INTOXICATIONS

ARTICLE PREMIER

Influence de la syphilis sur la marche des lésions traumatiques.

La syphilis présente au plus haut point les caractères des maladies constitutionnelles. Le seul caractère qui doive la faire distinguer des diathèses que nous venons d'étudier dans leurs rapports avec le traumatisme réside en ce point essentiel que la syphilis, maladie acquise, virulente, est inoculable.

Mais, ce qui se rapporte plus directement encore à notre sujet, la syphilis n'est contagieuse que pendant la première période de son évolution, et, quoique son action envahissante sur tous les tissus et tous les systèmes paraisse se prononcer au contraire à partir de cette époque, elle cesse, dès le début des accidents tertiaires, de pouvoir déterminer, par l'inoculation de ses produits sur un organisme voisin, l'apparition de l'affection constitutionnelle dont est porteur le sujet primitivement atteint. Ainsi, dès les premiers temps de son éruption, la syphilis semble perdre quelque chose de son action envahissante et spécifique.

La considération de la plus haute importance que nous

ayons à faire valoir est justement cette marche des lésions qui semblent des parties superficielles gagner les parties profondes, de telle sorte que l'on pourrait, dans la syphilis, décrire quatre périodes, suivant qu'elle étend ses atteintes sur les membranes tégumentaires, sur les tissus musculaires et fibreux, sur le squelette et les articulations, enfin sur les organes splanchniques.

Dans cette marche, la syphilis, d'abord évidente, patente, se trahissant sans cesse par des manifestations extérieures facilement appréciables à l'examen direct, finit par s'atténuer, dans certains cas au moins, et par devenir en quelque sorte latente. Tantôt c'est sous l'influence d'un traitementbien administré qu'ont disparu les derniers accidents qui ne se sont plus reproduits même après la cessation du traitement anti-syphilitique. Quelquefois la maladie peu intense paraît être épuisée par elle-même et sans traitement; le malade, dans un cas comme dans l'autre, n'en est pas moins frappé du cachet propre à Faflection ; et celle-ci peut, sinon toujours, du moins dans des cas heureusement rares, faire de nouvelles apparitions sur des points de plus en plus profonds de l'économie. Dans d'autres cas au contraire, malgré le traitement, mais le plus souvent à cause de l'insuffisance ou de l'absence de soins, la syphilis mène le malade à la cachexie ; cet état reconnaît les mêmes causes organiques, et présente ou peu s'en faut les mêmes caractères que les autres états dyscrasiques qui sont l'aboutissant ultime des maladies viscérales chroniques. Des différences de traitement, avons-nous dit, mais surtout des différences de terrain, peut-être aussi des différences •dans l'intensité même du mal communiqué (mais ceci est une simple hypothèse qu^on ne peut contrôler), sont

la raison de cette inégale gravité de la syphilis suivant les cas. Nous insistons surtout sur ce point que nous relèverons encore davantage, mais sur lequel la question déjà très-complexe que nous avons à traiter ne nous a pas permis de réunir des documents suffisants ; l'union de deux diathèses semble imprimer aux accidents mixtes qui en résultent une gravité toute spéciale. Nous avons dit que la goutte est d'autant plus redoutable qu'elle s'allie à la scrofule, et, pour le sujet qui nous occupe, nous rappelons l'énergique expression de Ricord, qui donne le nom de « scrofulate de vérole «aux produits de la combinaison de ces deux diathèses.

Appliquons à l'étude des lésions traumatiques et de leur marche chez les vérolés les notions que nous venons de rappeler si sommairement, nous verrons :

4° Qu'il est rationnel de distinguer la syphihs à ce point de vue en deux périodes, suivant qu'elle est encore à la période des accidents inoculables, c'est-à-dire à la période de l'accident primitif ou des accidents secondaires, suivant qu'elle a atteint la période tertiaire.

2° Que l'influence de la syphilis tertiaire même doit probablement se porter sur les phénomènes réparateurs des lésions de plus en plus profondes, à mesure que la syphilis est plus ancienne et que son influence spécifique semble atteindre les muscles, les bourses séreuses, les os, les viscères.

3" Qu'à une période plus avancée, si la cachexie vient à se produire, la syphilis n'agira plus en tant que maladie spécifique, mais comme toutes les affections qui amènent un état dyscrasique.

4" Nous devrons enfin nous enquérir si la syphilis, et surtout la syphilis tertiaire, était patente ou latente, et

dans ce cas si elle avait ou non été modifiée par un traitement antérieur.

Dans cette revue rapide, nous aurons largement à mettre à profit la thèse de M. L.-H. Petit (1), où nous avons puisé beaucoup de matériaux qui nous serviront à poser la question de la marche des lésions traumatiques chez des syphilitiques (2).

§ L — Influence de la syphilis secondaire sur la marche des lésions traumatiques.

La syphilis secondaire, indépendamment des lésions très-multipliées qu'elle présente, et dont le type le plus commun, celui que nous verrons s'enter en quelque sorte sur la lésion traumatique est la plaque muqueuse, la syphilis secondaire entraîne souvent une altération rapide des forces, une anémie qui peut n'être pas sans influence sur le processus réparateur et les suites du traumatisme.

Si nous consultons les observations que renferme la thèse de M. Petit, si nous y joignons les quelques faits que j'ai pu réunir d'ailleurs sur ce sujet, nous voyons que les lésions traumatiques qui surviennent chez des individus en puissance de syphilis secondaire peuvent ou s'entourer d'accidents presque immédiats, mais locaux, qui constituent de véritables complications, ou prendre un caractère syphilitique d'emblée, ou présenter une tendance à l'hypertrophie, ou enfin simplement, sans revêtir l'aspect syphilitique, rester inertes en quelque sorte et

(1) Delà syphilis dans ses rapports avec le traumatisme (Thèse de Paris, 1875).

(2) Pour l'historique détaillé et la bibliographie de ce sujet nous renvovons donc le lecteur à ce travail.

ne pas réagir de manière à amener la guérison. Disons que, lorsque la marche de la lésion est modifiée, elle présente souvent, successivement ou simultanément, des caractères qui permettent de la classer dans plusieurs de ces divisions, peut-être un peu trop nettes et trop distinctes.

Un accident, que l'on observe à la suite d'une plaie quelconque, mais dont la syphilis paraît pouvoir provoquer l'apparition (je n'en connais qu'un exemple authentique dont je dois la communication à la bienveillance de M. Fournier), c'est \ hémorrhagie ^ apparaissant immédiatement après une opération.

Voici cette observation en résumé :

Obs. — Une femme de 24- à 25 ans était entrée à l'hôpital pour une syphilis des plus intenses ; syphilides papuleuses, plaques muqueuses, adénopatliie cervicale et sous-maxillaire, rien ne manquait au tableau des accidents secondaires, qui étaient surtout compliqués d'un profoncl état d'anémie syphililique.

Le chirurgien du service lui pratiqua l'amputation d'une amygdale. Mais peu d'instants après survint une hémorrhagie si rebelle que, ni les attouchements au nitrate d'argent et à la teinture d'iode, ni la compression locale au moyen d'amadou maintenu sur ia solution de continuité, ni les autres moyens ne purent réussir à l'arrêter, et que M. Fournier, alors interne > dut pour en triompher maintenir pendant deux heures un morceau de glace sur le point où se faisait l'écoulement sanguin.

L'hémorrhagie avait dviré de dix heures du matin à six heures du soir, et la malade resta dans un état d'anémie telle qu'il lui fallut plus de deux mois pour se remettre.

On répondra à cette obse-rvation que l'amputation des amygdales s'accompagne souvent de perte sanguine; et pourtant il est certain qu'une hémorrhagie de cette importance est une complication heureusement très-rare, et que, lorsque l'opération a été faite par un

chirurgien consommé avec toute l'habileté désirable, il faut un état pathologique pour en expliquer la production. Cet état, M. Fournier le voit dans l'influence syphilitique, chez cette femme anémiée par la syphilis secondaire. Existe-t-il un état de dyscrasie aiguë qui puisse déterminer cette tendance à l'écoulement sanguin? C'est ce qu'il serait bien hardi d'affirmer, et pourtant M. Fournier n'hésite pas à déclarer qu'il résistera toujours à la tentation d'enlever les amygdales à une personne atteinte de syphilis secondaire grave. Nous tenons encore de M. Fournier la relation d'un autre cas d'hémorrhagie survenue à la suite de l'abrasion d'une induration primitive qu'un malade portait sur le gland ; il survint une hémorrhagie qui ne put être arrêtée que^arle fer rouge; mais ici la nature même du tissu nous semble expliquer suffisamment l'invasion de cette complication pour que nous n'allions pas rechercher la part que la syphilis a pu avoir dans sa production.

Après avoir sommairement mentionné cet accident possible, mais évidemment très-rare, voyons quelle tournure, dans les mauvais cas, la syphilis secondaire va donner à la marche de la lésion.

Et d'abord, dans la période secondaire, lés manifestations spontanées se faisant sur les membranes tégumentaires, c'est de ce côté que nous recherchons surtout les caractères morbides que revêtent les surfaces traumatiques. Celles-ci se présentent de deux façons : tantôt c'est une excoriation, une plaie insignifiante, une piqûre, tantôt une vraie solution de continuité ouverte et communiquant avec l'extérieur.

A. Plaies insigni fi mites, piqûres, excoriations. — Plus

fréquemment peut-être que les vraies surfaces traumatiques, s'il faut s'en rapporter aux observations que nous avons sous les yeux, elles se laissent influencer par l'état constitutionnel ; il semble qu'il se passe ici ce que nous avons noté à. propos de la goutte, à propos de la scrofule ; le traumatisme léger, accidentel, imperceptible, qui n'eût donné lieu qu'à une réaction à peine appréciable sur un organisme sain, devient le prétexte d'une manifestation diatliésique. Est-ce plutôt l'influence de la cause occasionnelle sur la cause prédisposante, ou bien est-ce celle de la cause prédisposante sur la lésion traumatique qu'il faut invoquer ici? La première de ces considérations doit l'emporter s'il n'y a pas actuellement d'accidents appréciables, si la diathèse est latente ; si, au contraire, la diathèse s'affirme par d'autres caractères, il est certain qu'efle s'est approprié la lésion traumatique et que le cas rentre dans le second ordre d'idées. Lorsque nous trouvons, du reste, une cause occasionnelle insignifiante, donnant lieu à une manifestation diathésique locale parfois sérieuse , l'influence réciproque de ces deux éléments pathologiques est si évidente, que c'est presque un jeu de mots de s'arrêter à discuter lequel est le principal acteur, du traumatisme ou de la diathèse.

Quoi qu'il en soit, la cause occasionnelle est parfois minime : nous trouvons mentionnée une piqûre de cousins (1), les lésions provoquées par la présence d'un acarus (2), les scarifications de ventouses (3), etc., etc.;

(1) Carlo Ambrosoli (Gaz. méd. de Paris, 1855, p. 824).

(2) Schweich, Classific. des syphilides, th. Paris, 1869.

(3) Cazenave, Traité des syphilides, p. 165. — Lancereaux, Traité historique et pratique de la syphilis, p. 26.

or la modification qu'a subie le processus pathologique est différente suivant les cas. Dans quelques-uns d'entre eux, les phénomènes inflammatoires seuls paraissent avoir été accrus. — Ainsi Mackenzie [\) dit que sur un malade traité à Glasgow Eye Infirmary, les piqûres faites avec des sangsues au pli du bras suppurèrent presque toutes, ce qui engagea à rechercher si le malade n'était pas atteint d infection syphilitique ; il reconnut avoir eu des accidents primitifs. J'avoue que le commémoratif me paraît un peu douteux : il en est de même de cette inflammation et des ulcères sanieux qui, dans l'épidémie de Briinn (2), se développaient sur le point oii on avait appliqué des ventouses scarifiées. Quoiqu'il ne me paraisse nullement invraisemblable que l'inflammation consécutive à ces lésions traumatiques légères ait pu être considérablement âccrue sous l'influence de la perturbation des fonctions causée par l'intoxication syphilitique récente, il faut reconnaître combien il est difficile de se servir de matériaux anciens, ou recueillis par des observateurs dont l'examen n'était pas fixé sur un point qui occupe à peine aujourd'hui l'attention de bien des chirurgiens.

Mais, dans d'autres cas incontestables, la lésion traumatique a véritablement été déviée dans sa marche. Nous trouvons dans la thèse de Petit des faits indubitables qui montrent que, dans la période secondaire de la syphilis, une lésion traumatique accidentelle peut revêtir le caractère syphilitique d'emblée. Ainsi dans un cas de Carlo Ambrosoli, la piqûre de cousins prit, en peu de jours, l'apparence d'un ulcère syphilitique ; on fit en vain des cau-

(1) Maladies de l'œil, 4° éd., t. II, p. 124.

(2) Lancereaux, loc. cit.

térisations, le traitement spécifique seul amena la guérison. Dans le cas mentionné par M. Schweich dans sa thèse, les lésions de la peau provoquées par la présence de l'acarus avaient pris un cachet syphilitique tout à fait curieux. Appuyant sur la description des symptômes que revêt la lésion, « les éruptions ordinaires, les écorchures, dit M. Schweich, s'entourent d'un liseré rouge cuivré tout à fait caractéristique, et la démangeaison qui pouvait exister auparavant disparaît complètement (1). »

B. Plaies par instruments tranchants ou plaies contuses. — De même que les excoriations, les piqûres, les plaies intéressant une partie notable de l'épaisseur des parties molles sont parfois influencées par la syphilis. La déviation des phénomènes réparateurs donne, commue dans le cas précédent, lieu à un véritable ulcère syphilitique d'emblée : la thèse de M. Petit va encore nous fournir des matériaux sur ce point. Ainsi, sur une jeune fille, trois mois après l'accident primitif environ, on pratiqua (2) l'amputation de la phalangette, « la plaie nouvelle ne tarda pas à prendre tous les caractères d'une plaie syphilitique (bords saillants, de couleur rouge sombre, etc.). Tous les moyens ordinaires ayant échoué, on soumit la malade à l'usage de l'iodure de potassium, et vingt-cinq jours après elle sortait guérie. »

Un autre exemple de cette transformation fu{ observé par Thoman (3). Ghez'un cordonnier atteint d'ulcérations syphilitiques secondaires, la trachéotomie fut pratiquée ;

(1) H. Petit, loc. cit., p. 34.

(2) Carlo Ambrosoli, loc. cit.

(3) Petit, p. 34.

mais, quelques jours après l'opération, « la plaie prit dans sa partie inférieure un mauvais aspect. Les bords devinrent rugueux, irréguliers, semblables à un ulcère chancreux, tandis que la partie supérieure avait conservé une apparence satisfaisante. »

Quelquefois même un travail d'hyperplasie pathologique suit ce premier sîade d'ulcération. Ainsi dans une observation rapportée par Chausit('l), à la suite d'une 'incision pratiquée sur la face dorsale du nez, plusieurs tubercules apparurent autour de l'incision, et ce ne fut qu'après un traitement antisyphilitique, suivi avec persistance pendant plus d'une année, que lé malade put sortir guéri.

Il est rare que la syphilis secondaire soit latente^ et l'absence d'éruptions ou d'autres manifestations diathèsiques, dans ce cas, marque seulement une période d'intermission qui ne peut en imposer à un observateur un peu exercé. Aussi les observations de syphilis secondaire dans lesquelles le malade n'avait pas d'accidents spécifiques au moment de la lésion et où une lésion traumatique a revêtu le caractère syphilitique sont-elles rares : Petit n'en cite qu'un exemple (2). k Un mois après la cicatrisation d'un chancre induré, le malade a une plaie contuse de la jambe, en quelques jours il se forme unulcère de la largeur de la main, sans aucune tendance à la cicatrisation. »

Quelle était dans ces cas divers la gravité de la syphilis ; quelle avait pu être [influence du traitement antérieur? Dans la plupart de ces observations nous trouvons men-

(1) Cazenave, Annales des mal, de la peau, t. III, p. 160.

(2) Loc. cit., obs, XVI, p. 48.

tionnée la coexistence de manifestations multiples, indiquant toujours une infection sévère (1). Dans d'autres cas la brièveté des renseignements nous prive de données exactes sur ce point, mais ce qui supplée à ee défaut, c'est la circonstance constante qu'un traitement suivi a toujours été employé un temps assez long afin d'amener à cicatrisation la lésion traumatique devenue syphilitique ou simplement ulcéreuse. ■

Quant au traitement spécifique, il n'avait pas été employé avant l'apparition de la complication dans la première observation mentionnée par Petit.

Laissons de coté pour le moment les conclusions qui semblent ressortir des faits que nous avons exposés, et voyons comment la syphilis tertiaire modifie ou peut modifier la marché des lésions traumatiques.

§ II. — Influence de la syphilis tertiaire sur la marche des lésions travmatiques .

Ce que nous avons dit de la succession des manifestations diathésiqUes spontanées devrait nous faire supposer que la syphilis tertiaire a d'autant plus d'influence sur les lésions traumatiques profondes qu'elle est plus ancienne, et qu'ainsi à une première période l'on verrait surtout les excoriations et les plaies superficielles se laisser détourner de leur marche normale par l'infection syphilitique, puis qu'on l'observerait pour les lésions plus profondes, enfin pour celles des os eux-mêmes. Mais les phénomènes morbides ne se rangent pas toujours aux théories les plus séduisantes en apparence, et s'il est A^rai que la syphilis ne dérange la consolida?

(1) Obs, I. [I. IV, XXXVm, de Petit, loc. cit.

tion ou la réparation des os qu'à une période assez avancée en g-énéjal, on peut, même à cette période, voir encore se produire des manifestations diathésiques dans les lésions traumatiques superficielles.

Suivons néanmoins cet ordre en quelque sorte rationnel en étudiant l'influence de la syphilis sur la réparation des parties molles d'abord, du squelette ensuite.

1° Plaies des, parties molles. — A. Excoriations., blessures superficielles. — On peut voir la réparation déviée dans sa marche ou même arrêtée, comme cela s'observe parfois dans la syphilis secondaire, et cela, que le malade ait actuellement d'autres manifestations tertiaires ou qu'il n'en présente aucune, que la diathèse soit patente ou latente. — Au premier ordre de faits se rattache une observation de Guillemin (1) citée par Petit. Une excoriation du talon, produite par le frottement de la chaussure, s'ulcéra, se recouvrit de fausses membranes, s'entoura de larges vésicules, sans qu'un traitement local amenât une amélioration sensible. Le traitement anti- syphilitique fut administré pour d'autres accidents et guérit le malade. — Gomme exemple curieux de syphilis latente réveillée en quelque sorte par des lésions locales peu considérables, le même auteur cite (2) l'observation d'un homme qui, n'ayant aucune manifestation syphilitique au moment de la blessure, à la suite d'égratignures, de morsures, présenta sur chacune des solutions de continuité ainsi produites des ulcérations ayant le cachet spécifique.

(1) Gaz. heb., 1863, p. 472.

(2) Peùt, Zoc. cit., p, 35.

B. Les plaies plus importantes elles-mêmes peuventêtre, soit modifiées,- soit entravées dans leur réparation par la syphilis tertiaire. Notons que, dans presque tous les cas sur lesquels peut se baser notre affirmation sur ce point, il s'agissait de syphilis latentes^ de malades n'ayant, au moment où le traumatisme les a surpris, aucune autre manifestation caractéristique.

Tantôt le travail réparateur sort de sa voie naturelle, et une apparence toute spécifique révèle la syphilis au médecin qui examine la plaie. Ainsi, dans une observation (1) « l'aspect ulcéreux de la blessure, le fondpultacé grisâtre, les bords violacés, livides, irréguliers, entourés d'une rougeur cuivrée » trahirent la cause générale, et la malade avoua que, 25 ans auparavant, elle avait été atteinte d'une syphilis pour laquelle pendant six mois elle avait pris des pilules de protoiodure.

Le plus souvent la trace caractéristique est moins nette, il s'agit simplement d'un état ulcéreux persistant de la plaie, d'un ulcère indolent et de mauvais aspect qui cède au traitement spécifique (2).

Quelquefois enfin ce n'est qu'à la suite d'une suppuration plus ou .moins longue, surtout dans le cas de plaie profonde, qu'on voit tardivement la blessure se modifier dans ses caractères extérieurs et présenter l'apparence d'une ulcération syphilitique. Ainsi dans une intéressante observation de Gazenave (3) à la suite d'une fracture compliquée de jambe, les os se consolidèrent, mais la plaie superficielle persis-ta, et, après la guérison du malade et sa sortie de l'hôpital, elle revêtit si bien l'aspect

(t) Ibid.. p. 39.

{2)Ibid., p. 48.

(3) Traité des syphilides, p. 567.

syphilitique que la cause de ce retard dans la care fut reconnue, le traitement institué en conséquence, et que le malade vit en quelques jours son ulcération se cicatriser..

Après la cicatrisation elle-même, l'influence syphilitique qui s'étend sur la plaie guérie en apparence peut continuer à se faire sentir. Une hyperplasie spéciale envahit alors la cicatrice et y devient le point de départ de la production d'une chéldide cicatricielle (1). Ainsi tous les temps de l'évolution réparatrice peuvent être entravés ou déviés par la maladie constitutionnelle, alors même que le sujet ne porte aucune autre trace de syphilis, et cette action est tellement bizarre dans ses affinités, que nous voyons, dans une observation que nous venons de rappeler brièvement, la cause .générale ne point arrêter le travail réparateur du squelette sur lequel , elle a la réputation d'agir par une sorte de sélection particulière, et se manifester au contraire par une absence de cicatrisation et même une modification spécifique de la plaie des parties molles. Si sur ce dernier point nous osions hasarder une hypothèse, nous ferions observer que la syphilis tertiaire dans ce cas était relativement récente, et pouvait ne pas encore exercer son influence sur la nutrition des os. Nous comptons, du reste, revenir sur l'interprétation qu'il faut donner à ces faits.

Mais l'influence syphilitique porte plus loin encore son action ; ce ne sont plus des plaies, mais des contusions et surtout des contusions chroniques qui donnent alors lieu à la production de gommes véritables. Nous avons ici

(1) Bazin, Dict. encycl. des se. méd., l'o série, t. XV, p. 671. — Westphall, Virchow, Cazenave cités par Lûcke (Pitha u. BillroWs Handb., v. II, 2° partie, 2, p. 130).

en vue les affections syphilitiques des bourses séreuses (1). Nous ne ferons qu'indiquer cette manifestation singulière de la syphilis qui, dans 3 cas sur 7, présentait ce caractère étiologique important que la région atteinte avait été le siège, soit d'un traumatisme subit et violent, soit d'actions mécaniques exagérées et répétées, analogues à celles qui chez un sujet sain développent l'hygroma chronique, c'est-à-dire une inflammation pure et simple.

Dans la première observation de M. Verneuil,il s'agit d'une tumeur gommeuse de la bourse anté-tibiale, et il est dit explicitement que le malade travaillait souvent à genoux; dans la deuxième, la manifestation avait apparu dans la bourse de la patte d'oie, à la suite de marches prolongées; dans la troisième, enfin, une chute sur le genou avait déterminé la formation d'une gomme développée dans cette même bourse. Ici encore se pose cette question qui, heureusement, se réduit à une discussion de mots : est-ce la diathèse qui a modifié la marche de la lésion traumatique, est-ce la lésion traumatique qui a provoqué une manifestation diathésique?

Dans tous ces cas pathologiques oij la lésion des.parties molles s'est ressentie de l'influence de la syphilis tertiaire, quelle était la nature du terrain'! quelle était l'intensité de t infection générale! quelle était t influence ou F absence du traitement antérieur? Dans un grand nombre d'observations, les indications nous font défaut, et n'ayant pas eu le temps de recourir partout aux sources, nous voulons, avant tout, éviter de substituer aux faits notre appréciation personnelle.

Et néanmoins le plus souvent, surtout quand la lésion

(1} Verneuil, Gaz. hehd., 10 janv. 1873. — Moreau, th. Paris, 1873.

traumatique avait revêtu une apparence spécifique (obs. 5, 9, 13 de M. Petit), ladiathèse latente, ou n'avait pas été traitée, ou avait, depuis longtemps, cessé de l'être. La maladie paraissait toujours être une syphilis de moyenne intensité, parfois grave (obs. 5, 9). Dans aucun de ces cas, la syphilis ne paraissait se compliquer d'une autre maladie constitutionnelle. Quant à la forme des accidents, ainsi que le fait remarquer M. Petit, quand il y avait des manifestations syphilitiques, la plaie revêtait la forme d'une syphilide analogue à celles qui préexistaient à sa production ; quand il n'y avait point de manifestation syphilitique, elle se présentait avec les caractères du rupia ou d'une syphilide crustacée. Disons que, dans ces cas, le traumatisme avait été léger et la lésion très- superficielle (obs. 5). Enfin, parfois et surtout dans les cas anciens, à part celui pourtant oii l'infection syphilitique remontait à 25 ans de distance, la plaie n'avait pas de caractère spécifique et se présentait seulement comme un ulcère atone, sans tendance à la réparation. Quant aux lésions des bourses muqueuses, elles ont toujours paru appartenir à la classe des tumeurs gommeuses. Dans toutes ces observations, la pierre de touche , le traitement spécifique, a contrôlé la nature syphilitique du vice de nutrition de la plaie en le faisant disparaître d'une façon plus ou moins prompte.

2" Influence de la syphilis tertiaire sur les lésions traamatiques du squelette. — Dans un premier ordre de faits qui se rapproche beaucoup de ceux que nous venons de passer en revue, sous l'influence d'un traumatisme plus ou moins violent, on voit se développer une de ces productions que l'on est accoutumé à regarder comme des Berger. 7

manifestations delà syphilis constitutionnelle. Les- exemples de gommes des os, à^exostoses développées à la suite de contusions chez les syphilitiques ne sont pas rares. On peut, dans ces cas, se demander encore si la lésion locale ne préexistait pas au traumatisme et si elle a fait autre chose que recevoir un coup de fouet de Tirritation locale produite par la violence. Pourtant, dans quelques observations très-explicites, la filiation des accidents paraît évidente, le malade ayant été observé attentivement les jours qui précédèrent l'apparition de l'exostose.

Obs. (1). — Un homme sons l'infinence de la syphilis se tronve soumis an traumatisme, il se heurte fortement et perpendiculairement la jambe contre des cerceaux en fer, que l'on tronve à la partie

moyenne des tables de marbre On constate au milieu du tibia

une plaie peu profonde, écailleuse Deux jours après, la plaie

avait pris sur ses bords une teinte eccliymotique, presque cuivreuse. Le troisième jour on sent l'os, c'est-à-dire l'épine du tibia, audessus de la plaie, faire une légère saillie. Une exostose aussi grosse qu'un petit œuf se développa, et donnant l'éveil fit donner l'iodure de potassium.

Je n'insiste pas davantage sur ces faits de déviation du travail pathologique, et j'arrive au point le plus considérable et le plus controversé peut-être, Xinfluence de la syphilis sur la non-consolidation des fractures.

« L'action de la syphilis est obscure, dit Malgaigne(2). Sanson avaitvu deux fractures résister àla consolidation, l'une 8 mois, l'autre 18 mois, sous l'influence de la vérole, et conduites à guérison par un traitement antisyphilitique. Nicod, Beulac, Condie ont observé des faits

(1) Moreau, Influence des diathèses en chirurgie, thèse de Paris, 1872, p. 25.

(2) Fractures et luxations, t. I, p. 143.

du même genre, mais ce sont là des exceptions trèsrares ; nous avons cité, d'après M. Donatus, l'histoire de ce Portugais chez qui deux fractures successives, attribuées à une syphilis constitutionnelle, ne s'en réunirent pas moins bien. M. Lagneau avu de nombreux exemples de consolidation dans des cas analogues, et Oppenheim en a observé de semblables. »

Plusieurs questions se présentent à l'esprit quand on veut discuter l'influence de la syphilis sur la consolidation des fractures.

La syphilis entrave-t-elle la consolidation? — La syphilis tertiaire seule jouit-elle de cette fâcheuse propriété, ou la partage-t-elle avec la syphilis secondaire? — Quel est le mécanisme suivant lequel se produit l'arrêt de formation du cal? — Ne peut-on, dans ces cas, incriminer l'usage du mercure ? — Quelle est la fréquence relative des cas où la consolidation a été observée dans le temps normal, et de ceux où elle n'a pu être obtenue que par un traitement général chez les syphilitiques? — Quelle avait été, dans ces cas fâcheux, le traitement antérieur, et la violence plus ou moins grande des accidents diathésiques?

La syphilis, dans certaines conditions, entrave certainement la consolidation ; sans revenir sur les faits de Sanson, de Nicod, de Beulac, de Gondie, de Lebert de Vienne), nous signalons dans l'ouvrçige de Gurlt (1) des observations suffisamment concluantes sur ce point pour entraîner la conviction. Nous en trouvons, en outre, un exemple tout récent et irrécusable dans le journal The Lance t (2).

(1) Lehre d. KnochenbriXchen, t. I, p. ôOO.

(2) nov. 1873.

Ceux qui nous ont précédé dans cette étude ne înous paraissent pas suffisamment explicites quand il s'agit de décider si la syphilis tertiaire seule détermine une pertur bation dans le travail ostéogénique, ou si le même trouble n'est pas produit parfois par la syphilis secondaire.

« Tant que la syphilis, dit M. Bérenger-Féraud (1), est à l'état de simplicité relative, c'est-à-dire qu'elle est à la période des accidents primitifs et secondaires^ en d'autres termes, tant qu'elle n'apas débilité profondément le sujet, soit engendré des altérations osseuses, elle n'a aucune action sur la consolidation des fractures. »

Une phrase de la thèse de M. Petit (2), qui, du reste, ne s'est pas spécialement occupé de ce côté du sujet, semble indiquer aussi qu'il regarde l'influence de la syphilis sur la réparation des lésions traumatiques des os comme exclusivement réservée à la période oii la syphilis porte spontanément son action sur le système osseux.

Nous pouvons opposer à cette opinion trop exclusive deux observations qui nous paraissent probantes et dont voici le résumé :

Obs. (3) . — Norris raconte l'histoire d'un homme atteint de plaques muqueuses de la gorge, et ayant, il est vrai, de la stomatite mercurielle, chez (jui une fracture de l'avant-bras n'était pas consolidée au bout de 85 jours.

Obs. (i). — Quelques mois après l'infection syphilitique, chez un homme qui avait une éruption spécifique cutanée et des plaques muqueuses dans le gosier, se produisit par accident une fracture de jambe qui, au bout de six semaines, ne présentait pas traces decon-

(1) Fractures non consolidées, 1871, p. 99.

(2) ioc. cit., p. 26.

(3) Amer. Journ. of med. se, 1842, p. 21.

(4) Bousfield Page, Med. chir. transact., 1848, p. 145.

solidation et au niveau de laquelle le malade ressentait des douleurs ostéocopes nocturnes.

Toujours est-il que, si l'on peut conclure quelque chose d'un petit nombre d'observations et de statistiques forcément incomplètes, la syphilis tertiaire surtout paraît jouer un rôle dans le retard- apporté à la formation du cal.

Ceci nous amène à considérer le mécanisme suivant lequel se produit cet arrêt du travail réparateur.

L'idée la plus logique qui puisse se présenter est que la syphilis doit agir en provoquant dans le point où se fait la fracture des altérations préalables à la rupture de l'os : que celles-ci jouent un rôle dans le mécanisme de production de la fracture et dans les phénomènes de la consolidation. On aurait alors affaire à des lésions traumatiques évoluant sur un terrain antérieurement atteint dans sa nutrition parla lésion générale, mais d'une manière toute locale, et pour traduire notre pensée par un exemple, il faudrait assimiler ce cas à une gomme ayant détruit une notable portion d'un os, ayant favorisé la fracture de cet os, et entravé ensuite la marche des phénomènes réparateurs.

L'on peut encore supposer qu'aucune lésion locale n'existait au moment où le traumatisme est venu frapper l'os blessé, mais que la blessure a attiré sur le point lésé une manifestation locale de la syphilis, qui empêche alors la consolidation de se produire.

Enfin, dans une troisième opinion, c'est par la cachexie qu'elle produit, que la maladie constitutionnelle peut retarder le processus curateur, et la lésion de nutrition se porte d'autant plus volontiers sur le système osseux que

la maladie est à une période où la diathèse semble manifester une prédilection particulière pour le squelette.

Si le retard de consolidation se faisait par le premier de ces mécanismes, s'il existait antérieurement à la fracture une maladie locale de l'os, nous n'aurions pas à nous occuper de l'action de cette cause, cause toute locale, sur la marche de la lésion traumatique. Nous supposons en effet le terrain sain en apparence, bien qu'en imminencepathologique, etilne nous convientpas plus de considérer si, un os détruit par des gommes venant à se fracturer, il peut se consolider, que de décrire les phénomènes consécutifs à une incision pratiquée dans un lymphôme ou un cancer. Mais contre cette hypothèse même que pour empêcher la réunion de l'os il faut qu'il y ait une lésion antérieure syphilitique locale, nous pouvons citer des observations ; elle prouvent que des os atteints de lésions syphilitiques qui viennent à se rompre peuvent se consolider dans le temps ordinaire.

Obs. (1). — Un jeune homme syphilitique se fractura l'humérus à la partie moyenne, en lançant un morceau de bois à quelqu'un ; la santé était faible au moment de l'accident, mais, sous l'influence des toniques et de l'iodure de potassium, la consolidation se fit dans le temps oi'dinaire. [Within the usual limits]. »

Si la maladie osseuse locale préexistante ne trouble pas toujours l'évolution de la fracture qu'elle a préparée, il est probable également que ce n'est pas au développement d'une lésion définie, envahissant les fragments et survenue consécutivement à la lésion traumatique, qu'est dû l'arrêt de la réparation. — M. Bérenger-Féraud (2)

(1) Gross, A systein of surgery, 1872, t. I, p. 938.

(2) Loc. cit., p. 100.

■décrit bien à la vérité sous le nom de pseudarthrose ostéophytique un défaut de consolidation dont il a observé des exemples chez les syphilitiques, et oi^i l'extrémité des deux fragments était le siège de dépôts osseux irréguliers; mais, dans cette distribution anormale des matériaux qui devaient servir à la réparation, nous voyons l'effet et non la cause de l'absence du travail réparateur.

Dans la majorité des cas, avec M,- Bérenger-Féraud, avec Gurlt (1) et la plupart des chirurgiens qui ont touché ce point difficile d'étiologie, il faut croire que c'est à la cachexie aiguë , résultant des premiers troubles de la syphilis secondaire , ou plutôt à la cachexie chronique survenant dans la période tertiaire, qu'est due l'insuffisance du travail réparateur; et ceci nous amène à considérer le troisième point de cette étude : quelle est l'influence du traitement mercuriel sur la production des pseudarthroses dites syphilitiques?

On revient un peu actuellement sur le discrédit trop absolu qu'on a voulu jeter sur. le traitement mercuriel, et l'on ne croit plus aux suites désastreuses que quelques auteurs pourtant lui assignent encore. La raison de ce revirement est peut-être dans l'emploi plus raisonné, mieux dirigé, que l'on fait maintenant de ce moyen thérapeutique, du soin extrême que l'on apporte à éviter autant que possible l'intoxication mercurielle, ou, si on veut l'obtenir à un certain degré, de ne jamais la laisser arriver jusqu'à la cachexie. Tels sont les motifs pour lesquels M. Bérenger-Féraud (2) n'hésite pas à décharger le mercure des méfaits qu'on lui impute en trop grande proportion certainement. « A une époque, dit-il, oii les

(1) Loc. cit., p. 599.

(^) Loc. cit., p. 101.

traitements anti-syphilitiques étaient administrés sans les précautions nécessaires et alors qu'on ne savait pas encore diriger avec assez d'assurance l'action du mercure sur notre organisme, il a pu se produire évidemment des faits qui autorisaient à penser que le traitement mercuriela uneinfl'uence fâcheuse sur le cal, entre des mains ignorantes ou maladroites ; ces faits pourraient aussi se produire de nouveau; néanmoins, il faut convenir que, tant qu'un traitement mercuriel sera prescrit avec toute la prudence et l'attention qui est habituelle aujourd'hui, les accidents ne sont pas à craindre. » — Il cite, observation qui a une grande valeur, à l'appui de son opinion, des faits oii la syphilis n'était pas constatée, et où des chirurgiens anglais et français (notamment M. Fieury, du Val de Grâce) (1) se sont loués du traitement mercuriel qu'ils ont fait subir aux sujets atteints de pseudarthroses. Nous trouvons aussi la preuve de l'innocuité, mieux encore, de l'utilité du mercure, dans les observations que cite Gurlt et où, sur 7 cas, 3 fois le traitement de la pseudarthrose fat entrepris par le mercure, et 3 fois il réussit. Gurlt pourtant est assez réservé dans son opinion sur ce point. A son avis, on ne saurait décider, faute de statistiques suffisantes, si, dans certains cas de pseudarthroses, le mercure n'a pas agi davantage peut-être, en entravant la marche des actions réparatrices, que la syphilis elle-même.

Nous n'abordons qu'avec regret l'étude de la question suivante que nous nous sommes posée au début : dans quelle proportion, la syphilis peut-elle retarder la consolidation des fractures? Ici surtout les statistiques, sur

(1) Malgaigne, loc. cit., p. 304.

lesquelles seulement peut se baser une appréciation légitime, nous manquent. Quelques cas réunis çà et là ne peuvent établir un rapport exact qui nous fait entièrement défaut. Quelle était aussi, dans ces cas, l'intensité de la syphilis, quel le terrain? Le traitement spécifique avait-il été employé antérieurement?

La plupart de ces renseignements ne sont pas donnés par les observations très-résumées que nous avons citées. Nous y trouvons pourtant cette importante indication que tantôt la syphilis était patente (Sanson, Araott (1), Norris, Bousfield-Page, Weber (2), que, plus rarement, elle était latente et que le retard seul de la consolidation permit de la reconnaître et d'administrer un traitement qui démontra -la nature de l'obstacle à la réparation (3). Ce fait d'une syphilis latente produisant un retard de la consolidation peut faire supposer que, dans bien des cas, peut-être la cause de la pseudarthrose a échappé aux chirurgiens anciens, peu accoutumés à tourner leur attention de ce côté.

Quoi qu'il en soit, il est certain que, chez des syphilitiques, ayant ou non subi un traitement spécifique antérieur, en bon ou en mauvais état de santé antérieure, atteints d'une syphilis secondaire ou tertiaire, patente ou latente, les fractures se consolident, même sans qu'on emploie de traitement général contre la diathèse qui les tient en sa puissance. Les exemples de ce fait abondent; Gurlt (4) en rapporte bon nombre d'exemples, et pour n'en donner qu'un seul, qu'il nous soit permis de rap-

(1] London Med. Gaz., \H\0,p. iil.

(2) O. Weber, Chirurg. Erfahr., Berlin, 1859, 8, p 83.

(3) E. Swediaur, Maladies vénériennes, Paris, 1798, p. 120.

(4) Loc. cit., p. 601.

porter ce fait d'un syphilitique, traité par M. Fournier pour une syphilis grave, et qui, dans une chute de cheval, se fractura la jambe de telle sorte que le tibia s'enfonça dans le sol... Non-seulement le malade guérit, mais la fracture consolida dans le temps réglementaire. Rappelons encore ces faits (1) dans lesquels la plaie compliquant la fracture devint syphilitique, preuve bien évidente de l'état général qui dominait le blessé, sans qu'aucun trouble survînt dans la consolidation.

En présence de ces données incomplètes, une extrême réserve nous est imposée dans nos conclusions; mais nous croyons à un point de vue tout à fait général être autorisé à dire, avec M. Bérenger-Féraud : 1° que la syphilis n'a une action réelle qu'à l'état de gravité assez grande^ et par conséquent relativement rare ; 2° qu'elle peut agir par deux mécanismes différents, soit par viciation de tissu , soit par altération dyscrasique de la constitution.

Mais cette propension qu'a la maladie syphilitique à provoquer, soit des hyperplasies, soit des produits spécifiques, nous la retrouvons même alors que la réparation semble achevée. En voici un exemple :

Obs. — M. Fournier avait soigné un jeune homme qui avait été infecté il y a 5 ou 6 ans, en Chine. Il y a trois ans, il reçut un coup de feu qui lui brisa la clavicule et les deux premières côtes ; ces fractures consolidèrent néanmoins sans difformité ; mais, dans le oourant d'avril 1875, il apparut sur le tibia une périostose, et le foyer de la fracture ancienne devint en môme temps le siège d'une tuméfaction, (jui atteignit le volume de quatre doigts. L'iodure de potassium fit disparaître complètement ce gonflement. ^

Ainsi quoique la syphilis n'eût pas troublé l'évolution réparatrice à l'époque de la fracture, on vit plus tard le

(Ij Voir plus haut, p. 94.

cal, point de moindre résistance, devenir le siège d'un travail spécifique.

Nous avons jusqu'à présent suivi pas à pas les altérations que, sous l'influence delà syphilis, subit la plaie ouverte ou fermée ; il nous reste à mentionner un trouble spécial, qui se manifeste parfois au niveau de la partie atteinte : la douleur. La relation intime que l'on sait unir les phénomènes nerveux et les phénomènes trophiques nous engage à considérer comme une véritable altération des conditions de la plaie la douleur locale qui survient sous l'influence de la cause générale.

Nous avons déjà mentionné (voir page 100) un cas de névralgie douloureuse compliquant chez un syphilique une fracture dont la réparation fut entravée par la diathèse, M. Verneuil (1) a rappelé deux autres exemples de névralgies traumatiques précoces, survenant sous l'influence de lésions chirurgicales : nous lui laissons la parole: « J"ai, dit-il, observé la névralgie traumatique secondaire chez un syphilitique ancien (obs. 12), elle se montra plus rebelle que de coutume à l'action du sulfate de quinine, et présenta une grande tendance à la récidive. A la vérité, le sujet était névropathique à un très-haut degré. Je ne saurais donc affirmer que la syphilis ait été pour quelque chose dans la genèse et la persistance de la douleur locale... En revanche, dans un autre cas, j'ai vu des douleurs consécutives à une opération prendre toutes les allures d'une névralgie traumatique, résister à la quinine et ne céder qu'à l'iodure de potassium. Tout unique qu'il soit dans ma série, ce fait prouve, ajoute le professeur, que le syphilisme doit

(1) Arch. gén. de méd., déc. 1874, p. 720.

compter parmi les causes, prédisposantes au moins, de la douleur traumatique prolongée ou secondaii^e. »

Arrivé à la fin de cette longue étude des perturbations que la syphilis, suivant sa période, suivant les tissus, exerce sur la marche des lésions traumatiques, nous devons résumer en quelques mots l'enseignement qui résulte des faits que nous venons de parcourir, les lacunes qui restent encore à remplir sur plus d'un de ces points.

La syphilis agit sur la marche de la lésion traumatique, soit par l'altération du tissu : altération virtuelle en quelque sorte avant la lésion, mais que détermine le traumatisme, lin travail hyperplasique est nécessaire pour réparer les désordres commis par la violence. Or, l'hyperplasie qui se fait sous l'influence de la syphilis, comme celle qui se fait sous une influence scrofuleuse, est une hyperplasie morbide. Des produits pathologiques se développent à la place do produits physiologiques, une gomme, une hyperostose, une chéloïde en sont les conséquences immédiates. Or, comme quelques-uns de ces tissus ne sont pas doués d'une vitalité qui leur permette une' longue existence, l'ulcération fait suite à la prolifération, l'ulcère succède à la plaie, et cet ulcère a des caractères spécifiques.

Le deuxième élément de la nutrition, le sang, qui porte ia vie aux tissus, est altéré, et cela à deux périodes surtout de la maladie : à la période secondaire, par le fait d'une sorte d'anémie aiguë syphilitique ; à ia période tertiaire, soit par l'action d une cause spécifique inconnue, soit par les lésions viscérales (dégénérescence amyloïde, stéatose) que l'on rencontre toujours dans la cachexie syphilitique. Dans ces périodes de dyscrasie, la nutrition générale des tissus sera entravée, les plaies.

les lésions sous cutanées, les fractures ne recevant plus qu'un aliment insuffisant à produire la régénération, pourront être arrêtées dans leur réparation.

Mais, si tout syphilitique est plus ou moins en imminence pathologique, alors même que la diathèse est latente, si chez tous, même lorsque la maladie a été rationnellement traitée et semble éteinte, on peut voir le traumatisme réveiller la manifestation diathésique , doit-on accepter comme conséquence logique forcée que chez tous les syphilitiques ou chez la plupart d'entre eux la lésion traumatique doive être influencée par la diathèse?

Combien de fois n'avons-nous pas vu, dans les hôpitaux, une incision pratiquée chez un malade présentant de nombreuses manifestations diathésiques , marcher comme une plaie identique que I on aurait déterminée de la même façon chez un sujet sain? Combien avonsnous vu de syphilitiques atteints de fractures, et combien de fois avons-nous pu noter le retard à la consolidation ?

Mais quoique les cas danslesquels l'influence nocive de la diathèse sur la marche du traumatisme se révèle nous paraissent en minorité, nous n'oserions nous prononcer sur ce point si nous ne pouvions, comme précédent, invoquer l'opinion de Merkel (1), qui, dans un intéressant article, est arrivé aux conclusions suivantes:

« 1° La syphilis ne trouble pas généralement l'évolution naturelle des plaies ;

« 2" Elle se manifeste quand l'infection s'est produite peu de temps avant le traumatisme ;

(l).CentralbL f.Med. Wissensch., 1871, 4.

« 3° Les plaies, même graves, celles des articulations, ou bien celles qui s'accompagnent de phlegmons profonds, ne sont pas en général influencées par l'existence d'une diathèse spécifique antérieure;

« 4° Les manifestations de la syphilis, à la suite des traumatismes, sont ordinairement cutanées, et s'observent au niveau de la cicatrice, ou bien dans les parties de l'enveloppe cutanée qui sont habituellement atteintes. »

Nous sommes heureux surtout de pouvoir invoquer l'autorité de M. Fournier qui, sur ce point, nous a permis de résumer en ces termes l'impression qui lui était restée des faits qu'il a pu observer dans son immense pratique, et la voici :

Dans l'immense majorité des cas^ la syphilis^ au moins traitée, paraît indifférente à la marche des lésions traumaticjiies.

Il nous reste à faire ressortir de ces notions quelques conséquences pratiques que nous nous contenterons d'indiquer sommairement.

Quelle doit être la conduite du chirurgien vis-à-vis d'un syphilitique , lorsqu'il y a indication de pratiquer une opération chirurgicale ?

Nous ne nous arrêterons pas à discuter les opérations d'urgence, la kélotomie, la trachéotomie, etc., oii l'indication de sauver la vie au malade par une intervention chirurgicale prime toutes les considérations.

Nous ne discuterons pas non plus l'opportunité des opérations pour lesquelles le chirurgien peut choisir son temps, son jour et son heure, lorsque cette opération doit porter sur une région qui a localement été atteinte par des manifestations diathésiques : tous nos maîtres sont d'accord à reculer l'intervention jusqu'à ce que le