle-même, il y a lieu , tous le savez, d'établir à ce point de vue un certain nombre de circonscriptions plus ou moins nettement séparées.

» La pathologie, à son tour, était venue confirmer d'une manière générale ces données en montrant qu'une lésion limitée à tel ou tel de ces départements, se traduit chaque fois par un ensemble particulier de symptômes ; mais elle devait encore de nos jours, avec l'aide des nouveaux moyens d'étude anatomique, aller plus loin, devancer sur plusieurs points l'expérimentation. Celle-ci, en effet, même entre les mains de l'opérateur le plus habile, pourra-t-elle jamais, dans lin organe aussi délicat que Test la moelle, aussi difficile à atteindre, déterminer des lésions exclusivement bornées, par exemple, à certains groupes de cellules nerveuses, à certains faisceaux de fibres? Il est permis d'en douter. La maladie, au contraire, produit généralement de telles lésions, et l'anatomie topographique de la moelle nous les fait reconnaître avec la plus grande précision • elle nous permet de constater quel groupe ,1e

cktuies, quels faisceaux dé fibrés herteuses ont été

irrités, atrophiés ou détruits. Mettez en présence d'une anatomie aussi délicate, des observations recueillies avec soin, où l'analyse des symptômes se montrera d'autant plus complète, d'autant plus profitable qu'elle aura été faite à la lumière de connaissances {inatomiques et physiologiques préalables, et vous aurez entre les mains les conditions d'une expérience s'opérant, si l'on peut ainsi dire, spontanément, et s'opérant sur l'homme, ce qui dans l'espèce est un avantage inestimable.

» On peut dire qu'aujourd'hui, grâce aux recherches dirigées dans cet esprit, l'histoire d'un bon uombre d'affections spinales, dont la pathogénie était demeurée jusque-la plongée dans une obscurité profonde, s'est éclairée d'un jour inattendu. On a appris entre autres que la paralysie dite essentielle des enfants relève d'une myélite systématiquement confinée dans un tout petit département de la substance grise de la moelle : la région des cornes antérieures. On sait encore que la majorité des cas désignés en clinique sous le nom. d'atrophie musculaire progressive se rapportent à une altération occupant le même siège, mais dans laquelle la lésion des cellules nerveuses s'opère non plus suivant le mode aigu, mais bien suivant le mode chronique progressif. »

Influence de la localisation sur la symptomatologie.

La détermination exacte de l'élément anatomique lésé et de la topographie de la lésion a une trèsgrande influence sur la symptomatologie. Cette détermination nous permet de disposer les troubles nerveux en groupes naturels se reliant à la fonction troublée par l'intermédiaire d'une lésion parfaitement déterminée quant aux éléments anatomiques qu'elle affecte, et à sa localisation. Assurément c'est là le plus grand progrès accompli dans la connaissance de la symptomatologie des maladies du système nerveux, et il donne une rare solidité à une partie de la science médicale qui était considérée, il n'y a pas longtemps encore et avec juste raison, comme en étant la partie la plus vague et la plus mouvante. Cette détermination de groupes symptomatiques naturels ayant pour base la lésion localisée très-exactement dans une partie du système nerveux, a eu la plus grande influence sur l'analyse clinique de la maladie.

Je ne parlerai point des cas simples dans lesquels la maladie n'est constituée que par un de ces groupes symptomatiques naturels. Au seul vu du groupe symptomatique existant, nous localisons aujourd'hui la lésion avec une extrême précision.

Dans les cas composés, l'idée des groupes symptomatiques naturels reliés à une lésion parfaitement localisée est le fondement de notre analyse clinique. Nous isolons chacun des groupes constituants, nous le rapportons a la lésion localisée et nous avons ainsi une analyse très-exactede la maladie. Ainsi parexemple, j'observe de l'incoordination des mouvements, del'amaurose, delaparésiedes membres, des troubles trophiques articulaires ou autres, et à la vue de ces groupes symplomatiques je puis aussitôt reconnaître que la lésion affecte une grande étendue du système nerveux et qu'elle s'est localisée non-seulement dans les cordons postérieurs, mais encore dans le nerf optique, les cordons latéraux et enfin dans certains groupes de cellules des cornes antérieures. Je pourrais certes multiplier ces sortes d'exemples: je ne citerai que la sclérose en plaques. Qui ne sait avec quelle facilité nous pouvons aujourd'hui, grâce à l'idée de la localisation topographique de la lésion, arriver à indiquer le siège de la plupart des noyaux de sclérose?

Un autre grand avantage de l'idée que je développe nous éclaire en clinique sur l'extension de la lésion. Nous pouvons suivre en quelque sorte son développement et sa diffusion comme si nous l'avions sous les yeux. M. Magnan, avec qui je m'entretenais de ce point particulier de la pathologie nerveuse, m'a cité une foule de cas de paralysie générale dans lesquels on a pu suivre ainsi les progrès parfois bien insolites de la lésion.

La paralysie générale est précédée quelquefois

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et longtemps à l'avance, d'amaurose, de paralysie faciale, de paralysie du moteur oculaire commun, etc. Alors, la sclérose est localisée dans ces nerfs. Puis, un an, deux ans après le début de ces troubles, on voit survenir l'alfaiblissement de l'intelligence, le délire ambitieux, l'hésitation de la parole : c'est que la sclérose s'est étendue au cerveau.

Dans un cas remarquable qu'il a communiqué à la Société médicale d'observation, en 1865, M. Magnan a pu suivre la lésion s'étendant progressivement de bas en haut et frappant successivement la moelle, le bulbe et l'encéphale. D'abord, engourdissement et fourmillement aux membres inférieurs ; paraplégie, incontinence d'urine et des matières fécales; faiblesse des membres supérieurs; dyspnée. Enfin changement dans le caractère, faiblesse intellectuelle, délire des grandeurs, hésitation de la parole, inégalité des pupilles, etc. La lésion avait frappé l'encéphale (1).

Il existe encore des cas plus curieux. La maladie débute par les troubles cérébraux, et alors surviennent des accidents très-accusés vers les membres inférieurs : fourmillements, crampes, etc., paraplégie. La lésion était localisée au cerveau, elle s'est maintenant étendue au cordon rachidien. L'individu affecté paraît être arrivé à la troisième période du mal, si l'on considère les troubles des membres inférieurs, tandis qu'il n'en est qu'à la première, si Ton considère les troubles cérébraux.

(1) Magnan, Gazette des IwpiUtu.v, 1865.

Les exemples de ces localisations variées de la lésion dans la paralysie générale, donton peut suivre le développement par l'apparition successive de groupes symptomatiques naturels, sont très- communs dans la science.